APNEEA

- Definiie: oprirea respiraiei peste 20" bradicardie, cianoz

sau ambele.
- Incidena: crescut la cei 1000 g.

Cauzele :

1.Prematuritate ( 35 sptmni de gestaie)
2.Factori de mediu ambiant
- temp. nconjurtoare
- alimentaie, efort (defecare]

3.Dezordini metabolice:
- glicemie
- Ca++
- Na+
4.Infecii: - Pneumonie
- Meningit
- Septicemie

5. SDR: - obstrucia CA. Sup.
- anomalii congenitale respirat.

6. Dezordini C. Vasc.:
- PCA.IC

7. Afectiuni digestive:
- Reflux gastro-esof.
- E.U.N.
8. Afectiuni SNC.
- droguri depresive
- H.I.C.
- Convulsii
- Tumori
- Icter nuclear
- Asfixie perinatal

9.Maldezvoltri: -CA. Resp.
- S. Pierre Robin
- S. Down

10.Alte cauze: - anemie
- policitemie
Fiziopatologie

Mecanismele apneei prematuritatii:

Apneea centrala
O pauza n ventilatia alveolara, datorata lipsei de
activitate a diafragmului.
nu exista un semnal transmis de la SNC catre muschii
respiratori.
datoreaza imaturitatii mecanismului de control al
respiratiei de la nivelul trunchiului cerebral.
Apneea reflexa poate fi indusa de alimentatia prin gavaj,
aspirarea agresiva a faringelui si refluxul gastro-
esofagian.
Fiziopatologie

Apneea periferica

= O pauza n ventilatia alveolara datorata obstructiei
fluxului de aer la nivelul cailor respiratorii superioare, n
special la nivelul faringelui.
Faringele se colabeaza din cauza presiunii negative
dezvoltate n cursul inspiratiei, datorita imaturitatii
musculaturii cervicale
Odata calea respiratorie colabata, fortele adezive de la
nivelul mucoasei tind sa mpiedice redeschiderea acesteia
n cursul expiratiei.
Flexia gtului va nrautati acest tip de apnee.
Secretiile excesive din nasofaringe si hipofaringe -
apnee obstructiva.
Fiziopatologie

Apneea mixta:
combinatie a primelor doua tipuri de
apnee reprezentnd 50% din toate
episoadele de apnee.


Diagnostic
- Istoric
- Ex. Clinic
- Ex. paraclinic:
- Temperatura
- Ht
- Glicemie
- Electrolii: Ca++, Na+, Mg++
- Nr. hematii
- ECHO - transfontanelar
- cardiac
- Hemocultur
- P.L.
- Rx-abd.
- Bariu Pasaje
- ECG
- EEG
- Tomografie comp.
Tratament
1. Stimulare cutanat intermit. i
proprioceptiv
2. Oxigenoterapie:
- Liber in incubator
- Sub izoleta
- Pe masca
- Ventilatie modul CPAP nazal
- Ventilaie IPPV

Presiunea pozitiva continua n caile aeriene (CPAP): CPAP
este eficienta n tratamentul apneilor mixte si obstructive,
dar nu n cel al apneei centrale.
CPAP este cel mai frecvent realizata prin prong nazal sau
cu ajutorul unui tub endotraheal plasat n naso- faringe

Mecanism de actiune:
- modificarea reflexului Hering-Breuer - volume pulmonare
mai mari care aduc la minim durata inspiratiei si scad riscul
potential de colaps al cailor aeriene prelungind timpul
expirator
- creste stabilizarea musculaturii peretelui toracic si scade
activarea reflexului intercostal inhibitor al respiratiei.
- mentine deschise caile aeriene superioare prin presiunea
pozitiva att n inspiratie ct si n expiratie, prevenind astfel
colapsul faringelui.
Setarea initiala: Se foloseste prong-ul nazal sau sonda naso-
faringiana pentru a asigura o CPAP de 5 cmH2O.

Efecte secundare: Barotrauma, iritatie nazala, distensie
abdominala si intoleranta la alimentatie.




