DISPROTEINEMIILE

Clinica de Cardiologie
ASCAR
DEFINITIE
Tulburare cantitativa si calitativa a lipidelor
plasmatice: colesterol >200mg%, trigliceride
>200mg%, HDL colesterol<35mg%.

- hiperproductie sau degradare deficitara.
- prevalenta in Romania este de 30%.
LIPOPROTEINELE
Macromolecule sferice au in centru lipide
hidrofobe (trigliceride si colesterol esterificat),
acperite de un strat de apolipoproteine,
fosfolipide, colesterol liber.
1. Chilomicroni
2. VLDL
3. IDL
4. LDL
5. HDL
APOPROTEINELE
Rol structural
Liganti pe receptori specifici
Activatori ai enzimelor plasmatice

Notate cu A, B, C, D, E sau Apo A, Apo C
si cu I, II, III, IV.
METABOLISMUL
CHILOMICRONILOR
- acizi grasi liberi si colesterolul din intestin se
retransforma in TG si CE in chilomicroni, la
suprafata au FL, Apo A I, II, IV si Apo B, trec in
limfa si plasma. Aici se fixeaza Apo C II, III, E
activeaza lipoprotrinlipaza (din celulele
endoteliale) producind hidroliza in TG si AGL,
miezul ramas (CE) si Apo C II, C III, E sunt
transferate spre HDL.
- lipsa de Apo E determina acumularea de resturi
ale chilomironilor in plasma.

METABOLISMUL
VLDL si IDL
- intre prinzuri AGL (din tesutul adipos si sinteza
de novo) ajung in ficat sunt transformati in TG,
oxidati in mitocondrii TG+ApoB+FL=VLDL,
trec in plasma, tes. adipos TG sunt depozitate , C,
FL, unele Apo sunt transferate in HDL, restul se
transforma in IDL.
- absenta genetica a Apo E (ligant pentru
receptorii LDL) determina hipercolesterolemie,
hiper TG.


METABOLISMUL
LDL
- Provine din VLDL contine ApoB-100 si C.
- LDL se leaga pe receptorul LDL, trece in lizozomi
unde ApoB este degradata in AA, CE este
hidroxilat in CL, paraseste lizozomul si participa la
sinteza de membrane, hormoni, ac. biliari sau este
reesterificat.
- In absenta receptorilor LDL hipercolesterolemia
familiala- ateroscleroza precoce.


METABOLISMUL
HDL
- Este sintetizat in ficat, intestin format din: FL
(lecitina), Apo AI, II si colesterol neesterificat
(CNE)
- Particula de HDL ce are pe suprafata sa CNE
=HDL 3
- Particula de HDL ce are in profunzime CE=HDL 2
- HDL preia CE din toate tesuturile (inclusiv peretele
arterial) si il transporta la ficat de unde este
excretat, plasma este curatata fiind un factor
antiaterogen important.
CLASIFICAREA DISLIPIDEMIILOR
Genetice (primare,familiale) Secundare Severitatea (C/TG mg%)
A.Hipercolesterolemii
1. HC familiala
2. HC prin deficit de Apo
B100
3. HC poligenica
Hipotiroidism
Sindrom nefrotic
Porfirie acuta intermitenta
Colestaze
Usoare 200-239
Moderate 240-300
Severe >300

B. Hipertrigliceridemii
1. Deficit de LPL
2. Deficit de Apo CII
3. HTG familiala
DZ rau contolat,
uremie,obezitate,
infectii, lipodistrofie,
alcoolism, estrogeni,
betablocante
Moderate 200-400
Severe >400

C.Hiperlipemii mixte
1. Disbetalipoproteinemii
2. Hiperlipemia familiala
combinata
SN, hipotiroidism,
B. Cusing,
Diuretice,
DZ rau controlat
C TG
Moderate 200-300 200-400
Severe >300 >400

D. Tulburari rare
1. HipobetaLP
2. AbetaLP
3. Xantomatoza
cerebrotendinoasa
DIAGNOSTICUL
Aprecierea aspectului plasmei sau serului la frigider
24 h
claritate normal sau hipercolesterolemie
opalescenta sau lactescenta hiperTG
inel cremos - chilomicroni
Dozarea CT si TG
sub 200 mg%
Dozarea HDL-c
40-45mg% - la barbat
45-50mg% la femeie
<35mg% - risc coronarian
DIAGNOSTICUL
Calculul LDL-c
cind TG<400mg%
LDL(mg%)=CT-HDLc-TG/5.
LDL<130mg%=normal
LDL-130-159mg%=risc mediu
LDL>160mg%=risc mare
Alte metode
elctroforeza, ultracentrifugarea, dozarea Apo

