Sunteți pe pagina 1din 15

Coagularea

intravasculara
diseminata (CID)
COAGULAREA INTRAVASCULARA
DISEMINATA

Este un sindrom clinic, caracterizat prin coagulare


intravasculara, cu formare de tromboze si necroze,
insotit de fibrinoliza secundara si consumul unor
factori de coagulare, cu hemoragii.

Coagulareaintravascularadiseminata(sindromdedefribrinare, saucoagulopatiedeconsum)

esteocomplicatieextremdegravaaunei boli debaza. Reprezintadeobicei unindiciude

gravitate, iarpersistentasareprezintaunindiciudeprognosticnegativ.
COAGULAREA INTRAVASCULARA
DISEMINATA

Mecanismul de triggerizare este multiplu


1. Stimularea cascadei coagularii prin trecerea-intrarea in sange a
tromboplastinei tisulare. Aceasta se produce:
- prin traume extensive;
- diseminarea tesuturilor maligne;
- episod acut de hemoliza intravasculara (ex.: transfuzie incompatibila AB0).

2. Injurie endoteliala severa a peretelui vascular, care activeaza cascada


coagularii pe cale intrinseca cu aportul sistemului kalikreinic-kininic. Se
intalneste, in special, in urmatoarele situatii:
- pacienti cu septicemii cu gram-negativi, unde se elibereaza endotoxine;
- unele boli virale;
- arsuri extensive;
- hipoxie, acidoze, hipotensiune arteriala prelungita.

3. Inducerea directa a activarii plachetare in:


- stari septicemice sau viremice;
- prezenta complexelor antigen-anticorp;
- secundar generarii trombinei sau lezarii peretelui vascular avand consecinta
finala formarea trombinei.
COAGULAREA INTRAVASCULARA
DISEMINATA

Cauze cronice:
1. Neoplasmele
2. Bolile hepatice
3. Disectia aortei
4. Retentia fatului mort
5. Shunturile peritoneo-venoase (Le Voen)
6. Balonul de contrapulsatii intraaortic
COAGULAREA INTRAVASCULARA
DISEMINATA

Fiziopatologia
1. Activarea coagularii intravasculare
Endotoxina > captarea de catre fagocite si leucocite > eliberarea substantelor
lizozomale > afectarea celulelol endoteliale > transformarea trombocitelor >
activarea sistemului de coagulare

2. Formarea fibrinei solubile cu consumarea factorilor plasmatici ai


coagularii si inhibitorilor lor.
Cheagurile de fibrina produc trombi microvasculari in diverse organe.
Utilizarea concomitenta a factorilor coagularii reduce nivelul lor, de
unde hemoragii masive.
Continuarea activarii coagularii depletioneaza si inhibitorii coagularii
(AT III) -potenteaza starea procoagulanta.

3. Dezvoltarea fibrinolizeii reactive. Crescand nivelul de inhibitor al


activatorului plasminogenului apare fibrinoliza inadecvata a
trombilor microvasculari.
COAGULAREA INTRAVASCULARA
DISEMINATA

Clinica: debut in primele 24 ore de la actiunea factorului trigger


a)prima faza - coagulare si formare de trombi ducand la:
-Insuficienta de organ;
-gangrene la degete;
-purpura fulminans;
-acrocianoze;
-bule hemoragice;Insuficienta renala;
-plaman de soc;
-tromboze cerebrale
-ischemie cerebrala.

b)a doua faza - fibrinoliza:


-petesii, echimoze
-hemoragii la nivelul plagilor chirurgicale, locuri de punctie, tuburi de dren, tractului
gastrointestinal, aparatului respirator, urogenital, postpartum.
-hipotensiune prin eliberare de bradikinine
COAGULAREA INTRAVASCULARA
DISEMINATA

Diagnosticul de CID presupune:

1.scaderea trombocitelor sub 100000/mm3


2.scaderea fibrinogenului sub 1 g %o
3.scaderea factorilor V si VIII sub 50 - 60 %
4.cresterea PDF peste 10 micrograme/ml
5.cresterea timpului Quick peste 21 sec.
6.cresterea TPT peste 65 - 70 sec.
COAGULAREA INTRAVASCULARA
DISEMINATA