3.Medicamentoas
- Metilxantine
Efecte: - respirat. rata resp. prod. surfactant
- c.v. rata card. contracia miocard.
- Vasodilatator ale circulaiilor:
Pulmonar
Coronarian
Renal
- rezist vasc. perif.
- catecolaminele

-SNC: convulsii,fluxul sanguin cerebral
- Metabolice: glicemia, glicozuria, ketonuria
- Renale: flux sang. renal

Doze: Aminofilin 5-6 mg/Kg
Teofilina 4-5 mg/Kg
Cafeina (1,3,7-trimetilxantina) si
Teofilina (1,3-dimetilxantina)
Mecanism de actiune: Metilxantinele
blocheaza receptorii pentru adenozina,
adenozina blocheaza calea respiratorie, deci,
prin blocarea inhibitiei, metilxantinele
stimuleaza neuronii respiratori determinnd o
crestere a ventilatiei pe minut

Doza de ncarcare: 20 mg/kg/doza de cafeina
citrat iv./po.
Doza de ntretinere: 5 mg/kg /zi de cafeina
citrat -doza unica


ASFIXIA NEONATAL

Definiie: combinaie a hipoxiei, hipercapniei ,
+ A. metabolic
Absena respiraiei i perfuziei pulmonare
determin:
1. rezistena pulm.
2. ductul art. deschis
3. Shunt D-Stg prin foramen ovale

Scorul Apgar sub 5: poate evidenia asfixia, insa
- este i n: - adm. de analgezice
- malform. - SNC, cardiace,pulm.
Efectele asfixiei asupra organelor
- Modificrile asupra organelor depind de durata i
severitatea asfixiei
- Modificrile biochimice sunt produse de:
Hipoxia tisular

metab. anaerob.

ac. lactic i ali acizi organici = acidoz metabolic
- Insuf. Ventilaiei:

acumulare de CO
2


acidoz respiratorie

- combinarea ambelor efecte -> acidoz mixt

- pH-ul la nivel tisular - necroz + moarte celular


- SNC : - edem cerebral - depresie respiratorie
- hemoragie - depresie respiratorie
- necroz _- depresie respiratorie

- asupra sist. C. vascular:
ischemie miocardic + necroz

insuf. cardiac

- asupra plmnului: edem pulmonar
inhib sinteza surfactant (premat)
- asupra ap. digestiv: predispune la E.U.N.

- tulb. biochimice:
- hipoglicemie
hipocalcemie
hiper Na
+

deficitul fact. coagulrii
vasopresina
Factori de risc crescut pentru asfixie

Condiii materne In travaliu + natere Condiii fetale
Diabet z. Forceps Prematuritate
HTA Prezentaii anorm. Acidoz
Boli renale cronice Disproporii cefalo-pelv. Aspiraie meconiu
Anemie (Hb<10 g%) Cezarian Oligo i polihidramnios
Izoimunizare: Rh, AOB Prolab. cord. omb. Macrosomia
Placenta previa Noduri cord. omb. Malformaii
Droguri, narcotice Natere precipitat Hidrops fetal
Boli cardiace Travaliu prelungit
Stri febrile
Ruptura membr. amn.
Vrsta sub 16, peste 35 ani
Toxemie gravidic
Malnutriie

Tratament
1. Protecie termic: surs cald.
2. Poziionare: decubit lateral stg., capul
3. Aspiraie faringian traheal (intubatie)
4. Ventilaie cu presiune + : 30-50/1'
5. Masaj cardiac ext. = puls sub 100/1'
frecven 120/1'
Tratament medicamentos
- Ci de administrare: art., ven., intracardiac
- Corectarea acidozei: ventilaie eficient
alcaline- NaHCO
3
4,2 %
1mlEq/Kg n 2'
0,3xKgxBE (mEq/1)

- Corect. ocului cardiogen
- Epinefrina: 0,1 ml/Kg, n asistolie cardiac
- Dopamin: 2-5 g/Kg/min 20 g/Kg/PEV
ritmul i fora de contracie
- Noreprinefrina i izoproterenolul: 0,1-0,5 g/Kg/min
- Corect. hipovolemiei
- Dextroz 10 %, i.v.; 5 ml/Kg/or
- Corect. hipocalcemiei: Ca gluc. 10 % 1 ml/Kg i.v. lent
(ECG)
- Corect. bradicardiei: Atropin (vagolitic)
frecv. card.
cond A-V
Doza = 0,02 mg/Kg
- ef. adverse: tahic.+ aritmie
SIDROMUL DE DETRESA
RESPIRATORIE
Cauz principal de mortalitate infantil;
Factorii de risc:- cel mai important prematuritatea;
Cauza principal:- deficiena primar de surfactant alveolar;
Fiziopatologic- colabarea alveolelor n expir conduce la
dereglarea raportului ventilaie-perfuzie hipoxemie arterial
Producia insuficient i/sau inadecvat de surfactant 34
SG.

