Sunteți pe pagina 1din 53

PATOLOGIA

INTESTINULUI SUBIRE
Fiziologia intestinului subire
1. Funcia secretorie
2. Funcia de digestie i absorie
3. Funcia motorie
4. Funcia endocrin
5. Funcia de aprare

Examenul clinic
Durerea abdominal
Greurile, vrsturile (ocluzie)
Hemoragia digestiv (melen, rar
hematemez, sngerri oculte, anemie)
Tulburrile de tranzit (diaree, constipaie)
Examenul obiectiv
faciesul peritoneal
atitudini antalgice uneori caracteristice
paloarea tegumentelor
emaciere
Inspecia abdomenului :
modificri de volum:
- bombare - simetric (meteorism)
- asimetric (tumori),
- escavri (enterocolite cronice)
- imobilitatea peretelui (peritonita)
- micri peristaltice (ocluzii).
Palparea superficial
- abdomen flasc (malabsorie)
- aprare sau contractur abdominal (iritaie
peritoneal)
profund - formaiuni tumorale.


Percuia
- hipersonoritate (meteorism)
- matitate - fix (tumori)
- deplasabil (ascita).
La ascultaie
- zgomote hidroaerice (ocluzii)
- linite (ileus dinamic, peritonite).
Tueul rectal
durerea fundului de sac Douglas (peritonita)
identificarea unor mase tumorale
abdominale
absena materiilor fecale n ampula rectal
(ocluzii)
snge
Examene paraclinice
Explorarea imagistic
Examenul radiologic abdominal fr pregtire
Examenul radiologic baritat (tranzit, clism baritat)
Examenul echografic
Computer tomografia i/ sau rezonana magnetic nuclear
Scintigrafia i arteriografia
Explorarea endoscopic superioar sau inferioar
Videocapsula
Testele pentru absoria intestinal
Explorarea umoral biochimic
Explorarea imunologic

MALABSORBIA
Definiie: perturbarea absorbtiei substantelor nutritive
necesare vietii
1. Anomalii ale mucoasei intestinului subire
2. Suprafaa de absorbie improprie.
3. Infeciile
4. Obstruciile limfatice
5. Boli cardiovasclare
6. Drog indus


Manifestri clinice
Manifestri digestive: diareea, uneori cu steatoree, greuri,
vrsturi, meteorism, flatulen, dureri abdominale (de tip
oclusiv, pancreatic sau vascular).

Manifestri extradigestive (sdr. carenial):
- deficit ponderal
- semne de caren vitaminic
- edeme careniale
- deficiene hormonale

Explorri paraclinice -Teste specifice
-Teste nespecifice


Tratament


Tratament etiologic


Corectarea deficitelor nutriionale


DIVERTICULII INTESTINULUI
SUBIRE
Definiie:existena congenital sau dobndit a unor
evaginaii parietale complete (diverticuli adevrai care au
toate structurile anatomice ale intestinului subire) sau
incomplete (diverticuli fali alctuii numai din mucoas i
seroas)

Simptomatologia clinic - variabil:
forme asimptomatice
forme complicate
poate apare sindrom de malabsorbie dac diverticulii IS
sunt numeroi.


Diagnosticul pozitiv este imagistic:


Tratament
- formele necomplicate necesit numai diet
- n formele complicate se administreaz antibiotice cu
spectru larg i se intervine chirurgical (enterectomie parial)
n caz de hemoragie, ocluzie, perforaie.

Diverticulul Meckel


Definiie: este o malformaie congenital care rezult printr-o
anomalie de involuie a canalului omfalomezenteric


Simptomatologia clinic este tears sau absent pn n
momentul instalrii complicaiilor: hemoragia, ocluzia
intestinal(mai ales la copilul mic),diverticulita,peforaia i
carcinomul(adenocarcinomul, sarcomul sau carcinoidul)

Diagnosticul pozitiv Simptomatologia clinic este
asemntoare apendicitei acute


Diagnosticul paraclinic
Enteroclism , tranzitul baritat al intestinului subire
Arteriografia poate fi folosit n momentul n care diverticulul
Meckel se complic cu hemoragie,indicnd sursa sngerrii.

Tratament:
- chirurgical formele complicate;
- n diverticulul Meckel necomplicat, mai ales dac este mai mare de
2 cm, se practic diverticulectomia laparoscopic.