Lista extinsa a testelor de laborator in CID


1.Activarea procoagularii
- Cresterea markerilor activarii trombinei si generarii fibrinei
- Fragmente de protrombina F1*2
- Fibrinopeptida A (FPA)
- Complexe trombina-antitrombina

2.Consumul inhibitorilor Depresia progresiva a inhibitorilor coagularii


- Antitrobina III
- Alfa-2-antiplasmina
- Cofactorul II al heparinei
- Proteinele C si S
3.Fibrinoliza reactiva Cresterea markerilor degradarii fibrinei
- D-dimeri
- Fibrinogen-dipeptide (FDP)/monomeri de fibrina (FMN)
- Complexe plasmina.antiplasmina (PAP)
COAGULAREA INTRAVASCULARA
DISEMINATA

TEST CID DeficitdevitaminaK Sepsisfarasoc

APTT ↑ N ↑

PT ↑ ↑ ↑

Fibrinogen ↓ N ↑

FactorII ↓ ↓ ↓

FactorV ↓ N ↓

FactorVIII ↓ N ↑

Trombocite ↓ -0 N Nsau ↓

FDP + 0 0

D-dimeri + 0 0
COAGULAREA INTRAVASCULARA
DISEMINATA

Tratamentul
1.Etiopatogenic - are sanse de reusita:
a)Rezolvarea cauzei CID
b)Tratamentul socului hipovolemic de acompaniament
- acidozei
- disfunctiilor de organ
2.Substitutiv:
Corectarea hemoragiilor: transfuzii de derivate de
sange pentru mentinerea nivelului fibrinogenului > 50 -
100mg% prin perfuzii cu PPC si crioprecipitat
COAGULAREA INTRAVASCULARA
DISEMINATA

-Heparinoterapia alta data sistematic, acum indicata mai selectiv si rezervata


fazelor initiale ale CID-ului, fazelor de consum a factorilor coagularii, acida
rezervata mai mult fazelor trombotice decat hemoragice ale CID-ului. Se
administreaza 100-200 U/kg/24 ore continuu sau 100-200 U/h cu continuarea
terapiei de inlocuire a factorilor consumati. Indicatia heparinoterapiei ramane
controversata, in general se recurge la heparina, daca terapia adecvata
curativa nu reuseste sa controleze sangerarea masiva.

- Antifibrinolitice (controversate): EACA, Acid traxenamic pentru a liza


trombii din organele vitale (rinichi).
Cand activitatea plachetara se presupune a fi trigger-u\\, se poate produce
inhibitia activarii prin prostacicline si utilizarea AT III (1,2)
COAGULAREA INTRAVASCULARA
DISEMINATA

Heparina - domina tromboza in comparatie cu hemoragia.


1. Dozele mici:
Situatii clinice:
-neoplasme asociate cu tromboze,
- ischemia cutanata sau a degetelor,
- embolia cu lichid amniotic,
- anevrisme de aorta stabile programate pentru chirurgie electiva.

2.Dozele mari de heparina -indicate in trombozele vaselor mari.


Rezulta ca terapia este cu larghete dictata de dominanta unui anumit
tip de simptomatologie (hemoragie sau tromboza).
Eficienta tratamentului cu heparina -monitorizata prin urmarirea
nivelului de fibrinogen seric.
Cresterea fibrinogenului in lipsa aportului exogen este semn de
eficienta terapeutica
COAGULAREA INTRAVASCULARA DISEMINATA

Fibrinogen
- formele hemoragice severe (fibrinogen < 0,5 g/l,
trombopenie); se administreaza fibrinogen, masa trombocitara
plus tratamentul socului;
- formele medii (fibrinogen 0,5-l g/l, trombocite < 100
000/mmc);
se administreaza plasma proaspata congelata, heparina, AT III;
- formele usoare se administreaza plasma congelata, factor
COAGULAREA INTRAVASCULARA
DISEMINATA

Substante contraindicate:

1. EAC (acidul epsilon aminocaproic)


2. aprotinina (Trasylol, Gordox) desi acesta din urma
are efecte kalicreininhibitorii si de crutare a
trombocitelor
COAGULAREA INTRAVASCULARA
DISEMINATA

VA MULTUMESC PENTRU
ATENTIE