Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
adult.
Complicaii
-- Definiia diabetului zaharat
glicemie jeun n snge venos mai mare de 1,26 g/l - n dou ocazii diferite;
sau n orice moment al zilei > 2 g/l
-- Diabetul de tip 1
dia!et insulinode"endent;
distrugere autoimun #n $%& din cazuri' a celulelor !eta din insulele (anger)ans din "ancreas,
res"onsa!il de un deficit de insulin;
1 caz de dia!et din %;
"revalen*+ 2,, ,,, "acien*i n -ran*a;
vrst+ tineri su! .% de ani, ra"ortul "e se/e 1
Diagnostic
a!sen*a o!ezit*ii;
de!ut ra"id sau su"raacut al sim"tomelor #n cteva s"tmni';
sindrom cardinal evocator de deficit de insulin+
"ierdere n greutate cu "strarea a"etitului,
sindrom "oliuro-"olidi"sic intens;
sl!ire;
astenie neo!i0nuit;
dureri a!dominale;
tul!urri vizuale #anomalii de refrac*ie';
modificri de caracter;
ta!lou clinic 0i !iologic de cetoz;
za)r 0i aceton n urin,
cetonemie crescut;
autoanticor"i;
antiinsulin,
antiglutamat decar!o/ilaz #1236%',
anti-42-2
#islet antigen-2
sau tirozin-fosfataz';
alte forme clinice+
cetoacidoz+ 5
6 manifestare inaugural, mai ales la co"ii,
6 favorizat de un e"isod infec*ios acut 0i/sau ntrzierea tratamentului,
6 com n formele severe de acidoze #"7 8 9,1';
dia!et de ti" 1 lent sau (232+
6 de!ut tardiv 0i "rogresiv ca la ti"ul 2,
6 "rezen*a anticor"ilor anti-1236%, :
6 insulinode"enden* du" %-1, ani de evolu*ie, > ;
6 de fa"t, 1,& din dia!etele ti" 2 sunt (232; r <
dia!et al "ersoanelor de ras neagr de origine african su!sa)arian
#)us) dia!etes'+
6 de!ut cetozic ce necesit tratament cu insulin,
6 evolu*ie ctre insulino-inde"enden*, dar a"are ra"id e"uizarea rezervelor "ancreatice,
6 a!sen*a anticor"ilor anti-1236% 0i 422;
dia!et =>3? .+
6 caren* de insulin ce necesit insulinotera"ie,
6 transmitere autozomal dominant,
6 muta*ia genei 7@fla
Evoluie
v A
faz de remisie "ar*ial sau total+
a"roa"e 2%& din cazuri,
favorizat de insulinotera"ia intensiv 0i "recoce #reducerea glucoto/icit*ii',
recidiv inevita!il n cteva s"tmni "n la cteva luni #durat medie B luni',
cu reducerea necesarului de insulin, care "oate fi ntreru"t tranzitoriu;
C evolu*ie ulterioar #2 faze'+
$
"e"tid D "ozitiv #insulinosecre*ie rezidual' n tim"ul "rimilor % ani+ nevoi sczute de insuli
n 0i ec)ili!ru u0or de o!*inut,
"e"tid D negativ+ ec)ili!ru glicemic dificil cu insta!ilitate mai mare;
E n a!sen*a tratamentului+
cetoacidoz, com, deces;
n caz de tratament insuficient+
com"lica*ii micro- 0i macroangio"atice
!!!. Diabetul de tip !!