DIAGNOSTICUL
Intamplator
Se cauta FR
Xantelasme, xantoame, arc cornean
Dozari intentionate ale lipidelor
DIAGNOSTICUL
Hipercolesterolemia familiala
- absenta sau perturbarea receptorilor pentru
LDL, care nu se mai elimina din plasma,
corespunde tipului II A.
- colesterolul poate fii - 300-400mg%
(heterozigoti)
- 800-1000mg%
(homozigoti)
-clinic: xantoame, xantelasme, forme de CI
DIAGNOSTICUL
Hipertrigliceridemia prin deficit de LPL si Apo C-II
-deficit de lipopasminogen- f. homozigota-
hipertrigliceridemie de la nastere ce duce la xantoame
si pancreatita
-absenta de Apo C-II, activator al LPL aceleasi
manifestari la pubertate
-corespund la tipul I si V
-se acumuleaza chilomicroni -dureri abdominale-
pancreatita, hepatomegalie, xantoame eruptive: coate,
genunchi, spate.
-heparina clarifica plasma
-nu creste riscul de CI
DIAGNOSTICUL
Hipertrigliceridemia familiala
- creste sinteza de TG in ficat
-TG=250-500mg%
-coerspunde tipului IV si V
-riscul de CI este mic
DIAGNOSTICUL
Disbetalipoproteinemia
- dislipidemie mixta
-corespunde tipului III
- acumulare de IDL (beta-VLDL)
-xantoame palmare, la coate
-hipercolesterolemie si hiperTG in masura
egala
-riscul de CI este mare
DIAGNOSTICUL
Hiperlipemia familiala combinata
-diagnosticata cind apare un infarct
miocardic la virsata tinara
- lipoproteine multiple (VLDL si LDL si
HDL scazut)
- obezitate abdominala, insulinorezistenta,
HTA usoara constituind sindromul X
metabolic.
-risc crescut de CI.
DIAGNOSTICUL
Hipobetalipoproteinemie
- Apo B sunt scazute, VLDL, IDL, LDL sunt
scazute
- simptomatici si longevivi
Abetalipoproteinemie
-autosomal recesiv, este rara, nu pot
sintetiza Apo B in intestin si ficat, nu se pot
forma chilomicroni, malabsorbie a
grasimilor, vit. liposolubile (ataxie,
neuropatie, retinita pigmentara) -raspund la
administrare de vit. E
DIAGNOSTICUL
Boala Tangier nu exista HDL in plasma,
remanenti de chilomicroni stocati sub forma
de CE.
- hipertrofie amigdaliana, opacitati
corneene, polineuropatie
Xantomatoaza cerbrotendinoasa deficienta
sintezei acizilor biliari si acumularea de
colesterol si in creier, tendoane (ataxie
cerebeloasa, dementa, xantoame,
ateroscleroza, cataracta)
TRATAMENTUL
OBIECTIVUL:
- normalizarea valorilor: CT, TG, LDL si HDL
- CT=160-180mg% riscul este mic (japonezi)
- 200-239mg% risc mediu
- >240mg% risc inalt
-trigliceridele crescute se insotesc de HDL scazut si
uneori LDL crescut
-LDL <130mg%
-HDL>35-45mg%
-prezenta CI si a FR (barbati peste 45 ani, femei
peste 55 ani, istoric, fumat, HTA, DZ, obezitate,
raport CT/HDL>5 indice de aterogenitate)
TRATAMENTUL
Cine si cind trebuie tratat ? (NCEP)
-valoarea LDLc
-existenta factorilor de risc pentru CI
-valoarea HDLc
a. LDLc>160mg%+0-1 FR
b. LDLc>130mg%+>2 FR
c.LDLc>100mg%+CI clinic evidenta
d. HDLc<35mg% la B si <40mg% la F
e. CT>200mg%
f. TG>200mg%
TRATAMENTUL
Valori de LDL tinte terapeutice