BOALA CELIAC

Definiie: enteropatie autoimun indus de ingestia de gluten
la persoane predispuse genetic

Epidemiologie
- Rspndit n zone cu clim temperat
- Prevalen: 10-30/100.000 locuitori
- n ultimii 15-20 ani forme atipice, numai cu jejunit
interstiial sau preatrofic
- Afeciune genetic indus
10 x mai frecvent la rudele de gradul I,
30 x mai frecvent la gemeni dect n populaia general
Etiopatogenie
Predispoziie genetic:


Anomalii de permeabilitate enterocitar


Simptomatologie clinic
- triada diaree-steatoree-scdere ponderal
- dermatita herpetiform
- anemia feripriv sau deficitul de fier fr anemie
- hiposplenismul
- afectarea osteoarticular
- afectarea psihiatric i neurologic
- afectarea hepatic
- alte semne: talia mic, pubertatea tardiv, avorturile
spontane repetate, fertilitatea redus, hipoplazia smalului
dentar

Afeciuni asociate BC
Demonstrate statistic:diabet zaharat tip 1,
deficit selectiv Ig A, dermatit herpetiform,
ciroz biliar primitiv

Posibil: tiroidit autoimun, epilepsia cu
calcificri cerebrale, nefropatia mezangial
cu Ig A, poliartrita reumatoid, boala
Addison,sarcoidoza
Diagnosticul pozitiv
Endoscopia cu biopsii intestinale
multiple din a doua parte a
duodenului





Examenul radiologic baritat al IS:
tergerea desenului mucoasei
intestinale,dilatarea lumenului,
ngroarea pliurilor i segmentarea
suspensiei de sulfat de bariu;
complicaii



Explorarea hematologic:anemie mixt
macrocitar (prin deficit cronic de acid folic) alturi
de microcitoz i hipocromie


Markerii serologici: anticorpi antigliandin i
antiendomisium

Complicaiile BC
Afeciunile maligne ale tractului digestiv (LMNH,
adenocarcinom)

Ulceraiile duodenojejunoileale

BC colagenic

Tulburrile endocrine, neuropsihice,leziunile
osoase
Tratament
Diet fr gluten
Rspuns clinic favorabil n 3-6 sptmni
Rspuns morfopatologic cu restitutio ad integrum n 3-5
ani
Excludere complet din alimentaie a finei de gru,
secar, orz i ovz
Cartofii, fina de orez i de mlai sunt permise
Dureaz toat viaa
Tratamentul medicamentos se aplic n cazurile
avansate, cnd dieta singur nu este eficace
Corticoizi per os, 10-20mg de 2x/zi, 4-8 sptmni
TUBERCULOZA INTESTINULUI
SUBIRE
Tuberculoza IS este de regul (95%) secundar unui focar
primitiv (cel mai adesea pulmonar, mai rar genital sau
peritoneal)

Excepional, infecia poate fi primitiv prin contaminare
digestiv

Leziunile induse de tuberculoza IS pot fi clasic mprite n dou
stadii:
- acut sau ulcerativ i
- cronic sau hipertrofic caracterizat prin granuloame i fibroz
extins care n timp determin stenoze tipice (scurte i multiple)
sau tuberculoame.
Simptomatologia clinic
durere abdominal asociat tulburrilor de tranzit
diaree/ constipaie, la un bolnav cel mai adesea
caectic cu anamnez pozitiv pentru tuberculoz
pulmonar i/sau SIDA

Examenul obiectiv al abdomenului relev tumor
palpabil n fosa iliac dreapt

Complicaiile cele mai frecvente sunt hemoragia,
perforaia, fistulele, sindromul oclusiv i malabsorbia
Diagnostic pozitiv
Colonoscopie (localizarea de elecie este la nivel ileocecal) cu
prelevare de biopsie pentru examen histopatologic i cultur de
esut.

n localizrile proximale (duodenale sau jejunale) endoscopie
superioar cu prelevare de biopsie i obligatoriu culturi

Radiografia toracic sechele de tuberculoz sau chiar
tuberculoz activ

Diagnostic pozitiv
Examenul baritat al IS poate pune n eviden ulceraii,
stenoze mici multiple, fistule sau aglutinare de anse sub
form de mas compact.

Echografia poate sugera numai tuberculoza complicat cu
ocluzie intestinal prin stenoze sau aderene
postinflamatorii, prezena ascitei. Echoghidat se poate face
puncie exploratorie cu ac fin cu obinerea materiei pentru
examen histopatologic i cultur.

Computer tomografia completeaz examenul echografic
prin decelarea altor organe afectate (ficat, splin,
pancreas)

Diagnostic diferenial
apendicita acut
boala Crohn
tumorile maligne ale IS
boal diverticular intestinal

Tratament
Tratamentul medical se face n formele
necomplicate cu tuberculostatice n tripl asociere:
izoniazid 300mg/zi, rifampicin 600mg/zi,
pirazinamid 1,5-2,5 g/zi.