Diagnostic
diagnostic de e/cludere;
F se va e/clude
F dia!etul de ti" 1 #n s"ecial (232',
F dia!etul genetic #=>3?'+
6 dia!etul non-cetozic naintea vrstei de 2, de ani,
6 ereditate familial im"ortant #1 mem!ru din 2 afectat, . genera*ii succesive afectate';
F cito"atie mitocondrial+ ereditate matern,
dia!et endocrin+ acromegalie, Dus)ing, feocromocitom, tiroto/icoz, !oala Donn sau e/ce"*i
onal somatostatinom, glucagonom,
F dia!et iatrogenic #cortico-indus',
F dia!et "ancreatic+
6 "ancreatit cronic alcoolic insuficien* "ancreatic e/ocrin #steatoree',
6 "ancreatit cronic familial,
calcifieri "ancreatice difuze n a!sen*a durerilor evocatoare n antecedente;
F )emocromatoz+
m
dozarea fierului seric 0i a transferinei cu determinarea coeficientului de saturare,
6 muta*ia genei 7-G;
F cancer de "ancreas,
F fenoti" clinic+
de cele mai multe ori, diagnostic evident,
nu se fac e/aminri com"lementare dect n cazurile de incertitudine #e/cluderea celorlalte
cauze de dia!et',
> H, ani,
su"ra"onderali+ indice de mas cor"oral > 2% #e/ces "onderal',
7I2,
disli"idemie asociat #sindrom meta!olic',
ereditate familial de gradul 4 n 1 din . cazuri;
!ilan* sistematic+
IJ7, ; -
dozarea fierului seric 0i a transferinei,
serologia )e"atitei D,
cre0tere moderat a transaminazelor, de cele mai multe ori n cadrul steatozei )e"atice;
!ilan* ini*ial+
investigarea factorilor de risc cardio-vascular,
de"istarea sistematic a com"lica*iilor micro- 0i macroangio"atice
Diabetul zaharat de tip 1 i 2 la
adult.
Complicaii
Jitua*ii de urgen* 0i managementul acestora #7i"oglicemie, cf "aragrafului 2,6'
!. Cetoacidoza diabetic"
caren* "rofund de insulin+ )i"erglicemie
AK>
"oliurie
8K>
des)idratare; li"oliz K> "roduc*ie de cor"i
cetonici 8K> acidoz meta!olic;
com"lica*ie grav a dia!etului de ti" 1 #B%& din cazuri' 0i a dia!etului de ti" 2 #1%&';
rata de mortalitate 8 %&;
factori de gravitate+ com, )i"otensiune, vrste e/treme;
inciden*+ ntre H,6 0i B la 1,,, de "ersoane cu dia!et "e an; s
etiologie-factori favorizan*i+ - : ;
infec*ie, ; L v ,
"atologie cardio-vascular,
ntreru"ere voluntar,
"acientul a uitat s 0i administreze insulin, , 8
sarcin, , J
tratament cu corticoizi
Clinic
i
instalare !rutal mai ales la co"ii, gravide sau n cazul deficien*elor de func*ionare a "om"ei de
in
sulin #ti"ic su! 2H de ore'; H
faza de cetoz sim"l+
asocierea sindromului "oliuro"olidi"sic #ca reflectare a )i"erglicemiei' 0i sim"tomelor de ce
toz+ tul!urri digestive, dureri a!dominale, gre*uri, anore/ie',
dac managementul este "recoce 0i ada"tat, se evit agravarea cetozei s"re acidoz;
faza de cetoacidoz+ A
sim"tome legate de acidoza meta!olic+
6 tul!urri de con0tien* ce variaz de la con0tien*a normal #2,&' "n la com #1,&',
6 stare de stu"oare 0i o!nu!ilare, >
6 dis"nee Mussmaul, A 8 , ;;
-r
-
6 semne digestive+ gre*uri, vrsturi #"n la gastrit )emoragic', dureri a!dominale
uneori "seudoc)irurgicale;
des)idratare glo!al legat de diureza osmotic 0i agravat de vrsturi, care "redomin "e
sectorul e/tracelular #"liu cutanat, ta)icardie, )i"otensiune arterial c)iar cola"s', -
F )i"otermie, favorizat de acidoz, ce "oate masca un sindrom infec*ios
E#amin"ri complementare
E se va realiza de urgen* glicemie ca"ilar 0i se vor cuta cor"ii cetonici urinari sau "lasmatici;
