Sunteți pe pagina 1din 279

Papakoa Kiro

Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 2

UNIVERSITATEA DE MEDICINA I FARMACIE CAROL DAVILA BUCURETI
FACULTATEA DE MEDICINA DENTARA
CATEDRA DE IMPLANTOLOGIE ORALA





TEZA DE DOCTORAT







METODE I TEHNICI DE RECONSTRUCIE A
CRESTELOR ALVEOLARE DEFICITARE











Conducator tiinific,
Prof. Dr. Augustin MIHAI

Doctorand,
Dr.Papakoa KIRO
2011
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 3

Coninutul tezei de doctorat:

Partea generala

Introducere;

I. Noiuni anatomice privind procesele alveolare i structurile de
vecintate;.............................................................................................. 4 pg.

II. Fiziologia i metabolismul oaselor maxilare;....................................... 25 pg.


III. Importana investigatiilor clinice i paraclinice in terapia implanto protetica
;................................................................................................ 40 pg.


IV. Clasificarea i tipuri de atrofie osoase ale crestelor alveolare maxilare i
consecinele lor;....................................................................................... 48 pg.


V. Materiale ulilizate pentru refacerea crestelor alveolare deficitare prin adiie
osoasa;........................................................................................... 56 pg.


Partea personala
VI. Metode i tehinici chirurgicale de reconstrucia a crestelor alveolare deficitare
in vederea reabilitarii implanto protetice; ......................65 pg.

VII. Studiul comparativ a patru tipuri de implante privind reusita tratamentului
implanto - protetic cu reconstrucia a crestelor alveolare
deficitare;................................................................................................173 pg.


VIII. Studii clinice i de laborator, privind tratamentul unor complicatii i esecuri
consecutive reconstruciilor crestelor alveolare deficitare i insertiei de
implanturi endoosoase; .................................................... 254 pg.

IX. Concluzii;................................................................................................ 287pg.

X. Bibliografie;







Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 4

CAPITOLUL I
NOIUNI ANATOMICE PRIVIND PROCESELE ALVEOLARE
I STRUCTURILE DE VECINTATE

Dup cum foarte bine se cunoate, procesele alveolare reprezint acele pri ale
maxilarului i mandibulei, la nivelul crora sunt ncastrai dinii (1).
MANDIBULA, cel mai puternic i cel mai mare os al feei servete pentru admiterea
la nivelul su a dinilor inferiori. Prezint o poriune orizontal, curb, corpul, i dou poriuni
perpendiculare, verticale, ramurile, care se unesc la extremitile corpului cu acesta, aproape
n unghi drept (1).
Corpul mandibulei (corpus mandibulae) prezint dou fee i dou margini. Faa
extern prezint pe linia median simfiza mental, locul de jonciune a celor dou
hemimandibule. Aceast creast se divide inferior i nconjoar astfel o proeminen,
protuberana mental, a crei baz este deprimat n centru, dar crescut pe fiecare latur,
pentru a forma tuberculul mental. (1) De fiecare parte a simfizei, chiar sub incisivi este o
depresiune, fosa incisiv, locul de origine al muchiului mental i a unei mici poriuni din
muchiul orbicular al gurii. Dedesubtul zonei premolare, pe faa extern a corpului mandibulei,
la jumtatea distanei dintre marginea inferioar i marginea alveolar a corpului mandibulei
se afl gaura mental, locul de emergen al pachetului vasculo-nervos mental. De la fiecare
tubercul mental se ndreapt n sus i posterior o creast, linia oblic, care se continu cu
marginea anterioar a ramului mandibulei.
Faa intern este concav. La nivelul prii inferioare a simfizei se afl o pereche de
spine plasate uor lateral, numite spinele mentale, care ofer origine muchilor geniogloi, iar
imediat dedesubtul acestora se gsete o creast sau o depresiune median sau, mai rar, o a
doua pereche de spine, pentru originea muchilor geniohioidieni. Inferior de spinele mentale
se afl de fiecare parte a liniei mediane, o depresiune ovalar pentru inseria pntecelul anterior
al muchiului digastric. Extinzndu-se n sus i posterior de la fiecare parte a extremitii
inferioare a simfizei, se descrie linia milohioidian, loc de inserie a muchilor milohioidieni
i a unei mici pri a muchiului constrictor superior al faringelui, acesta din urm avnd
inseria n partea postero-superioar a liniei milohioidiene, chiar n apropierea procesului
alveolar; imediat posterior de aceast zon se nser rafeul pterigomandibular (1). Deasupra
prii anterioare a acestei linii se delimiteaz o zon triunghiular neted, foseta sublingual,
iar sub partea posterioar a liniei se afla o fos oval, pentru glanda submandibular.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 5

Marginea superioar, marginea alveolar, mai lat posterior dect anterior, prezint
caviti pentru dini. Aceste caviti, alveolele dentare, sunt n numr de 16 i variaz n form
i dimensiuni, n raport cu rdcinile dinilor, pe care le conin. La nivelul zonei laterale molare,
pe faa extern a procesului alveolar se nsera muchiul buccinator. Marginea inferioar este
rotund, mai lung, dect cea superioar i mai groas anterior dect posterior; n zona n care
se unete cu marginea inferioar a ramului, se formeaz un an puin adnc, format de traiectul
arterei faciale la acest nivel (1,2).
Ramul mandibulei prezint o fa extern, o fa intern, patru margini. De la nivelul
marginii superioare se proiecteaz n sus dou proeminene: anterior- procesul coronoid,
posterior- procesul condilar, ntre ele delimitndu-se incizura mandibulei.
MAXILARUL este cel mai mare os al feei, dup mandibul; este un os pereche.
Fiecare os maxilar contribuie la formarea limitelor a trei caviti: tavanul cavitii bucale,
podeaua i peretele lateral al fosei nazale, podeaua orbitei; de asemenea, intr n alctuirea
pereilor a dou fose: fosa infratemporal i fosa pterigopalatin i a dou fisuri: fisura
pterigomaxilar i fisura orbital inferioar (1,2).
Fiecare os este format dintr-un corp i patru procese zigomatic, frontal, alveolar i
palatin.
Corpul maxilarului, oarecum piramidal ca form, prezint o cavitate larg, sinusul maxilar
(antrul lui Highmore). Are patru fee: anterioar, posterioar sau infratemporal, superioar sau
orbital, medial sau nazal.
Faa anterioar este direcionat nainte i lateral. Ea prezint la partea inferioar o
serie de eminene, ce corespund poziiei rdcinilor dentare. Chiar deasupra incisivilor este o
mic depresiune, fosa incisiv, pentru originea muchiului cobortor al septului nazal. Lateral
de fosa incisiv este o alt depresiune, fosa canin, care este mai mare i mai adnc, dect
fosa incisiv, de care este separat printr-o creast vertical, eminena canin, corespunztoare
alveolei caninului superior (1). Deasupra fosei canine este gaura infraorbital, exteriorizarea
canalului infraorbital, strbtut de pachetul vasculo-nervos infraorbital. Deasupra gurii se
gsete marginea infraorbital. Medial, faa anterioar este mrginit de o concavitate adnc,
incizura nazal, care inferior contribuie prin proeminena pe care o prezint, mpreun cu cea
din partea opus, la formarea spinei nazale anterioare.
Procesul alveolar (processus alveolaris) reprezint partea cea mai groas i cea mai
spongioas a osului (1). Este mai lat posterior, dect anterior i prezint caviti pentru dini.
Aceste caviti, alveolele dentare, sunt n numr de opt i variaz n form i dimensiuni, n
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 6

raport cu rdcinile dinilor, pe care le conin. Alveola caninului este cea mai adnc; alveolele
molarilor sunt cele mai largi; ele sunt subdivizate prin septurile interradiculare n spaii
radiculare, n cazul dinilor multiradiculari. La nivelul zonei laterale molare, pe faa extern a
procesului alveolar se nser muchiul buccinator. Atunci cnd maxilarul se articuleaz cu cel
din partea opus, procesele lor alveolare, mpreun, formeaz arcul alveolar; centrul marginii
anterioare a acestui arc se numete punct alveolar (1).

DEZVOLTAREA OSULUI ALVEOLAR
Osul alveolar se dezvolt din sacul folicular. Celulele ectomezenchimale ale foliculului
dentar se difereniaz n osteoblaste i depun matricea osoas, numit osteoid. Unele
osteoblaste rmn ncastrate n osteoid i devin osteocite (4).

Osul alveolar roluri:
Menine dintii ferm n poziie pentru masticaie. Dac dinii se pierd, organismul
provoac dispariia osului alveolar.Transmite micrile imprimate de fora muscular la corpul
mandibulei. n plus:
- adapteaz rezistena i orientarea elementelor de susinere la ncrcarea variat;
- ajut micarea dinilor pentru o mai bun ocluzie;
- asigur suport nutritiv ligamentelor periodontale i cementului;
- adpostete i protejeaz dezvoltarea dinilor permaneni, n timp ce menine dintii
temporari;
- organizeaz erupia succesiv a dinilor temporari i permaneni (5).

Alctuirea osului alveolar
Osul alveolar este alctuit din:
1. osul alveolar propriu-zis;
2. osul de suport (osul de suport compact i osul de suport spongios).
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 7

(6)
1. Osul alveolar propriu-zis este partea din osul alveolar, care delimiteaz alveola
dentar
Este alctuit dintr-o lam subire de os compact, n care sunt ncastrate fibrele periodontale.
Este un tip specializat de os compact compus din os fibrilar (n mnunchi) i os haversian. Se
mai numete os fibrilar (n mnunchi), deoarece este penetrat de fibrele Sharpey ale
ligamentelor periodontale, dispuse sub form de mnuchiuri sau fibrile. Fibrele Sharpey sunt
mnunchiuri de fibre de colagen ncastrate n osul alveolar propriu-zis i n acelai timp
conectate la cementul radicular.
Radiologic este cunoscut sub denumirea de lamina dura (6), deoarece apare mai dens,
deci mai radioopac. Lrgirea laminei dura indic o patologie periodontal.

Se mai numete i lamina cribriform, deorece este perforat de vase i nervi i n
acelai timp, la nivelul su sunt ncastrate fibrele Shaprey.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 8

Importan n micrile fiziologice ale dinilor, acest os este resorbit n zonele de
compresie i se formeaz suplimentar n zonele de tensiune.
1.Osul de suport include
a. osul compact extern (vestibular sau oral);
b. osul spongios dintre compacta extern i lamina dura
Osul de suport compact se extinde de la creasta alveolar la marginea inferioar a
alveolei, pe suprafaa exterioar a maxilarului sau a mandibulei. Se mai numete os cortical sau
lama cortical. Are sisteme Haversiene, lamele radiare cu lacune i canalicule.
Osul de suport spongios este localizat apical ntre osul alveolar propriu-zis i osul
compact. Susine i consolideaz osul alveolar propriu-zis.
Osul alveolar interdentar este osul dintre rdcinile dinilor monoradiculari sau
pluriradiculari. Se mai numete os interradicular, n cazul dinilor pluriradiculari.




Fenestraie, Dehiscen (5)


Fig. I.1. Fenestraia reprezint aria n care rdcina penetreaz osul n regiunea apical.
Dehiscena reprezint aria n care rdcina penetreaz osul n regiunea coronal (5).








Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 9

SECIUNI VESTIBULO-ORALE MAXILARE I MANDIBULARE


Fig. I.2 seciune sagital la nivelul
maxilarului n zona feei meziale a dintelui
1.1
1.alveola dintelui 1.1
2.compact extern vestibular
3.compact extern palatinal
4.spongioas retroalveolar
5.canalul incisiv
6.spina nazal anterioar
7.planeul nazal al fosei nazale opuse
8.canalul lacrimonazal
9.procesul frontal al maxilarului (faa
nazal)
10.creasta conchal a maxilarului

Seciunile sunt preluate din colecia Dr. Mru
Nicoleta disciplina de Anatomie UMFCarol
Davila Bucureti






Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 10




Fig. I.3. Sectiune vestibulo-
orala la nivelul dintelui 1.1
vedere distal
1.osul de susinere compact
(osc) vestibular subire, lipit
de lamina dura, 2.osc oral,
separat de lamina dura prin
os spongios, 3.osul spongios
retroalveolar, 4.canalul
incisiv, 5. fosa nazal.
Fig. I.4. Seciune vestibulo-
oral la nivelul dintelui 1.2
vedere mezial
1.dintele 1.1, 2.alveola dintelui
1.2, 3.osul de susinere
compact (osc) vestibular
subire, lipit de lamina dura,
4.osc oral, separat de lamina
dura prin os spongios, 5.osul
spongios retroalveolar, 6. fosa
nazal.
Fig. I.5. Seciune vestibulo-
oral la nivelul dintelui 1.2
vedere distal
1.osul de susinere compact
(osc) vestibular subire, lipit
de lamina dura, 2.osc oral,
separat de lamina dura prin
os spongios, 3.osul
spongios retroalveolar, 4.
fosa nazal.


Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 11


Fig. I.6. Sectiune vestibulo-oral la nivelul
dintelui 1.3 vedere mezial 1.osul de susinere
compact (osc) vestibular subtire, lipit de lamina
dura, 2.osc oral, separat de lamina dura prin os
spongios, 3.osul spongios retroalveolar, 4. fosa
nazal.


Fig. I.7. Seciune vestibulo-oral la nivelul
dintelui 1.3 vedere distal
1.osul de susinere compact (osc) vestibular
subire, lipit de lamina dura, 2.osc oral, separat
de lamina dura prin os spongios, 3.osul
spongios retroalveolar, 4. fosa nazal.

Fig. I.8. Seciune vestibulo-oral la nivelul
dintelui 1.4 vedere mezial
1.alveola rdcinii vestibulare, 2.osul spongios
interalveolar, 3.alveola rdcinii palatinale,
4.osul de susinere compact (osc) oral, 5.osul
spongios retroalveolar, 6. fosa nazal.

Fig. I.9. Seciune la nivelul dintelui 1.4
vedere distal 1.alveola rdcinii vestibulare,
3.alveola rdcinii palatinale, 4.osul de
sustinere compact (osc) oral, 5.osul spongios
interalveolar, 6.osul spongios retroalveolar,
7.fosa nazal. Linia punctat - proiecia
planeului sinusului maxilar.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 12


Fig. I.10. Seciune vestibulo-oral la nivelul
dintelui 1.5 vedere mezial 1,2,3,4 idem
vedere distal, 5.osul spongios retroalveolar, 6.
fosa nazal, 7.planeul sinusului maxilar.

Fig. I.11. Seciune vestibulo-oral la nivelul
dintelui 1.5 vedere distal
1.osc vestibular gros, 2.alveola dintelui 1.5,
3.osc oral, 4.osul spongios retroalveolar cu
grosime variabil, 4.osul spongios
retroalveolar, 5. fosa nazal, 6.planeul
sinusului maxilar.


Fig. I.12. 1.6 rad MV mezial

Fig. I.13. 1.6 rad MV distal
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 13


Fig. I.14. 1.6 rad DV si P mezial

Fig. I.15. Specimenul care a fost secionat pe
1/2 dreapta

Fig. I.16. Specimenul (mandibula) secionat pe
stnga

Fig. I.17. Zona dintelui 3.1 distal

Fig. I.18. Zona dintelui 3.2 mezial

Fig. I.19. Zona dintelui 3.2 distal
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 14


Fig. I.20. Zona dintelui 3.3 mezial.

Fig. I.21. Zona dintelui 3.3 distal.

Fig. I.22. Zona dintelui 3.4 mezial

Fig. I.23. Zona dintelui 3.4 distal
Se observ canalul mandibular

Fig. I.24. Zona 3.5 edentat

Fig. I.25. Zona 3.5 edentat canalul i gaura
mental


Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 15

Fig. I.26. Zona premolar-molar edentat Fig. I.27. Zona molar edentat
EVOLUIA ATROFIEI MANDIBULARE (7)

Fig. I.28. a) Mandibula adult
normal









Fig. I.28. b) Mandibula edentat
total. Osul alveolar resorbit, conform
regulii "use it or lose it".






Fig. I.28. c) Inseria planeului bucal
i a buzelor la nivelul mandibulei
(liniile punctate).










Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 16

Fig. I.28. d) Stadiul de edentaie
dup 20 de ani de la extracie

Fig. I.28. e)




Fig. I.28. f) Oferta osoas edentat ramas
dup 20 de ani de la extracie.

Fig. I.28. g) Edentaie avansata
Gaura mental poziionat superior
In acest stadiu, nu numai osul alveolar a
disparut dar i osul cortical a devenit mai
dens. Dei implanturile dentare pot fi
inserate n acest stadiu, cu rezultate
satisfctoare, densitatea crescut a osului
cortical, face ca plasarea implanturilor s fie
mai dificil, iar vascularizaia srac gsit
n acest os cortical, duce la un prognostic
mai rezervat.
Noua localizare a gurii mentale la nivelul
feei alveolare edentate poate duce la
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 17

Resorbia osoas este accelerat, odat cu
naintarea n vrsta sau poate fi influenat de
afeciuni ca diabetul zaharat tip II,
osteoporoza.
apariia durerilor, ca rezultat al presiunii
plasate la nivelul nervului mental nalt situat
.

Fig. I.28. h) Prile moi acoperitoare ofer
un suport flasc i rezistena sczut pentru
micarea protezei (7).



NOIUNI ANATOMICE PRIVIND SINUSUL MAXILAR

SINUSUL MAXILAR(cunoscut i c Antrul lui Highmore) este cel mai larg dintre
sinusurile paranazale. Este simetric structurat, fiind localizat n interiorul oaselor maxilare (deci
sunt n pereche).
Forma sa este de piramid triunghiular cu baza la peretele lateral al fosei nazale i
vrful ctre osul zigomatic, n interiorul procesului zigomatic al maxilarului. Pereii posteriori
se ngusteaz la tuberozitatea maxilar (format n principal din os spongios, cu o compact
slab reprezentat sau chiar absent, n acord cu clasificarea dup Leckholm i Zarb) (8). Pereii
superiori formeaz podeaua orbitei. Pereii anteriori conin o zon excavat numit fosa canin
(zona de abord chirurgical).
Orificiul de drenaj se afl la nivelul bazei sinusului, n profunzimea hiatusului
semilunar, care-l conecteaz cu meatul nazal mijlociu al fosei nazale homolaterale. Astfel de
deschidere, situat la limita superioar a sinusului maxilar, creeaz condiii nefavorabile pentru
drenajul sinusului, fiind plasat superior, opus forei gravitaionale. Planeul sinusal este
localizat aproape la acelai nivel cu planeul nazal sau uor mai jos dect acesta (3).

Membrana sinusala (Schneiderian)
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 18

Sinusul maxilar este tapetat de un epiteliu subire stratificat cilindric ciliat sau cuboidal,
cunoscut i sub numele de membran Schneiderian. Grosimea normal a acestei mucoase
variaz ntre 0.13 i 0.5 mm i are culoare gri-bleu. Celulele caliciforme i glandele sunt
prezente i functioneaz, cu scopul de a produce mucus. Exist o membran bazal endosteal
subire cu osteoblati dispersai, care sunt implicai n pneumatizarea sinusului, odat cu
pierderea dinilor. Exist i fibre elastice, care pot facilita micarea i reflectarea membranei.
Membrana sinusal se continu cu epiteliul nazal, dar este mai subire i mai puin
vascularizat, dect mucoasa sinusal.

Septurile sinusului maxilar
Definiie:
bariere de os cortical, care iau natere din podeaua sau din pereii sinusului maxilar i
care pot chiar s divid sinusul n dou sau mai multe caviti (9);
Ele ar avea originea n perioada dezvoltrii sinusului maxilar i erupiei dentare, fiind
cunoscute ca septuri primare;
alteori sunt structuri dobndite rezultate prin pneumatizarea sinusului maxilar, dup
pierderea dinilor, situaie n care sunt denumite septuri secundare (9).
Noiuni generale:
ntre 13 i 35.3 % din sinusurile maxilare au septuri;
ele pot fi localizate n orice regiune a sinusului maxilar;
dimensiunile lor variaz ntre 2.5 i 12.7 mm. lungime;
unii autori au raportat o prevalen mai ridicat a septurilor n ariile atrofice edentate,
fa de ariile dentate;
dac se realizeaz o tehnic de sinus lifting n prezena septurilor sinusului maxilar, va
fi necesar schimbarea designului ferestrei laterale, pentru a evita perforarea
membranei sinuzale i fracturarea septurilor (10);
este important identificarea radiologic a acestor structuri, deoarece designul ferestrei
laterale n tehnica de sinus lifting se bazeaz pe prezena i dimensiunile septurilor
sinuzale maxilare.
Istoric:
septurile sinuzale maxilare - descrise pentru prima dat de Underwood n anul 1910
(9);
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 19

forma lor a fost descris ca un arc gotic inversat, ce ia natere din planeu sau din
pereii sinusului (10);

Fig. I.29. Septuri intrasinusale la nivelul planeului sinusului maxilar

Clasificare
Dup Underwood (9), sinusul maxilar va fi divizat n 3 bazine (aceste trei zone ale
planeului sinusal, care sunt frecvent separate prin creteri osoase, formnd uneori septuri
distincte, corespund celor trei perioade distincte de activitate dentar, separate de intervale de
timp):

un mic bazin anterior deasupra regiunii premolare; corespunde poziiei erupiei
molarilor de lapte (ntre 8 luni i 2 ani);
un larg bazin mijlociu, ce coboar ntre rdcinile primilor doi molari, ce corespunde
erupiei primilor doi molari permaneni (de la 5 la 12 ani);
un mic bazin posterior, ce corespunde regiunii celui de-al treilea molar (de la 16 la 30
de ani).
Originea acestor septuri este n ntregime dentar i se datoreaz persistenei partiiilor
survenite, cnd restul de planeu osos coboar ntre rdcinile dentare n cursul erupiilor
dinilor, conducnd la localizarea septurilor ntre rdcinile a doi dini adiaceni (9).
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 20

Underwood (9) a observat existena unui alt tip de septuri, indicnd faptul c, acestea
trebuie s aib origine diferit, fr a fi n relaie cu dinii;

Krennmair i colab. (11) au clasificat septurile n: primare i secundare septurile
primare corespund acelora descrise pentru prima dat de Underwood i care apar din
dezvoltarea maxilarului; septurile secundare apar, ca urmare a pneumatizrii neregulate
a planeului sinusal,dup pierderea dinilor.
Clasificare
In anul 1999, Krennmair si colab. (11) au raportat un alt studiu pe 194 regiuni
posterioare maxilare, care au fost mprite in 4 grupuri:
grup 1, observat clinic in cursul manevrelor de sinus lifting + OPG;
grup 2, cranii in studii anatomice;
grup 3, creste atrofice studiate cu CT;
grup 4, CT de maxilare dentate.

