ANEXA Nr.

4 la normele generale
Unitatea emitent
PERMIS DE LUCRU CU FOC Nr. ................din ..................

Se
elibereaz prezentul permis de lucru cu foc doamnei/domnului ..........................................., ajutat de doamna/
domnul ........................................, care urmeaz s execute ......................................., folosind .......................................
la (n) ........................................................ . Lucrrile ncep la data de .................................... ora ........, i se ncheie la
data de .................. ora ........ .

Premergtor, pe timpul i la terminarea lucrrilor cu foc se vor lua urmtoarele msuri:

1. ndeprtarea sau protejarea materialelor combustibile din zona de executare a lucrrilor i din apropierea acesteia, pe
oraz de ....... metri, astfel:

2. Golirea, izolarea, splarea, aerisirea conductelor, utilajelor sau instalaiilor, prin:

3. Ventilarea spaiilor n care se execut lucrrile se realizeaz astfel:

4. Verificarea zonei de lucru i a vecintilor acesteia, nlturarea surselor de aprindere i a condiiilor care
favorizeaz producerea incendiilor i a exploziilor, protejarea antifoc a materialelor din zon.

5. nceperea lucrrilor cu foc s-a fcut n baza buletinului de analiz nr. ................ din ..........................,eliberat
de ........................................................ (acolo unde este cazul)

6. Respectarea normelor de aprare mpotriva incendiilor, specifice tehnologiei de lucru:

7. n zona de lucru se asigur urmtoarele mijloace de stingere a incendiilor:

8. Lucrrile cu foc deschis nu se execut dac sunt condiii de vnt

9. Pe timpul lucrrilor se asigur supravegherea acestora de ctre doamna/domnul

............................................

10. eful serviciului public voluntar/privat pentru situaii de urgen este anunat despre nceperea, ntreruperea i
ncheierea lucrrii.

11. Controlul msurilor de aprare mpotriva incendiilor se asigur de ctre doamna/domnul

..................................

12. Supravegherea lucrrilor cu foc se asigur de ctre doamna/domnul

.......................................................

13. Incendiul sau orice alt eveniment se anun la ........................................, prin

...........................

14. Alte msuri specifice de aprare mpotriva incendiului

15. Personalul de execuie, control i supraveghere a fost instruit asupra msurilor de aprare mpotriva incendiului.

Responsabili Numele i prenumele Semntura

Emitentul

eful
sectorului n care se execut lucrrile

Executanii
lucrrilor cu foc

Serviciul
public voluntar/privat pentru situaii de urgen