FORMAT PENGKAJIAN

PBL PERAWATAN PASIEN DENGAN KEBUTUHAN KHUSUS

PSIK UNIVERSITAS JEMBER T.A 2013/2014

1) Data Umum
a. Nama
b. Umur
c. Tempat, Tanggallahir
d. Pendidikan
e. Jeniskelamin
f. Sukubangsa
g. Agama
h. Alamat

: Nazril Fahriza M
: 7,5 tahun
: Jember, 05 April 2007
: SDLB
: Laki-Laki
: Indonesia
: Islam
: Sukorambi
Daftar Nama Anggota Keluarga

No.

Nama

L/P

Hubungan

Usia

Pendidika

Agama

n
1.
2.

L
P

Widya

Ayah
Ibu

30
27

Islam
Islam

I.

Genogram

II.

Riwayat kehamilan dan kelahiran

a. Prenatal : Tidak ada keluhan pada saat kehamilan yang dirasakan, pada
kehamilan pemeriksaan dilakukan dengan rutin di bidan.

saat

b. Natal

: Pada saat proses kelahiran mengalami proses yang lama, pada saat di

bidan tidak kunjung melahirkan selama 3 hari. Sehingga pada saat melahirkan
ketuban berwarna hijau dan bayi berwarna pucat kebiruan.
c. Postnatal : Pada saat post natal bayi keadaan pucat kebiruan, bayi pada saat lahir
I.

mengalami kejang dan pada saat usia 3 hari.

Riwayat dan Tahap Perkembangan Keluarga
1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
................................................................................................................. .................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
..........................................
2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
................................................................................................................. .................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
..........................................
3. Riwayat keluarga inti
................................................................................................................. .................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
..........................................
4. Riwayat keluarga sebelumnya
................................................................................................................. .................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
..........................................

III. Riwayat masa lalu

a. Penyakit waktu kecil
b. Pernah dirawat di RS
c. Obat-obatan yang digunakan
d. Tindakan (operasi)
e. Alergi
f.
Kecelakaan

:
:
:
:
:
:

g. Imunisasi

IV. Riwayat kesehatan keluarga

a. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga

b. Penyakit yang sedang diderita anggota keluarga

V. Kebutuhan dasar
1. Makanan yang disukai / tidak disukai :
2. Pola tidur

3. Mandi

4. Aktifitas bermain
5. Eliminasi

6. Nilai dan keyakinan

II.

Struktur Keluarga
1. Pola komunikasi keluarga
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
...........................................
2. Pola kekuatan keluarga
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
...........................................
3. Pola peran keluarga

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
...........................................
4. Nilai dan norma budaya
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
...........................................
III.

Fungsi Keluarga
1. Fungsi afektif dan koping
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
...........................................
2. Fungsi sosialisasi
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
...........................................
3. Fungsi reproduksi
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
...........................................
4. Fungsi ekonomi
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
...........................................
5. Fungsi fisik dan perawatan keluarga

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
IV.

...........................................
Stress dan Koping Keluarga
1. Stressor jangka pendek
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
...........................................
2. Kemauan keluarga berespon terhadap masalah
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
...........................................
3. Strategi koping yang dilakukan
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
...........................................
4. Strategi adaptasi disfungsional
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
...........................................

2) Data Subsistem
a. Lingkungan fisik
1) Kondisi sekolah
a) Kondisi gedung
( ) permanen
( ) semipermanen
b) Kondisi ruang kelas
1) Kepadatan
( ) sangat padat

( ) cukup

( ) tidak permanen

2) Ventilasi
( ) baik
3) Penerangan
( ) baik
4) Kebersihan
( ) baik
5) Kondisi lantai
( ) tanah
( ) papan

( ) cukup

( ) kurang

( ) cukup

( ) kurang

( ) cukup

( ) kurang

( ) semen
( ) tegel

( ) lainnya
2) Sumber air bersih
a) Jenis sumber air
( ) PDAM
( ) sumur
( ) sumber
( )lainnya (sebutkan)
b) Kondisi air
( ) berwarna
( ) berbau
( ) berasa
c) Jarak sumber air dengan septic tank
( ) <10 meter
( ) >10 meter
d) Tempat penampungan air
Jenis:
( ) bak
( ) tendon

( ) tidak ada

( ) lainnya
3) Sistem pembuangan sampah
( ) tempat pembuangan umum
( ) ditimbun
( ) di sembarang tempat
4) Fasilitas
a) UKS
Kepemilikan:
( ) ada
Kondisi:
( ) baik

( ) di sungai
( ) dibakar

( ) tidak ada
( ) cukup

( ) kurang

Kelengkapan sarana prasarana:

( ) lengkap
( ) tidak lengkap
b) Kantin
Kepemilikan:
( ) ada

( ) tidak ada

Kondisi:
( ) baik
Kebersihan:

( ) cukup

( ) kurang

( ) bersih

( ) kurang bersih

Keterangan:
c) Kamar mandi/wc
Kepemilikan:
( ) ada

( ) tidak ada

Kondisi:
( ) baik

( ) cukup

( ) kurang

Kebersihan:
( ) bersih

( ) kurang bersih

Keterangan:
d) Taman bermain
Kepemilikan:
( ) ada
Kondisi:
( ) baik
Kebersihan:
( ) bersih
e) Kebun
Kepemilikan:
( ) ada
Kondisi:
( ) baik
Kebersihan:
( ) bersih
f) Lapangan olahraga
Kepemilikan:
( ) ada
Kondisi:
( ) baik
Kebersihan:
( ) bersih
g) Musholla
Kepemilikan:
( ) ada
Kondisi:
( ) baik
Kebersihan:
( ) bersih
h) Asrama
Kepemilikan:
( ) ada
Kondisi:
( ) baik
Kebersihan:

( ) tidak ada
( ) cukup

( ) kurang

( ) kurang bersih
( ) tidak ada
( ) cukup

( ) kurang

( ) kurang bersih
( ) tidak ada
( ) cukup

( ) kurang

( ) kurang bersih

( ) tidak ada
( ) cukup

( ) kurang

( ) kurang bersih
( ) tidak ada
( ) cukup

( ) kurang

( ) bersih

( ) kurang bersih

5) Batas wilayah

6) Kondisi geografis

b. Pemanfaatan pelayanan kesehatan

1) Pelayanan kesehatan
a) Pelayanan kesehatan terdekat
( ) Puskesmas
( ) Rumah praktik swasta
( )Balai Pengobatan
( ) Rumah sakit
( ) lainnya (sebutkan)
b) Jarak pelayanan kesehatan
Rumah sakit
( ) < 5 km
( ) 5 s/d 10 km
( ) > 10 km
Puskesmas
( ) < 5 km
( ) 5 s/d 10 km
( ) > 10 km
2) Pelayanan sosial

c. Ekonomi
1) Pekerjaan orang tua murid
a) Jenis pekerjaan orang tua :
b) Penghasilan rata-rata dalamsebulan
i. Kurang dari Rp. 500.000,ii. Rp. 500.000,- s/d 1.000.000,iii. Lebih dariRp. 1.000.000,2) Pengeluaran rata-rata tiap bulan
i. KurangdariRp. 500.000,ii. Rp. 500.000,- s/d 1.000.000,iii. LebihdariRp. 1.000.000,3) Asuransi yang dimiliki
i. Askes
ii. Askeskin
iii. Jamsostek
iv. Tidakpunya

(
(
(

)
)
)

(
(
(

)
)
)

(
(
(
(

)
)
)
)

d. Keamanan dan transportasi

1) Keamanan
a) Petugas keamanan
( ) ada
b) Alat pemadam kebakaran
( ) ada
c) Kotak P3K
( ) ada
d) Petunjuk evakuasi darurat
( ) ada
e) Peraturan sekolah
( ) ada

( ) tidak ada
( ) tidak ada
( ) tidak ada
( ) tidak ada
( ) tidak ada

2) Transportasi
a) Akses siswa ke sekolah
( ) jalan kaki
( ) naik transportasi umum
jumlah siswa
jumlah siswa
( ) diantar jemput orang tua
jumlah siswa
( ) membawa kendaraan pribadi
Jumlah siswa
b) Pelayanan antar jemput
( ) ada
( ) tidak ada
c) Unit transportasi
( ) kendaraan roda 4
jumlah ..unit
( ) kendaraan roda 2
jumlah ..unit
( ) ambulans
jumlah ..unit
( ) becak
jumlah ..unit
( ) lainnya
e. Pemerintahan dan politik

f. Komunikasi
1) Jenis alat komunikasi
( ) media cetak
( ) media elektronik
2) Media informasi
( ) telepon
( ) radio
( ) poster
( ) majalah
( )papan reklame
( ) lainnya
g. Pendidikan

( ) spanduk

( ) televise
( ) koran

1) Kegiatan pembelajaran

2) Ekstrakurikuler
( ) ada
( ) tidak ada
3) Jenis ekstrakurikuler
( ) pramuka
( ) olahraga
( ) seni
( ) lainnya
Sebutkan

h. Rekreasi
1) Jenis atau sarana rekreasi
2) Tempat rekreasi
3) Waktu rekreasi
4) Pembiayaan
5) Cara anak mengisi waktu luang
V.

:
:
:
:
:

Harapan Keluarga Terhadap Asuhan Keperawatan Keluarga

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
...........................................
Nama Mahasiswa

Tanda Tangan

A. Analisa Data
No
1 DO:
DS:

Data

Masalah

Penyebab

B. Intervensi
No

Kriteria

Tujuan

Dx
Dx

Hasil

Standart

Intervensi

1
C. Implementasi dan Evaluasi
Tanggal

No Dx

Implementasi

Tanda Tangan

Evaluasi

D. Rencana Tindak Lanjut

Ketika perawat harus mulai meninggalkan keluarga, ada beberapa rencana tindak lanjut
yang harus diberikan oleh perawat kepada keluarga, yaitu:
1.