Tabel I.I. Metode de studiu al septurilor sinusale (OPG: radiografii panoramice)
Autorul Anul OPG CT In situ Erori la OPG
(%)
Underwood (9) 1910 Nu Nu Da -
Betts i Miloro (12) 1994 Nu Nu Da -
Ulm i colab. (13) 1995 Nu Nu Da -
Lungmayr i
colab.(14)
1996 Nu Da Nu -
Krennmair i
colab.(15)
1997 Nu Da Da -
Krennmair i
colab.(11)
1999 Da Da Da 21.3%
Kasabah i colab.(16) 2002 Da Da Nu 44.1%
Velasquez-Plata i
colab.(17)
2002 Nu Da Nu -
Kim i colab. (18) 2006 Nu Da Nu -
Gonzalez-Santana i
colab. (19)
2007 Da Da Nu 11.8%
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 21

Shibli i colab. (20) 2007 Da Nu Nu -


PREVALENA calculat dupa nr. de sinusuri/nr de pacienti



Tabel I.II. Prevalena i localizarea septurilor (raportat la numrul de pacieni i la numrul
de sinusuri)
Autorul Anul Nr.
pacien
ti
Nr.
septuri
Prevalen
%
pacieni
Prevalena
% sinusuri
Regiunea
cea mai
comun
Pacieni
edentai
Underwood (9) 1910 45 30 66.7 33.3 Posterioar

-
Betts i Miloro (12) 1994 - 20 - - - -
Ulm i colab. (13) 1995 41 13 - 31.7 Anterioar Total
Lungmayr i colab.
(14)
1996 100 26 - 13 - -
Krennmair i colab.
(15)
1997 165 50 18.8 - - Parial, total i
dentai
Krennmair i colab.
(11)
1999 97 51 - 26.3 Anterioar Parial i total
Kasabah i
colab.(16)
2002 34 26 - 35.3 - -
Velasquez-Plata i
colab. (17)
2002 156 75 32.7 24 Mijlocie Parial i total
Kim i colab. (18) 2006 100 59 38 26.5 Mijlocie Parial i total
Gonzalez-Santana
i colab. (19)
2007 30 17 36.7 25 Mijlocie Parial i total
Shibli i colab. (20) 2007 1024 307 21.58 - - Total



Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 22


Localizare
Underwood (9) a notat faptul c, localizarea septurilor n interiorul sinusului este
repetat la diveri indivizi, datorit celor trei momente diferite n dezvoltarea dinilor.
El a descris trei zone pentru localizarea septurilor:
anterioar, ntre rdcinile PM2 i M1;
mijlocie, ntre rdcinile M1 i M2 permaneni;
posterioara, la nivelul rdcinilor M3.
Krennmair (11) i colab. au divizat planeul sinusului maxilar, n alte trei regiuni:
anterioar, corespunztoare zonei premolare;
mijlocie, superior de M1;
posterioara, n zona M2.
Velsquez-Plata si colab. (17) + Kim i colab.(18) au sintetizat lucrurile astfel:
regiunea anterioar, ntre versantul mezial i distal al rdcinilor PM2;
regiunea mijlocie, ntre versantul distal al PM2 i versantul distal al M2;
regiunea posterioar, napoia versantului distal al M2.
Gonzlez-Santana si colab. (19) au divizat sinusul n trei pri, prin desenarea a dou
linii drepte perpendiculare pe planseul sinusal, la aceeai distan de pereii anterior i
posteriori ai sinusului maxilar, obinnd astfel o zon anterioar, una mijlocie i o alt
zon posterioar.
Tabel I.III.
Autorul Cea mai comun localizare a septurilor
Underwood (9) Regiunea posterioar
Ulm et al (13) + Krennmair et al (11) Regiunea anterioar
Velsquez-Plata i colab. (17), Kim si colab.(18),
Gonzlez-Santana i colab. [19]
Regiunea mijlocie
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 23


Fig. I.30. (a) imagine intraoral a zonei de implantare; (b) sept complet ce separ sinusul n 2
compartimente (sgeata alb); (c) dou implanturi dentare i material de gref n
compartimentele sinusului; (d) Septul dintre implanturi (sgeile albe) (21).


Fig. I.31. OPG si CT a: sept complet n sinusul maxilar drept, sept incomplet n sinusul maxilar
stng;
b: reconstrucie 3D (seciune coronal) sept complet drt, sept incomplet stg;
c: CT (sectiune axiala) sept complet drt din peretele medial n peretele lateral (21).
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 24



Fig. I.32. Septuri intrasinusale maxilare (sinusul maxilar stng) (22). [Holtzclaw, D.:
Maxillary Sinus Arterial Supply. http://www.jiacd.com/sinus-lift/maxillary-sinus-arteries,
April 2009.]


nlimea
Ulm i colab.(13) iau n considerare numai septurile cu nlime mai mare de 2.5 mm;
nlimea medie variaz ntre 6.4 i 12.7 mm.
Velsquez-Plata si colab.(17) au evaluat fiecare sept n trei zone: nlimea n partea
lateral, de 3.5 mm; n partea central, de 5.9 mm; n partea medial, 7.6 mm.
Kim i colab. (18) au folosit aceeai metoda, ca i Velsquez-Plata si colab., raportand
o inaltime a septurilor de 1.6 mm in partea laterala, 3.5 mm in partea mijlocie i 5.5 mm n
partea medial. Gonzlez- Santana si colab.(19) au nregistrat nlimi ntre 2.5 si 6 mm. Unii
autori au raportat c, prin comparaie, septurile din zonele edentate parial sunt mai nalte, dect
cele din zonele edentate total.




Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 25

Noiuni de vascularizaie arterial a sinusului maxilar importante n implantologie
Cnd se realieaza tehnici de sinus lifting trebuie luat n considerare vascularizaia
arterial a sinusului maxilar. n momentul preparrii ferestrei se pot ntlni ramuri intraosoase
sau ramuri extraosoase.(22)


Fig. I.33. Bucle osoase intrasinusale (22) [Holtzclaw, D.: Maxillary Sinus Arterial Supply.
http://www.jiacd.com/sinus-lift/maxillary-sinus-arteries, April 2009.]


n primul rnd trebuie cunoscute sursele arteriale: principalele surse arteriale provin
din trei mari artere artera alveolar superioar posterioar, artera palatin mare i artera
infraorbital, toate fiind ramuri ale arterei maxilare.


Fig. I.34. Ram arterial intraosos

Fig. I.35. Ram arterial intraosos
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 26


Fig. I.36. Membrana sinusal i ramul
arterial


Fig. I.37. Membrana sinusal a fost ridicat
mpreun cu sursa arterial (22)


n medie, bucla anastomotic intraosoas este prezent n 100% din cazuri, n timp ce
bucla anastomotic extraosoas este prezent n 44% din cazuri (23), (24). n medie, ramul
arterial intraosos este localizat oriunde de la 16.4 la 18.9 mm., deasupra crestei alveolare. De
aceea, dac limita inferioar a ferestrei se ncadreaz n aceast distan, artera poate fi uor
lezat (23), (24).



























Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 27

CAPITOLUL II

FIZIOLOGIA I METABOLISMUL OASELOR MAXILARE


Implanturile endoosoase reprezint un tratament de elecie, pentru rezolvarea unei largi
varieti de probleme clinice. Dei s-au fcut progrese, privind studiul calitativ i cantitativ al
diferitelor sisteme implantare de pe pia, precum i al aplicaiilor clinice ale acestora, ele
rmn totui limitate. Este esenial pentru fiecare clinician s cunoasc conceptele moderne,
privind fiziologia, metabolismul i biomecanica osoas. Acest aspect este de cele mai multe ori
singurul obiectiv, pentru a crea i a implementa un plan de tratament inovativ.


II.1 Metabolismul oaselor maxilare
Osul mineral reprezint principalul depozit metabolic al calciului (25). Pe lng rolul
su structural, osul deine funcia esenial n metabolismul calciului (fig.I.1). Din punct de
vedere filogenetic, scopul originar al depozitelor interne de esut mineralizat, a fost acela de
rezervor fiziologic de calciu, metabolismul calciului fiind o funcie vital a organismelor
pluricelulare (26). Apoi, ntr-o faz secundar, aceste esuturi mineralizate au dezvoltat
capacitatea de suport. Aparatul masticator este una dintre cele mai dezvoltate i rafinate
structuri mecanice ale organismului uman.



Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 28


Fig. II.1. Metabolismul calciului. n condiii de balan a calciului zero (volum osos stabil),
300 mg de calciu se pierd zilnic prin secreia digestiv (200 mg) i renal (100 mg). pentru a
menine volumul osos, aceast pierdere trebuie s fie compensat prin absorbia a 300 mg
calciu din intestine. Acest proces necesit o diet bogat n calciu (cel putin 800 mg zilnic,
preferabil 1000 mg/zi la adultul vrstnic) i nivele adecvate de metabolite active ai vitaminei
D (1,25-DHCC). LEC = Lichidul extracelular, PTH = Parathormonul (27).
Fiziologia osoas este controlat de ctre interaciunea dintre factorii mecanici i cei
metabolici. n majoritatea cazurilor, formarea osului este n principal reglat, de ctre
ncrcarea fiziologic (28). Pe de alt parte, mediatorii biochimici ai metabolismului calcic
(hormonii paratiroidieni, estrogeni, vitamina D, etc.) predomin n controlul resorbiei osoase
(29), (30). Clinicienii trebuie s cunoasc rolul principal al esutului osos, cel metabolic,
deoarece deficitele structurale complexe, procesele de vindecare de slab calitate sau rezistena
minim la ncrcare, pot fi legate de probleme metabolice (31), (32).

II.2 Structura oaselor maxilare
Osul este o structur compus dintr-o matrice organic i minerale anorganice. Matricea
osoas organic (osul nainte de mineralizare) este compus din fibre de colagen, care sunt
ncadrate in substana fundamental. Substana fundamentala este un gel vscos, compus din
ap i din complexe glicoproteice/proteice. Substana fundamental conine i numeroi factori
organici (citokine, factori de cretere), care ajut n controlul i activitatea celular,
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 29

maturizarea matricei i mineralizare. n timpul mineralizrii, cristale mici din hidroxiapatit
sunt mpachetate dens, ordonat, n funcie de orientarea fibrelor de colagen (33). n funcie de
condiiile de mediu, osul se formeaz ca un biomaterial ordonat, att la nivel molecular, ct si
macroscopic (34).
Deficitele structurale osoase (masa, calitatea i distribuirea) la locul dorit pentru
implantare, poate duce la limitri serioase, pentru muli prezumtivi pacieni. Principalii factori,
care determin potenialul osului, de a suporta implanturile dentare, sunt:
1. statusul metabolic al organismului gazd;
2. istoricul ncrcrii funcionale al situsului implantar;
3. trauma chirurgical n timpul inseriei implanturilor dentare;
4. rspunsul la citokinele locale i factorilor de cretere, n timpul fazei de vindecare osoas
(35);
5. biomecanica n timpul fazei funcionale. (35).

II.3 Clasificarea i analiza diferenial ale oaselor maxilare
Oasele sunt considerate organe, deoarece sunt alctuite din mai multe tipuri de esuturi
grupate, din punct de vedere funcional. Fiecare os are o form i o funcie unic. Combinaii
specifice de tipuri de esut mineralizat, periost, cartilaje, mduv, vascularizaie, inervaie,
tendoane i ligamente, ndeplinesc fiecare un rol particular n suportul mecanic i metabolic.
Macroscopic, structura osoas este clasificat, n funcie de densitatea n os cortical i n os
trabecular (36). n orice caz, masa osoas reprezint de fapt un continuum, care include
trabecule fine sau dense, compact poroas i dens. O clasificare precis este greu de fcut.
De exemplu, un os trabecular foarte dens, poate fi similar cu o compact poroas.
Arhitectura fundamental a osului, este dat de distribuia eficient, din punct de vedere
mecanic, cnd avem distribuie a osului compact i al celui trabecular. Mrimea i forma a
osului, este dat ntotdeauna de interaciunea dintre factorii de mediu i cei genetici. Oasele
contralaterale sau chiar poriuni ale aceluiai os, variaz considerabil ca structur, aceasta fiind
dependent de istoricul incrcrii funcionale (37).
Analiza diferenial a osului cortical se execut cel mai bine pe seciuni de os complet
mineralizat, chiar dac microscopia ne d rezultate limitate, n cadrul cercetrii seciunii
osoase mineralizate. Folosind mai multe metode moderne de analiz cantitativ, seciunea
osoas devine o nregistrare a activitii fiziologice, deoarece birefrigerarea colagenului,
microscopia cu lumin polarizat ascunde informaii legate de sensul de orientare al fibrelor
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 30

mineralizate ale matricei. Microradiografia (radiografia cu o rezoluie foarte mare) la aceeai
seciune osoas, ne d o imagine microscopic a modelului mineralizrii tisulare. Aceasta este
o informaie unic, care nu poate fi obinut, folosind microscopia electronic pe seciuni
colorate.
esutul osos se formeaz n mai multe configuraii. innd cont de vrst, funcie i
istoria fiziologic, oasele sunt alctuite din patru tipuri de esuturi: primar (interesut), lamelar,
periligamentar i compact.
Osul primar (interesut) este un tesut osos cu o mare bogie celular, care se
formeaz rapid (30-50m/pe zi), ca rezultat al creterii sau al rnirii. n comparaie cu osul
matur, are un coninut mineral mic, fibrele sunt orientate ntmpltor i prezint o rezisten
minim. Acest tip de os are un rol important n stabilitatea primar a vindecrii primare, n
cazul implanturilor endoosoase. Pentru c acest tip de os este mai elastic, dect osul lamelar,
el accept mai uor micromicrile relative, asociate cu vindecarea de interfa. Chiar dac
este capabil s stabilizeze un implant nencrcat protetic, acestui os i lipsete rezistena, pentru
ncrcarea funcional.
Osul lamelar este principalul esut, care suport ncrcarea unui schelet adult. El este
o component predominant a oasele corticale i trabeculare ale adulilor. La aduli, osul
lamelar se formeaz relativ ncet (mai puin de 1.0 m/zi), au o matrice foarte bine organizat,
i este dens mineralizat. Osul lamelar este similar, din punct de vedere histologic, fr a
depinde de vrsta, la care se formeaz (38).
Osul periligamentar este caracteristic locurilor, n care se inser ligamentele i
tendoanele. Striaiile sunt orientate de-a lungul modelului lamelar. Aceste striaii se afl n
prelungirea fibrelor Sharpey, acestea fiind alctuite din mnunchiuri de colagen din esutul de
conectare adiacent i se inser direct n os. Acest os este foarte bine cunoscut n medicina
dentar, pentru c el este adiacent ligamentului parodontal. Pseudoparodoniul i integrarea
fibro-osoas sunt mecanisme propuse, pentru anumite tipuri de implanturi endoosoase dar,
osul periligamentar, caracteristic pentru atachmentul ligamentar, nu a fost demonstrat a exista
ntr-un proces fiziologic convingtor (39), (40).
Osul compozit este un esut osos lamelar, aezat pe o matrice osoas interesut. n
timpul creterii rapide i a vindecrii, o plas interesut foarte poroas, crete i captureaz
vasele sanguine pe lungimea suprafeei endostale i periostale. Aceast reea umple spaiul
paravascular cu esut lamelar de mare calitate, din care rezult os compact cu o rezisten
adecvat, pentru ncrcarea implanturilor dentare. n funcie de viteza cu care se formeaz
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 31

reeaua, produsul final variaz de la o compact fin osoas (osteon primar), pn la compacta
osoas rugoas (os poros) (41).
Compactarea lamelar din osul compact, prezint un pas important n stabilizarea
implantar, n timpul procesului de integrare (42).

II.4 Adaptarea fiziologic
Pentru ndeplinirea rolului funcional dublu de suport i metabolic, osul rspunde la o
multitudine de mecanisme mecanice, bioelectrice, metabolice i mediatori locale (citokine i
factori de cretere). n condiii normale, diferenierea osteoblastului este mediat mecanic i
depinde de fort i/sau de presiune (43).
Inseria chirurgical a implanturilor dentare produce un rspuns osteogenic, care este
dat de ctre citokinele locale i de ctre factori de cretere. Procesul iniial de vindecare este
aparent independent de controlul mecanic direct, pentru c oasele au o vindecare optim, n
absena incrcrii funcionale. De fapt, faza de repaus funcional, este preferabil fazei de
vindecare a osteo-discontinuitilor, cum ar fi fracturile sau implanturile dentare. Procesele
osteogenice, care sunt dependente de vascularizaie sunt ntrerupte foarte uor, de ctre
micromicrile din timpul vindecrii os implant.
Modelarea este activitatea specific de suprafa (apoziia sau resorbia), ce produce
schimbri n mrimea i forma osului. Acesta este un proces independent, deci activarea
celulelor continu independent de apoziia sau resorbia osoas. Aceast definiie consider
c, esutul osos compact i spongios sunt blocuri de esut separate. Se refer la o schimbare
generalizat a dimensiunilor compactei osoase sau a spongioasei. Modelarea este un mecanism
fundamental al creterii, atrofiei sau reorientrii.
Remodelarea este definit, ca fiind un proces invers n reconstructia intern a osului
deja existent. Este un fenomen complet al esuturilor.


Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 32


Fig. II.2. Diferite locuri de modelare (M) i remodelare osoas (R) (seciune prin diafiz
schem). Remodelarea este turnover-ul osului preexistent. Modelarea (modificarea n form i
dimensiuni) poate fi anabolic (formare) sau catabolic (resorbie). Modelarea osoas este
mecanismul de cretere difereniat i adaptare structural (44). [Roberts, W.E., Garetto, L.P.,
Katona, T.R.: Principles of Orthodontic Biomechanics: Metabolic and Mechanical Control
Mechanism. In Carlson, D.S., Goldstein, S.A., editors: Bone Biodynamics in Orthodontic and
Orthopedic Treatment. pp. 189-256, Ann Arbor, 1992, University of Michigan Press.]
Activitatea a celulelor osteo precursoare, evolueaz n secvene, precum:
1. resorbia activ;
2. proces reversibil;
3. formarea.
Durata de la primul la al 3-lea ciclu de remodelare (care se mai numete i sigma) este
de aproximativ 6 sptmni la iepuri, 12 sptmni la cini i 17 sptmni la oameni.
Remodelarea include toate schimbrile locale n osteoanele individuale sau trabeculare:
resorbie, hipertrofie, atrofie sau reorientare.

II.5 Evaluarea microscopic
Exist o relaie direct ntre vrsta osului i densitatea sa mineral. n timpul maturrii,
ntr-o perioada de o sptmn, osteoidul nou format este mineralizat, de ctre un numr foarte
mare de cristale de hidroxiapatit relativ mici. Pe durata acestei perioade de mineralizare
primar, osteoblastul depoziteaz aproximativ 70% din mineralele, care sunt incluse in osul
vital matur. Mineralizarea secundar (restul pn la 30%), este fenomenul de cretere a
cristalelor n volum, fenomen ce se ntmpl ntr-o perioad de cteva luni. Schimbrile n
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 33

mineralizare, pot fi urmrite, folosind un microradiograf cu nalt rezoluie, care ne d un index
fiziologic total al activitilor de modelare i remodelare.










Fig. II.3. Compoziia osului celule osoase osteoblaste, osteocite, osteoclaste.[Roberts, W.E.,
Garetto, L.P., Katona, T.R.: Principles of Orthodontic Biomechanics: Metabolic and Mechanical
Control Mechanism. In Carlson, D.S., Goldstein, S.A., editors: Bone Biodynamics in Orthodontic and
Orthopedic Treatment. pp. 189-256, Ann Arbor, 1992, University of Michigan Press].
Cuantificarea precis a formrii i a remodelrii osoase, necesit administrarea in vivo
a unor markeri fluoresceni. Folosind principiile stereologice a histomorfometriei, incidena
tuturor acestor markeri i distana dintre ei, ne arat o perioad de timp tridimensional, n
formarea i remodelarea osoas. Acest aspect reprezint un instrument puternic, n examinarea
suprafeei de contact i dezvoltarea adaptrii osoase la implanturile dentare.
Exist un aspect important, legat de examinarea suprafeei de contact a implantului
dentar n seciunile mineralizate. Nici microscopul optic, nici cel cu lumin polarizat, nu
evideniaz suficient esutul mineralizat. Microscopia optic ne ofer un index de refracie
tisular. n orice caz, att esuturile mineralizate, ct i cele nemineralizate, refract lumina.
Colorarea esuturilor este ajuttoare, dar ne lipsete o precizie adecvat. Cu microscopul cu
lumin polarizat, fibrele de colagen paralele de esut conectiv fibros i esutul osos lamelar,
sunt aparent similare (45). Folosind microscopul optic sau cel cu lumin polarizat pe seciuni
mai mari de 50 m, cantitatea de esut osos mineralizat, n contact cu implantul dentar, este de
obicei supraestimat. Utilizarea de seciuni mineralizate subiri mai mici de 25 m, reduce
supraestimarea contactului os implant, dar nu ne interpreteaz densitatea mineral a osului
nconjurtor. Microradiografia cu rezoluie nalt, este singura metod, pentru examinarea
spaiului os implant i densitate mineral osoas relativ (46).
partea activ
(reactiv)
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 34

II.6 Osul cortical
Osul cortical (compacta) reprezint un esut scheletal dens, care este compus din os
lamelar i compozit. Asemntor cu oasele lungi, mandibula este n esen un tub curb de os
compact. Ca un os independent fr alt susinere osoas, mandibula trebuie s fie foarte
puternic, pentru c masticaia include fore substaniale de torsiune (47).
Cea mai mare parte a grosimii compactei, este legat de fore puternice de durat mic,
dect de fore mai mici, exercitate pe perioade mai lungi. Hipertrofia de suprasolicitare (de fapt
hiperplazie, pentru c reprezint creterea numrului de celule), ne ofer o rezisten i o
putere mai mare. Din acest motiv, halterofilii au oase i muchi mai mari, dect maratonitii.
Din perspectiva stomatologic, pacienii cu bruxism cronic prezint creste alveolare mari i o
compacta groas, iar cei cu o masticaie normal, prezint o structur a crestelor de densitate
mai mic.
Creterea lent a suprafeei periostale (modelarea anabolic a fraciei structurale) va
rezulta in crearea unor straturi de lamele, care nconjoar parial sau complet osul. Creterea
mai rapid (5 10 m/zi) rezult cu capturarea vaselor sanguine periostale ntr-o reea de os
interesut. Ulterior, osul lamelar se formeaz concentric pe aceste vase sanguine, producnd
osteoane primare regulate. Producerea acestui tip de os compozit se mai numete i compact
fin osoas.
Apoziia periostal foarte rapid (mai mare de 10 m/zi), ne ofer o cretere neregulat
a compactei primare. Vasele sanguine sunt mpinse de pe suprafaa periostal, din cauza
apoziiei rapide, acest lucru ducnd la formarea unor osteoni primari, ntr-o schem neregulat
. Acest tip de compact primar, este exemplul pentru o compact osoas groas. Osteoanele
primare neregulate sunt caracteristice pentru faza incipient de vindecare, care urmeaz dup
implantarea osoas.
Remodelarea osului compact produce formarea osteonelor secundare, care sunt cu
structuri lamelare concentrice, cu o margine periferic crenelat. Aceast margine, este de fapt
limita resorbiei osoase, nainte de a fi iar umplut de os nou lamelar. Marginile crenelate ale
osteoanelor secundare se mai numesc linia cementat, deoarece prezint un strat fin bogat n
polizaharide, ce leag osul nou i cel vechi. Cnd apare remodelarea osului adiacent
implantului dentar, substana cementat are rol de conexiune mecanic pe suprafata de contact.
Osul se poate forma sau resorbi pe oricare din suprafeele endostale sau periostale.
esutul osos nu are capabilitatea de cretere interstiial, datorit structurii sale rigid
mineralizat. De asemenea, esutul osos nu poate sa aib o cretere n sens invers gradientului
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 35

de presiune, deoarece compresiunea compromite fluxul sanguin periostal. Remodelarea osului
compact necesit acces prin tunelele osteoclastice. Mecanismele de remodelare ale osului
cortical sunt reprezentate de conurile invazive i de umplere ale osteoanelor secundare.
Remodelarea continu prin fraciunile metabolice i reprezint o surs constant de calciu
elementar.
Secvena de remodelare ncepe cu faza de activare, ce dureaz ntre cteva ore i cteva
zile, osteoclastele formnd un cap tietor. Preosteoclastele circulante (derivate din pro-
monocitele osoase) traverseaz peretele vasului sanguin, intr n esutul conectiv i formeaz
osteoclaste. Dei osteoclastele sunt preluate de suprafaa osoas prin mduva osoas i
circulaie, osteoblastele se formeaz n esutul din celulele tisulare conective paravasculare.

Fig. II.4. Schema a conului de Cutting/filling (osteon secundar), ce demonstreaz mecanismul
remodelrii osului cortical [Adaptat dupa Roberts i colab. Am J Orthod 86:95, 1984].
Conurile invazive progreseaz prin compact cu o vitez de 30 m/zi. n timpul fazei
de resorbie, conurile invazive deschid o cavitate de aproximativ 120 180 m n diametru.
Dup ce cavitatea resorbtiv este complet, urmeaz o faz de letargie variabil: de cteva zile
la iepuri, o sptmn la cini i 1-2 sptmni la oameni. Aceast faz apare ntre ntreruperea
resorbiei osteoclastelor i nceputul formrii osului osteoblastic. n timpul acestei perioade,
celule mononucleare (posibil macrofage) sunt observate pe suprafeele resorbtive. Ele pot fi
implicate n terminarea procesului resorbtiv i/sau amenajarea suprafeei pentru osul nou
format. Acoperind suprafeele resorbtive cu substan cementat, este favorizat adeziunea
esutului osos nou pe cel vechi.
Faza de formare a osului variaz la diferite specii. Cavitatea este umplut n
aproximativ 4.5, 10 sau 13 sptmni la iepuri, cini i respectiv la oameni. Durata medie a
ciclului total de remodelare, crete proporional cu mrimea animalului. Folosind iepurii ca
punct de plecare, timpul similar pentru apariia acelorai evenimente fiziologice la cini i
oameni, sunt de dou ori, respectiv de trei ori mai mari.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 36

Vascularizaia osului cortical are importante ramificaii fiziologice. Difuzia n esutul
osos este efectiv, numai pn la 100 m. Pentru ntreinerea vitalitii osteocitelor,
vascularizaia osului compact este organizat prin canalele haversiene (aliniate pe axul lung
osos) i canalele Volkmanns (aliniate perpendicular pe axul lung osos). Osul lamelar se
formeaz concentric n jurul pediculelor neurovasculare, aprnd o structur osoas repetitiv.
Canaliculii radiaz din centrul osteonului i asigur procesele celulare, ci de difuzie i suport
logistic pentru osteocite.
Vasele de nutriie (artere si vene) asigur vascularizaia pentru mduva osoas, osul
trabecular i structurile specializate, aa cum este situsul platoului de cretere (spongioasa
primar). Artera i vena alveolar inferioar sunt vase nutritive, pentru corpul osului
mandibular. Condilul mandibular este vascularizat separat din vasele, care penetreaz corticala,
n primul rnd la locul de inserie al muchilor masticatori. Chiar dac reeaua
haversian/Volkmann asigur circulaia colateral, n cadrul corticalei, ea este compromis
prin trauma chirurgical i inflamaia postoperatorie. O parte din sngele arterial i sngele
venos, este preluat de circulaia periostal. ndeprtnd periostul se produce staza vascular,
astfel fiind compromis vitalitatea corticalei.
Periostul este suprafaa vital reactiv a esutului conectiv, ce acoper osul cortical.
Retracia mucoasei fixe, implic de obicei un lambou muco periostal cu grosime total. Cnd
periostul e descoperit, stratul osteogenic adiacent de pe suprafaa osoas este distrus i este
compromis vascularizaia sanguin a compactei interne. Descoperirea minimal, bazat pe
principiile chirurgicale de acces i managementul esuturilor moi, au o importan
considerabil n implantologia oral.
Lambourile cu grosime variabil sunt folosite la nivelul palatului, pentru a nu se
compromite formarea stratului osteogenic. Mucoasa alveolar mobil, poate s fie retractat,
lsnd pesiostul intact. n acest caz, tierea i ndeprtarea periostului de pe osul operat,
reprezint de obicei accesul cel mai indicat. Aceast procedur conserv capacitatea
osteogenic a periostului.

