Socul

Definitii:
1. Perfuzia organelor si oxigenarea
tesuturilor sint neadecvate;
2. Circulatie neadaptata nevoilor
metabolice;
Recunoastere si management:
rezumat
Pacientul in soc poate prezenta semne
discrete;
Identificarea cauzei este de obicei mai
putin importanta decat inceperea
tratamentului
Scopul este de a reface perfuzia si corecta
starea de soc
Este important a se face o reevaluare
frecventa a raspunsului la tratament
Mecanismele compensatorii ale
organismului in starea de soc
Cresterea debitului cardiac prin tahicardie
Cresterea aportului de oxigen prin
tahipnee
Eliberarea mediatorilor vasoactivi

Efectul eliberarii mediatorilor
vasoactiv
Greata
Vasoconstrictie periferica cu:
1. piele rece si umeda;
2. presiunea diastolica crescuta;
3. scaderea debitului urinar;
nota: socul compensat este chiar mai periculos decat cel
decompensat si necesita tratament;
cazurile pediatrice pot include un soc partial compensat,
care se decompenseaza rapid si dramatic
Tipuri de soc
Hemoragic: cel mai frecvent la pacientii
traumatizati;
Hipovolemic: prin voma, diaree, etc.
Obstructiv: tromboembolism pulmonar,
tamponada cardiaca, pneumotorax
sufocant;
Cardiogen: IMA, contuzie miocardica;
Neurogen
Toxicoseptic
Anafilactic
Principii in tratamentul socului
La un pacient traumatizat aflat in soc
intotdeauna se trateaza mai intai socul
hemoragic

Simptomatologie generala
Slabiciune
Stare de ameteala
Vertij
Greata
Senzatie de pierdere iminenta

Semne generale
Stare de constienta diminuata sau
confuzie;
piele rece si umeda, cenusie
diaforeza
tahicardie
tahipnee
hipotensiune
oligurie
Socul hemoragic
Definitia hemoragiei:
pierderea acuta de singe circulant, care
poate fi interna si/sau externa
Volemia normala:
adulti: 7 % din greutatea ideala (apx. 5 litri /
70 Kg greutate);
copii: 8 % din greutatea ideala (apx. 80 mL /
Kg corp);
Cele patru grade ale socului
hemoragic:
l I: Hemoragie de 0 15 % din
volemie;
l II: Hemoragie de 15 30 % din
volemie;
l III: Hemoragie de 30 40 % din
volemie;
l IV: Hemoragie > 40 % din volemie;
Comparatia intre cele patru
grade de soc hemoragic
grad Vol.
Pierdut
(cc)
% din
volemie
SNC TA
sis
TA
dia
FR AV DU
(mL/ora)
Trat.
1
< 750 0 - 15
Anxietate
usoara
N N 14 -
20
< 100 > 30
CRIST
2
750
1500
15 - 30
Anxietate
moderata
N 20
30
> 100 20 30
CRIST.;
eventual
singe
3
1500
2000
30
40
Confuz,
anxios