LDLc (mg%) Categorii de pacienti
<130 Pacienti cu risc moderat de CI:
-fara istoric familial de CI
-fara alti FR
-adulti tineri cu HCF
- Adulti cu HCF si fara alti FR
<100 Pacienti cu risc inalt de CI:
-cu istoric familial de CI
-cu >2 FR
-adulti cu HCF si >1 FR
-CI evidenta
-adulti+by-pass aorto-coronarian
-istoric familial si HDL scazut
TRATAMENTUL
Dieta
- obligatorie, toata viata
-recomandari AHA (reducerea treptata a lipidelor)
-etapa I- sub 30% din necesarul caloric
- <10% grasimi saturate
- <300mg colesterol/zi
- proteinele 10-15%, glucidele 60-55%
-etapa II-daca dupa 3 luni nu este o ameliorare:
-lipide saturate <7%, colesterol <200mg/zi, adaugare de
ulei de peste (acid eicosaipentaenoic) inhiba sinteza si
secretia VLDL
- peste 3 luni o reevaluare, intra in discutie medicatia
hipolipemianta
MEDICATIA HIPOLIPEMIANTA
RASINI CHELATOARE DE ACIZI BILIARI
Colestiramina- pachete de 4g 12-24g/zi,
Colestipol -pachete de 5g doza de 30g/zi
- Scad LDL prin legarea acizilor biliari in intestin si
eliminarea lor, se intrerupe ciclul enterohepatic.
- Creste conversia CO in acizi biliari si a nr. de
receptori pentru LDL si prelarea lui hepatica.
- Nu au efect in HCF in care lipsesc receptorii.
- Se pot asocia cu statinele, reduc LDL cu >50%.
- Efecte secundare: constipatie, greata, reflux
esofagian, reduc absorbtia unor medicamente.


MEDICATIA HIPOLIPEMIANTA
FIBRATII
bezafibrat Regadrin, Cedur c.200, 400mg
ciprofibrat- Lipanor c. 100mg
fenofibrat- Lypantil c. 100, 300mg
Gemfibrozil -600-1200mg/zi
Scad sinteza hepatica de VLDL (creste activitatea lp.
lipazei) si cresterea eliminarii biliare de colesterol.
Trigliceridele se reduc cu 20-50%, Co cu 15-25%,
HDL creste cu 10-30%.
Indicatia unde sunt crescute trigliceridele, HDL
scazut si un raport LDL/HDL>5.
Efecte secundare: altereaza testele hepatice, miopatie
intoleranta digestiva, litiaza biliara la clofibrat.

MEDICATIA HIPOLIPEMIANTA
ACIDUL NICOTINIC
Niacin cp. 100mg vit. B
- scade acizi grasi din adipocite
- scade productia de hepatica de Apo-B, necesara
formarii VLDL
- TG se reduc cu 20-40%, LDL cu 15-20%, HDL
creste cu 10-25%
- doza este de 1-6g/zi,
- efecte secundare: flush, prurit, insomnii, ulcer,
scade toleranta la glucoza, toxicitate hepatica,
agraveaza glaucomul, atac de guta.
MEDICATIA HIPOLIPEMIANTA
Inhibitori de HMG-CoA- reductaza =Statine
Acetat
Statine
HMG-CoA HMG-CoA-reductaza

Acid mevalonic

Colesterol
MEDICATIA HIPOLIPEMIANTA
Statine
- eficace, bine tolerate, usor de administrat
-se administreaza seara, in doza unica
-scad Co, LDL(20-40%), TG (10-20%), cresc
HDL(5-10%)
- ca monoterapie, de prima linie
-efecte secundare: miozita, creste CPK, rar
rabdomiozita 0,1%, alterarea testelor hepatice mai
ales cind se asociaza cu alcoolul
-miozita accentuata la asocierea cu fibrati (mai
acceptabil fenafibrat cu fluvastatin)
MEDICATIA HIPOLIPEMIANTA
Substanta Preparatul doza mg/zi
atorvastatin- Sortis c. 10mg 10-80
simvastatin -Zocor c. 10, 20, 40mg 5-40
pravastatin- Elisor c.10, 20mg 10-40
lovastatin- Mevacor c. 20mg 20-80
fluvastatin *Lescol c. 20mg 20-40
cerivastatin Lipobay c. 0,2, 0,3 o,4mg 0,2-0,6
*scade fibrinogenul si LP(a)- cu efecte favorabile pe
coagulare fibrinoliza


MEDICATIA HIPOLIPEMIANTA
Probucolul
Are efect antioxidant pe LDL, scade
preluarea lui de macrofage
Scade colesterolul cu 10-20%, prin cresterea
clerancelui LDL.
Nu are efect pe trigliceride.
Efecte secundare: alungeste QT, aritmii,
moarte subita.

ALTE MIJLOACE

Plasmafereza in HCF homozigota
By-pass jejuno-ileal
STRATEGIA TERAPIEI
LDL>190mg% - medicatie hipolipemianta
CT>240mg% si/sau LDL>160mg% - dieta +
medicatie hipolipemianta
CT>200-239mg% si/sau LDL=130-159mg%+>2 FR
dieta, daca nu raspunde medicatie hipolipemianta
CT<200mg%si/sau LDL<130mg% - dieta si control
anual
In prezenta CI:
-LDL<100mg% - dieta
-LDL>100mg% - dieta+medicatie
hipolipemianta