II.7 Osul trabecular
Osul spongios sau trabecular reprezint termeni sinonimi pentru esutul osos.
Trabeculele mature sunt compuse din os lamelar. Aportul vascular al osului trabecular provine
din mduva osoas adiacent, deoarece trabeculele sunt avasculare. Osul trabecular reprezint
un esut scheletic de densitate mic, acesta prezentnd o eficien crescut la compresie.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 37

Corpurile vertebrale i osul maxilar sunt bune exemple de oase, ce rspund bine la forele de
compresie. Trabeculele prezint tendina de a se alinia de-a lungul liniilor de for. Fora osului
trabecular este dependent de grosimea, orientarea i densitatea trabeculelor.
Trabeculele din interiorul mduvei oaselor compacte, cum ar fi corpul mandibular, sunt
create de resorbia de la suprafaa endostal. Suprafeele osoase de la nivelul suturilor sunt
alctuite din os cortical. Suprafata endostal a acestora, este transformat n structuri
trabeculare primare, printr-o resorbie selectiv.
Osul trabecular este remodelat dup o secven identic cu a osului cortical. Probabil,
datorit unui control predominant metabolic, etapa de apoziie a osului trabecular este
constant, avnd o valoare de 0.6 m/zi (48).
Prin contrast, osul lamelar subperiostal poate ajunge la valori ale apoziiei, de pn la
1 m/zi. Apoziia acestui tip de os este rspunsul la exercitarea de fore funcionale. Activitatea
metabolic ridicat observat la osul alveolar i osul maxilar uman, pot fi parial explicate de
activitatea de remodelare din osul trabecular. n orice caz, studii recente relev, ca i n cazul
osului cortical alveolar faptul c, remodelarea atinge cote nalte (49).
n funcie de cerinele funcionale, trabeculele se reorienteaz de-a lungul liniilor de
for, pentru a furniza o rezisten maxim i o mas minim (legea lui Wolf). Remodelarea
osului trabecular se produce ntr-un ritm susinut de-a lungul vieii (ntre 20% si 35% pe an).
Aceast remodelare asigur un flux continuu de calciu elementar, pentru scopuri metabolice
(50).
Odat cu naintarea n vrst, se observ o tendin de resorbie osoas mai accentuat,
fa de apoziie. Aceasta duce la o scdere a volumului spongioasei (modelare catabolic), i
respectiv o scdere a diametrului i a numrului de trabecule (remodelare). Atunci cnd
trabeculele spongioasei secundare se pierd, datorit maladiilor sau a mbtrnirii, acestea nu
vor fi nlocuite rapid. O osteopenie tranzitorie este clasificat ca osteoporoz, n momentul n
care apar simptome la nivel scheletal. Fracturile de la nivelul bazinului, coloanei vertebrale,
ncheieturilor apar cel mai frecvent. Aceast maladie se combate printr-o diet
corespunztoare, suplimente hormonale i exerciii fizice.
esutul trabecular de densitate sczut apare frecvent n zonele edentate ale maxilarului
superior. Aici este important s se execute o preparaie chirurgical minim. n momentul n
care penetrm corticala osoas, de cele mai multe ori implantul dentar poate fi introdus fr
preparaii chirurgicale suplimentare.
II.8 Interfaa os implant
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 38

Formarea, remodelarea i maturarea osului periimplantar
Primul rspuns al vindecrii osoase, n urma implantrii unui dispozitiv biocompatibil
n osul cortical, este modelarea anabolic. La fel ca i n cazul unei fracturi osoase, la nivelul
suprafeelor periostale i endostale se formeaz un calus osos. n condiii optime (o traum
chirurgical minim), calusul apare la civa milimetri de marginea situsului implantar. La
iepuri, reeaua de os interesut ajunge la suprafaa implantului dentar, n aproximativ 2
sptmni i devine suficient de compact, pentru a susine fore funcionale, dup aproximativ
6 sptmni. Nu exist date cantitative referitoare la stadiile iniiale de vindecare la om.
Extrapolnd duratele relative ale ciclurilor de remodelare (6 sptmni versus 4 luni), perioada
de formare a calusului primar, pare a fi similar cu cea de la iepuri, dar procesul de maturare
necesit de 3 ori mai mult timp (pn la 18 sptamni).

Fig. II.5. Fazele iniiale ale integrrii implantului i dezvoltarii interfeei sunt evideniate la
compacta de sobolan cu implant acoperit de fosfat tricalcic. Calusul spongios se formeaz n
prima faz (0-2 sptmni), n timp ce faza 2 (2-6 sptmni) este perioada compactizrii
lamelare, cnd calusul se matureaz i capt suficient stabilitate pentru ncrcare. Bazate pe
extrapolarea ciclului de remodelare de la obolan la om, la acesta din urm, fazele 1 si 2 sunt
complete n 6, respectiv 18 sptmni [dup Roberts WE. J Dent Educ 52, 804, 1998].
Dac periostul este decolat, calusul se va forma n cea mai apropiat zona osteogenic
netraumatizat (51). Deoarece vindecarea este autolimitant, pierderea mare de esut
osteogenic, poate duce la cicatrizarea defectuoas a esutului periostal. Reacolarea marginilor
periostului decolat va poziiona stratul periostal extern (neosteogen) n apropierea implantului
dentar. O reacie osteogenic compromis, mpreun cu un defect periostal marginal, poate
favoriza invazia esutului fibros. Dei citokine i factori de crestere sunt eliberai de ctre
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 39

coagulul sanguin la nivelului situsului operator, nu vor exista celule osteogene, datorit
decolrii periostale. Aceste celule trebuiesc reintroduse, prin repopularea cu esut vascular.
Aadar, specialistul va trebui s traumatizeze ct mai puin periostul, s realizeze o cale de
acces adecvat i s aplice un management corespunztor al esutului moale.
O vindecare eficient, prin formarea unui calus osos, necesit stabilitatea plgii osoase.
O faz de vindecare, fr a pune implantul dentar n funcie, este frecvent folosit, pentru a
preveni o mobilitate funcional excesiv de-a lungul vindecrii. n orice caz, sunt i alte
considerente biomecanice de luat n considerare, i anume:
1. retenia mecanic a implantului n osteotomie;
2. acolarea marginii periostului cortical de suprafaa implantului dentar;
3. elasticitatea osului din situsul implantar.
Formarea calusului primar este reglat de citokinele i de factorii de cretere locali, dar
dimensiunile calusului sunt determinate de forele mecanice. O osteotomie slbete rezistena
osoas, ca urmare pot aprea fore suplimentare n alte regiuni ale osului respectiv. Au fost
observate adeseori n jurul osului noi zone de formare osoas. Remodelarea calusului se
produce n primele faze ale cicatrizrii. n concordan cu principiul rezistenei adecvate la o
greutate minim, calusul i reduce masa i se reorienteaz, pentru a rezista forelor funcionale.
Remodelarea de interfa este esenial n stabilirea unei interfee viabile ntre implant
i os. Datorit traumei operatorii, aproximativ 1 mm de cortical moare postoperator, chiar i
n cazul unei tehnici operatorii adecvate. Acest aspect apare, probabil datorit inflamaiei
postoperatorii i slabei vascularizaii colaterale a osului cortical. Osul mort nu este un esut
nefolositor; acesta ofer un important suport structural n timpul fazelor de cicatrizare iniiale.
Acesta trebuie nlocuit de esut osos vital (prin remodelare), pentru a consolida interfaa os
implant i a oferi un esut funcional, pentru o perioad ndelungat.
Remodelarea interfeei non-vitale se realizeaz prin conuri osteoclastice, cu
provenien endostal. Mecanismul este similar remodelrii osului cortical, excepie fcnd
faptul c, aceste conuri sunt perpendiculare pe sensul uzual (axul lung al osului). Pe seciuni
longitudinale se observ c, aceste conuri deviaz de la planul interfeei, se rotesc cu 90 i
formeaz un osteon secundar perpendicular pe acest plan.


Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 40


Fig. II.6. Faza 3 (2-6 sptmni) ncepe n acelai timp, n care calusul completeaz
compactizarea lamelar (faza 2), dar exist o serie de evenimente distincte morfologic. Calusul
ncepe s se resoarb i ncepe remodelarea interfeei devitale. n toate studiile s-a observat c
suprafaa tietoare penetreaz la nceput suprafaa endostala. n timpul fazei 4 (6-18
sptmni), compacta se matureaz printr-o serie de procese de modelare i remodelare
interfaa se remodeleaz. Calusul completeaz resorbia (sufer procese de modelare),
extrapolarea la echivalentul uman de la modelul pe obolan, indic faptul c la om fazele 3 i
4 sunt complete n 18, respectiv 54 sptmni [dup Roberts WE. J Dent Educ 52:804, 1998]

Maturarea interfeei i a osului nconjurtor cere, dup implantare, un timp teoretic de
aproximativ 3 sigma (12 luni). Primele 4 luni (primul sigma) sunt reprezentate de vindecarea
nencrcat funcional. n timpul maturrii, volumul calusului descrete i continu
remodelarea interfeei. Maturarea osoas necesit nc 2 sigma (8 luni). S-a crezut c maturarea
implic dou faze fiziologice, i anume:
1. fenomenul de accelerare regional;
2. mineralizarea secundar a osului nou format.
Remodelarea accelerat n osul cortical este o binecunoscut reacie de vindecare a
osteotomiei, aceasta fiind observat n osul ce nconjoar implanturile dentare. n general,
situsurile de remodelare se rresc, cu ct distana fa de osteotomie crete. Este de asemenea
binecunoscut faptul c, duritatea i rezistena osului lamelar, sunt direct proporionale cu
coninutul mineral. Din aceste motive, ne-a fost sugerat c osul din jurul implantului dentar va
avea rezistena optim dup 12 luni (54 de sptmni) de la formarea osului. Ultimele studii ne
relev ns faptul c, remodelarea osoas este un proces continuu al osului din jurul unui
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 41

implant dentar. Datorit remodelrii rapide la nivelul interfeei, este probabil c faza secundar
a mineralizrii s nu fie niciodat complet i coninutul mineral al osului din jurul
implanturilor s rmn mai mic, dect cel al osului nconjurtor.
ntretinerea fixrii osoase, implic o remodelare continu a interfeei i a osului
nconjurtor. Osul, ca i celelalte materiale rigide, este supus fatigabilitii. Fore excesive
repetate, duc la fisuri osoase microscopice. Dac sunt lsate s se acumuleze, aceste fisuri pot
duce la ruperea materialului. Deoarece osteoclastele au tendina de a resorbi os cu o nalt
mineralizare, conurile osteoclastice remodeleaz osul mai vechi i mai slbit din punct de
vedere mecanic. Acest mecanism fiziologic ajut la meninerea integritii structurale, pe
termen nedefinit. Corticala uman din diafiza oaselor lungi sau coaste, se remodeleaz cu un
procent cuprins ntre 2 si 10% pe an. Nu exist date pentru corticala mandibular uman. Studii
recente pe cini (acetia prezint rate similare de remodelare, cu cele umane n cazul diafizelor
i a coastelor), ne relev faptul c, osul cortical al oaselor maxilare prezint o rat de remodelare
substanial mai mare (ntre 30 si 40% pe an). (46).
Interaciunea dintre factorii mecanici i cei metabolici n remodelarea osului uman, nu
este pe deplin nteleas. ntreinerea fixrii osoase implic o rat de remodelare de pn la
500% pe an, pentru osul situat n imediata vecintate a unui implant dentar (primul milimetru).
Dei scopul acestei remodelri susinute nu este clar, mecanismul fiziologic pare a fi legat de
distribuia forei mecanice concentrate n osul adiacent interfeei. (52). Date de la patru specii
de animale (inclusiv oamenii), ne arat c acest rspuns este un mecanism universal, necesar
meninerii unor implanturi dentare osteointegrate, pe o perioad lung de timp.






CAPITOLUL III

IMPORTANA INVESTIGAIILOR CLINICE I PARACLINICE N TERAPIA
IMPLANTO - PROTETICA

Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 42

n general, orice intervenie medical din sfera oro-maxilo-facial, fie c este vorba de
o simpl intervenie de medicin dentar (obturaie coronar, extirpare vital, etc.) sau de o
intervenie chirurgical de mai mic sau de mai mare amploare (extracii, extirpri de
formaiuni tumorale benigne, inserri de implanturi dentare, reconstrucii de creste alveolare
deficitare, etc), implic o foarte bun cunoatere a strii de sntate a pacientului, deci o foarte
corect evaluare a acestuia, sau mai bine zis realizarea unei anamneze extrem de precise.
Astfel, o anamnez bine condus are drept scop prioritar urmtoarele aspecte:
depistarea tuturor manifestrilor dento-faciale i dento-parodontale (se vor diagnostica i trata);
depistarea tuturor semnelor clinice ale unor boli generale prezente la nivelul cavitii bucale;
recunoaterea unui pacient de risc pentru o intervenie chirurgical, identificarea unor
eventuale boli infecto-contagioase, dar i gsirea unor metode optime din partea personalului
medical, pentru o colaborare satisfctoare cu pacientul.
Dar pentru o corect evaluare pre-terapeutic a oricrui pacient, trebuie s se in seama
de faptul c, patologia regiunii oro-maxilo-facial este strns corelat cu patologia general.
Examinarea unui pacient cu o afeciune din sfera oro-maxilo-facial, urmeaz etapele
examenului clinic consacrat, i anume:
a) anamneza (realizat cu ajutorul interogatoriului, al chestionarului sau mixt);
b) examenul loco-regional;
c) examenul general, pe aparate, coroborat cu examene paraclinice, examene de laborator,
examene complementare.
d) atunci cnd este nevoie se realizeaz o consultare interdisciplinar i nu n ultimul rnd,
dac sunt nelmuriri se apeleaz la o cercetare bibliografic. (53)

III.1. Observaia preliminar permite obinerea unor informaii preliminare despre
pacient, naintea examinrii propriu-zise, cum ar fi: motivul prezentrii la medic, date
personale, date anamnestice generale (data ultimelor tratamente de medicin dentar sau din
sfera oro-maxilo-facial, dac a fost trimis de vreun confrate sau s-a prezentat din proprie
iniiativ, etc.)
Istoricul afeciunii reprezint una din cele mai importante pri ale anamnezei i
furnizeaz date extrem de importante, pentru conducerea examenului clinic i stabilirea
diagnosticului preliminar. Vor fi urmrite detaliile referitoare la debutul afeciunii, evoluia
acesteia, factorii care produc ameliorarea sau agravarea simptomelor relatate, tulburri de ordin
general sau local, etc.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 43

Antecedentele pacientului sunt extrem de importante n realizarea unei anamneze
corecte. Se vor urmri antecedentele personale i antecedentele heredo-colaterale. (53)
III.2. Examenele clinice reprezint coloana vertebral a unei cercetri competente a
pacientului. Din punct de vedere tehnic sunt urmrite mai multe etape, cum ar fi:
- examenul clinic loco-regional;
- examenul clinic general pe aparate, coroborat cu examenele de laborator i examenele
complementare.
Examenul clinic loco-regional cuprinde dou etape extrem de importante, i anume
examenul endo- i exobucal, cu particularitile fiecruia. Pentru ambele tipuri de examinare
este nevoie de experien, rbdare, de o foarte bun cunoatere a detaliilor anatomice, etc.
Examenul exobucal urmrete examinarea feei i a regiunilor nvecinate, prin inspecie
i palpare. Tehnici ca percuia sau ascultarea sunt mai rar utilizate n examinarea exobucal.
Prin inspecie este cercetat simetria feei, reliefurile i anurile naturale, raporturile buzelor,
ocluzia palpebral, modificrile de culoare ale tegumentelor, etc. Palparea se face ntotdeauna,
prin comparaie cu partea opus. Se urmresc contururile osoase ale maxilarului, nasului,
marginea orbitei, ale osului i arcadei zigomatice, peretele sinusului maxilar, relieful
mandibular, n special al marginii bazilare. Tot prin palpare se face i examenul limfonodulilor
din sfera oro-maxilo-facial, dar i a unor eventuale formaiuni tumorale sau a unor deformaii
ale prilor moi i osoase. Tot n cadrul examinrii exobucale se face i controlul articulaiei
temporo-mandibulare.
Examenul endobucal se realizeaz cu pacientul n poziie eznd n fotoliul dentar, cu
capul bine fixat n tetier. Este nevoie de o foarte bun expunere i iluminare a cavitii bucale.
Este necesar trusa standard de consultaie, iar la cerere pot fi furnizate i alte instrumente (de
exemplu aspiratoare, stilete butonate, deprttoare, etc.). Se face examenul deschiderii gurii, al
prilor moi, examenul dento-parodontal, examenul ocluziei, examenul mucoaselor, etc.
Examenul clinic general al pacientului furnizeaz date i detalii extrem de importante
pentru: stabilirea etiologiei i diagnosticului problemelor oro-maxilo-faciale, stabilirea celei
mai indicate atitudini terapeutice, dar i a msurilor, care trebuiesc luate n vederea prevenirii
complicaiilor intraoperatorii, precum i urmrirea evoluiei afeciunii i evaluarea
prognosticului. Sunt urmrite n general boli, care se pot agrava n timpul interveniilor
chirurgicale, cum ar fi: boli ale sngelui (anemii, leucoze, sindroame hemoragice), boli
cardiovasculare (insuficiena cardiac, HTA, etc.), boli hepatice (ciroz), boli renale, afeciuni
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 44

endocrine (diabet), afeciuni neuro-psihice, boli infecto-contagioase, dezechilibre hormonale,
etc. (54).
III.3 Examenele paraclinice
Pentru ca un examen clinic general s fie eficient, trebuie ca acesta s fie completat prin
examene de laborator. n prezent, exist un numr foarte mare de analize de laborator, dintre
care unele au doar valoare informaional, altele sunt discutabile, n timp ce foarte multe sunt
complet inutile. De asemenea, exist analize de laborator extrem de precise, dar n acelai timp
i extrem de costisitoare.
Pentru aceasta, specialistul de medicin dentar este obligat s cunoasc valoarea
informaional a rezultatelor, pe care le va primi de la laborator, n vederea susinerii, precizrii
sau completrii examenului clinic i instituirii unei terapii adecvate.
Totodat, practicianul trebuie s interpreteze datele de laborator, nu numai pe baza
informaiilor din cri sau a experienei personale, dar i prin consultarea laboratorului,
totdeauna n contextul clinic i fiziopatologic al pacientului.
La acest moment sunt prezentate o serie de analize de laborator, de utilizare curent si
accesibilitate asigurat, care, direct sau indirect, contribuie la diagnosticul i la instituirea
tratamentului de specialitate.
Se vor cere, n raport cu indicaiile date de examenul clinic general, cu afeciunea oro-
maxilo-facial, dar i cu intervenia terapeutic, ce trebuie efectuat, urmtoarele teste de
laborator: hemograma (hematii, leucocite, valoare globular, formula leucocitar, trombocite,
hemoglobina), timpul de sngerare i coagulare, timpul de retracie a cheagului, hematocritul,
eventual coagulograma; reacia serologic pentru lues; calcemia; dozajul ureei in snge;
glicemia; probele de disproteinemie; examenul de sumar de urin; ionograma.
Tot n grupul acestor examene de rutin, intr i examenul bacteriologic, pentru
identificarea germenilor, care completeaz n mod util datele clinice. n mod curent se
cerceteaz:
- flora microbian din leziunile mucoasei bucale, flora din secreiile recoltate din fistule
prin puncie sau prin cateterismul canalelor glandelor salivare;
- n mod deosebit micozele, n cazul supuraiilor polifistuloase cornice, de lung durat,
neinfluenate de tratamentele obinuite.
Aceste examene se vor face, att prin frotiu direct, ct i prin culturi. De asemenea, este
indicat antibiograma, n vederea instituirii unui eventual tratament cu antibiotice. (54)
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 45

n anumite afeciuni ale parodoniului marginal sau n cazul unor supuraii
perimaxilare, este indicat identificarea florei prin nsmnri i culturi din secreiile gingivale
sau din coleciile purulente. De asemenea, n anumite afeciuni generale cu manifestri oro-
maxilo-faciale, se practic i teste imunologice.
Dup finalizarea examenului clinic i analiza rezultatelor investigaiilor de laborator,
pentru precizarea diagnosticului mai pot fi utilizate i examene (metode) complementare,
examene care se pot submpri astfel:
1. Metode radiologice i radioizotopice:
a)examenul radiologic clasic. Este metoda cea mai utilizat n medicina dentar i n
chirurgia oro-maxilo-facial. Acest fapt este explicabil, dac inem cont de faptul c,
viscerocraniul reprezint o alternan de structuri radiotransparente i radioopace. n practica
curent se utilizeaz: radiografiile dentare sau retroalveolare; radiografiile panoramice i
ortopantomogramele; radiografii ale oaselor feei; tomografiile de fa sau de profil;
radiografiile cu substan de contrast: sialografia i fistulografia.
b)scintigrafia este o metod de investigaie, care folosete izotopi radioactivi, ce se pot
localiza ntr-un tesut sau organ, ntr-o concentraie diferit, fa de esuturile din jur. Radiaiile
emise sunt captate de o camer de scintilaie, care permite realizarea unei hri scintigrafice a
regiunii examinate.
c)tomografia computerizat tomodensitometria este o metod de investigaie
radiologic, ce permite reprezentarea grafic a unor seciuni sau planuri tomografice ale
corpului uman, cu ajutorul unui computer, care prelucreaz valorile de absorbie ale unui
fascicol de raze Rntgen, ce exploreaz, n diferite incidene, aceste seciuni anatomice. Cel
mai important avantaj al tomografiei computerizate este acela c, poate evidenia cu claritate
structurile tisulare, normale i patologice, cu opacitate redus, fa de razele Rntgen i cu
densitate apropiat ntre ele, cum sunt prile moi. Valorile de absorbie, captate de senzori i
prelucrate de computer, sunt reprezentate fie numeric, fie grafic, prin transformare ntr-o
variaie de tonalitate, n comformitate cu o scal cromatic, atribuind o anumit culoare, pentru
o anumit densitate. Tomografia computerizat prezint i dezavantaje, cum ar fi
obligativitatea injectrii unei substane de contrast, pentru vizualizarea vaselor, artefacte mari
datorate obturaiilor de amalgam sau coroanelor metalice dentare. Dar totui, tomografia
computerizat reprezint n regiunea oro-maxilo-facial, examenul de elecie, pentru c este
extrem de precis i ne informeaz cu o mare acuratee, despre poziia canalului mandibular,
nlimea osului disponibil, axul crestei, grosimea crestei i despre profilul corticalelor osoase.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 46

d)rezonana magnetic nuclear (RMN) este o metod recent de ivestigaie, bazat pe
recepionarea impulsurilor electromagnetice de spin sau a densitii protonilor, cu ajutorul unei
instalaii supraconductoare, care lucreaz intr-un cmp magnetic intens. Aceast metod
realizeaz imagini n planuri multiple, facilitnd evaluarea raporturilor anatomice ale tumorilor
cu prile moi, inclusiv cu elementele vasculare de vecintate, fr s fie necesar injectarea
unei substane de contrast. Sunt evidente o bun capacitate de discriminare tisular, dar i o
mare sensibilitate, pentru detectarea esuturilor tumorale. (53)
2. Metode citologice i histologice.
a)citologia exfoliativ se bazeaz pe recoltarea prin raclare a celulelor, care se desprind
de pe suprafaa mucoaselor i n special a leziunilor ulcerate, etalarea acestora pe lame de sticl,
fixarea i apoi colorarea lor prin metode specifice. Frotiul astfel obinut este examinat la
microscop. Pe baza acestor elemente se poate orienta diagnosticul leziunilor superficiale,
fcnd posibil diagnosticul precoce al tumorilor maligne, fr ns s fie posibil adoptarea
unei soluii terapeutice medicale.
b)citologia salivar se efectuaz din sedimentul obinut, prin centrifugarea salivei
recoltate prin cateter din glandele parotide sau submaxilare. Dei indicele de acuratee nu este
prea ridicat, metoda permite uneori diagnosticul diferenial ntre tumorile maligne i alte
afeciuni ale glandelor salivare.
c)puncia citologic se utilizeaz pentru diagnosticul leziunilor profunde. Materialul
celular este recoltat cu ajutorul unui ac subire, introdus n masa formaiunii. Posibilitatea unor
rezultate eronate este legat de puncionarea unei zone nesemnificative, precum i de
ptrunderea n sering a unor celule din toate straturilor tisulare strbtute, ceea ce poate genera
confuzii severe.
d)biopsia este metoda, care ofer cea mai mare acuratee, comparativ cu alte
investigaii, ce se pot efectua n vederea precizrii diagnosticului. Biopsia este indispensabil,
pentru stabilirea diagnosticului tumorilor maligne i pentru alegerea metodei de tratament. (55)

