Sunteți pe pagina 1din 6

Hipertiroidismul

. -Diagnostic
-Diagnostic clinic
-Diferenierea semnelor legate de hipertiroidism (semne de tirotoxicoz), adic legate de
hipermetabolism:
...slbire, --transpiraii, - termofobie, - anxietate - tremor, - diaree,- tahicardie, - semnul
taburetului, - amiotrofie
- etiologie - -boala Basedo: gu! cu suflu la auscultaie !i thrill la palpare, exoftalmie,
mixedem pretibial, teren (femeie t"nr cu antecedente autoimune)#
-tiroidita De $uer%ain : durere cer%ical acut, spontan, dar !i la palpare !i deglutiie#
-hipertiroidism la amiodaron: administrare de amiodaron#
- nodul toxic: prezena unui nodul tiroidian#
-gu! multiheteronodular: prezena unei gu!i cu muli noduli.
& nu se omite palparea cer%ical la pacienii cu hipertiroidism.
-Examinri complementare
Diagnostic hormonal de certitudine
-'xamen de depistare a hipertiroidismului: ()*us (ultrasensibil)#
-Examen de confirmare a hipertiroidismului: TSHus sczut (frenat)
- +(, (tiroxina liber): dozare necesar pentru urmrirea tratamentului !i pentru
aprecierea importanei hipertiroidismului. %.
-n +(, normal asociat cu ()* sczut corespunde fie unui hipertiroidism frust, fie unui
hipertiroidism T! (rar)# se %a doza +(..
-/a prim intenie, dac se suspecteaz hipertiroidismul, se dozeaz
num ai ()*.
- Examinri pentru diagnosticul etiologic "n hipertiroidism
-)e prescriu 0n funcie de contextul clinic:
- 0n context de Basedo (exoftalmie, gu! omogen, teren femeie t"nr ...): anticorpi
antireceptori ()* ((1&b). Dac este poziti%, se confirm Basedo-ul#
-0n context de durere cer%ical !i episod %iral (subfebriliti...): /12 (proteina / reacti%)#
-34 *ipertiroidism !i /12 crescut 5 tiroidit De $uer%ain.
-0n prezena unui6mai multor nodul(i) la palpare: scintigrafie tiroidian.
-0n absena unui context clinic precis, trebuie s se realizeze
scintigrafie tiroidian cu 789. sau (c::; (nu este necesar 0n caz de tablou tipic de
Basedo sau De $uer%ain).
-&cest examen este contraindicat 0n timpul sarcinii !i alptrii, precum !i 0n caz de alergie
la iod (se poate realiza 0n acest caz scintigrafie cu (c::;).
-&spectele scintigrafiei tiroidiene cu 789. sau (c ::
- scintigrafie fixant:
-< omogen: Basedo,
-< nodul =cald> izolat: adenom toxic,
-< noduli captani multipli: gu! multiheteronodular#
- scintigrafie alb (absena captrii):
-< hipertiroidism post-partum,
-< tiroidit De $uer%ain,
-< hipertiroidism factiia (administrare de hormoni tiroidieni),
- hipertiroidism iatrogen (ex.: la amiodaron de tip 77, la interferon).
-##. Tratamentul hipertiroidismului
- $rincipii generale de tratament
-tratament ambulatoriu#
- repaus, 0ntreruperea acti%itii profesionale#
- sedare cu benzodiazepine#
- betablocante#
- contracepie eficient la femei.
--Tratament specific
- tratamentul, cel puin iniial, 0n ma?oritatea hipertiroidismelor, utilizeaz
antitiroidiene de sintez-&()
(carbimazol sau propiltiouracil
@2(-A).
- 2(- este utilizat preferenial 0n timpul sarcinii.
debut 0n doz mare, apoi descre!tere progresi% timp de mai multe luni.
--alte opiuni:
iod radioacti%
sau
chirurgia gu!ei,
0ns aceste tratamente nu pot fi realizate de urgen, de
oarece exist riscul de
criz acut tirotixic
uneori mortal. Dac se aleg aceste opiuni, mai 0nt"i trebui
utilizate &() timp de aproximati% dou luni pentru a aduce pacientul 0n eutiroidie.
0n urgen (rar), pentru a se a?unge rapid la eutiroidie, se utilizeaz soluia Bugol.
-/azuri particulare de tratament
- tratamentul hipertiroidismului De $uer%ain: &7C) sau corticoizi timp de c"te%a
sptm"ni, nu &()#
- Basedo: la tratament se %a aduga 0ntreruperea fumatului !i msuri de protecie
ocular: lacrimi artifici
ale, ochelari de soare, ocluzie ocular nocturn.
-Durata tratamentului
&cesta depinde de tipul de hipertiroidism:
- Basedo:
8D luni &(). 0n caz de recidi%, se %a relua &() apoi se %or lua 0n discuie tratamentul
chirurgical
sau cel cu iod radioacti%#
- boala De $uer%ain: 8-9 luni de antiinflamator#
--nodul toxic !i gu! multiheteronodular:
c"te%a luni de &() pentru a se a?unge la eutiroidie, apoi chirurgie sau
iod radioacti%#
- hipertiroidismul din sarcin:
2(- c"te%a luni 0n timpul sarcinii, apoi 0ntreruperea tratamentului cu monito
rizarea ()*-ului.