ionogram sanguin #@aN, MN, D4O, P2', uree, creatinin, "rotide 0i glicemie venoas;
)emogram;
E gazometrie;
F electrocardiogram;
dac este necesar+
)emoculturi, e/amenul cito!acteriologic al urinei, enzime cardiace, )e"atice, "ancreatice 0i
radiografie toracic,
"ertur!ri !iologice ale cetoacidozei+
glicemie "lasmatic > 2,%, g/l,
"7 arterial 8 9,.,,
!icar!onat 8 1% mmol/1,
cor"i cetonici "lasmatici "rezen*i,
cor"i cetonici urinari NN la
NNNN,
deficit anionic #@aO QD1N7D,.R' > 1, mmol/1,
"ertur!ri severe ale cetoacidozei+
!icar!onat 8 1, mmol/1,
"7 8 9,
osmolaritate > .., m>sm/Sg
$ratament
o!iective+
restaurarea volemiei,
corectarea dezec)ili!relor )idroelectrolitice,
corectarea cetoacidozei,
corectarea caren*ei insulinice,
tratarea factorului declan0ator;
re)idratare )idroelectrolitic;
ada"tat n func*ie de vrst, func*ie cardiac 0i toleran* )emodinamic,
6 litri la 2H de ore, din care jumtate n cursul "rimelor 6 ore re"artizate astfel+
1 litru n cursul "rimei ore, 1 litru n urmtoarele 2 ore, a"oi 1 litru n . ore, la sfr0it
1 litru la 6 ore,
cu ser @aDl izotonic #$ &o' ct tim" glicemia este "este 2,%, g/l
macromolecule n caz de cola"s,
dac glicemia este su! 2,%, g/l, se va utiliza ser glucozat %& cu @aDl, c)iar glucoz 1,&,
nu se va administra !icar!onat dac "7-ul este mai mare de 9;
a"ort de "otasiu;
e/ist ntotdeauna un deficit de "otasiu,
risc de demascare a )i"oSaliemiei "rin a"ort de insulin+ risc de aritmie, sto" cardiac,
cantitatea de "otasiu de su"limentat n func*ie de ionograma sanguin, de electrocardiogra
m 0i de diurez,
doz ada"tat "ornind de la ionogram fr a se de"0i 2 g MD1 "e or;
insulinotera"ie;
cu seringa electric,
doz+ %-1, Tl/) #,,1 Tl/Sg/)',
cnd cetoza dis"are #du" 2 controale succesive negative', se trece la insulin su!cutanat;
tratarea factorului declan0ator;
)e"arinotera"ie n doz "reventiv;
monitorizare clinic din or n or #con0tien*, frecven* res"iratorie, "uls, tensiune arterial,
diu
rez, cetonurie 0i glicemie ca"ilar';
monitorizare !iologic la H ore;
ngrijiri de nursing;
com"lica*ii+
legate de tratament+
- )i"oglicemie 0i )i"oSaliemie,
- edem cere!ral, rar 0i asociat cu mortalitate im"ortant,
- su"rancrcare )idrosodat datorat corectrii ra"ide a )i"ovolemiei;
2.2%%
legate de cetoacidoz+ A<
- infec*ii favorizate de des)idratare #"neumo"atie, infec*ii urinare',
- com"lica*ii trom!oem!olice,
- com"lica*ii digestive #vrsturi )emoragice, "ancreatit acut'
&revenie
tratament medical+
6 un !un control al glicemiei,
6 un !un control al tensiunii arteriale;
tratament cu laser+ - - +
6 fotocoagulare "anretinian+
- coagularea ntregii su"rafe*e retiniene cu"rinse ntre arcul vaselor tem"orale 0i
ecuator; , >
- indica*ie+
toate retino"atiile "roliferative,
uneori n retino"atiile "re"roliferative, n s"ecial dac e/ist risc de agrava-
< + re ra"id+
6 "u!ertate,
6 adolescen*,
6 sarcin,
6 ec)ili!rare ra"id a glicemiei;
6 fotocoagulare focal+
indica*ie+ leziuni microvasculare res"onsa!ile de e/suda*ie;
6 fotocoagulare n gril+
indica*ie+ edem macular difuz;
F tratament c)irurgical #vitrectomie'+
6 indica*ie+
)emoragii intravitreene,
dezli"iri de retin "rin trac*iune,
dezli"iri mi/te ce asociaz ru"eri de retin 0i trac*iune;
altele+
6 injec*ii intrvitreene cu corticoizi "e edemele maculare refractare 0i,
6 injec*ii intravitreene cu anti-WG1f #indica*ie+ neovase'