3. Metode antropometrice.
Craniometria const n identificarea anumitor repere anatomice bine stabilite, numite
puncte antropometrice si efectuarea unor msurtori, care fac posibil aprecierea direciilor i
proporiilor de cretere ale craniului n general, i a viscerocraniului n special (se utilizeaz n
tratamentele chirurgical-ortodontice)
4. Metode fizice.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 47

a)ecografia aplic proprietile fizice ale ultrasunetelor n diagnosticul medical.
Principiul de utilizare al ultrasunetelor n diagnostic, se bazeaz pe nregistrarea ecourilor,
adic a reflectrii pariale a fascicolului de unde ultrasonore, care traverseaz esuturile i
intlnesc interferene sau structuri de densitate sonic diferit.
b)termografia reprezint o metod biofizic de nregistrare a emanaiei de caldur de la
suprafaa unor regiuni anatomice, cldura organismului este recepionat i transformat ntr-
o hart termic, care poate fi perceput n alb-negru (alb, temperatura cea mai ridicat, negru,
temperatura cea mai sczut) sau color (rou este pentru temperatura cea mai ridicat).
5. Metode combinate.
a)coloraia intravital este o metod utilizat ca test de screening, pentru identificarea
zonelor suspecte de leziuni neoplazice.
b)stomatoscopia reprezint o metod de examinare a mucosei bucale, cu ajutorul unui
aparat numit stomatoscop, care ofer imagini mrite de 20-30 de ori. n acest mod apar mai
evidente detaliile de structur ale mucoasei, att la nivelul leziunii, ct i n zonele nvecinate,
devenind vizibile i modificrile vascularizaiei superficiale.
c)diafanoscopia sau transiluminarea const n examinarea pacientului ntr-o camer
obscur, dup introducerea unei surse puternice de lumin n cavitatea bucal. Pentru
examinarea dinilor, sursa de lumin se plaseaz pe faa oral a acestora. Dintii vitali prezint
o coloraie roz omogen, n timp ce dinii devitalizai i cariile interproximale apar de culoare
nchis.
d)puncia exploatoare se efectueaz cu un ac de calibru mare sau cu un trocar, care se
introduce n centrul tumorilor presupuse chistice i prin care se aspir coninutul. Produsul
recoltat este examinat mai nti organoleptic i apoi supus investigaiilor microbiologice,
citologice sau de alt natur.
e)endoscopia const n examinarea unei caviti sau a compartimetelor articulaiei
temporomandibulare, cu ajutorul unui trocar prevzut cu un fascicul de fibre optice, prin care
se lumineaz i, simultan, se examineaz structura esuturilor din interiorul cavitii sau a
articulaiei. (53, 56, 57).

III.4 Stabilirea diagnosticului si planificarea tratamentului
Sunt i cazuri n care se consider necesar i consultul interdisciplinar. Dac
specialistul consider investigaiile, ca fiind insuficiente sau neconcludente, este necesar ca
acestea s fie repetate.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 48

Raionamentul medical, care conduce la precizarea diagnosticului, parcurge inevitabil
cele 3 etape specifice, i anume: diagnosticul prezumtiv, diagnosticul diferenial i
diagnosticul final sau definitiv. (58)
Ulterior, innd cont de toate aceste elemente, se stabilete planul de tratament, dup
parcurgerea urmtoarele faze: evaluarea spaiului interarcadic; analiza planului de ocluzie
existent sau a viitorului plan de ocluzie; analiza statusului arcadelor dentare; analiza formei
crestelor alveolare; examinarea protezelor vechi; se ine cont de numrul si topografia dinilor
abseni, dar i de numrul i topografia dinilor prezeni; se face studiul temeinic al ocluziei
dentare.
Alturi de bilanul protetic, trebuie fcut i un bilan fizionomic al viitoarei reabilitri
orale prin implanturi dentare, uneori cu rol esenial, privind relaia medic pacient. De multe
ori, resorbiile osoase i forma arcadelor dentare, impun artificii mari n reconstruciile
protetice, pentru rezolvarea dezideratului fizionomic. (59)
Tratamentul popriu-zis parcurge urmtoarele etape, cum ar fi:
- aplicarea tratamentului parodontal, odontal, ortodontic;
- restaurarea definitiv a dinilor cu distrucii coronare severe sau a celor abseni;
- reabilitarea ocluziei, prin restaurri protetice;
- tratamentul definitiv chirurgical preimplantar , care urmrete asanarea
focarelor locale i regionale, precum i remodelarea osoas i gingival, cerut
de necesitatea inserrii viitoarelor implanturi dentare;
- controlul periodic, la intervale alese, n conformitate cu specificul
patologic.(60)




III.5. Situaii statistice, privind importana investigaiilor clinice i paraclinice

Conform cu rezultatele ale acestui studiu, efectuat n cadrul Clinicii de Implantologie
Oral Prof. Dr. Dan Theodorescu din cadrul Facultii de Medicin Dentar, U.M.F. Carol
Davila Bucureti, putem concluziona urmtoarele aspecte:
- imagistica tridimensional oferit de computerul tomograf asigur avantaje nete, i o
recomandm s fie obligatorie, pe lng ortopantomografia obinuit utilizat;
- practicianul are posibilitatea de a analiza liber osul disponibil n diferite planuri,
folosind tomografia computerizat, evitnd disconfortul examinrii intraoperatorii, datorit
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 49

sngerrii, manipulrii lamboului sau a accesului limitat, aceast situaie observndu-se la peste
95% din cazuri, mai ales n zonele laterale, la maxilar i la mandibul, comparativ cu
ortopantomografia.
- deseori, utiliznd mijloacele speciale pentru diagnosticare, cum este tomografia
computerizat, riscurile de complicaii sau de eec, datorate contururilor neadecvate ale
crestelor alveolare, pot fi evitate ntr-un procent foarte mare, n aproximativ 99% din cazuri,
aici depinznd foarte mult de experiena clinic a practicianului;
- succesul de osteointegrare este asigurat, atunci cnd sunt utilizate mijloacele speciale
pentru diagnosticare, n aa fel, nct la nivelul crestei alveolare conservate dup extracii, prin
augmentare cu ajutorul materialelor regenerative, se realizeaz un procent de peste 92% al
osteointegrrii;
- reabilitrile implanto protetice ale edentaiilor postextracionale, posttraumatice
sau congenitale, depind foarte mult de dimensiunea crestelor alveolare implicate. Volumul
alveolar vestibulooral i apico-coronar, influeneaz o serie de factori racordai la starea de
sntate oral i la potenialul de tratament restaurativ, incluznd urmtoarele aspecte:
topografia i angulaia crestelor alveolare edentate, poziionarea viitorului implant dentar,
reuita sau eecul restaurrilor estetice definitive implanto protetice.









CAPITOLUL IV

CLASIFICRI I TIPURI DE ATROFII OSOASE ALE CRESTELOR ALVEOLARE
MAXILARE I CONSECINELE LOR


n cadrul interveniilor medico-chirurgicale efectuate pentru reconstrucia crestelor
aleveolare cu atrofie osoas, apar o serie de dificulti funcionale, unele extrem de importante.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 50

Multe dintre aceste dificulti le-am prezentat n capitolele anterioare, altele vor fi abordate pe
parcurs.
Oricum, aceste probleme de abordare a interveniilor chirurgicale, dei uneori par
insurmontabile, impun implementarea i aplicarea unor reguli stricte, att nainte de nceperea
operaiei (de exemplu reguli stricte de igien, aspesie, antisepsie, etc.), reguli care se aplic
intraoperator (aspiraie, sutur, etc.), dar mai ales postoperator (respectarea unui program strict
de control, recuperare i igien, program controlat de ctre practician i aplicat de ctre pacient)

IV.1 Atrofia osoas a maxilarelor etiologie
Se cunoate faptul c, structura oaselor maxilare este astfel organizat, nct s reziste
la solicitrile care i sunt impuse, solicitri de tipul traciunilor musculare i masticatorii. Astfel,
n urma extraciilor dentare, alveola postextracional se reface pentru nceput cu un os
spongios, relativ fragil, deoarece lipsesc stimulii mecanici necesari, pentru formarea unui os
trabecular. (Bert, 1987). (61)
Cauzele i condiiile acestor pierderi dentare condiioneaz modificarea crestelor
alveolare. Astfel, resorbia alveolar va fi evaluat n funcie de etiologie, care se clasific n
mai multe categorii. (Bert, 1987), (Seban i colab., 2003), (Harris, 1997). (58, 62)
1. Factorii implicai n etiologia patologic a resorbiei crestelor alveolare sunt
urmtorii, i anume: resorbia osoas postextracional; parodontopatia marginal cronic cu
atrofie osoas; suprasolicitrile ocluzale; leziunile endodontice; defectele postraumatice;
defectele osoase maxilare, dup extirpri tumorale; malformaiile congenitale sau de
dezvoltare; anomaliile anatomice legate de sinusul maxilar, de canalul mandibular i de nervul
alveolar inferior.
2. Etiologia chirurgical a resorbiei alveolare. Interveniile chirurgicale, care conduc
la o resorbie osoas sunt: extraciile de canini nclui, rezeciile apicale, exereza de tumori, dar
i eecurile implantare
3. Etiologia congenital a resorbiei alveolare. Factorii care intervin n favorizarea
acestei etiologii sunt urmtorii: anomaliile de dezvoltare (de exemplu despicturile labio-velo-
palatine), patologiile osoase, malformaiile congenitale, micro- i macrodoniile, etc.
4. Etiologia fiziologic a resorbiei alveolare, poate fi incriminat n urma pierderii
dinilor i pneumatizrilor de sinus maxilar. Aceste probleme pot fi prevenite i nlturate,
printr-o analiz corect a datelor i o dispensarizare corespunztoare a pacientului.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 51

n timp, oasele maxilare se resorb ntr-un proces ireversibil, influenat fiind de sex,
vrst, proteze vechi, etc.(63, 65)

IV.2 Clasificarea arcadelor edentate n implantologia oral i consecinele lor
asupra tratamentului implanto - protetic
n literatura de specialitate exist numeroase clasificri pentru edentaia parial, dar
cea mai cunoscut este totui clasificarea Kennedy-Applegate. Plecnd de la aceast clasificare,
Misch si Judy propun o clasificare asemntoare a arcadelor edentate i n implantologia oral.
(64)
Clasificarea Kennedy este bazat pe criteriul topografic al breelor, mpite n 4 clase
(Fig. IV.1 - IV.4):
- clasa I, edentaii biterminale;
- clasa II, edentaie uniterminal;
- clasa III, edentaii bilaterale intercalate;
- clasa IV, edentaie numai n zona anterioar.

Fig. IV.1. Edentaie Cls. I Fig. IV.2. Edentaie Cls. II
Kennedy Kennedy

Fig. IV.3. Edentaie Cls. III Fig. IV.4. Edentaie Cls. IV
Kennedy Kennedy

Clasificarea Applegate completeaz clasificarea Kennedy, asociind la criteriul
topografic elemente de fiziologogie i terapie ale edentaiei pariale, mprind edentaiile n 6
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 52

clase, dup localizarea breelor, valoarea dinilor stlpi, tipul protezelor proiectate, etc. (67,
68).
n ceea ce privete pacienii edentai total, implantologia oral deschide noi perspective,
pentru realizarea tratamentului de specialitate. Astfel, pornind de la clasificrile anterioare, C.
Mish propune o variant simpl, dar n acelai timp mai complex.
Clasificarea C. Mish a arcadelor dentare. Arcadele dentare sunt mprite n cte 3
regiuni. La mandibul exist 2 regiuni posterioare situate ntre gurile mentoniere i trigonul
retromolar i o regiune anterioar, situat ntre cele 2 guri mentoniere. La maxilar, cele 2
regiuni posterioare sunt situate posterior de PM2, unde de obicei, nlimea osului disponibil
este limitat de podeaua sinusului maxilar. Regiunea anterioar maxilar este cuprins ntre
1.4-2.4. (fig. IV.5). Clasificarea arcadelor edentate este determinat de subclasa osoas din
fiecare regiune.(55).

Fig. IV.5. Descriere regiuni dup C. Mish (1999)
Pentru clasa I Mish, cele 3 regiuni ale arcadei dentare prezint aceeai subclas osoas,
dar de 4 tipuri: A (fig. IV.6) (os abundent n toate cele 3 regiuni, optim pentru implaturi tip
urub i cilindrice); B (os adecvat n toate cele 3 regiuni, optim pentru inserie implanturi
cilindrice, tip urub cu diametru mic sau implanturi lam); C (fig. IV.7) (limea crestei
alveolare este insuficient pentru inserarea implanturilor dentare, prin adiie osoas se ncearc
transformarea n subclas A. Totui, se pot aplica implanturi n zona anterioar); D (fig. IV.8)
(prezint cea mai deficitar creast osoas, se ncearc adiie osoas, se inser implanturi
dentare doar n regiunea frontal).


Fig. IV.6. Cls. I Mish tip A Fig. IV.7. Cls I Mish tip C Fig. IV.8. Cls. I Mish tip D
(dup C. Mish, 1999) (dup C. Mish, 1999) (dup C. Mish, 1999)

Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 53

Pentru clasa II Mish, att la maxilar, ct i la manidibul, subclasele regiunilor
posterioare osoase difer de subclasa din de regiunea anterioar (fig. IV.9, IV.10).

Fig. IV.9. Cls. II Mish Fig. IV.10. Cls II Mish
(dup C. Mish, 1999) (dup C. Mish, 1999)

Pentru clasa III Mish, subclasele din regiunile posterioare, att la maxilar, ct i la
mandibul difer ntre ele (fig. IV.11, IV.12)

Fig. IV.11. Cls. III Mish Fig. IV.12. Cls. III Mish
(dup C. Mish, 1999) (dup C. Mish, 1999)

n toate cazurile de edentaie, tratamentul se va face corespuztor fiecrei subclase.



O alt problem cu care ne confruntm, este reprezentat de clasificarea edentaiilor n
reabilitrile orale pe implanturi dentare, acest lucru fiind corelat cu aspectele calitative i
cantitative ale osului restant (oferta osoas). Astfel, n urma investigaiilor clinice i paraclinice
se stabilete volumul crestelor alveolare edentate prin:
- nlimea osului disponibil;
- limea osului disponibil,
- lungimea osului disponibil;
- raportul coroan-corpul implantului. (62)
IV.3 Tipuri de atrofie osoas ale maxilarelor i clasificarea acestora
Exist mai multe tipuri de atrofie ososas. Astfel, Wical i Swoop, n baza examinrii
unui mare numr de ortopantomografii, n funcie de poziia gurii mentoniere, de raportul
dintre distana de la marginea bazilar a mandibulei la gaura mentonier i de distana de la
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 54

marginea bazilar la creasta edentat, au imprit crestele alveolare edentate astfel: os cu atrofie
nul, os cu atrofie medie i os cu atrofie accentuat.(69,70).
Lekholm si Zarb au clasificat posibiltile de resorbie osoas ale crestelor alveolare la
maxilar i la mandibul, n 5 tipuri, i anume: A (creste alveolare integre), B (resorbie minim
a crestelor alveolare), C (resorbie accentuat pn la osul bazal), D (resorbie incipient a
osului bazal) i E (resorbie mare a osului bazal). (71,72).
n anul 1986, Falischilssel a venit cu o alt clasificare a resorbiei osoase: 0 (os alveolar
dentar), 1 (creast alveolar nalt i lat), 2 (creast alveolar nalt i ngust), 3 (creast
alveolar nalt i ascuit), 4 (creast alveolar lat i redus n nlime), 5 (creste alveolare
resorbite complet).(73, 74).
Misch i Judi au combinat clasificarea Kennedy a edentaiilor cu diferite grade de
atrofie ale osului restant, ajungndu-se astfel la 4 grupe (A-D), n funcie de nlimea, limea
si lungimea crestei alveolare, precum si de angulaia i raportul coroan implant (tabel IV.I)







Tabel. IV.I. Prezentarea clasificrii edentaiilor dup Misch i Judi (A. Mihai, 2000).(55, 75)

CLAS





DIMENSIUNI


VARIANTE TERAPEUTICE
A

>5 mm lime
>8-12 mm nlime
>5 mm lungime
<30 grade angulaie
<1 coroana/implant
- implant urub
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 55

B 2,5-5 mm lime
>10 mm nlime
>15 mm lungime
<20 grade angulatie
<1 coroan/implant
- schimb de clas chirurgical
- osteoplastie
- augmentare osoas
- implant urub
C - lime inadecvat
- nlime inadecvat
- lungime variabil
- angulaie mare
> 1 coroan/implant
- augmentare osoas
- implant urub
D - atrofie sever
- atrofie bazal
- maxilar neted
- mandibul creion
> 4 coroan/implant
- augmentare osoas
- implant urub
- stabilizarea protezelor mobile pe
implanturi dentare


O alt clasificare a atrofiei osoase este cea descris de Lekholm i Zarb (Lekholm si
Zarb, 1985). n acest sens, cei doi descriu 4 grupe de atrofie osoas, pe baza percepiei manuale
n timpul foarjului, dar i n funcie de grosimea radiologic a osului cortical i de textura
osoas din interior, i anume: 1 (os format din substan compact omogen); 2 (os cu compact
lat, care circumscrie o spongioas dens); 3 (os cu cortical subire asociat cu spongie dens;
4 (os cu cortical subire cu spongie rar).(76,77).
Aici este important sa precizm urmtorul lucru: cantitatea de os descris n aceast
clasificare, este doar presupus pe radiografie i evideniat, numai prin tehnicile
tomodensitometrice (Dentascan). Dar cantitatea i calitatea osului este apreciat, numai n
momentul forajului osos, cnd putem determina real calitatea osului implantat.(78,79)
Extrem de important este i clasificarea lui Branemark (Laiso si colab., 1993).(71,81).
Aceast clasificare pune n eviden atrofia osoas sinusal, i descrie 3 clase :
Clasa 1: os de 7-8 mm. nlime, n cantitate suficient, pentru a insera un implant cu o
stabilitate primar imediat, putnd penetra n sinusul maxilar, crend o fractur n
lemn verde a osului cortical apical, ridicnd mucoasa fr efracie;
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 56

Clasa 2: os de 3-5 mm. nlime, suficient pentru a garanta o stabilitate iniial, cu
asocierea unei deschideri laterale i ridicarea membranei sinusale cu inseria de
materiale de adiie sau de os;
Clasa 3 : os in cantitate insuficient, de mai puin de 3 mm. nlime.
Pornind de la detaliile descrise n acest capitol, C. Mish a descris 5 variante posibile n
implantologia oral, i anume:
1. protez fix, ce nlocuiete doar coroana dentar cu aspectul unui dinte natural;
2. protez fix, ce nlocuiete coroana dentar i o poriune radicular, conurile coroanei
fiind alungite sau supraconturate n jumtatea de colet;
3. protez fix, ce inlocuiete coroanele dentare i esutul gingival cu elemente artificiale;
4. protez mobil cu sprijin complet pe implanturi;
5. protez mobil cu sprijin pe implanturi i pe esuturile moi. (55,82).
Dar, dup cum am mai precizat i n capitolele anterioare, refacerea crestelor osoase
deficitare se poate realiza cu ajutorul chirurgiei reconstructive. Deci, putem afirma cu
certitudine c, chirurgia reconstructiv, cu nlarea a crestelor alveolare edentate, face parte
din procedeul de mbuntire al cmpurilor protetice deficitare, pregtite pentru tratament
implanto protetic, urmrindu-se respectarea principiilor medicale de baz, cum ar fi:
- obinerea i meninerea integritii tisulare periimplantare;
- prevenirea sau corectarea tulburrilor din articulaia temporomandibular;
- rezolvarea edentaiilor ntinse, prin lucrri protetice ct mai funcionale i mai
fizionomice;
- crearea unui confort ct mai mare al pacientului (55,83);
In concluzie, putem aprecia faptul c, implantologia oral vine s rezolve problemele
ridicate de edentaii, de cmpuri protetice deficitare, in condiii ct mai apropiate de reabilitarea
oral fiziologic.








Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 57























CAPITOLUL V
MATERIALE UTILIZATE PENTRU REFACEREA CRESTELOR ALVEOLARE
DEFICITARE PRIN ADIIE OSOAS
I ntroducere
Este cunoscut faptul c, n cazurile n care oferta osoas a crestelor osoase alveolare
este insuficient pentru aplicarea de implanturi dentare, sunt utilizate tehnici specifice de adiie
sau de augmentare osoas, tehnici utilizate i n ortopedie sau n traumatologie, nu doar n
implantologia oral sau n chirurgia maxilo-facial.
Astfel, materialele de augmentare i de adiie pot fi utilizate pentru a reconstitui osul
pierdut n urma unor afeciuni dentare, pentru augmentarea sau adiia osoas a alveolelor
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 58

postextracionale i pentru a menine nlimea i grosimea crestei alveolare edentate. Pentru a
putea fi utilizate pentru augmentare sau adiie, biomaterialele respective trebuie s
ndeplineasc mai multe condiii
Biocompatibilitatea materialelor, care sunt utilizate la ora actual n implantologia
oral, n ortopedie, dar i n traumatologie, a fost rezolvat printr-o cercetare continu, lucru
care a condus n final la apariia unor biomateriale de ultim generaie, cum ar fi zirconiul, dar
i a materialelor ceramice necorozive, cu proprieti mecanice superioare. Biocompatibilitatea
si biofuncionalitatea materialelor sunt foarte importante, ele fiind n legtur direct cu
indicaiile precise, privind biomaterialul i numrul de implanturi dentare, necesare unei
reabilitri implanto-protetice corespunztoare.(84)
Astfel, calitatea biofuncional a complexului terapeutic implanto-protetic, cu
respectarea echilibrelor ocluzo-articulare sunt in final garania reuitei in timp.Nerespectarea
acestor elemente, va conduce cu siguran la un eec total, ntr-un timp relativ scurt.
n cadrul acestor tratamente complexe implanto-protetice, ne vom confrunta i cu oferta
osoas volumetric i calitativ. Tehnicile de reconstrucie osoas permit la ora actual
depirea multor neajunsuri, privind oferta osoas. Aceast metod de tratament este
considerat a fi extrem de modern, ea nlocuiete din ce mai mult terapia clasic prin proteze
mobile, cu rezultate net superioare.(85)

V.1.Clasificarea biomaterialelor utilizate n reconstrucia a crestelor alveolare
Materialele utilizate n implantologia oral pot fi clasificate dup mai multe criterii, cel
mai frecvent fiind criteriul imunologic. Astfel, biomaterialele se pot mpri n patru categorii,
cum ar fi (86):
- materiale autologe sau autogene (autoplastie sau provenite de la acelai organism).
Sunt utilizate n transplantri i replantri dentare sau n transplanturi osoase;
- materiale omologe sau alogene (homoplastie sau provenite de la un alt individ al
aceleiai specii). Sunt utilizate n cadrul bncilor de oase sau prin liofilizare;
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 59

- materiale heterologe sau xenogene (heteroplastie sau provenite de la un individ din
alt specie). Sunt utilizate sub form de os devitalizat, deproteinizat sau sub form de colagen
i gelatin;
- materiale aloplastice, cunoscute ca fiind materialele sintetice. Este vorba despre
metale, materiale ceramice sau materiale plastice.
V.2 Materiale utilizate pentru augmentarea osoas
Sunt extrem de cunoscute cazurile, n care grosimea ososas este contraindicat pentru
inseria de implanturi osoase. n aceast situaie, augmentarea osoas poate constitui cea mai
bun soluie, pentru rezolvarea unor astfel de probleme extrem de capricioase.Dar grefele
osoase reprezint adevrate schele pentru regenerarea i augmentarea defectelor osoase
traumatice, patologice sau chirurgicale. De asemenea, materialele de augmentare pot fi utilizate
i pentru a reconstrui osul pierdut n urma diverselor afeciuni de origine dentar sau pentru a
reface nlimea i grosimea crestei alveolare edentate.(87,88)
Se tie c, n augmentarea osoas sunt incriminate 3 mecanisme diferite. Este vorba
despre: osteogenez (reprezint forma i dezvoltarea osoas), osteoinducie (reprezint
procesul de stimulare a osteogenezei) i osteoconducia (ofer o matrice fizic sau un suport
pentru depunerea de os nou). Astfel, mecanismul prin care acioneaz materialele de
augmentare, difer n funcie de proprieti i compoziie. De exemplu, alogrefele au proprieti
osteoconductive i posibil osteoinductive, n timp ce materialele aloplastice sunt strict
osteoconductive.(86)
OSUL AUTOGEN n cadrul materialelor de augmentare cel mai indicat este, care prezint de
departe cele mai bune rezultate. Acest tip de os poate fi recoltat din situsuri extra- i intraorale
(de exemplu creast iliac, tibie, tuberozitate maxilar sau ramul mandibular).Atunci cnd sunt
utilizate grefe cu origine mandibular, s-a constatat o resorbie mai mic, dect n cazul grefelor
de creast iliac sau de tibie. Resorbia osoas din timpul vindecrii poate fi redus, utiliznd
membrane de politetrafluoretilen expandat sau membrane de colagen lent resorbabile.(86,91)
Recoltarea osului autogen, depinde n mare msur i de volumul sau de tipul de os,
care trebuie regenerat. Concret, creasta iliac posterioar ofer cel mai mare volum osos,
urmeaz creasta iliac anterioar, platoul tibial, ramul ascendent mandibular, simfiza
mentonier i nu n ultimul rnd tuberozitatea maxilar. (75,92,93)
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 60

Osul autogen ndeplinete cel mai bine criteriile cerute n aceast reconstrucie osoasa.
Este adevrat, prezint un dezavantaj extrem de important, cum ar fi o intervenie n plus de
recoltare de os, intervenie care are darul de a traumatiza suplimentar pacientul. Din aceast
cauz, utilizarea osului autogen este destul de limitat, specialitii apelnd de obicei la
utilizarea alogrefelor sau a materialelor aloplastice, ca metode alternative:
ALOGREFELE OSOASE sunt obinute de regul de la cadavre, de la rude ale pacienilor sau
de la donatori n via.Sunt de obicei disponibile prin intermediul bncilor de esuturi. Din
pcate, n Romnia aceste bnci de esuturi sunt aproape inexistente. Printre avantajele
alogrefelor pot fi enumerate disponibilitatea imediat, eliminarea unei intervenii chirugicale
de recoltare osoas suplimentar, etc. Ca dezavantaj major, putem incrimina posibilitatea
respingerii osului transplantat, din partea esutului gazd. (55,86,88)
Cele mai utilizate alogrefe sunt cele ngheate, uscate-ngheate (liofilizate), uscate-
ngheate demineralizate, dar i cele iradiate. Alogrefele recente (sau proaspete) sunt cele mai
puternic antigenice, n timp ce prin ngheare sau prin ngheare i uscare se reduce semnificativ
antigenitatea.(86,94,95)
Din cauz c alogrefele nu prezint capacitate osteogenic, formarea osoas dureaz
ceva mai mult i rezult un volum osos mai sczut, dect prin utilizarea grefelor autogene. De
asemenea, au existat temeri c, alogrefele pot deveni vectori pentru variate afeciuni virale (de
exemplu HIV, HBV, HCV), dar aceste riscuri pot fi eliminate, prin folosirea unor tehnici de
recoltare, prelucrare i mai ales sterilizare corespunztoare.(86,96,97)
FDBA poate fi folosit n form mineralizat sau demineralizat (DFDBA). Prin
demineralizare este ndeprtat componenta mineral a materialului de augmentare i se expun
mai bine colagenul i factorii de cretere, n special proteinele morfogenice osoase, care sporesc
capacitatea osteoinductiv a materialului. FDBA induce formarea de os prin osteoinducie i
osteoconducie. Deoarece FDBA este mineralizat, acesta se va solidifica mai rapid, dect
DFDBA.(55,84,85,86,88)
Osul este esenial n tratamentul defectelor crestelor alveolare pentru inserarea
implanturilor dentare. Studii clinice i histopatologice au demonstrat rezultate superioare,
atunci cnd augmentarea crestei osoase se face utiliznd FDBA, n combinaie cu o membran
de politetrafluoretilen expandat.(86,98,99)
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 61

S-a utilizat cu success un material de augmentare alogenic, care a fost procesat, pentru
a i se reduce antigenitatea i pentru a minimiza orice risc de infectare viral la
donator.Materialul este conservat de regul n solvent (spre deosebire de uscarea prin
congelare, prin care se extrage componenta apoas) i s-a dovedit c se osteointegreaz n
aceeai proporie, ca i materialele crioconservate.(86,89,100,101)
De asemenea, componenta osoas este ndeprtat, datorit expansiunii volumetrice,
care are loc n timpul tranziiei din starea lichid n starea solid, matricea mineral rmnnd
intact. Acest material conine, att faza mineral, ct i faza colagenic a esuturilor
alogenice.(86,102)
Utilizarea DFDBA ca material pentru augmentare este extrem de controversat,
deoarece foarte multe studii clinice i de laborator au demonstrat faptul c, rezultatele n
regenerarea osului nu sunt predictibile. n general, se consider c proteinele morfogenice
osoase, dar i alte proteine necolagenice din matricea osoas expus sunt responsabile pentru
proprietile osteoinductive ale DFDBA. Totui, osteoinductivitatea depinde de calitatea i de
cantitatea matricei osoase din materialul de augmentare.(65,86,103,104)
MATERIALE HETEROLOGE SAU XENOGENE. Matricea osoas anorganic derivat
din osul bovin. BI O-OSS (Geistlich, Elveia, materialul utilizat de mine n aceast tez de
doctorat pentru realizarea interveniilor de sinu-lifting) este un os bovin anorganic, ce a fost
tratat chimic, pentru a fi nlturat componeneta organic (se prezint sub diverse forme sau
granulaii, eu am utilizat pentru adiie n interveniile de sinus-lifting material cu granulaie
0,25-1mm). Dup ce materialul a fost sterilizat, el poate fi utilizat pentru adiii osoase, fr a
cauza apariia unui rspuns imun din partea gazdei. n general, acest tip de biomaterial este
osteoinductiv, iar n timp parcurge remodelri fiziologice i devine ncorporat n osul n
conjurtor. Osul anorganic poate fi folosit ca atare sau n combinaie cu membrane de ghidaj
n leziuni izolate, cum ar fi defecte parodontale, dehiscene i fenestraii n jurul implantului
dentar, dar i n intervenii de sinus-lifting nchis sau deschis (n cazul meu am utilizat
membrane resorbabile Bio-Gide de la Geistlich). n cazul resorbiilor mari de creast alveolar,
osul anorganic poate fi combinat cu osul autogen. (86,89,109)
OsteoGraf/N (Dentsply, Friadent) reprezint un alt material pe baz de hidroxiapatit
poroas, sub form de particule, derivat din osul bovin. Acest material este de regul
disponibil n mai multe variante, i anume: OsteoGraf/N300 (particule mai mici) i
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 62

OsteoGraf/N700 (particule mai mari). Prima variant cu particule mai mici, a fost utilizat cu
succes n tratamentul defectelor de creast alveolar. Dup o perioad de vindecare ceva mai
lung de 4 luni, esuturile moi din zona de augmentare vor avea acelai aspect, ca i esuturile
vecine, n timp ce materialul va avea o consisten satisfctoare i se va desprinde de osul
subiacent doar forat. Osteograf/N poate fi utilizat i n combinaiie cu DFDBA, pentru
augmentrile de podea sinusal.(86,89,110,111)
PepGen P-15 (Dentsply, Friadent) este o form mbuntit de hidroxiapatit derivat
din os bovin, ce conine un lan peptidic sintetic (P-15). Aceast component imit domeniul
celular de adeziune al colagenului, responsabil la osul natural pentru migrarea, diferenierea i
proliferarea celular. Acest material ofer avantajele unei grefe sintetice, care conine o
component anorganic i o component organic, ce acioneaz similar autogrefelor. Studiile
clinice i de laborator au evideniat faptul, c Pep-Gen P-15 induce formarea osoas ntr-o
perioad de timp ceva mai scurt, dect hidroxiapatita de origine bovin, n combinaie cu
DFDBA n interveniile de sinus-lifting.(86,112,113)
MATERIALELE ALOPLASTICE I XENOGREFELE. n general, materialele utilizate
cel mai frecvent ca substituent de os sunt materialele ceramice, ceramic sintetic de fosfat de
calciu (hidroxiapatita sau fosfatul tricalcic), precum i carbonatul de calciu sau
coralina.Mecanismul de aciune al acestor materiale ceramice se bazeaz strict pe
osteoconducie, formarea osoas avnd loc de-a lungul suprafeei acestora.Aceste materiale
sunt de regul utilizate pentru reconstrucia defectelor osoase i pentru refacerea crestelor
alveolare resorbite, oferind suport pentru reparaia tisular i pentru creterea osoas.Astfel,
materialele aloplastice i xenogrefele sunt disponibile ntr-o mare varietate de granulaii,
texturi, dimensiuni i forme. n funcie de porozitate, aceste materiale pot fi clasificate n
materiale dense, macroporoase i microporoase, cristaline sau amorfe.(86,105,106)
Hidroxiapatita derivat din bovine a beneficiat de o atenie deosebit, ca substitut
pentru grefele osoase autogene. Componenta primar anorganic, hidroxiapatita, prezint un
grad mrit de biocompatibilitate i ader cu uurin la esuturile moi i dure. Proprietile fizice
i chimice ale materialelor pe baz de hidroxiapatit determin rata resorbiei i aplicabilitatea
clinic a acestora. De exemplu, particulele cu dimensiuni mai mari se resorb ntr-un interval de
timp mai mare i n consecin persist mai mult timp n zona augmentat. Cu ct porozitatea
materialului este mai mare, cu att ofer un suport mai bun pentru osul nou format i este mai
repede resorbit. Cu ct grefa este mai cristalin, cu att rata de resorbie este mai mic. Deci
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 63

grefele amorfe se resorb mai rapid, dect cele cristaline. Blocurile solide i dense de
hidroxiapatit prezint o rezisten crescut la compresiune, dar sunt friabile, deci nu sunt
indicate n zone unde vor primi un exces de fore. Un dezavantaj general al materialelor
ceramice poroase, este acela c rezistena este invers proporional cu porozitatea. Particulele
de hidroxiapatit (aproximativ 1mm. diametru) sunt utilizate mai ales pentru augmentri de
creast alveolar, dar n acelai timp ader extrem de bine de structurile osoase
subiacente.(86,89,107,108)
MATERIALE SINTETICE. OsteoGen (Impladent, Holliswood, New York) este o gref
sintetic bioactiv resorbabil. Este un material de adiie osoas osteoconductiv, non-ceramic,
indicat pentru conturarea i refacerea defectelor de creast alveolar, cum ar fi: augmentarea
alveolelor postextracionale, augmentarea defectelor osoase din jurul implanturilor dentare i
refacerea defectelor osoase marginale, periapicale i periodontal alveolare. Fiind n totalitate
sintetic, OsteoGen nu conine componente organice i riscul transmiterii bolilor este
inexistent.(72,86,89,114) Prismele cristaline cu un grad crescut de porozitate acioneaz ca o
matrice fizic, permind infiltrarea celulelor formatoare de os i depunerea ulterioar de
material osos. Pe msur ce osul nou format se depune, materialul se resoarbe ntr-o perioad
de 6-8 luni. n funcie de mrimea defectului osos, de vrsta i de metabolismul pacientului,
aproximativ 80% din volumul materialului se va resorbi n primele 4-6 luni. (115,116,117,118)
Fosfatul tricalcicsau TCP-ul este similar cu hidroxiapatita, dar nu este o component
natural din structura osului, fiind transformat parial n hidroxiapatit cristalizat. Rata de
resorbie a fosfatului tricalcic este variat i depinde ntr-o mare msur de componena
chimic, de structur, dar i de porozitatea i de mrimea particulelor. Ca i celelalte materiale
utilizate pentru augmentare, fosfatul tricalcic este osteoconductiv i trebuie s formeze o
matrice, care s favorizeze apoziia de os. De multe ori, fosfatul tricalcic a fost utilizat pentru
repararea situsurilor nonpatologice, precum i n zone, unde preconizm o resorbie osoas
ulterioar. Fosfatul tricalcic poate fi folosit n combinaie cu alte materiale osteogenice i
osteoinductive, pentru a mbunti manipularea i pentru a ne uura adaptarea transplantului
osos. Att fosfatul tricalcic, ct i hidroxiapatita sunt catalogate ca fiind materiale relativ
ieftine, sigure i foarte bine tolerate.(86,119)
Cerasorb-ul (Curasan, Kleinostheim, Germania este un beta fosfat tricalcic (beta-TCP),
care a fost certificat, ca fiind un material, ce poate fi utilizat pentru regenerarea osoas a
ntregului schelet. Materialul se resoarbe n totalitate i n general este nlocuit cu os natural
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 64

ntr-un interval de timp, cuprins ntre 3 i 24 de luni. n timpul acestui proces, colagenul i
vasele de snge se ncorporeaz n matricea de Cerasorb, fibrele de colagen ghideaz apoziia
de os i ncepe resorbia materialului.Chiar dac este un material extrem de poros, Cerasorb-
ul este extrem de stabil i foarte rezistent la abraziune.(86,89,120,121)
Polimeri nlocuitori de esut dur (HTR).Bioplant HTR Polymereste un compozit
microporos, cu suprafa de grefare din hidroxid de calciu. Polimerul se resoarbe lent i este
nlocuit de os, dup aproximativ 4-5 ani. Bioplant HTR este un material extrem de eficient n
urmtoatele situaii: meninerea crestei alveolare, prin prevenirea pierderii orizontale i
verticale de os anticipate dup extracii; augmentri de creast alveolar imediat
postextracional; augmentri ntrziate sau n repararea defectelor parodontale sau a altor
defecte osoase.(86)
Materiale ceramice de sticl bioactiv .Bioglass este alctuit din sruri i fosfai de
calciu, similar cu cele din oase i dini i din sruri i silicai de sodium, eseniale pentru
mineralizarea osoas. Fiind un material amorf, ceramica de sticl bioactiv nu este disponibil
sub form cristalin (pentru a-i conferi rezisten mecanic), deoarece fabricanii au sugerat
faptul c, degradarea materialului de ctre fluidele tisulare i pierderea consecutiv a cristalelor
ar putea cauza o pieredere a integritii. Deoarece nu este poros, creterea tisular i vascular
este mpiedicat. Impactul biologic al acestei proprieti nu este pe deplin cunoscut, i foarte
puine studii clinice i de laborator ncurajeaz utilizarea acestui material n aplicaii
parodontale i maxilo-faciale.(86) Ceramica de sticl bioactiv prezint 2 proprieti de baz,
i anume: o rat de reacie cu celulele gazd relativ rapid, precum i capacitatea de adeziune
cu colagenul din esuturile conjunctive. Totodat, s-a observat c gradul nalt de bioactivitate
poate stimula procesele de reparaie i poate induce osteogeneza. Deoarece indexul de
bioactivitate este crescut, straturile de reacie apar la cteva minute de la inserarea materialului.
Ca rezultat, celulele osteogenice din situsul de implantare colonizeaz suprafaa particulelor i
depun colagen pe aceast suprafa. Ulterior, osteoblatii depun material osos deasupra
colagenului i prin fenomenul de osteoinducie pot suplimenta aportul osos, care crete din
alveol. Totodat, s-a observant c Bioglass nu ader numai la os, ci i la esuturile moi
conjunctive.(86,89)
Perioglass (NovaBone, Alachua) este de fapt o form sintetic , particulat de Bioglass,
care ader att la os, ct i la unele esuturi moi. Perioglass-ul este alctuit din calciu, fosfor,
siliciu i sodiu. Rata de cretere i densitatea osului nou format este superioar, n cazul
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 65

utilizrii Bioglass, comparativ cu cristalele de hidroxiapatit. Acest material de augmentare
sintetic bioactiv, este indicat n tratamentul defectelor intraosoase. Criteriile enunate pentru
utilizarea cu success a Perioglass-ului sunt: debridarea defectului, conservarea vascularizaiei
esuturilor moi i controlul foarte bun al infeciei.(86,89)
V.3. Membrane utilizate n tehnicile de reconstrucia ososas
n tehnicile de augmentare osoas sunt utilizate foarte frecvent o serie de folii
resorbabile sau neresorbabile, pentru izolarea defectului osos pe parcursul refacerii acestuia.
Aceste folii sunt cunoscute sub numele de membrane. Ele mai pot fi comparate cu nite bariere
confecionate din materiale resorbabile sau neresorbabile, care separ defectul osos refcut sau
nu cu materiale autologe, heterologe sau aloplastice de lamboul mucoperiostal. Membranele
sunt utilizate n urmtoarele situaii clinice, cum ar fi (86):
- terapia recesiunilor gingivale i a furcaiilor descoperite ale molarilor, din cursul
diferitelor forme de parodontopatii marginale;
- umplerea defectelor rezultate n urma chirurgiei afeciunilor parodoniului apical;
- diferite situaii, n care defectele osoase aprute dup pseudotumori inflamatorii,
traumatisme, etc., necesit augmentare;
- corecii ale suprafeelor periimplantare i terapia periimplantitelor;
- tehnici de augmentare ale rezervei osoase n reabilitarea implanto-protetic.
n funcie de materialul din care sunt confecionate, memebranele se pot clasifica n
(73,86,89,117):
- membrane neresorbabile de tipul: fibre de celuloz hibrid, latex, politetrafluoroetilen
expandat, care trebuiesc ndeprtate dup o anumit perioad de timp,
- membrane resorbabile, care pot fi: sintetice (polimeri sintetici de tipul acidului
polilactic, copolimeri ai acizilor glicolic sau lactic) sau naturale (vezi colagen) i care nu
trebuiesc ndeprtate printr-o nou intervenie.
V.4. Implatul endoosos de meninere a crestei (ERMI) este de fapt un dispozitiv conic
din Bioglass, care poate fi inserat n alveolele postextracionale. De asemenea, acest dispozitiv
mai poate fi folosit pentru a conserva conturul crestei alveolare, dup extracia dinilor. Acest
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 66

tip de implant funcioneaz pe baza modoficrii kinetice temporale a suprafeei sale dup
inserie: la o or dup inserare se formeaz o legtur chimic ntre material i esutul
osos.(84,85,86,89)
V.5. Concluzii
Refacerea crestelor alveolare deficitare prin adiie sau augmentare osoas necesit un
arsenal terapeutic extrem de complex, dar n acelai timp i extrem de complet. Din pcate,
acest tip de intervenii de chirurgie dento-alveolar nu sunt accesibile pentru orice medic dentist
sau pentru orice cabinet stomatologic; ele necesit nu doar o bun cunoatere i o foarte bun
aprofundare a tehnicilor, ct mai ales a materialelor utilizate.(73,86,89,90)
Chiar dac n acest capitol a fost realizat mai mult o trecere n revist a principalelor
materiale utilizate pentru augmentarea osoas, sunt convins c ele sunt printre cele mai utilizate
n serviciile de medicin dentar din Romnia. Astfel, n baza celor discutate pn acum, voi
prezenta n capitolele VI, VII, VIII tehnicile de refacere ale crestelor alveolare deficitare prin
adiie osoas (am insistat mai ales pe tehnicile de sinus-lifting), pe interveniile clasice
consacrate de aplicare ale implanturilor dentare, ct i pe complicaiile (am insistat mai ales pe
complicaiile septice) care pot aprea n urma realizrii unor astfel de intervenii de chirurgie
dento-alveolar.



PARTEA PERSONALA
CAPITOLUL VI
METODE I TEHINICI CHIRURGICALE DE RECONSTRUCIE A CRESTELOR
ALVEOLARE DEFICITARE N VEDEREA REABILITRI IMPLANTO
PROTETICE
Dup cum am precizat i n capitolele anterioare, prin extracia dinilor procesul
alveolar se transform n creast alveolar. n cursul acestor transformri i ulterior la nivelul
crestelor alveolare, att pentru maxilarul superior, ct i pentru maxilarul inferior (pentru
mandibul) au loc procese de resorbie i atrofie osoas, care imprim anumite particulariti
cmpurilor protetice rezultate (122). Factorii etiologici implicai n resorbia osoas, chiar dac
nu sunt cunoscui n totalitate, sunt totui descrii de ctre Prof. Dr. A. Bucur i colab. (123)
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 67

extrem de concis, dup cum urmeaz: resorbia osoas postextracional; parodontopatia
marginal cronic cu atrofie osoas; defecte posttraumatice; defecte ale oaselor maxilare dup
extirpri tumorale; malformaii congenitale sau de dezvoltare, precum i anomalii anatomice
legate de sinusul maxilar sau de canalul mandibular i nervul alveolar inferior.
Concret, de-a lungul timpului, dinamica proceselor de restructurare osoas a fost
ndelung studiat. Astfel, n timp, au fost elaborate mai multe clasificri, scopul acestora fiind
concentrat n jurul cunoaterii precise a condiiilor anatomice, pentru elaborarea unui tratament
adecvat (vezi capitolul IV cu clasificrile extrem de intite i de precise ale lui Mish, Kennedy,
Zarb, etc.) (55, 122). ntr-o prim faz, n funcie de gradul de resorbie i atrofie al crestelor
alveolare, dar i n funcie de prezena dinilor restani pe arcad, tratamentul selecionat era
tratamentul protetic standard, prin restaurri protetice fixe (proteze conjuncte, de regul puni
dentare) sau prin restaurri protetice mobile i mobilizabile (proteze adjuncte, de regul proteze
pariale acrilice, proteze totale sau proteze scheletate), la acea vreme nefiind posibile
alternative de tratament, de tipul adiiilor sau al augmentrilor osoase, urmate de aplicarea de
implanturi dentare. Variantele moderne de tratament, n cazul atrofiilor osoase, constau n
refacerea crestelor alveolare atrofiate, prin tehnici de reconstrucie prin adiie sau augmentare
osoas, urmat de reabilitare implanto-protetic. Totui, n aceast tez de doctorat eu am
insistat cu precdere asupra tehnicilor de refacere a crestelor alveolare deficitare prin adiie
osoas.
Dar, pornind de la clasificrile atrofiilor i edentaiilor prezentate n capitolul IV i
simplificnd substanial aceste noiuni, a putea concluziona mai multe detalii extrem de
importante, detalii, pe baza crora mi voi cldi argumentaia, pentru realizarea
subansamblelor acestui capitol de o importan deosebit a tezei mele de doctorat, dup cum
urmeaz:
1. n cazul atrofiilor crestelor alveolare maxilare superioare distingem 2 aspecte, i
anume:
- atrofia zonelor laterale maxilare, atrofie caracterizat printr-un substrat osos foarte
subire, cu o vecintate extrem de apropiat a sinusurilor maxilare. Concret, lipsa
dinilor determin o reducere progresiv a volumului procesului alveolar, reducere
ce intereseaz mai ales dimensiunea vertical osoas, adic cea cuprins ntre vrful
crestei aleveolare i podeaua sinusului maxilar, denumit de ctre Mish
dimensiune osoas vertical subsinusal. Prezena sinusului maxilar, combinat
cu reducerea nimii osului disponibil n zona terminal maxilar, determin
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 68

dificulti extrem de serioase n inserarea unui implant dentar. Soluia i tehnica
chirurgical propus n aceste cazuri, pentru refacerea crestelor alveolare maxilare
laterale deficitare prin adiie osoas este sinus-liftingul. Aceast intervenie
chirurgical premergtoare reabilitrii implanto-protetice va constitui obiectul unui
studiu foarte amplu, care va fi dezvoltat n subcapitolul VI.1
- atrofia zonelor maxilare din zona frontal, atrofie caracterizat printr-un substrat
osos foarte subire i puin nalt, cu o vecintate extrem de apropiat a foselor
nazale, grosimea extrem de redus a substratului osos nepermind inseria unui
implant dentar. Refacerea crestei alveolare deficitare se va face printr-o intervenie
chirurgical cu adiie osoas;

2. n cazul atrofiilor crestelor alveolare mandibulare distingem 2 aspecte, i anume:
- atrofia crestelor alveolare mandibulare n sens orizontal, este caracteristica zonei
frontale. Se remarc o turtire a crestei alveolare n grosime, lucru care nu va
permite sub nici o form inserarea unor implanturi dentare. Intervenia chirurgical
pentru refacerea crestelor alveolare mandibulare cu atrofie orizontal se realizeaz
prin abord pe mijlocul crestei alveolare, aa numita apoziie osoas. Aceast
intervenie chirurgical premergtoare reabilitrii implanto-protetice va constitui
obiectul subcapitolului VI.2;
- atrofia crestelor alveolare mandibulare n sens vertical, este caracteristic zonei
laterale, rezultnd creste alveolare n muchie de cuit. Se remarc o ngustare a
crestei alveolare, lucru care nu va permite sub nici o form inserarea unor
implanturi dentare, existnd riscul lezrii formaiunilor nervoase existente la acest
nivel (nervul alveolar inferior) Intervenia chirurgical pentru refacerea crestelor
alveolare mandibulare cu atrofie vertical se realizeaz prin abord prin faa
vestibular a crestei alveolare, aa numita interpoziie osoas. Aceast intervenie
chirurgical premergtoare reabilitrii implanto-protetice va constitui obiectul
subcapitolului VI.2.



Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 69





















VI .1. REFACEREA CRESTELOR ALVEOLARE SUPERI OARE CU ATROFI E
ACCENTUAT, PRIN ADIIE OSOAS
ZONA LATERALA MAXILARA
Introducere
La maxilar in zona laterala, reconstrucia crestelor alveolare se poate efectua:
a) n grosime
- prin tehnici de apoziie
- prin tehnici de interpoziie cu creast alveolar despicat
b) n nlime
- n zona lateral subsinusal
recostrucia prin augumentare a crestei alveolare n zona lateral.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 70

reconstrucia prin ridicarea podelei sinusale
Reconstrucia prin ridicarea podelei sinusale
Interveniile de sinus-lifting sunt de dou feluri: sinus-lifting prin abord lateral (sau
tehnica direct) i sinus-lifting cu abord pe creasta alveoar (sau tehnic intern) (86, 123, 125,
129, 130). Voi descrie n aceast tez de doctorat ambele categorii de intervenii de sinus-
lifting, att cea de sinus-lifting cu abord lateral, ct i cea de sinus-lifting cu abord pe creasta
alveoar, dar voi insista cu precdere asupra primului tip de intervenie chirurgical.
Nu am abordat n aceast lucrare metodele de lucru de sinus-lifting, care necesit utilizarea
grefelor osoase, metode cu multe plusuri, dar se pare cu i mai multe minusuri, am insistat pe
metodele deja consacrate de sinus-lifting cu adiie de Bio-Oss (os bovin anorganic, provenit de
la firma Geistlich, granulaie 0,25-1 mm.), intervenii mai puin riscante i mai puin
traumatizante pentru pacieni, intervenii care pot fi practicate cu succes de un bun profesionist
n orice cabinet de medicin dento-alveolar cu o dotare corespunztoare, respectnd cu
strictee, pe lng indicaiile clasice de realizare a interveniei chirurgicale, i regulile stricte de
igien, asepsie, antisepsie, prevenindu-se astfel nite complicaii ulterioare, cele mai frecvente
fiind complicaiile septice. Studiul clinico-statictic realizat n aceast tez de doctorat, cu
privire la refacerile crestelor alveolare prin adiie osoas a implicat pentru osul maxilar superior
(dup cum am precizat anterior) doar interveniile de sinus-lifting prin abord lateral i a fost
realizat pe un numr de 49 de pacieni cu vrste cuprinse ntre 30 i 69 de ani, dintre care 30
de pacieni au fost cu sinus-lifting, iar restul cu intervenii de adiie osoas pentru mandibul
(subcapitol separat VI.2).
Scopul studiului
Majoritatea cazurilor clinice finalizate, pe care le-am abordat pentru realizarea acestei
teze de doctorat i au fost incluse n studiul clinico-statistic au fost rezolvate prin intervenia,
deja consacrat de sinus-lifting prin abord lateral (inclusiv studiul clinico-statistic realizat a
fost tot pentru astfel de intervenii).
Material
Materialul utilizat pentru adiia osoas (att pentru interveniile de adiie osoas pentru
maxilarul superior, ct i pentru maxilarul inferior) a fost Bio-Oss-ul (material aloplastic de
origine bovin provenit de la firma Geistlich, granulaie 0,25-1 mm., vezi capitolul V).
Am preferat utilizarea materialelor aloplastice de tip Bio-Oss (Geistlich) pentru
realizarea tezei mele de doctorat, datorit rspndirii extrem de ample, dar i a simpatiei de
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 71

care se bucur acest material n lume, i implicit n Romnia, precum i n ara mea de origine,
Macedonia. De asemenea, este un material relativ ieftin i extrem de simplu de procurat,
oriunde ne-am afla.
Dar, nainte de a trece efectiv la descrierea celor dou tipuri de intervenii de sinus-lifting,
doresc s precizez faptul c instrumentarul pentru aceste tipuri de intervenii chirurgicale este
o categorie de instrumentar care cuprinde extrem de multe accesorii din chirurgia oro-maxilo-
facial, dar i din implantologia oral, cum ar fi: decolatoare, fuloare, osteotoame, ciocane, etc.
(fig. nr. VI.1-VI.3).

Fig. VI.1. Trus de sinus-lifting Fig. VI.2. Chit de sinus-lifting prin
abord lateral











Fig. VI.3. Chit de sinus-lifting prin abord crestal


Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 72

Contraindicaiile generale ale interveniilor de sinus-lifting constau n mai multe
aspecte, dintre care cele mai importante sunt: tratamentul radiant pe zona maxilar
(osteoradionecroza); procese septice; boli sistemice necontrolate; fumatul excesiv; dependena
de alcool sau de droguri; psihoze, etc.
Factorii locali, care contraindic elevaia sinusului maxilar sunt: infecii ale
sinusului maxilar (empiem), sinuzita odontogen cronic; comunicri buco-sinusale; infecii
sinusale odontogene, leziuni inflamatorii sau alte procese patologice; rinita alergic, etc.
n ceea ce privete factorii de risc, fr ndoial tipul anesteziei, duarata acesteia,
dar i complexitatea procedurii, precum i starea general a pacientului reprezint factori, care
trebuiesc luai n consideraie. Factorii de risc se ncadreaz la urmtoarele categorii, cum ar fi:
boli cardiovasculare (boli coronariene, hipertensiune arterial, aritmii); boli pulmonare;
disendocrinii; afeciuni renale; bolnavi psihici; boli imunodeficitare (pacieni cu transfuzii n
antecedente, hemoglobinopatii, anomalii leucocitare sau trombocitare).
Totui, extrem de important este necesitatea evalurii anatomice a situsurilor
implantare. Aceast evaluare a impus, nc de la nceputurile chirurgiei implantare un bilan
radiologic preimplantar. Astzi, se pot utiliza cu succes de la radiografia retroalveolar sau
alveolar sau ocluzal, pn la procedeele cele mai moderne, cum ar fi tomografia
computerizat i rezonana magnetic nuclear (vezi capitol III).
Ortopantomografia reprezint o metod important de diagnostic, dar nu suficient
pentru interveniile de sinus-lifting. Acest tip de investigaie i propune s obin pe un singur
film o imagine panoramic de ansamblu a arcadelor dentare. Ea asociaz dou principii:
radiografierea prin fant i zonografia curb, care rezult din micarea simultan a filmului
radiologic i a sursei productoare de radiaii X n timpul rotaiei. Radiografia panoramic
permite un examen al complexului dentomaxilar n totalitate (vezi capitol III). Apariia dup
anul 1980 a acestei metode de elecie n diagnostic a revoluionat lumea radiologic, utilizarea
ei n patologia oro-maxilo-facial s-a rezumat iniial la patologia tumoral i infecioas, iar
dup anul 1991 au aprut programe speciale adaptate studiului oaselor maxilare, superioare i
inferioare. Principiul este identic cu ortopantomografia i const n obinerea, pornind de la
numere date, nregistrate n cursul realizrii cupelor n plan axial (palatinal sau mandibular), a
cupelor reconstruite (calculate de ordinator, bidimensional), n alte planuri spaiale: frontale,
sagitale, oblice i curbe. Uneori, este necesar un examen radiologic folosind gutiere, pe care
parcticianul materializeaz, cu ajutorul unui reper de gutaperc sau titan un situs implantar sau
o ax de implantare. Scopul examenului este acela ca, nainte de a se lua decizia chirurgical
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 73

s se furnizeze informaii indispensabile despre: cantitatea de os alveolar disponibil i
remodelarea scheletului maxilar i mandibular; situaia elementelor anatomice de risc; calitatea
osului alveolar rezidual, leziuni conexe, realizarea unei evaluri postchirurgicale.
n prezent, ambele tipuri de metode de diagnostic au devenit rutin i de cele mai
multe ori obligativitate n reabilitarea implanto-protetic. Dup cum se va observa n
continuare, n toate cazurile abordate de ctre mine n aceast lucrare de doctorat, am beneficiat
de aportul acestor examene de diagnostic extrem de importante: ortopantomograma i
computer tomograful (CT) .
Metod
- se realizeaz anestezia, apoi se incizeaz gingivo-mucoasa de-a lungul crestei alveolare, din
zona canin, pn n regiunea tuberozitar;
- se decoleaz lamboul mucoperiostal, avnd pedicul superior;
- cu ajutorul instrumentarului rotativ se creaz o fereastr osoas de aproximativ 2-4
mm., deasupra planeului sinusal;
- se fractureaz discret i uor fragmentul osos bine delimitat i se mpinge cu foarte
mult grij spre interior i superior, pentru a nu perfora mucoasa sinusal Schneider,
care tapeteaz podeaua sinusal;
- pentru decolarea complet este utilizat instrumentarul manual, apoi n spaiul creat
este introdus materialul de adiie (n cazul nostru este vorba de matrice osoas
demineralizat de origine bovin, Bio-Oss, Geistlich cu granulaie de 0,25-1mm);




Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 74

Fig. VI.4. Decolarea muco periostului,
evidenierea corticalei n dreptul peretelui lateral al
sinusului maxilar drept pentru augmentarea osoas
n interveniile de sinus-lifting prin abord lateral.


Fig. VI.5. Fereastr osoas creata i mucoasa
sinusal Schneider dupa decolare.



Fig. VI.6. Materialul de augmentare (Bio-Oss,
Geistlich) a fost aplicat, urmeaz aplicarea
membranei Bio-Gide (dimensiuni 25x25 mm.)
Fig. VI.7. VI.8. Confectionarea i aplicarea
propriu-zis a membranei Bio-Gide
(Geistlich, 25x25 mm.) Proces de cicatrizare
n derulare.

Am luat n studiu un numr de 30 pacieni care au fost supui interveniei chirurgicale
n scopul refacerii crestei alveolare prin tehnica de sinus lifting (abord lateral) cu scopul
realizrii adiiei osoase prin apoziie sau apoziie i interpoziie. 18 pacieni au beneficiat de
intervenie doar ntr-un cadran maxilar, n timp ce 12 pacieni au suferit intervenie bilateral
(dublu sinus lifting). n total au fost abordate 42 sinusuri maxilare.
nainte de a trece la prezentarea efectiv a mai multor cazuri realizate de ctre mine, n
vederea realizrii acestei teze de doctorat, cazuri incluse n studiul meu clinico-statistic, doresc
s aduc n discuie cteva aspecte extrem de importante i n acelai timp extrem de interesante,
n ceea ce privete obinerea ferestrei osoase (inclusiv ndeprtarea gingivomucoasei), la
nivelul peretelui sinusal anterior (limita inferioar la 2-3 mm. deasupra planeului sinusal):
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 75

pentru acest scop, un procedeu ideal, ar fi cel care ar permite utilizarea dispozitivului piezo-
electric (piezo-surgery).
Din pcate, dei aceast tehnic este extrem de comod, dispozitivul de piezo-surgery
a fost foarte puin la ndemna mea. Este un dispozitiv foarte fiabil, dar n acelai timp i extrem
de scump (poate ajunge pn la 10000 de euro). Concret, cabinetul de medicina dentar, unde
mi desfor activitatea dispune doar de un singur dispozitiv de piezo-surgery MECTRON. Mi
s-a permis utilizarea acestui dispozitiv, doar pentru un numr restrns de cazuri i doar n
colaborare sau bine zis sub supravegherea unor colegi mai cu experien. Totui, utilizarea
restrns a acestui dispozitiv de ctre mine, nu mi permite sub nici o form realizarea sau
includerea cazurilor, care au utilizat tehnica piezo-surgery ntr-o statistic real i competent
(precizez, aceste cazuri la care am participat, aportul meu a fost sub 50%), dar cred c aceast
tehnic trebuie descris i luat n consideraie.
Astfel, tehnica piezo-chirurgical a fost dezvoltat, pentru a depi limitele siguranei
intraoperatorii existente date de ctre instrumentele tradiionale de tiere a osului. Aceast
tehnic permite obinerea unor performane nalte i o morbiditate mult redus n chirurgia
osoas. Datorit microvibraiilor bazate pe ultrasunete, tehnica piezo-chirurgical a deschis o
alt abordare pentru osteotomie i osteoplastie n implantologia oral.
n interveniile de sinus-lifting, n zonele laterale ale maxilarului, unde oferta osoas n
nlime este insuficient, datorit resorbiei osoase sau a unei pneumatizri a sinusului maxilar,
ca urmare a pierderii dinilor, cea mai indicat tehnic este elevarea planeului sinusal prin
tehnica piezo-chirurgical: prin accesul realizat vestibular sau crestal, membrana Schneider
este elevat n deplin siguran, fr a o perfora, iar spaiul rezultat este umplut cu un material
de augmentare. Unitatea piezo-chirurgical (fig. nr. VI.9) lucreaz la o frecven a capului
piesei de 25-30 kHz. Pentru a putea tia esuturi moi, este necesar o frecven de oscilare a
capului de 50 kHz. Dac este utilizat corect, dispozitivul nu poate leza membrana Schneider,
deci folosirea lui este indicat n manoperele de finee, n care este necesar evitarea acestor
structuri anatomice (126).


Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 76



Fig. VI.9. Unitate (dispozitiv) de piezo-chirurgie MECTRON

Datorit faptului c, energia mecanic dezvoltat cu capul oscilator nu poate fi
direcionat n totalitate, n scopul de a tia esuturile dure, o parte este transformat n cldur,
care poate fi transmis esuturilor, cu consecina lezrii acestora. De aceea, piezotomul este
dotat cu un sistem de pomp cu lichid steril (ser fiziologic). Pentru a putea realiza o rcire
eficient, lichidul trebuie rcit la 4
0
C, de asemenea, debitul acestuia putnd fi reglat
(126,131,147).
Piesa de mn este prevzut cu diverse capete (de exemplu, cap pentru osteoplastie,
cap pentru osteotomie, cap pentru separarea esuturilor moi de os, cap pentru tierea osului,
etc.). Micrile capului piesei sunt executate n sens orizontal, pe o arie de 60-200 m
2
, iar n
sens vertical pe o arie de 20-60 m
2
, aceste valori fiind mult mai mici, dect cele ale micro-
fierstrului sau ale frezei, de unde putem concluziona c, tehnica de piezo-chirurgie este mult
mai precis i cu mult mai puin disconfort pentru pacient.
Totui, unul din dezavantajele metodelor clasice de realizare a ferestrei osoase, este
dat de imposibilitatea dozrii presiunii, care este aplicat (acest lucru conduce deseori la
penetrarea necontrolat, de ctre frez a corticalei vestibulare, cu consecina lezrii membranei
Schneider). Acest lucru este eliminat de piezotom deoarece, pentru a tia esuturile este
necesar o for redus. Aplicarea unei fore excesive pe pies conduce la blocarea capului
oscilant i la generarea de cldur. Pentru a preveni acest lucru, unitatea de piezo-chirurgie este
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 77

prevzut cu avertizare sonor, atunci cnd acest lucru este iminent i evident
(126,132,133,134).
Un alt aspect ce trebuie luat n consideraie este acela c, pe lng frecvena cu care
oscileaz capul piesei, deosebit de important este i design-ul capului. Concret, exist capete
cu suprafa diamantat, ascuite sau de form neregulat. Puterea piezotomului este de 5W
(aparatul de detartraj ultrasonic avnd o putere de doar 2W). O putere mai mare crete
capacitatea de tiere a aparatului, dar aceasta necesit capete mai groase, deci o incizie groas
i imprecis. Acest dispozitiv poate fi utilizat i pentru interveniile la nivelul ambelor maxilare,
att superior, ct i inferior, dar i pentru prelevarea de blocuri osoase, prin utilizarea diferitelor
tipuri de capete de lucru (fig. nr. VI.10- VI.12, fotografii realizate n timpul interveniilor
chirurgicale la care am participat, prin utilizarea dispozitivului de piezo-chirurgie).

Fig. VI.10. Fereastr osoas la nivelul sinusului maxilar realizat prin tehnica de piezo-surgery

La ora actual elevarea planeului sinusal, n vederea creterii ofertei osoase n sens
vertical, reprezint o tehnic foarte utilizat n practic de implantologie oral, dar realizarea
acesteia prin metodele clasice presupune riscuri, care n final mpiedic inserarea implanturilor
dentare, riscuri care sunt foarte mult diminuate, uneori chiar eliminate, prin utilizarea tehnicii
piezo-chirugicale. De aceea, mi-am propus ca n pregtirea mea profesional, care va urma n
mod inevitabil acestei teze de doctorat, i aici m refer la un studiu post-doctorat amnunit, s
insist asupra tehnicilor de refacere a crestelor alveolare deficitare prin adiie osoas, utiliznd
printre alte tehnici moderne, i tehnica piezo-chirurgical.

Cazul 1
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 78

Pacient (Z. I.) n vrst de 46 de ani, care a beneficiat de dublu sinus-lifting prin abord lateral,
n ambele cadrane: 1 i 2. n ambele cazuri a fost perforat membrana Schneiderian, pacientul
beneficiind de membran resorbabil Bio-Gide (Geistlich) (Fig. nr.VI.35-VI.43)












Fig. VI.11. Ortopantomogram pacientului inainte de intervenia de sinus-lifting
prin abord lateral n cadranele 1 i 2.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 79












Fig. VI.12. Sinusuri anterioare ale fetei (SAF) al pacientului

Fig. VI.13. Crearea ferestrei osoase la nivelul peretelui antero lateral al sinusului
maxilar stng, decolarea membrane sinusale i pregatirea pentru aplicarea
materialului de adiie osoas i a membranei resorbabile.


Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 80



Fig. VI.14. Aplicarea materialului de adiiei osoase.

VI.15. Aplicarea membran resorbabil Bio-Gide (Geistlich).



Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 81








Fig. VI.16. Incizia cu decolarea mucoperiostului n cadranul 1. Evidenierea
peretelui antero lateral al sinusului maxilar drept unde s-a creat fereastra
osoasa, decolarea membrane sinusale i pregatirea pentru aplicarea materialului
de adiie osoas i a membranei resorbabile.

Fig. VI.17. Ortopantomogram pacientului imediat dup intervenia de sinus-
lifting prin abord lateral n cadranele 1 i 2.

Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 82


Fig. VI.18. Ortopantomogram de control a pacientului la 8 luni dup intervenia
de sinus-lifting prin abord lateral, cand s-a realizat inserarea implanturilor n
cadranele 1i 2 unde s-a practicat adiia.







Cazul 2.
Pacient (B. C.) n vrst de 53 ani care a beneficiat de un dublu sinus-lifting prin
abord lateral, n ambele cadrane: 1 i 2 n vederea reconstruciei crestei alveolare prin apiziie
i interpoziie. Dup 6 luni se realizeaz tratamentul implanto-protetic.









Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 83

Fig. VI.19. Ortopantomogram. Se decide dublu sinus-lifting prin abord lateral, n ambele
cadrane: 1 i 2 n vederea reconstruciei crestei alveolare prin apiziie i interpoziie.

Fig. VI.20. Evidenierea compactei vestibulare n zona 1.5-1.6 unde se practic fereastra
osoas
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 84

Fig. VI.21. Ridicarea membranei sinusale odat cu fereastra osoas
Fig. VI.22. Aplicarea materialului de adiie

Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 85

Fig. VI.23. Sutura plgii

Fig. VI.24. Decolarea lamboului mucoperiostal n cadranul 2 in vedera
efecturii tehnicii de sinus lifting prin abord lateral pentru reconstrucia crestei
alveolare n zona 2.4-2.7 prin adiie osoas prin apoziie i interpoziie.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 86

Fig. VI.25. Crearea ferestrei osoase la nivelul peretelui antero-lateral sinusal.
Fig. VI.26. Introducerea materialului de adiie n spaiul creat. Nu a fost necesar
plasare de membran neresorbabil (mucoasa sinusal a rmas intact dup decolare).


Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 87

Fig. VI.27. Sutura plgii



















Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 88


Protocol de prelucrare a datelor
Tabel nr. VI.I. Conduita faa de osul maxilar zona laterala. (Cazurile clinice raportate n
acest tabel sunt incluse n studiul clinico statistic ale acestui capitol)
nimea osului

Grosimea
osului
De la 10 la 14
mm
De la 7 la 9
mm
De la 5 la 8
mm
Sub 5 mm
Superior
sau egal cu 5
mm
9 cazuri clinice

Nu necesit
sinus lifting

Nu am avut cazuri
clinice

Nu necesit
sinus lifting

Nu am avut cazuri
clinice
Inaltare sinusala
pe cale laterala
urmata de o
preparare
clasica intr-un
singur timp
chirurgical

5 cazuri clinice
Inaltare sinusala
pe cale laterala
urmata dupa 6
luni de o
preparare
clasica

4 cazuri clinice
De la 4 la 5
mm

10 cazuri clinice

Nu necesit
sinus lifting

Nu am avut cazuri
clinice

Nu necesit
sinus lifting

Nu am avut cazuri
clinice
Inaltare de sinus
pe cale laterala
urmata de o
preparare cu
osteotoame intr-
un singur timp
chirurgical
6 cazuri clinice
Inaltare de sinus
pe cale laterala
urmata dupa 6
luni de o
preparare cu
osteotoame
4 cazuri clinice

De la 3 la 4
mm
12 cazuri clinice

Nu necesit
sinus lifting
Nu am avut cazuri
clinice

Nu necesit
sinus lifting
Nu am avut cazuri
clinice
Inaltare de sinus
prin cale laterala
urmata de o
preparare cu
osteotoame i un
clivaj al tablei
vestibulare
5 cazuri clinice
Inaltare de sinus
pe cale laterala
urmata dupa 6
luni de o
preparare cu
osteotoame i un
clivaj al tablei
vestibulare
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 89

7 cazuri clinice
Sub 3 mm

11 cazuri clinice
Adiie osoas
prin apozitie
vestibulara



Nu am avut cazuri
clinice
Adiie osoas
prin apozitie
vestibular.
Dupa vindecare
vom efectua o
elevare a
membranei
sinusale
1 cazuri clinice
Realizarea unei
grefe de apozitie
vestibulara i
unei inaltari de
sinus pe cale
vestibulara;
prepararea
implantara este
ntrziata
4 cazuri clinice
Realizarea unei
grefe de apozitie
vestibulara i a
unei inaltari de
sinus prin cale
laterala;
prepararea
implantara este
ntrziata. Sau
abtinere i
realizarea unei
puni sau unei
proteze mobile
6 cazuri clinice



Rezultate i discuii
De precizat faptul c, n viziunea Clinicii de Implantologie Prof. Dr. Dan
Theodorescu (Prof. Dr. Augustin Mihai) a Facultii de Medicin Dentar din Bucureti,
materialul cel mai recomandat pentru adiia osoas n interveniile de sinus-lifting este
reprezentat de materialele autologe (osteoinductive i osteoconductive) spongioase.
Observaia 1: grosimea peretelui osos nu depete niciodat 1,5-2 mm. Acest perete conine
o arteriol antral; nu am avut situaii de sngerare important de la nivelul acestei arteriole.
Aceast arteriol a putut fi identificat intraoperator doar n 9 cazuri (bucla anastomotic
extraosoas) i m-am ncadrat n limita anatomic a traseului buclei de 16,4-18,9 mm deasupra
crestei alveolare, limita inferioar a ferestrei nefiind la acest nivel.
Observaia 2: cu ct membrana sinusal este mai groas, cu att disecia este mai uoar. Cu
ct este mai subire, cu att riscul este mai mare s se rup i cu att riscul de infecie a grefei
este mai important. Dintre cele 42 sinusuri maxilare numai n 15 cazuri s-a produs ruperea
membranei sinusale care era friabil, foarte subire i greu de decolat.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 90

Observaia 3: Exist 2 tehnici distincte pentru a grefa sinusul. Prima consta n a ncastra
grefonul osos ca un sertar n inciziile sngernde laterale i a crea astfel un nou planeu sinusal.
O cantitate de os zdrobit este incorporat sub grefon.
A doua tehnic consta n a ridica membrana sinusal i a aduga biomaterialul zdrobit n spaiul
creat.
Eu am folosit numai cea de a doua tehnic deoarece situaia crestelor alveolare se ncadra n
clasele sub-antrale SA3 i SA4 ale lui MISCH. Principiul a fost de a realiza construcia unui
neo-planeu sinusal prin incorporarea materialului de adiie sub un bloc osos. n cazul n care
membrana sinusal a fost rupt, am utilizat membran resorbabil pe planeul sinusal dar i
ntre materialul de adiie aplicat i membrana sinusal compromis.
La nivelul maxilarului posterior, densitatea osoas este n cele mai multe cazuri de tip 3 sau 4
i resorbia osoas este adesea important din cauza pneumatizrii sinusului maxilar. n plus,
cum am mai spus, aceast zon nu este dect un centru de transmitere i nu de integrare a
solicitrilor masticatorii, lucru care favorizeaz aceasta resorbie.
Elementul care orienteaz foarte mult alegerea tehnicii chirurgicale este spaiul protetic
prezent, reper pe care lam urmrit i eu n alegerea tehnicii.
Tehnica de sinus-lifting prin abord lateral nu este o tehnic foarte simpl, este totui o tehnic
comod, care permite reabilitarea prin implanturi dentare a atrofiei maxilare n zonele
posterioare. Implanturile dentare se pot insera n acelai timp chirurgical, sau ulterior (tardiv,
dup cteva luni, vezi capitolul VII), aa cum s-a ntmplat n toate cazurile noastre implicate
n analizele clinico-statistice, efectuate n aceast tez de doctorat;
Ca i complicaie intraoperatorie, menionm perforarea membranei sinusale. De regul,
perforaiile mici se nchid spontan, n schimb cele care depesc 5 mm necesit acoperirea cu
membrane resorbabile sau foarte rar cu plas de titan fixat cu microuruburi, care se
ndeprteaz ulterior (am utilizat n aceast tez de doctorat pentru interveniile de sinus-lifting
deschis numai membrane resorbabile Bio-Gide tot de la firma Geistlich, cu dimensiuni de
25x25 mm, plasa de titan fixat cu microuruburi am utilizat-o pentru adiiile osoase
mandibulare).
Concluzii
Prezena sinusului maxilar coroborat cu o diminuare accentuat a nimii sau mai bine
zis a ofertei osoase n regiunea terminal a maxilarului superior, determin dificulti
importante, considerate adesea de ctre unii practicieni chiar insurmontabile sau extrem de
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 91

riscante, n inserarea unui implant dentar. Dar dac inem totui cont de aceste date, se pot
sistematiza, n funcie de disponibilitile osoase subantrale urmtoarele aspecte (124):
- disponibilitate osoas subantral tip 1: permite inserarea implanturilor dentare
convenionale. Prima soluie de tratament n edentaia terminal a maxilarului
superior (Sub-An 1) apare cnd este disponibil o nlime osoas de 12 mm. sau
mai mare, care s permit inserarea implanturilor dentare endoosoase, dup
protocolul uzual (124);
- disponibilitate ososas subantral de tip 2: se realizeaz elevarea subantral i
inserarea implanturilor dentare. A doua soluie subantral Sub-An 2 este aleas,
cnd avem un os vertical cuprins ntre 8 i 12 mm. ntre podeaua sinusal i coama
crestei alveolare i cnd este prezent un os cu o lime mai mare de 2,5 mm. Scopul
interveniei de elevaie a mucoasei sinusale, este de a mri nlimea osoas
vertical subsinusal cu 2-4 mm.;
- disponibilitate osoas subantral de tip 3: elevarea mucoasei sinusale i adiia
subantral cu inserarea de implanturi dentare. Atunci cnd dimensiunea osoas
vertical subantral are o nlime cuprins ntre 5-8 mm. (ntre coama crestei i
podeaua sinusal), iar limea osului disponibil este mai mare de 2,5 mm. pentru
inserarea unor implanturi dentare n regiunea maxilar posterioar, este necesar
elevarea mucoasei sinusale i umplerea spaiului subantral cu un material de adiie,
realiznd n acest mod o nlime vertical optim, pentru inserarea implanturilor
dentare.
Am precizat ntr-unul din paragafele anterioare c, foarte muli practicieni consider
aceste intervenii de sinus-lifting, ca fiind extrem de riscante, de aceea prefer s nici nu aduc
n discuie aceste alternative de tratament, prefernd ca pacienii s fie purttori de proteze
adjuncte pentru tot restul vieii, dect s se complice cu o intervenie chirurgical de tip sinus-
lifting (nici mcar nu iau n calcul trimiterea pacientului ctre un alt serviciu specializat de stat
sau privat, pentru a nu risca pierderea pacientului).
Totui, dac este s fac o filozofie a riscurilor n general (teorie extrem de valabil pentru
toate specialitile medicale, deci i pentru medicina dentar) a putea aprecia urmtoarele
aspecte, i anume: risc zero nu exist, viaa nu este posibil n afara riscurilor biologice; dar ele
pot fi limitate totdeauna, n raport de posibilitile materiale, de nivelul tehnic i cultural al
societii, etc. (125,128)
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 92

Riscul de orice fel, mai mult sau mai puin previzibil, inerent unei activiti, situaii,
evenimente, etc., are ca regul general o percepie obiectiv i alta subiectiv. Aprecierea
obiectiv a riscului se realizeaz pe baza a dou criterii: fecvena manifestrii i consecinele
negative individuale, familiare, comunitare imediate i tardive, ce apar prin orice aciune,
operaiune, fenomen de risc. Riscurile pot fi de dou feluri: riscuri majore, cu consecine
dramatice, catastrofice, irecuperabile i riscuri minore, care sunt definite prin gravitatea redus
a consecinelor, eficacitatea msurilor de prevenire, posibilitile de tratare i de recuperare a
consecinelor, dar i prin relativa uurin de responsabilizare, acordarea despgubirilor, etc.
Evitarea riscurilor n general, reprezint primul demers, n ceea ce a putea impune n
proiectarea unui spectru al sntii (Tabel nr. VI.I).

Tabel nr. VI.II. Legatura ntre starea de sntate a pacientului i reusita sinus liftingului.


Fr risc



Vulnerabilitatea
la risc

Prezena unor
aspecte
precursoare
nespecifice


Semne
identificate


Simptome
caracteristice


Boala
manifestat






Concret, revenind la prezena sinusului maxilar i la problemele extrem de serioase
dezvoltate de acesta n inserarea unui implant dentar, putem spune c acestea au implicat n
decursul timpului i implic i n prezent abordarea unor noi tehnici terapeutice chirurgicale de
refacere a zonelor crestale maxilare posterioare, prin adiie osoas.
Aceste intervenii de chirurgie din sfera oro-maxilo-facial sunt interveniile de sinus-
lifting; sunt abordri extrem de complexe, dar n acelai timp i extrem de complete i de
laborioase i implic din partea practicianului (de medicin dentar, de chirurgie dento-
alveolar sau de chirurgie oro-maxilo-facial; de fapt discutm de un absolvent a unei faculti
de medicin dentar, care deine toate competenele i specialitile necesare unor intervenii

Evitarea
riscului

Reducerea la
cel mai
sczut nivel
a riscului
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 93

de sinus-lifting, competene delimitate cu precizie, prin atribuiile Colegiului Dentitilor din
Romnia) o pregtire clinico-teoretic desvrit, dar i o manualitate remarcabil. Prin aceste
precizri, doresc s accentuez un lucru extrem de important, i anume: nu oricine i oricum are
pregtirea necesar i poate efectua o intervenie de sinus-lifting.
ZONA MAXILARA FRONTALA
Introducere
La maxilar in zona frontala, reconstrucia crestelor alveolare se poate efectua:
a. imediat postextracional
c) n grosime
- prin tehnici de apoziie
- prin tehnici de interpoziie cu creast alveolar despicat
d) n nlime
- recostrucia prin augumentare a crestei alveolare
- reconstrucia prin ridicarea podelei foselor nazale
Scopul studiului
Refacerea crestei alveolare n zona frontal prin diverse metode.
Realizarea unei comparaii a posibilitailor de realizare a reconstruciei crestei alveolare n zona
frontal maxilar fat de zona lateral maxilar.
Material i metod
Am luat n studiu un numr de apte pacieni la care am efectuat reconstrucia crestei alveolare
n zona frontal maxilar prin adiie osoas folosind tehnica de apoziie sau tehnica de apoziie
i interpoziie.

Tehnica chirugicala este urmatoarea:
1. anestezie para-apicala inalta i palatinala,
2. extracia restului radicular
3. decolarea unui lambou muco-periostal,
4. chiuretaj periapical
5. adiia osoas
6. sutura.




Cazul 1
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 94

Voi prezenta cazul unui pacient n vrst de 37 de ani, care a beneficiat de o intervenie
de reconstrucie a crestei alveolare n grosime prin tehnica de apoziie pentru refacerea
suportului osos a unei edentaii frontale precum si cea din cadranul 1, imediat postextracional
(fig. nr. VI.28-VI.33).

Fig. VI.28. Ortopantomogram. Pacientul s-a prezentat n serviciul de specialitate, pentru
refacerea substratului prin adiie osoas de la nivelul edentaiei frontale din cadranul 1, post-
adiie urmnd a fi inserate n aceast regiune implanturi dentare. Se observ restul radicular
prezent pe arcad, acesta urmnd a fi extras n cursul interveniei.


Fig. VI.29. Restul radicular extras n timpul interveniei.

Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 95


Fig. VI.30. Incizie cu decolarea mucoperiostului.

Fig.VI.31. Decolarea mucoperiostului. Este evideniat foarte bine cmpul
operator.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 96


Fig. VI.32. Realizarea adiei osoase cu Bio-Oss (Geistlich),

Fig.VI.33. Intervenia la final, cu realizarea suturii. Implanturile dentare vor fi aplicate dup
aproximativ 4-6 luni, perioad n care are loc fenomenul de vindecare.







Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 97

Cazul 2
Un alt caz este acela al unui pacient n vrst de 53 de ani, cruia i-am efectuat o
intervenie de adiie tot n hemiarcada 1 (fig. nr. VI.34-VI.40).


Fig. VI. 34. Ortopantomogram. Se decide pentru o intervenie de adiie n
grosime i n nlime n cadranul 1.



Fig.VI.35. Evidenierea regiunii de intervenie preoperator
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 98


Fig. VI.36. Restul radicular extras

Fig. VI.37. Chiuretaj, spalaturi, pregatirea zonei de interventie pentru aditie.

Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 99


Fig. VI.38. Aplicarea materialului de adiie tip Bio-Oss (Geistlich)

Fig. VI.39. Sutura la finalul intervenei.

Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 100


Fig. VI.40. Ortopantomograma la final. Se remarc n cadranul 1 adiia osoas.

Cazul 3
Un alt caz prezint o pacient n vrst de 45 ani la care se decide ablaia lucrrii
protetice fixe n zona 2.1-2.4, refacerea crestei alveolare prin adiie osoas prin apoziie i
interpoziie, folosindu-se membran neresorbabil din titan i Bio-Oss.


Fig. VI.41. Ortopantomogram. Se decide ablaia lucrrii protetice fixe 2.1-2.4, extracia
dinilor 2.4, 2.5, 2.7; adiie osoas prin apoziie i interpoziie folosindu-se membran
neresorbabil din titan i Bio-Oss. Dup vindecare, la 4 luni s-a recurs la tratamentul definitiv
implanto-protetic.

Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 101



Fig. VI.42. Imagine intraoral cu lucrarea protetic nainte de intervenie.

Fig. VI.43. Imagine intraoperatorie. Adiie osoas prin apoziie i interpoziie folosindu-se
membran neresorbabil din titan i Bio-Oss. Membrana se fixeaz cu miniuruburi.

Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 102


Fig. VI.44. Sutura plgii operatorii la finalul interveniei.

Fig. VI.45. Aspectul plgii la 7 zile



Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 103



Fig. VI.46. Rx retrolaveolar imediat dup
intervenie
Fig. VI.47. Rx retrolaveolar la 4 luni de la
intervenie


Fig. VI.48. Protezare provizorie in zona n care s-a intervenit chirurgical




















Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 104


Protocol de prelucrare a datelor
Tabel nr. VI.III. Conduita fata de osul maxilar atunci cand deficitul osos este important
nimea
osului

Grosimea
osului
8 mm De la 5 la 8 mm 5 mm
Peste 5 mm
Realizarea unei grefe
de interpozitie

Realizarea unei grefe
de interpozitie i o
grefa pe cale
vestibulara
Realizarea unei grefe de
interpozitie i o grefa pe
cale vestibulara
De la 4 mm la
5 mm
Realizarea unei grefe
de interpozitie sau
apoziie
Realizrea unei grefe de
interpozitie si a unei
grefe pe cale
vestibulara.
Realizarea unei grefe de
interpozitie i a unei
grefe pe cale
vestibulara.
Sub 3 mm
Realizarea unei grefe
n sa
Realizarea unei grefe n
sa
Realizarea unei grefe n
sa



Rezultate i discuii
Toi cei 7 pacieni au fost dispensarizai prin controale la 1 zi, 7 zile (cnd s-au scos
firele de sutur), 1 lun i 4 luni.
Evoluia postoperatorie a fost favorabil; nu s-au nregistrat accidente sau complicaii.
S-a decis programarea n vederea tratamentului implanto-protetic.






Concluzii:

Dupa pierderea organului dentar, creasta anterioara are o anatomie numit lama de
cutit n cele mai multe cazuri, i putem astfel sa prezentam aceasta sistematizare:
- daca grosimea osoasa este superioara a 4 mm iar inaltimea i angulatia sunt adecvate,
este posibil sa inseram un implant cu ajutorul osteotoamelor.
- daca grosimea este suficienta i avem o inaltime adecvata intr-un ax excentric spre
palatinal, putem insera un implant intr-o pozitie mai palatinala, cu conditia ca axul
creasta/ implant sa nu fie peste 30 de grade. Dar n acest caz, o sa trebuiasca sa avem
grija la profilul viitoarei coroane pentru a evita o reconstituire inestetica.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 105

- daca inaltimea osoasa este suficienta i grosimea prea mica (inferioara sau egala cu 3
mm), o sa trebuiasca sa recurgem la o grefa de apozitie vestibulara. In acest caz, va
trebui sa practicam n plus o grefa conjunctiva submersat pentru a evita retraciile
parodontale sau o expunere a spirelor implantului.
- daca inaltimea i grosimea sunt insuficiente, o sa trebuiasca sa procedam la o grefa n
a. Acest caz este destul de complicat i cere o buna dexteritate i o mare experienta
clinica.

























Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 106

VI .2. REFACEREA CRESTELOR ALVEOLARE MANDI BULARE CU ATROFI E
ACCENTUAT, PRIN ADIIE OSOAS

La mandibul se poate realiza:
Reconstrucie n grosime
Dup tehnica utilizat
o prin apoziie
o prin interpoziie cu creste despicate
Dup zona de interes:
- n zona anterioar
- n zona lateral

Reconstrucie n nlime
Dup tehnica utilizat
- reconstrucie prin augumentare prin tehnica apoziiei
- reconstrucie prin tehnica de interpoziie
Dup zona de interes:
- n zona interforaminal
- n zona lateral (zone de pericol: gaura mentonier i canalul mandibular)





VI .2.1. Refacerea crestelor alveolare deficitare n zona lateral prin adiie osoas

Introducere
Concret, dup cum am precizat i n prima parte a acestui capitol, n cazul atrofiilor
crestelor alveolare mandibulare distingem 2 aspecte, i anume:
- atrofia crestelor alveolare mandibulare n sens orizontal, este caracteristic zonei
frontale. Se remarc o turtire a crestei alveolare n grosime, lucru care nu va
permite sub nici o form inserarea unor implanturi dentare. Intervenia chirurgical
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 107

pentru refacerea crestelor alveolare mandibulare cu atrofie orizontal se realizeaz
prin abord pe mijlocul crestei alveolare, aa numita apoziie osoas.
- atrofia crestelor alveolare mandibulare n sens vertical, este caracteristic zonei
laterale, rezultnd creste alveolare n muchie de cuit. Se remarc o ngustare a
crestei alveolare, lucru care nu va permite sub nici o form inserarea unor
implanturi dentare, existnd riscul lezrii formaiunilor nervoase existente la acest
nivel (nervul alveolar inferior) Intervenia chirurgical pentru refacerea crestelor
alveolare mandibulare cu atrofie vertical se realizeaz prin abord prin faa
vestibular a crestei alveolare, aa numita interpoziie osoas.
Scopul studiului
n aceast tez de doctorat am abordat cu preponderen refacerile de creast alveolar
mandibular posterioar, care nu au implicat transpoziia nervului alveolar inferior. Am
utilizat cu precdere aceleai materiale, ca i n cazul interveniilor de sinus-lifting deschis
prin abord lateral: este vorba de Bio-Oss de la firma Geistlich, precum i de membrane
resorbabile Bio-Gide de la aceeai firm, dar am insistat mai ales pe utilizarea plasei de titan
prins cu microuruburi, atunci cnd a fost nevoie. Pentru defecte osoase mici, se putea realiza
i adiia osoas clasic, fr utilizarea de membrane resorbabile sau de plas de titan.

Material i metod
Au fost realizate intervenii de refacere a crestelor alveolare inferioare la un numr de
15 pacieni, care au beneficiat de refaceri ale crestelor mandibulare n zona posterioar.
Toate aceste aspecte statistice le voi evidenia n studiul studiul clinico-statistic, de la finalul
acestui capitol.
Intervenia propriu-zis este similar celor de la arcada superioar de sinus-lifting, i anume:
- se realizeaz anestezia, apoi se incizeaz gingivo-mucoasa de-a lungul crestei
alveolare;
- se decoleaz lamboul mucoperiostal;
- cu ajutorul instrumentarului rotativ se realizeaz fereastra osoas;
- se aplic materialul de adiie (n cazul nostru Bio-Oss de la firma Geistlich) ca atare
fr membran resorbabil sau plas din titan prins n microuruburi, apoi se
realizeaz sutura;
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 108

Firele se scot dup 7-10 zie, iar atunci cnd este vorba de plas de titan, aceasta se ndeprteaz
dup aproximativ 3-4 luni (tot atunci se realizeaz i inseria implanturilor dentare).
n cazul aplicrii plasei de titan i fixarea acesteia cu microuruburi, trebuie s inem
cont de cteva aspecte extrem de importante, i anume: plasa de titan se poate conforma att
preoperator, pe modelul de gips al pacientului ct i intraoperator. Materialul de adiie este
protejat cu aceast plas din titan cu microuruburi; aceasta este ndeprtat dup aproximativ
3-4 luni (fig. nr. VI.49-VI.57).



CAZUL I - pacient n vrst de 35 de ani, intervenie de refacere a crestei prin adiie, prin
apoziie i interpoziie.
Fig. VI.49, Pacientul (35 de ani) s-a prezentat n serviciul de specialitate, pentru protezarea
edentaiei laterale din cadranul 3.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 109


Fig. VI.50. Se remarc atrofia osoas accentuat a spaiului edentat 35-36.


Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 110


Fig. VI.51, VI.52. Conformarea plasei de titan adjuvante intraoperator. Proba ei n
spaiului edentat i pregatirea pentru adiie.

Fig. VI.53. Fragmentul de plas de titan, care urmeaz a fi aplicat, pentru
a menine materialul de adiie tip Bio-Oss (Geistlich)

Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 111


Fig. VI.54. Evidenierea locului, unde urmeaz a se face adiia osoas cu
aplicarea plasei de titan

Fig. VI.55. Fixarea plasei de titan cu ajutorul microuruburilor
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 112


Fig. VI.56. Realizarea suturii.


Fig. VI.57. Ortopantomografia pacientului dup aproximativ 4 luni de zile, cand
plasa de titan a fost ndeprtat i au fost inserate implanturile dentare




Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 113

CAZUL II pacienta n vrst de 44 de ani, intervenie bilateral.
Atunci cnd nu este necesar aplicarea plasei din titan sau a membranei resorbabile,
fiind vorba despre defecte de mic amploare, materialul de adiie este aplicat clasic, conform
etapelor descrise anterior (fig. nr.VI.58-VI.65, pacienta n vrst de 44 de ani). Tentativ de
rezecie apical la nivelul 3.4.


Fig. VI.58. Ortopantomogram, pacienta (44 de ani) s-a prezentat n serviciul de
specialitate, pentru refacerea n grosime a crestelor alveolare din cele dou zone
posterioare mandibulare. Se remarc edentaie lateral n cadranul 3 i edentaie
terminal n cadranul 4.
Fig. VI.59. S-a realizat incizia, urmat de decolarea mucoperiostului. Se remarc
reducerea n grosime a crestei alveolare.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 114



Fig. VI.60. Prepararea materialului de adiie os uman de banc.

Fig. VI.61. Aplicarea materialului de adiie, pentru refacerea crestei alveolare
deficitare fr membran resorbabil sau plas de titan (clasic).
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 115


Fig.VI.62. Sutura n urma interveniei de refacere a crestei alveolare n cadranul 3,
dup realizarea adiiei osoase

Fig. VI.63. Aplicarea materialului de adiie, pentru a se realiza refacerea crestei
alveolare atrofiate, pentru edentaia terminal din cadranul 4.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 116


Fig.VI.64. Sutura, dup ncheierea interveniei de adiie osoas n cadranul 4

Fig. VI.65. Ortopantomogram, la 4 luni de la finalizarea interveniilor de adiie
osoas pentru edentaia lateral din cadranul 3 i pentru edentaia terminal din cadranul
4, urmnd a fi aplicate implanturile dentare.






Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 117

CAZUL III - pacient 53 de ani
n continuare, voi prezenta un alt caz de refacere a crestelor alveolare inferioare aflate
n zone posterioare, prin adiie osoas (fig. nr.VI.69-VI.75, pacient 53 de ani).

Fig. VI.66. Ortopantomogram, pacientul (53 de ani) s-a prezentat n serviciul de specialitate,
pentru reabilitarea edentaiei terminale din cadranul 4. Se remarc atrofia osoas extrem de
accentuat n grosime i n nlime.

Fig.VI.67. Evidenierea viitorului cmp operator
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 118


Fig. VI.68. Realizarea inciziei,


Fig. VI.69. Urmat de decolarea lamboului mucoperiostal
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 119



Fig. VI.70 Adiia defectului osos Bio-Oss, fr utilizare de membran resorbabil sau plas
de titan


Fig. VI.71. Sutur, dup finalizarea interveniei de refacere a atrofiei osoase din edentaia
terminal a cadranului 4.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 120

Fig.VI.72. Ortopantomogram la 4 luni de la intervenia de adiie osoas. Urmeaz
reabilitarea implanto-protetic.
CAZUL IV pacient n vrst de 42 de ani, intervenie bilateral
Un alt caz extrem de interesant este acela al unei paciente n vrst de 42 de ani, cu
atrofii osoase biterminale mandibulare. Pacienta necesit adiie osoas cu Bio-Oss pe ambele
hemiarcade, i anume n cadranele 3 i 4 (fig. nr.VI.76-VI.83).










Fig. VI.73. Ortopantomograma pacientei (42 de ani) cu planul de tratament. Se recomand
refacerea crestei alveolare mandibulare n grosime biterminal, prin adiie osoas i extracia
restului radicular 3.5.


Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 121












Fig.VI.74. Imaginea intraoral dup decolarea lamboului mucoperiostal i
evidenierea crestei alveolare mandibulare n cadranul 3.









Fig.VI.75. Imaginea intraorala cu aditia de Bio-Oss (Geistlich)
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 122














Fig. VI.76. Dup realizarea interveniei de adiie osoas, plaga a fost suturat













Fig. VI.77. Imagine intraoral cu incizie i ndeprtare a lamboului muco-periostal n
cadranul 4
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 123












Fig. VI.78. Realizarea adiiei osoase cu Bio-Oss n cadranul 4. Nu a fost nevoie de
plas de titan sau membran resorbabil n niciunul din cazuri.