- ###. %onitorizare
&&&.&. %onitorizarea eficien'ei tratamentului
- +(,: la o lun de la 0nceperea tratamentului. &poi la 8E zile-8 lun.
&daptarea dozelor de &() se face 0n
funcie de +(,#
- 0n al doilea moment (c"nd +(, s-a normalizat), ()*us F +(, la . luni.
&tenie, dozarea ()* prea de%reme este inutil, cci de multe ori nu %a cre!te dec"t dup
mai multe luni de tratament.
-)copul tratamentului:
normalizarea +(,
apoi, dup c"te%a luni, a ()*.
- Dup c"te%a luni de tratament, apare 0n unele cazuri hipotiroidism (()* crescut) care
impune fie scderea
&(), fie asocierea cu B-tiroxin.
- %onitorizarea toleran'ei la tratamentul cu (TS
-bilan hepatic regulat#
- hemogram la zece zile timp de o lun !i sistematic 0n caz de febr, deoarece exist
riscul de agranulocitoz
(oprirea &() p"n la rezultatul hemogramei 0n acest caz)
- #). *azul particular al hipertiroidismului indus de
amiodaron
)e descriu dou tipuri de hipertiroidism indus de amiodaron. +iziopatologia !i
tratamentul sunt diferite.
2entru deosebirea celor dou entiti este important scintigrafia tiroidin.
-- Hipertiroidismul indus de amiodaron de tip #:
de cele mai multe ori exist o patologie tiroidian
preexistent: nodul toxic+ gu, multiheteronodular+ -oal .asedo/...
)cintigrafia este adeseori fixant (nodul cald, gu! multinodular...). 2oate fi !i normal
sau hipofixant.
-'cografia Doppler arat hiper%ascularizare tiroidian.
-(ratamentul se bazeaz pe:
- 0ntreruperea amiodaronei (5 0ntreruperea administrrii de iod)#
- antitiroidiene de sintez#
- msuri simptomatice obi!nuite 0n hipertiroidism (betablocante, repaus, anxiolitice...).
-#).0. Hipertiroidismul indus de amiodaron de tip ##
'xist o distrugere inflamatorie a tiroidei prin toxicitatea amiodaronei, 0n special dup un
inter%al prelungit de expunere (luni, ani).
-)cintigrafia tiroidian este alb.
-'cografia Doppler tiroidian este normal (nu exist hiper%ascularizare).
-(ratamentul se bazeaz pe corticoizi (9-. luni).
-7n practic,
0n caz de hipertiroidism la un pacient care ia amiodaron, trebuie s se 0ncerce
determinarea tipului prin:
- cutarea unei patologii tiroidiene preexistente interogatoriului#
- palparea g"tului 0n cutarea unei gu!i, a unui nodul...#
- realizarea unei scintigrafii tiroidiene F ecografie Doppler#
- 0n funcie de context (femeie t"nr, exoftalmie gu! omogen ...): dozarea anticorpilor
antireceptor ()*,
pentru confirmarea unei boli Basedo
-*72G(71G7D7)H-B
-#. 1eneralit'i
*ipotiroidismul este de cele mai multe ori de origine periferic, datorat unei afectri a
parenchimului tiroidian.
1areori poate fi de origine =0nalt>, insuficien tireotrop, secundar unei afectri
hipotalamohipofizare.
0n cele ce urmeaz %om discuta 0n principal hipotiroidismul periferic.
-##. Diagnostic
- Diagnostic clinic
-)emnele de hipotiroidism sunt de dou tipuri:
- semne de hipometabolism
(Itotul se desf!oar mai 0ncetJ):- 0ncetinire ideopsihic, - astenie, - cre!tere 0n greutate, -
frilozitate, - bradicardie, - constipaie, - fatigabilitate muscular (semnul taburetului), -
lentoarea reflexelor osteotendinoase, - amenoree, - tulburri de libido... -Ba pacientul 0n
%"rst, apare uneori tablou de demen (cauz %indecabil de demen)#
- infiltraie cutanat !i mucoas: - ten =de cear>, -fa rotun?it, - umplerea foselor
supracla%iculare,
-tulburri ale fanerelor (cderea prului de pe cap !i corp: dispariia treimii externe a
spr"ncene
lor...), -macroglosie, -semne de compresie ner%oas prin infiltraie (canal carpian,
hipoacuzie).
-2alparea cer%ical
poate fi normal sau poate e%idenia gu! (e%oc"nd 0n acest caz tiroidita *ashimoto).
Ba anamnez se %or cuta antecedente de boli autoimune.
-Examinri complementare
Diagnostic hormonal de certitudine al hipotiroidismului
- 'xamen de depistare a hipotiroidismului:
-()*us
- Examen de confirmare a hipotiroidismului:
-TSHus crescut
-'xamen necesar pentru precizarea gra%itii hipotiroidismului: t, liber (+(,), sczut.