Tratamentul chirurgical se adreseaz numai
complicaiilor (perforaii, hemoragii, fistule,
peritonite, ocluzii).


TUMORILE INTESTINULUI SUBIRE
3-7 % din tumorile tubului digestiv, 75 % sunt maligne.


Benigne: adenoamele, leiomioamele, lipoamele,
hamartoamele, tumorile neurogenice, polipii inflamatori


Maligne: adenocarcinoamele,limfoamele,leiomiosarcoamele,
carcinoidul,tumora metastatic (cel mai frecvent de la
melanomul malign)
Simptomatologia clinic
Durere abdominal: variabil

Hemoragie digestiv, anemie (uneori unic
simptom)

Perforaie i peritonit: mai frecvent n limfom
i leiomiosarcom.

Simptomatologia clinic
Simptome legate de localizarea i etiologia tumorii :

Sindromul icteric
Sindromul de insuficien evacuatorie gastric
Sindrom de ans oarb
Sindromul de impregnare neoplazic
Examenul clinic obiectiv
Inspecia : unda antiperistaltic, paloarea icterul sclero-
tegumentar

Palparea: - masa tumoral abdominal care se plimb n abdomen
(are topografie variabil la examinri succesive datorit mezourilor largi)
- hepatomegalia tumoral metastatic
- adenopatiile superficiale
- splenomegalia (n special n limfoane).

Percuia : timpanism n ocluzie, ascita (n diseminri
metastatice)
Explorarea imagistic clasic
Radiografia abdominal pe gol
Examenul radiologic baritat al IS
Ultrasonografia
Computer tomografia (CT) i / sau rezonana magnetic nuclear
(RMN)
Arteriografia: diagnostic i terapie (chemoembolizare)
Scintigrafia
Examinarea endoscopic superioar i inferioar i enteroscopie (dac
exist posibilitatea) cu prelevare de biopsie
Explorarea umoral- biochimic
Videocapsula ideal pt. explorarea IS





Forme clinice
Tumorile benigne:
- Peutz Jeghers
- Gardner
- mult mai rar :lipoame, fibroame, neurinoame, leiomioame sau tumori
vasculare
Tumorile maligne
primitive (adenocarcinom, limfom, leiomiosarcom)
secundare (metastaze de la melanom malign).
prognostic rezervat datorit diagnosticului tardiv
Tumorile carcinoide

Tratament


Tratamentul - chirurgical curativ sau paliativ,
- cazul existenei diseminrii secundare: enterectomie
segmentar cu rezecie mezenteric pentru limfadenectomie

n tumorile carcinoide:- octreotid
- chimioterapia- rezultate modeste.

Limfoamele - stadiul I: cur chirurgical
- evolutive: radio i chimioterapie.

Terapia nutritiv de substituie dup rezeciile ntinse de intestin subire.
BOALA WHIPPLE

descris prima oar de ctre Hoyt George Whipple n
1907

Este o afeciune infecioas, bacterian (Tropheryma
whippelii), sistemic, n care manifestrile intestinale i
cerebrale sunt predominante

Histologic se caracterizeaz prin prezena n citoplasma
macrofagelor a unui coninut mare de polizaharide care
determin reacie tinctorial PAS pozitiv
BOALA WHIPPLE
Simptome:
- diareea cronic cu steatoree
- durerile difuze abdominale (alteori localizate paraombilical)
- febra
- durerile osteo-articulare (radiologic fr modificri osoase)

1.Explorarea imagistic
- Examenul baritat al intestinului subire -
Echografic i prin examen CT sau RMN
2. Explorarea umoral-biochimic
3.Endoscopic
4. Examenul histopatologic


BOALA WHIPPLE
Diagnosticul diferenial
- toate afeciunile care evolueaz cu diaree i steatoree
- limfomul intestinului subire
-SIDA (aceasta asociaz frecvent coinfecie intestinal cu
Mycobacterium avium)

Evoluia este cronic; n lipsa tratamentului se nregistreaz
deces n mai puin de 1 an de la stabilirea diagnosticului.

Complicaii: sindrom de malasbsorbie
BOALA WHIPPLE
Tratament
- trimethroprim- sulfamethoxazolul - 160 mg trimethoprim
800 mg sulfamethoxazol X 2 ori / zi timp -1 an

- 2 sptmni - procain penicilin (1,2 MU/zi) sau
streptomicin (1g/zi) urmate timp de un an de
administrarea de dou ori pe zi de trimethoprim-
sulfamethoxazol

- pacienii cu intoleran la antibioticele enunate -
ampicilin sau cloramfenicol pentru 12 luni.