30
40
> 120 5 15
CRIST
si singe
4
> 2000 > 40
Letargic,
inconstient

> 40 > 140
neglijabil Fluide,
singe,
op
Hemoragie de gradul 1
Pierdere: < 750 cc;
pierd. % volemie: 0 - 15;
simptome SNC: usor anxios;
TA sistolica: normala;
TA diastolica: normala;
respiratie: 14 - 20 / min.
puls: < 100
debit urinar (DU): 30
tratament: cristaloide (3:1) IV
Hemoragie de gradul 2
Pierdere: 750 - 1500 cc
pierd. % volemie: 15 - 30
simptome SNC: moderat anxios
TA sistolica: normala
TA diastolica: crescuta
respiratie: 20 - 30 / min
puls: > 100
DU: 20 - 30 cc / ora;
tratament: cristaloide; eventual
transfuzie
Hemoragie de gradul 3
Pierdere: 1500 - 2000 cc;
pierd. % volemie: 30 - 40;
simptome SNC: anxios, confuz;
TA sistolica: scazuta;
TA diastolica: scazuta;
respiratie: 30 - 40 / min;
puls: > 120
DU: 5 - 15 mL / ora;
tratament: cristaloide; transfuzii
singe
Hemoragie de gradul 4
Pierdere: > 2000 cc;
pierd. % volemie: > 40 %;
simptome SNC: letargic, inconstient;
TA sistolica: puternic scazuta;
TA diastolica: puternic scazuta;
respiratie: > 40 / min.;
puls: > 140;
DU: neglijabil;
tratament: rapid lichide,
transfuzie; chirurgie
Variatii ale manifestarilor in cele
patru stadii de soc:
Progresiunea semnelor si simptomelor
prezentata in ultimele 4 diapozitive nu este
concordanta cu gravitatea socului;
Unii adulti, in special cei tineri, in stadiile 2
sau 3 de soc, pot prezenta puls normal sau
chiar bradicardie;
Copiii pot ramine in stadiu compensat cu
soc pina aproape in stadiul preterminal 4;
Secventa evaluarii pacientului
socat
Cai aeriene (Airway);
Respiratia (Breathing):
1. Oxigenare;
2. Ventilare;
Circulatia (Circulation):
1. Oprirea hemoragiei externe cu presiune
directa;
2. Se incepe compensarea volemica
intravenoasa;
3. Se evalueaza socul obstructiv:
- pneumotorax sufocant - ac de
toracostomie;
- tamponada cardiaca -
pericardiocenteza;
Compensarea volemica rapida
Recoltare de singe pentru grup Canula
Canula IV cit mai mare posibil (> 18G);
Perfuzia complet deschisa:
1. Foloseste o linie IV cu picurator voluminos
2. Pot fi necesare mansete de presiune
3. Se foloseste in general Ringer lactat:
- daca pacientul este hiperkaliemic se
foloseste ser fiziologic
- de asemenea se foloseste ser daca linia se
va folosi pentru transfuzie
Nu folosi vasopresoare-trateaza cu fluide!
Cai de acces alternative in
tratamentul socului
Vena periferica la extremitatea superioara;
preferata la majoritatea pacientilor (de evitat in
caz de suspiciune a unei fracturi de membru)
Vene centrale
Vene subclavie sau jugulara interna accesibile
chiar in soc de gradul IV (un astfel de abord poate
provoca pneumotorax-radiografie toracica de
control)
Vena femurala; usor de plasat si siguranta in
utilizare (in caz de plaga abdominala fluidul poate
extravaza in abdomen)
Linia intraosoasa-la copii; poate fi utilizata si la
adult;
Intraperitoneal
Alte proceduri de resuscitare in
socul sever
Transfuzie de singe
1. 0 neg daca este necesara
imediat
2. De tip nespecificat daca este
necesar in mai putin de 15 min
3. Izogrup
Toracotomie stinga de urgenta,
pericardiotomie, clampaj de aorta
Autotransfuzie-cel mai utilizat in caz de
drenaj toracic pozitiv
Indicatia transfuziei de urgenta
cu 0 neg
Puls nepalpabil la sosire
Numerosi pacienti cu indicatii de
transfuzie de urgenta
Deteriorarea rapida sau pierderea externa
a unui volum mare de singe cind nu este
disponibila transfuzia izogrup
Indicatii pentru transfuzie
izogrup
Type specific: sunt necesare intre 5-10 min
pentru procurarea de la banca de singe
- transfuzii de urgenta care pot astepta 10
min dar nu o ora
Izogrup: sunt necesare intre 45-60 min;
- pacient suficient de stabil pentru ca
transfuzia sa poata fi intirziata 45-60 min
pina cind singele este gata
Forme nehemoragice de soc (I)
Socul hipovolemic nehemoragic
- datorat vomei, diareei, furtului tisular de lichid
(edeme)
- se trateaza IV cu ringer lactat sau ser fiziologic
- nu este necesara transfuzia
Socul anafilactic
- datorat reactiilor alergice eliberatoare de
mediatori vasoactivi;
- edeme pe caile respiratorii superioare si
vasodilatatie
- fluide intravenoase si Adrenalina
Forme nehemoragice de soc (II)
Socul septic:
- Poate fi o complicatie tardiva sau intirziata;
- Pacient febril sau hipotermic;
- Se trateaza cu fluide IV, uneori tratament
secundar cu vasopresoare;
- Foarte important pentru salvarea pacientului
este gasirea si tratarea focarului de infectie
(antibioterapie, drenare abcesului, etc.)
Forme nehemoragice de soc (III)
Socul obstructiv: semnul major este
turgescenta jugularelor
- pneumotoraxul sufocant: paracenteza anterioara cu ac
- tamponada cardiaca:
1. Initial fluide IV
2. Se are in vedere pericardiocenteza
- tromboembolism pulmonar:
1. Diagnosticul trebuie confirmat
2. Tratati cu trombolitice sau embolectomie
Forme nehemoragice de soc (IV)
Socul cardiogen: datorat disfunctiei de
pompa cardiaca