DIAGNOSTICUL POZITIV:
- Gradul de imaturitate
- Debutul precoce
- Simptomatologia clinic
- Ex. Radiologic
- AGS (hipoxemie i hipercapnie)




A. Semne clinice
1. Respiratorii: tahipnee, retracie toracic,
btile arip. nazale, geamt expir.,
cianoz.
2. Alte semne: TA, hipotonie, oligurie,
ileus, edeme perif., instabilit. termic.
3. Prematuritate.
B. Rx pulm: reticulogram, geam mat,
bronhogram aeric, atelectazii pulmonare.

C. Semne biochinice: lecitin/sfingomielin

Normal
Sindrom de detresa respiratorie
TRATAMENT
A. Managementul cilor resp. (poziionare, aspiraie C. resp.)
B. O
2
terapie = sat. O
2
= 85-95 %
C. Cateterism vascular: monitoriz. gazelor sangv. i a pres.
sangv.
D. Corect. hipovolemiei i anemiei
E. Corect. acidozei
F. Evitarea alimentaiei p.o. la resp. 70 /min (alim. parenteral)
G. Prevenirea i combaterea infeciilor
H. Tratament
- Adm. de sol. saline pe cile resp.
- Adm. de surfactant: preparate, umane, animale,
artificiale (sintetice)


I.Administrarea:antibiotice,dexametazona, metilxantine,simpt.

ASPIRATIA DE MECONIU
Inciden: 10 15% din nateri.

Patogenie: eliminarea meconiului n uter= consecin a
hipoxiei fetale;
- hipoxia fetal duce la redistribuia sngelui pentru
conservarea organelor vitale;
- hipoxia intestinal la creterea
peristalticiieliminarea meconiului.
- LA meconial=marker al detresei fetale

Consecinele asfixiei(hipoxiei) fetale:
- gasp-uri respiratorii fetale
- hipertrofia mediei arteriolare pulmonare.


Consecinele aspiraiei meconiului n CR:
- obstrucie complet = atelectazie
- obstrucie parial = hiperinflaie
- epanament gazos
- pneumonie chimic (exudat alveolar, atelectazie i
hipoxie arteriolar).
Semnele SDR, chiar din sala de natere dar cu torace
hiperinflat.
Ex. Radiologic =creterea volumelor pulmonare cu zone
de atelectazie i hiperinflaie.

TRATAMENT

Aspirarea n c. resp. a LA cu coninut meconial.
- Se aspir C. resp. dup expulzia capului (din nas i
faringe de obstetrician)
- Transportarea n.n. n terapia intensiv
- Aspiraie traheal (prin intubaie)
- Instilarea de 1-2 ml sol. salin prin tubul endotraheal
- Ventilaie timp de 1-2'
- Efect. Rx. pulm.
1. - pentru depistarea de infiltrat pulmonar,
2. - semne de debut a detresei respiratorii,
3. - depistarea pneumotoraxului i trat. lui.
4. - Monitorizarea n continuare
- Corect. tulb. metabolice (A.M. hipoglicemiei,
hipocalcemiei.).
- Antibioterapie
PNEUMONIA NEONATAL
Mecanism- aspirarea LA contaminat dup ruptura
prematura i/sau precoce a membranelor amniotice;
aspirarea secreiilor vaginale intranatal.
Ageni etiologici: Streptococ de grup B, E.Coli,
Enterococ, Listeria monocytogenes i Treponema
pallidum.
NN dezvolt SDR la un interval mai scurt dup natere i
se difereniaz greu de SDR prin deficit de surfactant.
Pneumonia cu debut tardiv(nosocomial) = nn care
necesit suport ventilator (prematurii n special).

