* Llenar con aspa en caso de reconsideracin y atencin

TD
INTRAMURAL
N
1
2
3
4
5
CODIGO ESTABLECIMIENTO DE SALUD NOMBRE ESTABLECIMIENTO QUE REALIZA LA ATENCION RECONSIDERACION (*)
FORMATO UNICO DE ATENCION
NUMERO DE FORMATO
- -
N de formato de atencin para reconsideracin
REGIMEN/COMPONENTES CODIGO DE AFILIACION IDENTIFICACION CODIGO DE AFILIACION DE SEGURO (*)
INSTITUCION SUBSIDIADO DIRESA/DISA NUMERO N DOCUMENTO
COD. SEGURO SEMISUBSIDIADO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO
N DE AUTORIZACION MONTO
PRIMER NORMBRE OTROS NOMBRES
FECHA DE NACIMIENTO
ATENCION CONCEPTO PRESTACIONAL
SEMI CONTRIBUTIVO
SEXO
AMBULATORIA
FEMENINO PUERPERA
DIA MES AO ATENCION DIRECTA GESTANTE
MASCULINO EMERGENCIA
REFERENCIA
COBERTURA EXTRAORDINARIA
DIA MES AO
DIA MES AO
:
OBITO FETAL
TRASLADO
DEL ESTABLECIMIENTO
S
E
P
E
L
I O
SEPELIO OTRO
FECHA DE ATENCION HORA N DE HISTORIA CLINICA
FECHA DE PARTO/FECHA PROBABLE DE PARTO
LUGAR DE ATENCION
ITINERANTE
AO
PERSONAL QUE ATIENDE CODIGO DE PRESTACION CODIGO EESS. NOMBRE DE EESS QUE REFIRIO AL PACIENTE N HOJA DE REFERENCIA
INTRAMURAL
FECHA DE FALLECIMIENTO EXTRAMURAL
DIA MES
NATI MUERTO
NAFILIACIN/ INSCRIPCIN DEL
RN
DESTINO DEL ASEGURADO
H
O
S
P
I
T
A
L
I
Z
A
C
I
O
N
FECHA DE INGRESO
ALTA CITADO HOSPITALIZADO
EQUIPO AISPED
NAFILIACIN/ INSCRIPCIN DEL RN
EMERGENCIA CONSULTA EXTERNA
APOYO AL
DIAGNOSTICO
REFERIDO
CONTRAREFERIDO FALLECIDO
AO
SERVICIOS PREVENTIVOS VACUNAS N DE DOSIS
CPN(N)
DIA MES
ANTIAMARILICA
EDAD GEST
(Sem) DPT PAROTIO
IMC (cm)
DOSAJE DE HB
(gr/dl) BCG
EDAD GEST RN
(SEM)
CRED N
ANTITETANICA
P.A. (mmHg) R.N. CON PESO 2500
PESO (KG)
N DE FAM. GEST O
PUERP/ CASA
MATERNA
ALTURA
UTERINA APO
ANTIEUMOC
APGAR 1 5
EEDP/TA/
TEPSI
PAB (cm)
.
TALLA (cm)
SPR DT ADULTO(N DOSIS)
CONSEJERIA
INTEGRAL
ASA ROTAVIRUS
..
ADM.
OXITOCINA
(puerp.
inmed) R.N. PREMATURO
ADM. SUPLEM.
MICRONUTR.
TAMIZAJE DE SALUD
MENTAL
PATOLGICO
DIAGNOSTICOS
DESCRIPCION TIPO DX CIE - 10 CIE- 10 TIPO
..
ENFERMEDAD
CONGENITA/SECUELA AL
NACER
CONSEJERA
NUTRICIONAL
CONSEJERIA PP.FF
GRUPO DE RIESGO
CONTROL
PUERPERIO
(N)
HVB PENTAVAL
D R
P D R D R
P D R
P D R
D R
P D R D R
P D R
D R
N DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION N DE COLEGIATURA
ESPECIALIDAD
1. MEDICO 2. FARMACEUTICO 3. ODONTOLOGIA 4. BIOLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA 12. AUXLIAR DE ENFERMERIA
HUELLA DIGITAL Asegurado o
Apoderado
NAFILIACIN/ INSCRIPCIN DEL RN
FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCION FIRMA DEL AFILIADO O APODERADO
DEL REGISTRO CORRECTO Y LA DIGITACION ADECUADA Y OPORTUNA DEPENDERA EL PAGO DE LAS PRESTACIONES A TU ESTABLECIMIENTO
NORMAL SR IPV
RUBEOLA
INFLUENZA
CODIGO EESS EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE N HOJA DE REF/CONTRAREF. FECHA DE ALTA
DIA MES AO
RESPONSABLE DE ATENCION
PER
M i n i s t e r i o
d e S a l u d
Seguro Integral de Salud
R
E
PU BLICA DEL PER
U