- IMA (uneori cauza unui accident de circulatie)
- contuzia miocardica (in realitate rar intilnita,
chiar in cazul unui traumatism toracic major)
- poate fi necesara tratamentul cu vasopresoare
(Dopamina)
Forme nehemoragice de soc (V)
Socul neurogen: datorat unei leziuni
medulare si pierderi controlului nervos
simpatic
- determina staza venoasa si vasodilatatie periferica
- frecvent bradicardie
- fluide IV, apoi vasoconstrictoare daca socul
hipovolemic a fost exclus din diagnostic
Socul spinal: in realitate un sindrom cord
stunning
- pierderea tonusului muscular si al reflexelor
- este un fenomen electric al maduvei
- se poate recupera complet
Pantalonul antisoc (I)
Se mai numeste MAST;
Probabil neeficient in cele mai multe
traumatisme
Unele studii chiar indica cresterea mortalitatii in
utilizarea de rutina a MAST
Poate stinjeni examenul fizic si plasarea unor linii
IV femurale
Este periculos daca se desumfla prematur sau
rapid
Cele mai multe complicatii se asocieaza cu
distensia abdominala
Purtarea prelungita poate provoca sindromul de
compartiment
Pantalonul antisoc (II)
Poate ajuta in:
- reducerea singerarii in fracturile pelviene
- fractura cominutiva de femur
- tratamentul nefarmacologic in tahicardia
supraventriculara
- socul anafilactic
Contraindicatiile folosirii MAST
Sarcina
Evisceratiile
Suspiciunea unei rupturi de diafragm
Presiunea intracraniana crescuta
Lipsa controlului hemoragiilor provenite
din regiuni ale corpului neacoperite de
MAST
Edem pulmonar
Masurarea PVC la pacientii
socati
PVC masoara capacitatea inimii drepte de
a accepta o incarcare volemica
O linie venoasa centrala nu este necesara
la majoritatea traumatizatilor
Masuratorile PVC ajuta in cazul:
- disfunctie cardiaca preexistenta (ICC)
- pace maker inplantat
- soc neurogen
- contuzie miocardica
- suspiciune de tamponada cardiaca
Semnificatia PVC la traumatizati
Scazuta (< 6 mmHg) - hipovolemie
- continua fluide IV sau transfuzie
Crescuta (> 15-18 mmHg)
- hipervolemie (supratransfuzie)
- insuficienta cardiaca dreapta (infarct)
- tamponada cardiaca
- afectiuni pulmonare
- pneumotorax sufocant
- dispunerea gresita a cateterului
- vasopresoare sau MAST
Semnificatia modificarilor PVC in
cursul resuscitarii
PVC initiala Modificarea Semnificatia Actiunea
Scazuta Nici una Hipovolemie
persistenta
Mai mult fluid
IV
Scazuta Creste Resuscitare
reusita
Scade rata
administrarii
IV
Scazuta sau
moderata
Scade Pierderea de
fluid continua
Administrare
rapida IV
Crescuta Nici una Hipervolemie
sau situatiile
prezentate in
diapozitivul
anterior
Scade rata
administrarii
IV
Monitorizarea pacientului
Raspunsul la terapie este judecat in functie
de:
- Starea mentala si capacitatea de comunicare
ale pacientului
- Puls, T.A., respiratii pe minut
- Diureza (trebuie sa fie cel putin 1 ml/kg/ora)
- Reumplerea capilara, perfuzia periferica
- PVC
- Date de laborator (mai putin importante decit
semnele clinice)
Rezultate de laborator (I)
Hematocrit
- poate fi initial normal in ciuda unor pierderi
sangvine severe
- daca este scazut initial, indica o pierdere extrem de
grava
Ureea sangvina
- poate fi crescuta in caz de hipovolemie (azotemie
prerenala) sau in cazul unor HDS
- cresterile usoare la copii pot masca o deshidratare
severa
Glucoza serica
- poate fi usor crescuta in situatii de stress (nu numai
la diabetici)
Rezultate de laborator (II)
Leucograma
- fie normala sau crescuta, nu are
semnificatie diagnostica sau prognostica
Calciu seric
- poate fi scazut de transfuziile cu singe
cu citrat
- nu trebuie tratat
Cauze de coagulopatie
Hipotermia (< 35,5
o
C)
- cea mai frecventa cauza
- este foarte important a fi prevenita
Transfuzii masive
- prin fenomenul de Washout al factorilor de
coagulare si trombocitelor
- poate necesita o unitate de plasma proaspata la 6-8
unitati de singe transfuzat
- poate necesita intre 6-8 unitati de trombocite la 8-
12 unitati de singe transfuzat
Starea septica
Coagulopatie preexistenta sau insuficienta
hepatica
Efectul medicamentelor sau toxinelor
Cauze de esec ale tratamentului
socului
Pierdere oculta de fluide
Probleme de ventilatie
Distensie gastrica acuta (se trateaza prin
evacuare nasogastrica)
Tamponada cardiaca
IMA
Cetoacidoza diabetica
Criza Addisoniana
Soc neurogen
Hipotermie
Efectul medicamentelor sau toxicelor
Pierderi oculte de singe in cazul
fracturilor (ml)
Fracturi inchise de membru
inferior
500-1000
Fracturi inchise de femur 500-2500
Fracturi deschise de femur 1000- >2500
Fracturi inchise de brat 500-750
Fracturi inchise de coloana
vertebrala
500-1500
Fracturi pelviene inchise 1000-3000
Fracturi pelviene deschise > 2500
REZUMAT
Porneste tratamentul dupa prima evaluare
Evalueaza pierderea volemica dupa gradul
hemoragiei
Evalueaza tipul de soc
Reevalueaza frecvent raspunsul la
tratament
Socul progresiv sau rebel la tratament
poate necesita interventia chirurgicala de
urgenta