Diagnostic pozitiv:
- anamnestic
- clinic semne de detresa respiratorie
- semne de infectie generalizata
- semne locale: raluri subcrepitante
- paraclinic- Rx pulmonar specific focare
de condensare localizate sau difuze
Tratament- similar pneumoniei de aspiratie


DISPLAZIA BRONHOPULMONARA


- Cea mai frecvent afeciune pulmonar cr. a
prematurului
- Definiie: Boal care a necesitat adm. O
2
peste 28 zile

Manifestri clinice:
- Tahipnee
- Retracie toracic
- Bronhospasm
- Activarea musculaturii accesorii
- Cretere ponderal
Modificri radiologice
Stadiul I: apare n primele zile
Stadiul II: apare n a II-a spt.: opacitatea parenchimului
Dg. diferenial cu:
1. Edem pulmonar acut
2. Insuf. cardiac congest.
3. Duct arterial patent
4. Suprancrcare cu fluide
Stadiul III: apare n spt. a III-a: imagine ceoas difuz
Stadiul IV : dup 4 spt. : hiperinflaie, imagini neom.
fibroz neregulat + cardiomegalie
Modificri cardio-vasculare

1. Crete presiunea i rezistena vascular
pulmonar
2. Apariia cordului pulmonar
3. ECG : hipertrofie V.D.
4. Echo: - creterea intervalului sistolic V.D.
5. V.D. i septul ngroate (cazuri severe)
6. hipertrofie concentric a V.S.
Tratamentul

A) Diureticele: datorit rolului proeminent al edemului n DBP
a) Furosemidul (Lasix)
- Efect vasoactiv pulmonar, amelioreaz funcia pulmonar
* Doza: 1 mg/kg, i.v.
b) Thiazidele: Clorotizida i hidroclorotiazida
- Doze: 20 mg/Kg/doz clorotiazida /2x / zi
1,5 mg/Kg/doz - spironolactona /2x / zi

B) Bronhodilatatoarele

- Metilxantinele: Teofilina
1. Relaxeaz musculatura bronic
2. Amelioreaz func. musculaturii ventilatorii i a
centrului respirator
3. Stimuleaz motilitatea cililor
4. Diuretic de intensitate medie

* Doza zilnic (mg/kg/zi) = 8 + vrsta n luni
- Doza se ajusteaz dup nivelul seric
5. Ci de adm. : i.v.; p.o.
6. Efecte secundare: tahicardie, agitaie, vrsturi.
C) Ageni beta-adrenergici
1. intensific transportul muco-ciliar
2. cresc producia de surfactant
3. scad rezistena pulmonar

Produse utilizate: - isoetharine (Bronkosol)
- terbutaline (Brethine)
- metaproterenol (Alupent)
- albuterol (Salbutamol)
- isoproterenol (Isuprel)
- Cale de adm.: aerosoli
- Aciune rapid, de scurt durat (15-30 min).
D) Steroizi: Dexametazon
1. Cresc sinteza de surfactant
2. Inhib sinteza de prostaglandine i leucotriene
3. Reduc edemul pulmonar
4. Relaxeaz bronhospasmul
5. Reduc edemul bronic
* Doza: 0,5 mg/Kg/zi
6. Efecte secundare:
Infecia, HTA, hiperglicemie
Hemoragie digestiv, E.U.N.
Leucomalacie periventricular
Scad creterea somatic
Produc supresie adrenal
HERNIA DIAFRAGMATIC CONGENITAL
Defect al diafragmului prin perturbarea nchiderii
canalului pleuroperitoneal n S
8
de gestaie.
Inciden: - 1/2500 nateri i este mai frecvent pe
snga.
Plmnul de pe partea afectat este hipoplazic cu
reducerea numrului de generaii bronice i de vase
de tip arterial risc de hipertensiune pulmonar.
SDR la scurt timp dup natere, cu abdomen escavat,
torace emfizematos, zgomote cardiace deplasate.
Diagnosticul se bazeaz pe imaginea radiologic; este
esenial dg prenatal
Tratamentul chirurgical.
PRINCIPII I MIJLOACE TERAPEUTICE
Oxigenoterapia de suplimentare:
- crete fracia de oxigen inspirat (FiO
2
)
- crete coninutul de O
2
al sngelui
- la n.n cu boal respiratorie minim, cu TTN, prematuri > 30 SG cu
SDIR
- la n.n la termen cu SDR i la cei cu sindrom de aspiraie
meconial
- modalitate: liber (n incubator i sub izolet)

Presiunea pozitiv continu n cile respiratorii (CPAP):
- cnd n.n are respiraii spontane
- valoare < 8 cmH
2
O
PRINCIPALELE INDICAII PENTRU CPAP