SINDROMUL DE ANS OARB

Definiie: entitate clinic caracterizat prin malabsorbie i
suprapopulare bacterian a intestinului subire (>10
5
bacterii
/ml), indus de factori care realizeaz una din urmtoarele
condiii


1. staz intestinal
2. comunicri anormale
3. hipoclorhidria
4. deficite imune congenitale sau ctigate
5. vrsta
SINDROMUL DE ANS OARB

Diagnostic pozitiv
- Clinic: dureri abdominale, diaree cu steatoree, scdere
ponderal, anemie megaloblastic, tulburri neurologice.

- Examenul radiologic: identific leziunea responsabil de
sindromul de ans oarb.

- Explorri biologice: hipoproteinemie, steatoree (maxim
20g/24 ore), malabsorbia vitaminelor, anemie macrocitar,
aclorhidrie.

- Endoscopie digestiv superioar cu prelevare de biopsie
din IS i cultur.
SINDROMUL DE ANS OARB
Tratament
1. aport nutriional cu bilan caloric pozitiv i corectarea
diselectrolitemiei i a deficitului vitaminic;

2. tratamentul antibacterian

3. corecia chirurgical a factorilor care au produs sindromul
de ans oarb;

4. n bolile sistemice (sclerodermie, diabet zaharat) tratament
cu octreotid, prokinetice i al afeciunii de fond.


SINDROMUL DE INTESTIN SCURT

Cauze
1) vasculare
2) chirurgicale:
3) alte cauze
SINDROMUL DE INTESTIN SCURT

Clinic
I) Prima etap - 7-14 zile

II) A doua etap de la cteva luni la un an.

III) A treia etap este cea n care se obine adaptarea maxim
i nutriia este exclusiv oral.

SINDROMUL DE INTESTIN SCURT
Diagnosticul paraclinic
A) Hipoproteinemia, diselectrolitemia, anemia cu etiologie
complex (lips de fier, B 12 i carenial)
B) Explorarea imagistic
1) Examenul radiologic al I S
2) Endoscopia
3) Echografia - complicaii

SINDROMUL DE INTESTIN SCURT


Complicaii
Locale
La distan
SINDROMUL DE INTESTIN SCURT
Tratament
- igienodietetic
- medicamentos simptomatic
- alimentaie enteral i parenteral
- trat. chirurgicale

ULCERUL PRIMITIV (IDIOPATIC) AL
INTESTINULUI SUBIRE

Cauzele ulceraiilor intestinului subire
Idiopatic sau primitive
Infecioase
Toxice
Inflamatorii
Vasculare
Sindroame de atrofie vilozitar :
Tumorale :
- primitive
- secundare
Peptice
Iatrogene


ULCERUL PRIMITIV (IDIOPATIC)
AL INTESTINULUI SUBIRE

Diagnosticul radiologic
1.Radiografia abdominala pe gol poate evidentia
pneumoperitoneul (perforaia unui ulcer intestinal)

2.Examenul radiologic baritat sau, mai bine, enteroclisma
evidentiaza ulcerul localizat la nivelul intestinului subtire; se pot
pune n evidenta stenoze secundare cicatrizrii acestuia.

3.Arteriografia mezenteric poate indica locul de sngerare
ntr-un ulcer de intestin subtire complicat cu hemoragie
digestiv.

ULCERUL PRIMITIV (IDIOPATIC)
AL INTESTINULUI SUBIRE

Diagnosticul endoscopic
Enteroscopia; Videocapsula

Diagnostic i tratament chirurgical, n
momentul apariiei complicaiilor (hemoragie,
perforaie, stenoz)

ENTERITA RADIC

Definiie: afeciune iatrogen determinat de iradierea
terapeutic; de cele mai multe ori cuprinde i colonul, rectul,
vezica urinar determinnd simptomatologie complex i
polimorf.

Simptome: colicile abdominale, vrsturile, diareea i hemoragiile
digestive (melen).
Examenul obiectiv poate pune n eviden:
1) dermit radic;
2) formaiune abdominal prin aglutinarea anselor intestinului
subire;
3) iritaia peritoneal i perforaie i/sau sindroame ocluzive
prin stenoze cicatriceale.

ENTERITA RADIC

Tratamentul
- medical simptomatic
- tratamentul chirurgical se va adresa
complicaiilor: perforaii, fistule, stenoze i
const n rezecie sau derivaii intestinale.