-efropatia diabetic"
ulcera*ie cutanat;
la "unctele de "resiune ale "lantei "iciorului;
cores"unztor ca"ului "rimului metatarsian #%,& din cazuri';
marginile "lgii atone dar nete;
leziune n general indolor datorit neuro"atiei;
tendin* de recidiv dac tul!urrile de static ale "iciorului nu sunt corectate;
se vor evita 0i se vor corecta+ <
"resiunile anormale,
frecrile anormale din ncl*mintea neadecvat
.steoartropatia diabeticului
succede n general un mal "erforant "lantar ale crui leziuni au do!ndit caracter tere!rant cu su-
"rainfec*ie local+
focar infec*ios osteolitic,
distrugere articular 0i osoas #articula*ii metatarsofalangiene';
consecin*+
remaniere osteoarticular cu deformarea "iciorului+
6 scurtare antero-"osterioar,
6 "r!u0irea !oitei "lantare > ^ :
!/. Complicaii infecioase
F infec*ii cutanate+
stafilococii #furuncule', su"rainfec*ii ale leziunilor trofice ale "icioarelor,
:
6 9& K media glicemic de 1,% g/l,
6 $& K media glicemic 2,1 g/l;
F cel mai !un indicator "entru riscul de com"lica*ii;
cauze de eroare+
6 anemie )emolitic,
6 uremie,
6 )emoglo!ino"atie;
E "oate fi nlocuit de dozarea fructozaminei+
6 n caz de monitorizare strict n fiecare lun #sarcin',
6 sau n caz de )emoglo!ino"atie;
consulta*ie s"ecializat de cel "u*in . sau H ori "e an;
e/aminri com"lementare+
E "rofil li"idic, creatinin, microal!uminurie, e/amen cito!acteriologic al urinei, GD1 o dat "e
an,
e/amen oftalmologie cel "u*in o dat "e an #cu fund de oc)i' din al cincilea an de la diagnostic
$ratament cu insulin4
tratament sim"tomatic cu sco" vital;
ti"uri de insulin+
recom!inant #strict identic cu insulina uman',
u0or modificat,
6 analogi ra"izi+ lis"ro #7umalogF', as"art #@ovora"idF',
6 analogi len*i+ glargina #(antusF<', detemir #(evemirF';
ntotdeauna cu concentra*ia de 1,, T/ml;
insuline ultrara"ide #1-. )' 0i ra"ide #1-% )', aco"er nevoile "randiale #"ro"or*ionale cu
cantitatea
de glucide ingerate';
insuline intermediare @V7 #$-16 )' 0i lente #a"ro/imativ 2H )', aco"er necesarul !azai #nevoile
insulinice vitale inde"endente de alimenta*ie';
factori ce modific a!sor!*ia su!cutanat+
adncime,
zon #coa"se 0i zona lom!ar K zone de a!sor!*ie lent/!ra*e 0i a!domen K zone de a!sor!*ie
ra"id',
doz #varia*ie intraindividual 1%-%,&';
vectori+
stilouri cu insulin reutiliza!ile sau de unic folosin* "entru toate ti"urile de insulin solu!ile,
"om"e "orta!ile #8 %& dintre "acien*i' "entru administrare continu modulat su!cutanat de
insulin ra"id sau ultrara"id =ai eficient, mai fle/i!il, dar mai incomod 0i mai scum
", va fi rezervat "entru unii "acien*i n cazuri de e0ec al insulinotera"iei o"timizate sau n
situa*ii s"eciale;
F sc)em tera"eutic n func*ie de acce"tarea "acientului 0i de o!iective;
ideal+
6 !asal-!olus+
aco"erirea necesarului !azai "rin insulin lent sau intermediar #seara nainte
de culcare',
!olusuri "randiale de insulin ultrara"id,
adic H-% injec*ii/zi;
doza total este n general n jur de ,,9 T/Sg,
doza de insulin lent n jur de ,,. T/Sg;
autoada"tare n func*ie de+
6 glicemii #retros"ectiv 0i/sau instantanee',
6 activitatea fizic,
, 6 alimenta*ia "revzut;
efecte secundare+ ,, -6
)i"oglicemie,
c0tig n greutate n caz de su"radozare, i
alergie #foarte rar', <
li"odistrofii )i"ertrofice #injec*ii re"etate n acela0i loc' res"onsa!ile de a!sor!*ia aleatorie a