- +(. nu are nicio rele%an 0n hipotiroidism.
-+(, normal, asociat cu ()* crescut, corespunde unui hipotiroidism frust.
-()*-ul normal sau sczut, asociat cu +(, sczut, e%oc o insuficien tireotrop.
- /a prim intenie, dac se suspecteaz hipotiroidismul, se cere numai ()*.
-Examinri cu scop etiologic "n hipotiroidism
- )e prescriu 0n funcie de contextul clinic.
- *ipotiroidism cu gu!: este patognomonic pentru
tiroidita *ashimoto (gu! omogen). /elelalte cauze de hipotiroidism nu sunt de obicei
0nsoite de gu!. &fecteaz mai mult pacieni tineri.
-1eprezint o distrugere autoimun a tiroidei.
-)e %or cuta anticorpii anti-(2G (tiroperoxidaz) !i anti (K (antitiroglobulin) (poziti%i)
-&lte tiroidite autoimune, =tiroidita atrofic>: nu exist gu!. -- 'xist de multe ori un
teren personal sau familial de boal autoimun (--%itiligo, -- anemie Biermer,
--insuficien suprarenal...). --&c anti-(2G, antitiroglobulin sunt poziti%i.
- *ipotiroidismul din perioada de post-partum, tiroidit post-partum.
-Dac nu exist gu!, nu se face nicio examinare suplimentar. --'ste necesar
suplimentarea cu tiroxin, !tiind c hipotiroidia are tendina de a se corecta dup c"te%a
luni.
- )e %a in%estiga consumul de medicamente: LL amiodaron, litiu, citoMine (interferon
LL).0n lipsa unui context clinic precis, se %a realiza o scintigrafie tiroidian cu 789. sau
(c::;.
-0n caz de boal *ashimoto, apare aspect de tabl de !ah (zone de hiper- !i hipofixare).
&ceast in%estigaiei este contraindicat 0n sarcin !i 0n caz de alergie la iod (0n acest caz
este posibil scinti-grafia cu (c::).
- (lte anomalii -iologice (inconstante)
- hipercolesterolemie#
- anemie macrocitar#
- hiponatremie#
- /2N crescut.
-###. (sociere patologic ce tre-uie cunoscut pentru E*2
*ashimoto L anemie macrocitar franc: a se a%ea 0n %edere in%estigarea anemiei Biermer
(dozarea B89...).
- *ashimoto !i melanodermie, astenie marcat, hipotensiune: a se a%ea 0n %edere
insuficiena suprarenal autoimun asociat (sindromul )chmidt). )e %a realiza
obligatoriu o prob la sinacten 0nainte de a debuta tratamentul hipotiroidismului, deoarece
trebuie substituit 0n primul r"nd insuficiena suprarenal.
-#). *omplica'ii
- insuficien coronarian (LL la iniierea tratamentului)#
- blocuri de ramur, B&O#
- com mixedematoas (foarte rar)#
- depresie.
--). Tratamentul hipotiroidismului: principii generale
--. 3a domiciliu sau spitalizare4
pacient 0n %"rst coronarian sau cu factori de risc cardio-%ascular: debutul tratamentului 0n
spital (risc de decompensare a unei coronaropatii)#
-........pacient t"nr fr factori de risc cardio-%ascular: tratament ambulator.
-. Tratament de su-stitu'ie cu le5otiroxin6
- administrare matinal " ?eun#
- 0n doz mic (89,E-9E pg6zi la un pacient 0n %"rst, EP pg6zi la un pacient t"nr)#
- cu cre!tere progresi% a dozelor#
-'/K
-obligatorie la pacientul 0n %"rst !i cu insuficien coronarian 0naintea 0nceperii
tratamentului !i 0naintea fiecrei schimbri de posologie#
- p"n la normalizarea ()*#
- dozele optime %ariaz 0n funcie de pacieni (0n medie QE-89E pg6zi).
-. Durata tratamentului:pe 5ia' (cu excep'ia+ uneori+ a hipotiroidismuluipost-partum)
-)#. %onitorizare: TSH
-. %onitorizarea eficien'ei tratamentului hipotiroidismului periferic
-)e face numai pe baza dozrii ()* care trebuie s fie normal.
-()* se face la patru - cinci sptm"ni dup schimbarea
posologiei.
-/"nd tratamentul este stabil: ---monitorizarea ()*-ului se %a face anual.
-&tenie, prescrierea ()* 0n fiecare sptm"n este o gre!eal, deoarece sistemul
hipotalamohipofizar are ne%oie de timp pentru asimilarea noilor posologii de le%otiroxin"
(risc de ma?orare neadaptat a tratamentului).
-. %onitorizarea toleran'ei la tratament
-)ingurul efect secundar posibil al le%otiroxinei est supradozarea 5 hipertiroidism.
-&cesta %a fi suspectat clinic !i %a fi confirmat de ()*-ul sczut.