SDR la nou nscuii peste 1500 g. (1500-2500 g.) (surfactant
diminuat i capacitate rezidual pulmonar sczut);
Lichid pulmonar neresorbit (tahipneea tranzitorie a nou-nscutului
post operaie cezarian);
Respiraia neregulat (apneea de prematuritate/ apneea
recurent);
In cursul ndeprtrii nou-nscutului de la ventilator i dup
detubare;
n anumite obstrucii ale cilor respiratorii superioare (ex.
sindromul Pierre-Robin);
Ci respiratorii instabile ( traheomalacia, bronhomalacia, stridor
laringian congenital).
SETRILE CPAP
Presiune: 5-7 cmH
2
O
Flux: 5-10 l/min
FiO
2
= cel la care era n.n naintea administrrii CPAP
Se modific n funcie de GS monitorizate n dinamic
CPAP pe tub nazo-faringian se utilizeaz pe perioad prelungit
CPAP pe tub endotraheal (la n.n intubat) se utilizeaz pe perioada scurt

EFECTE SECUNDARE ALE CPAP
CPAP excesiv:
- crete spaiul mort pulmonar
- mpiedic ntoarcerea venoas
- crete retenia de dioxid de carbon
- crete presiunea intracranian
- crete efortul respirator
CPAP joas:
- determin la un volum pulmonar inadecvat
- determin retenie de dioxid de carbon
COMPLICAII GENERALE ALE CPAP
Pneumotorax (<5%), survine mai frecvent n primele ore de
via-poate duce la producerea de hemoragie cerebral.
Aerofagia- determin distensie gastric-n administrarea
CPAP ntotdeauna se introduce un tub nazo-gastric care se
las in situ.
Eroziunea sau necroza septului nazal.
La prematurii cu GN < 1500g colaps brusc cu risc de HC
DEFINIREA EECULUI CPAP
PaO2 < 50 mmHg cu FiO2=80-100%
PaCO2> 65 mmHg
Acidoz dificil de corectat
Detres respiratorie marcat
Retracii toracice severe
Apneea recurent (cu nivele bune al teofilinei).
VENTILAIA MECANIC CONVENIONAL
Ventilaia mecanic intermitent (IMV) sau
ventilaia cu presiune pozitiv intermitent (IPPV)
respiraii mecanice la intervale fixe cu respiraii
spontane posibile ntre ele.
Ventilaia mecanic intermitent sincron
(SIMV)- respiraii mecanice cu rat fix, dar
iniiate de efortul respirator al nou-nscutului.
Ventilaia mecanic declanat de pacient
(PTV) - fiecare din micrile respiratorii ale nou
nscutului va declana o respiraie mecanic la
presiune i FiO2 prestabilite.
VENTILAIA CU PRESIUNE POZITIV
INTERMITENT (IPPV)
Indicaii absolute:
- colaps brusc cu apnee, bradicardie i eecul stabilirii unei respiraii
satisfctoare dup o scurt perioad de ventilare cu balon i masc.
- eecul realizrii respiraiei spontane, adecvate n sala de natere, dup o
resuscitare prompt i corect. Prioritate au prematurii cu risc pentru RDS.


Indicaii relative:
- se aplic noilor nscui cu respiraie spontan, dar care prezint
simptomele clinice sau gazometrice ale insuficienei respiratorii neonatale.
VENTILAIE MECANIC CU FRECVEN NALT
Ventilaia oscilatorie de frecven nalt (HFOV) volumul tidal
este realizat prin micarea unei membrane sau a unui piston.
Ventilaia de frecven nalt, n jet (HFJV)- volumul tidal este
realizat prin propulsarea gazului printr-o canul cu diametru mic.
Ventilaie de frecven nalt cu flux intermitent (HFFIV)
volumul tidal este produs prin flux pulsatil printr-o supap
pneumatic.
ADMINISTRAREA DE SURFACTANT
Profilactic: la n.n. prematuri sub 30 SG (sau 32 SG); se poate
administra doar o doz sau mai multe.

Curativ: la n.n. cu SDR (cel mai frecvent prematuri), cu debut
precoce n perioada neonatal, la care funcia ventilatorie
spontan sau protezat nu asigur o saturaie adecvat n O
2
a
sngelui arterial.