,, 4 insulinei K factor de insta!ilitate glicemic
$ratamentul non insulinic
su"ort "si)ologic;
alimenta*ie; ^
normocaloric, variat 0i fr interdic*ii,
"acientul va fi instruit s evalueze con*inutul de glucide din alimente "entru ada"tarea dozelor
de
insulin "randial+
a "aste, orez, gri0, cartofi-gtite #2,& glucide',
6 "ine #%,& glucide',
6 leguminoase #linte, nut, fasole uscat+ .,& glucide';
se va "refera consumul de glucide n cadrul unei mese mi/te,
vor fi "referate alimente cu indice glicemic sczut #e/em"lu+ legume uscate 0i cereale'
alimentelor cu
indice glicemic ra"id,
"acientului i se va e/"lica des"re corectarea cu za)r
"er os
n caz de )i"oglicemie minor+
1% g dintr-un glucid ra"id #K . !uc*ele de za)r K 1%, ml de suc de fructe sau !utur acidulat'
cresc glicemia cu ,,%, g/l; 1
"acientul tre!uie s 0tie c este necesar s ia o gustare n caz de activitate fizic ne"rogramat;
activitatea fizic este recomandat 0i tre!uie s se *in seama de ea "entru dozele de insulin din
cauza
riscului de )i"oglicemie;
utilitatea asocia*iilor #2-3 K 2socia*ia -rancez a 3ia!eticilor, 2 `3+ 2jutor "entru tinerii
dia!etici'
Diabetul i sarcina
efectele sarcinii asu"ra dia!etului+
scdere fiziologic a 7!2lc,
cre0terea nevoilor de insulin la sfr0itul sarcinii,
risc de agravare a retino"atiei 0i nefro"atiei;
contraindica*ie a!solut a sarcinii la o dia!etic+
insuficien* coronarian;
efectele dia!etului asu"ra sarcinii+ A v
avort, 86 -a +
malforma*ii, - -
F macrosomie, , ,
retard de maturare, c , ,
)i"oglicemie 0i )i"ocalcemie neonatale,
)i"ertensiune gravidic 0i "reeclam"sie;
o!iective glicemice foarte stricte+
jeun 8 ,,$ g/l, r >
"ost"randial 8 1,2, g/l; +
automonitorizare re"etat;
E insulinotera"ie o"timizat; 6
monitorizare dia!etologic 0i o!stetrical lunar
D ;
6
!!. Diabetul de tipii
&rincipii de tratament
F mecanismul dia!etului de ti" 44+
insulinorezisten* muscular 0i )e"atic,
a"oi e"uizarea insulinosecre*iei, <
o!iectivele tratamentului;
ac*iune asu"ra insulinorezisten*ei+
6 reducerea e/cesului de *esut adi"os #regim )i"ocaloric, normoglucidic, )i"oli"idic',
6 cre0terea sensi!ilit*ii musculare la insulin+
activitate fizic,
medicamente care amelioreaz sensi!ilitatea muscular la insulin+
metformin;
6 diminuarea "roduc*iei )e"atice de glucoz+
metformin;
cre0terea secre*iei de insulin+
6 sulfamide )i"oglicemiante, :
6 glinide;
"revenirea com"lica*iilor micro- 0i macroangio"atice ale dia!etului,
6 dac tratamentul cu regim 0i antidia!etice orale este insuficient ; injec*ii cu insulin
5chem4 terapeutic"
n asociere cu tratamentul )i"oli"emiant, administrarea unor doze mici de as"irin #9% mg la .,,
mg' se recomand la dia!etici n "reven*ie secundar sau cu risc ec)ivalent
Controlul greut"ii
o!iective+ 4=D 8 2% Sg/m2, talie 8 $H cm la !r!a*i 0i 8 B, cm la femei
5evra6ul tabagic
)anagementul piciorului cu risc
to*i dia!eticii tre!uie s !eneficieze de un e/amen anual al "icioarelor, "ermi*nd evaluarea riscu
lui 2ceast evaluare se !azeaz "e+
no*iunea de antecendent de ulcera*ie cronic a "iciorului sau de am"utare a mem!relor
inferioare;
investigarea unei neuro"atii "eriferice, "rin monofilament;
identificarea arterio"atiei, "rin "al"area "ulsurilor "eriferice 0i determinarea indicelui de
"resiune
sistolic #4VJ';
la ins"ec*ie, eviden*ierea deformrilor "icioarelor