Fig.VI.79. Imaginea intraorala cu sutura lamboului n cadranul 4, dup adiia de Bio-
Oss (Geistlich).







Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 124








Fig.VI.80. Ortopantomograma pacientului de control postoperator, se remarc adiia
de Bio-Oss (Geistlich) n cadranele 3 i 4.
CAZUL V - pacient n vrst de 58 de ani
Un alt caz cu adiie i interpoziie osoas n zonele posterioare mandibulare, este acela
al unui pacient n vrst de 58 de ani, care necesit refacerea zonei posterioare n cadranul 3.
Restul radicular 3.6 va fi extras i ulterior se va efectua adiia osoas (fig. nr. VI. 84-VI.93).






Fig.VI.81. Ortopantomograma pacientului (58 de ani). Se remarc restul 3.6 cu
chisturi radiculare. Se decide extracia 3.6 i refacerea defectului osos, prin adiie osoas.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 125













Fig.VI.82. Imagine intraoral cu 3.6















Fig. VI.83. Imagine intraoral cu extracia lui 3.6 realizat
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 126




.








Fig. VI.84. Imaginea intraoral dupa decolarea lamboului mucoperiostal si
evidentierea corticalei vestibulare












Fig. VI.85. Chiuretajul chisturilor radiculare
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 127










Fig.VI.86. Chisturile radiculare chiuretate.













Fig.VI.87.Pregtirea cmpului operator pentru adiie i interpoziie osoas
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 128












Fig. VI.88. Imaginea intraorala dup adiie osoas cu Bio-Oss (Geistlich) i
interpoziie








Fig.VI.89. Imaginea intraorala dup sutur







Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 129






Fig.VI.90. Ortopantomograma pacientului de control postoperator.Se remarc adiia osoas
n cadranul 3


Rezultate i discuii
In caz de insuficienta verticala de volum osos implantabil n sectorul mandibular
posterior, sunt posibile diferite alternative: grefa osoasa, regenerarea osoasa ghidata, distractia
osoasa, lateralizarile nervului alveolar inferior. Pentru a trata cazuri de insuficienta osoasa n
implantologie, pentru a evita chirurgia de augmentare de creasta, au fost inovate solutii
specifice cum ar fi implanturile scurte.
Insertia implanturilor vestibular sau lingual fat de canalul mandibular nu este posibila
decat exceptional.










Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 130

VI .2.2. Refacerea crestelor alveolare deficitare n zona anterioar interforaminal, prin
adiie osoas cu inserare imediat de implanturi dentare
Introducere
Dup unii autori, refacerea crestelor alveolare mandibulare atrofiate este mult mai puin
utilizat n zonele anterioare mandibulare, fa de zonele mandibulare posterioare, deoarece
regiunea interforaminal permite de regul aplicarea implanturilor dentare, fr alte intervenii.

Scopul studiului
Analiza clinica a solutiei tratamentului implanto protetic pentru inserarea
implanturilor n creste alveolare relativ inguste, urmate de augmentare imediata n vederea
obtineri unei bune integrari osoase cu o grosime bine reprezentata a crestei alveolare.

Material i metod
Au fost realizate intervenii de refacere a crestelor alveolare inferioare doar la 4 pacieni
n zonele anterioare interforaminale cu inserarea a implanturilor i augmentare imediata.




















Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 131

CAZUL I - pacient n vrst de 39 de ani
Un alt caz finalizat de ctre mine, n colaborare cu Prof. Dr. Augustin Mihai, este acela
al unei paciente n vrst de 39 de ani, care s-a prezentat ntr-un serviciu de specialitate, pentru
reabilitare implanto-protetic n regiunea mandibular, att anterior, ct i posterior, cu inserare
tardiv de implanturi dentare. S-a decis extracia dinilor mandibulari restani (resturi radiculare
cu probleme apicale grave), refacerea crestei mandibulare, prin adiie cu Bio-Oss (Geistlich) i
inseria imediat de implanturi dentare (fig. nr.VI.94-VI.96).















Fig.VI.91. Ortopantomogram, se remarc implantarea deficitar i problemele apicale grave
la dinii restani pe arcada mandibular, precum i deficit osos la nivelul ntregii creste alveolare
mandibulare
















Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 132





















Fig.VI.92, VI.93. Ortopantomogram de control la 6 luni de zile, dup realizarea extraciilor
dentare mandibulare i a adiiilor osoase

CAZUL II pacient n vrst de 42 de ani.
Totui, voi prezenta n continuare un caz interesant care a fost finalizat de ctre mine,
sub ndrumarea Prof. Dr. Augustin Mihai, care se refer la adiia de Bio-Oss (Geistlich) n
regiunea frontal mandibular (interforaminal), cu inserare imediat de implanturi dentare
(fig. nr.VI.97-VI.104). Acest caz, la fel ca i cazurile de sinus-lifting nchis, nu au fost incluse
n studiul clinico-statistic aferent acestui capitol.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 133











Fig.VI.94. Ortopantomogram, pacienta (42 de ani) s-a prezentat n serviciul de specialitate
pentru o reabilitare implanto-protetic, att maxilar ct i mandibular. Dei cazul a fost
rezolvat n totalitate, vom insista asupra regiunii anterioare mandibulare interforaminale,
regiune unde se remarc implantarea deficitar a grupului frontal inferior

Fig. VI.95. Se observ situaia critic a dinilor restani pe arcada mandibular, n special
distruciile de la nivelul grupului frontal inferior.


Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 134












Fig. VI.96. Situaia critic a dinilor restani pe arcada mandibular, n special
distruciile de la nivelul grupului frontal inferior.
Fig. VI.97. Situaia critic a dinilor restani pe arcada mandibular, n special
distruciile de la nivelul grupului frontal inferior.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 135


Fig.VI.98. Instrumentar aferent interveniei pentru adiie osoas

Fig.VI.99. Se practic extracia incisivilor centrali inferiori, adiia osului n defectului
osos cu refacerea poriunii de creast cu material de tip Bio-Oss (Geistlich) i aplicarea
imediat a dou implanturi dentare
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 136



Fig.VI.100. Aplicarea de implanturi dentare la acelai pacient, n cadranul 4

Fig. VI.101. Ortopantomograma la final, dup aplicarea implanturilor dentare,
att maxilar, ct i mandibular. Ceea ce ne intereseaz pe noi n mod special
este regiunea interforaminal.

Rezultate i discuii
Dup cum am precizat anterior, interveniile chirurgicale pentru refacerea crestelor
alveolare atrofiate prin adiie osoas n regiunea interforaminal se realizeaz mult mai rar,
deoarece aceast regiune permite inserarea de implanturi dentare, fr alte intervenii. Eu am
realizat mai multe (4-5) intervenii de acest gen sub ndrumarea Prof. Dr. Augustin Mihai, cu
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 137

inserare de implanturi dentare la aproximativ 4 luni dupaa extracie, cazuri incluse n studiul
clinico-statistic aferent acestui capitol.
Realizarea acestui capitol, n care efectiv au fost luate n studiu mijloacele i tehnicile
cele mai frecvente (pe alocuri chiar i cele mai moderne) de refacere a crestelor alveolare
deficitare, att pentru maxilarul superior, ct i pentru mandibul a implicat, nu doar un studiu
bibliografic deosebit de complex, ci i un numr de 49 de cazuri de intervenii chirurgicale cu
adiie osoas finalizate. Discutm aici de intervenii de sinis-lifting deschis prin abord lateral
(30 de cazuri incluse n studiul clinic-statistic), adiii osoase mandibulare (19 cazuri incluse n
studiul clinico-statistic), att n zona frontal (4), ct i n zona lateral (15), pe pacieni cu
vrste cuprinse ntre 30 i 69 de ani. De fapt, studiul clinico-statistic a fost realizat pe 4 grupe
de vrst: 30-39 de ani, 40-49 de ani, 50-59 de ani, 60-69 de ani. Pacienii care au beneficiat
de membrane de ghidaj resorbabile i de plase de titan au fost n numr de 20, dintre care, 14
pacieni au fost cu intervenii de sinus-lifting deschis prin abord lateral, iar 6 pacieni au fost
cu intervenii de adiie osoas la nivel mandibular.







Concluzii
Ca i n cazul subcapitolului precedent, nu putem ncheia acest subansamblu extrem
de important legat de interveniile chirugicale de adiie osoas, n cazul atrofiilor osoase
madibulare, fr a trage cteva concluzii extrem de imporatnte:
1. aceste interveniile sunt intervenii chirurgicale nu foarte complicate, dar extrem de
complexe i de complete, care permit reabilitarea implanto-protetic a unor atrofii
osoase mandibulare extrem de accentuate;
2. interveniile de adiie osoas n zonele mandibulare posterioare sunt mult mai frecvente,
dect cele din regiunea interforaminal;
3. n acest tip de intervenii pot aprea o serie de complicaii, att complicaii septice,
vaculare, ct i complicaii neurosenzoriale, prin lezarea nervului alveolar inferior;
4. specialitii n medicin dentar, care realizeaz aceste intervenii de adiie osoas,
mandibular trebuie s aib o pregtire chirugical robust, riguroas, dar i o
experien destul de vast i o manualitate deosebit;
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 138

5. interveniile chirurgicale de reconstrucie a crestelor alveolare mandibulare deficitare
prin adiie osoas au produs n ultimele dou decenii o mbuntire major a calitii
vieii, pentru pacienii purttori de lucrri protetice adjuncte. Concret, aceti pacieni au
trecut de la stadiul de purttor de protez mobil la stadiul de purttor de lucrare
protetic fix.
6. Procedeele chirurgicale de refacere a crestelor alveolare mandibulare deficitare, att n
zona anterioar, ct i pentru zona posterioar sunt similare. Anumite particulariti
anatomice, cum ar fi prezena canalului mandibular i a nervului mentonier, impun
tehnici de suplimentare, cum ar fi transpoziia nervului mentonier, etc. Din pcate,
aceste intervenii suplimentare sunt extrem de laborioase, eu neefectund nici un fel de
intervenie de acest gen, pe de o parte experiena mea clinic pentru acest gen de
intervenii fiind extrem de restrns, iar pe de alt parte tipul acesta de intervenii
chirurgicale nu pot fi realizate, dect n clinici specializate de chirurgie oro-maxilo-
faciale cu dotri tehnico-materiale foarte bune, respectndu-se regulile consacrate de
igien, asepsie i antisepsie.
7. Procedeul cu plas de titan permite att conformarea, ct i stabilitatea tridimensional
a materialului grefat, fiind indicat n toate tipurile de atrofii osoase, inclusiv n atrofiile
mixte, dar aici a- i vreau sa menionezi ca i atuncia cand este folosita plas de titan
cu cea mai mare atenie exsista riscul aparitiei dehiscenelor.












Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 139

VI .3. Studiu clinico-statistic privind interveniile chirurgicale de refacere a crestelor alvolare
deficitare prin adiie osoas
Dup cum am precizat pe parcursul capitolului VI, de fapt n primele pri ale
subcapitolelor VI.1 i VI.2, n cadrul acestei teze de doctorat au fost luai n discuie un numr
de 49 de pacieni, care n perioada februarie 2007 februarie 2010 au beneficiat de reconstrucii
ale crestelor alveolare deficitare, prin adiie osoas. Perioada de cicatrizare a fost de
aproximativ 4-6 luni, dup care s-a trecut la reabilitarea implanto-protetic propriu-zis (voi
lua n calcul n capitolul VII un studiu clinico-statistic, ce include doar implanturile dentare
aplicate post-refacere prin adiie osoas a crestelor alveolare deficitare; nu discutm n aceast
tez de doctorat i de situaia lucrrilor implanto-protetice ulterioare). Din cei 49 de pacieni,
26 au fost de sex feminin (53,06%), n timp ce 23 de pacieni au fost de sex masculin (46,94%)
(fig. VI.102).


Fig.VI.102. Repartiia procentual pe sexe a pacienilor cu refaceri de creste alveolare
deficitare, prin adiie osoas

Cei 49 de pacieni au avut vrste cuprinse ntre 30 i 69 de ani, dup cum urmeaz
(fig.VI.103):
- pentru intervalul de vrst 30-39 de ani 13 pacieni, reprezentnd 26,53%;
- pentru intervalul de vrst 40-49 de ani 12 pacieni, reprezentnd 24,48%;
- pentru intervalul de vrst 50-59 de ani 15 pacieni, reprezentnd 30,61%;
43,00%
44,00%
45,00%
46,00%
47,00%
48,00%
49,00%
50,00%
51,00%
52,00%
53,00%
54,00%
Brbai
Femei
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 140

- pentru intervalul de vrst 60-69 de ani 9 pacieni, reprezentnd 18,36%.

Fig.VI.103. Repartiia procentual pe grupe de vrst a pacienilor: 26,53% pentru intervalul
de vrst 30-39 de ani, 24,48% pentru intervalul de vrst 40-49 de ani, 30,61% pentru
intervalul de vrst 50-59 de ani i 18,36% pentru intervalul de vrst 60-69 de ani
Totodat, trebuie avut n vedere i repartiia pacienilor n funcie de sex, pentru
fiecare interval de vrst, dup cum urmeaz:
- pentru intervalul de vrst 30-39 de ani au fost luai n discuie un numr de
13 pacieni, dintre care 7 pacieni de sex feminin reprezentnd 53,84%, n
timp ce 6 pacieni au fost de sex masculin, reprezentnd 46,16%
(fig.VI.104);
- pentru intervalul de vrst 40-49 de ani au fost luai n discuie un numr de
12 pacieni, dintre care 7 au fost de sex feminin, reprezentnd 58,33%, iar 5
pacieni au fost de sex masculin, reprezentnd 41,67% (fig.VI.105);
- pentru intervalul de vrst 50-59 de ani au fost luai n calcul un numr de 15
pacieni, dintre care 6 au fost de sex feminin, reprezentnd 40%, iar 9 pacieni
au fost de sex masculin, reprezentnd 60% (fig.VI.106);
- pentru intervalul de vrst 60-69 de ani au fost luai n calcul un numr de 9
pacieni, dintre care 6 au fost de sex feminin reprezentnd 66,66%, iar 3
pacieni au fost de sex masculin, reprezentnd 33,33% (fig. VI.107).
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
30-39 ani
40-49 ani
50-59 ani
60-69 ani
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 141




Fig. VI.104 Repartiia procentual a pacienilor n funcie de sex, pentru
intervalul de vrst 30-39 de ani


Fig.VI.105. Repartiia procentual a pacienilor n funcie de sex, pentru intervalul de
vrst 40-49 de ani
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
Brbai
Femei
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
Brbai
Femei
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 142


Fig.VI.106. Repartiia procentual a pacienilor n funcie de sex, pentru
intervalul de vrst 50-59 de ani



Fig.VI.107. Repartiia procentual a pacienilor n funcie de sex, pentru
intervalul de vrst 60-69 de ani.
Conform studiului clinico-statistic corespunztor capitolului VI, din cei 49 de pacieni
luai n calcul, 30 dintre acetia au beneficiat de reconstrucia crestelor alveolare deficitare la
maxilarul superior prin intervenii de sinus-lifting prin abord lateral, reprezentnd 61,22%, n
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Brbai
Femei
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
Brbai
Femei
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 143

timp ce 19 dintre pacieni au beneficiat de reconstrucii ale crestelor alveolare deficitare
mandibulare prin adiie osoas, reprezentnd 38,77% din numrul total al pacienilor luai n
discuie (fig.VI.108).



Fig.VI.108. Repartiia procentual a pacienilor, n funcie de locaia anatomic a
interveniilor chirurgicale de adiie osoas: maxilar, sinus-lifting (61,22%) i mandibul
(38,77%)

Din cei 30 de pacieni care au beneficiat de intervenii chirugicale de sinus-lifting
(pentru maxilarul superior), 16 au fost de sex feminin, reprezentnd 53,33% din pacienii cu
sinus lifting prin abord lateral, n timp ce 14 pacieni au fost de sex masculin, reprezentnd
46,66% din numrul total de pacieni, care au beneficiat de intervenii de reconstrucie ale
crestelor alveolare ale maxilarelor superioare prin sinus-lifting (fig.VI.109)

0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
Maxilar
Mandibul
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 144




Fig.VI.109. Repartiia procentual a pacienilor cu sinus lifting prin abord lateral, n funcie
de sex (53,33% pacieni de sex feminin i 46,66% pacieni de sex masculin)
Din cei 19 pacieni beneficiari ai reconstruciilor crestelor alveolare mandibulare, 10
pacieni au fost de sex feminin, reprezentnd 52,63%, n timp ce 9 pacieni au fost de sex
masculin, reprezentnd 47,37% din numrul total de pacieni cu reconstrucii ale crestelor
alveolare mandibulare (fig.VI.110).



42,00%
44,00%
46,00%
48,00%
50,00%
52,00%
54,00%
Brbai
Femei
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 145


Fig.VI.110. Repartiia procentual a pacienilor cu reconstrucii de creste alveolare
mandibulare (19 pacieni), n funcie de sex (52,63% pacieni de sex masculin i 47,37 pacieni
de sex feminin dintr-un numr total de 19 pacieni cu astfel de intervenii)
Din cei 49 de pacieni, 30 sunt cu intervenii de sinus-lifting prin abord lateral, n timp
ce 19 pacieni sunt cu adiii osoase n regiunea mandibular. Dintre acetia, avem urmtoarele
repartiii procentuale, pentru grupele de vrst 30-59 de ani, dup cum urmeaz:
- pentru intervalul de vrst 30-39 de ani au fost realizate 13 intervenii
chirurgicale: 9 de sinus-lifting (69,23% raportat la numrul de intervenii pe
acest grup de vrst) i 3 intervenii de adiie osoas mandibular (30,77%
raportat la numrul de intervenii pe acest grup de vrst) (fig.VI.111);
- pentru intervalul de vrst 40-49 de ani au fost realizate 12 intervenii
chirurgicale: 5 de sinus-lifting (41,66% raportat la numrul de intervenii pe
acest grup de vrst) i 7 intervenii de adiie osoas mandibular (58,33%
raportat la numrul de intervenii pe acest grup de vrst) (fig.VI.112);
- pentru intervalul de vrst 50-59 de ani au fost realizate 15 intervenii
chirurgicale: 10 de sinus-lifting prin abord lateral (66,66% raportat la numrul
de intervenii pe acest grup de vrst) i 5 intervenii de adiie soas
mandibular (33,33% raportat la numrul de intervenii pe acest grup de
vrst) (fig.VI.113);
42,00%
44,00%
46,00%
48,00%
50,00%
52,00%
54,00%
Brbai
Femei
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 146

- pentru intervalul de vrst 60-69 de ani au fost realizate 9 intervenii
chirurgicale: 6 de sinus-lifting prin abord lateral (66,66% raportat la numrul
de intervenii pe acest grup de vrst) i 3 intervenii de adiie soas
mandibular (33,33% raportat la numrul de intervenii pe acest grup de
vrst) (fig.VI.114);

Fig.VI.111. Pentru intervalul de vrst 30-39 de ani au fost realizate 69,23% intervenii de
sinus-lifting prin abord lateral (raportat la numrul de intervenii pe acest grup de vrst) i
30,77% intervenii de adiie osoas mandibular.



0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
Maxilar
Mandibul
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 147


Fig.VI.112. Pentru intervalul de vrst 40-49 de ani au fost realizate 12 intervenii
chirurgicale: 41,66% de sinus-lifting i 58,33% intervenii de adiie osoas mandibular


Fig.VI.113. Pentru intervalul de vrst 50-59 de ani au fost realizate 15 intervenii chirurgicale:
66,66% de sinus-lifting prin abord lateral i 33,33% intervenii de adiie soas mandibular

0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
Maxilar
Mandibula
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
Maxilar
Mandibula
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 148


Fig. VI.114. Pentru intervalul de vrst 60-69 de ani au fost realizate 15 intervenii
chirurgicale: 66,66% de sinus-lifting prin abord lateral i 33,33% intervenii de adiie osoas
mandibular.

Totodat, pentru cei 30 de pacieni, crora li s-au efectuat intervenii chirurgicale de
sinus-lifting prin abord lateral, repartiia procentual pe sexe pe grupe de vrst, este n felul
urmtor:
- pentru intervalul de vrst 30-39 de ani a fost vorba de 5 pacieni de sex
feminin reprezentnd 16,66% din totalul pacienilor cu sinus lifting
(fig.VI.119), i 55,55% din numrul total al pacienilor pentru acest interval
de vrst cu intervenii de sinus-lifting prin abord lateral (fig.VI.115); i 4
pacieni de sex masculin reprezentnd 13,33% (fig.VI.119) din totalul
pacienilor cu sinus-lifting, i 44,45% din numrul total al pacienilor pentru
acest interval de vrst cu intervenii de sinus-lifting prin abord lateral
(fig.VI.115)
- pentru intervalul de vrst 40-49 de ani a fost vorba de 3 pacieni de sex
feminin, reprezentnd 10% din totalul pacienilor cu sinus lifting (fig.VI.119),
i 60% din numrul total al pacienilor pentru acest interval de vrst cu
intervenii de sinus-lifting prin abord lateral (fig.VI.116); i 2 pacieni de sex
masculin reprezentnd 6,66% (fig.VI.119) din totalul pacienilor cu sinus-
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
Maxilar
Mandibula
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 149

lifting, i 40% din numrul total al pacienilor pentru acest interval de vrst
cu intervenii de sinus-lifting prin abord lateral (fig.VI.122);
- pentru intervalul de vrst 50-59 de ani a fost vorba de 4 pacieni de sex
feminin reprezentnd 13,33% din totalul pacienilor cu sinus lifting
(fig.VI.119), i 40% din numrul total al pacienilor pentru acest interval de
vrst cu intervenii de sinus-lifting prin abord lateral (fig.VI.117); i 6
pacieni de sex masculin reprezentnd 20% (fig.VI.119 din totalul pacienilor
cu sinus-lifting, i 60% din numrul total al pacienilor pentru acest interval
de vrst cu intervenii de sinus-lifting prin abord lateral (fig.VI.117);
- pentru intervalul de vrst 60-69 de ani a fost vorba de 4 pacieni de sex
feminin reprezentnd 13,33% din totalul pacienilor cu sinus lifting
(fig.VI.119), i 66,66% din numrul total al pacienilor pentru acest interval
de vrst cu intervenii de sinus-lifting prin abord lateral (fig.VI.118); i 2
pacieni de sex masculin reprezentnd 6,66% (fig.VI.119) din totalul
pacienilor cu sinus-lifting, i 33,33% din numrul total al pacienilor pentru
acest interval de vrst cu intervenii de sinus-lifting prin abord lateral
(fig.VI.118);











Fig.VI.115. Repartiia procentual pe sexe a pacienilor cu intervenii de sinus-lifting prin
abord lateral, raportat la numrul total de pacieni pe intervalul de vrst 30-39 de ani (55,55%
pacieni de sex feminin i 45.45% pacieni de sex masculin)
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
Barbati
Femei
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 150


Fig.VI.116. Repartiia procentual pe sexe a pacienilor cu intervenii de sinus-lifting prin
abord lateral, raportat la numrul total de pacieni pe intervalul de vrst 40-49 de ani (60%
pacieni de sex feminin i 40% pacieni de sex masculin)

Fig.VI.117. Repartiia procentual pe sexe a pacienilor cu intervenii de sinus-lifting prin
abord lateral, raportat la numrul total de pacieni pe intervalul de vrst 50-59 de ani (40%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Barbati
femei
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Barbati
Femei
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 151

pacieni de sex feminin i 60% pacieni de sex masculin

Fig.VI.118. Repartiia procentual pe sexe a pacienilor cu intervenii de sinus-lifting prin
abord lateral, raportat la numrul total de pacieni pe intervalul de vrst 60-69 de ani (66,66%
pacieni de sex feminin i 33,33% pacieni de sex masculin)

Fig.VI.119. Repartiia procentual a pacienilor cu intervenii de sinus-lifting prin abord
lateral pe grupe de vrst, raportat la numrul total de intervenii de sinus-lifting prin aport
lateral efectuate: 30-39 de ani (16,66% pacieni de sex feminin i 13,33% pacieni de sex
masculin), 40-49 de ani (10% pacieni de sex feminin i 6,66% pacieni de sex masculin); 50-
59 de ani (13,33% pacieni de sex feminin, 20% pacieni de sex masculin); 60-69 de ani
(13,33% pacieni de sex feminin i 6,66% pacieni de sex masculin).
Pentru cei 19 pacieni care au suferit intervenii de reconstrucie ale crestelor alveolare
mandibulare, statistica pe grupe de vrst se prezint n felul urmtor:
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
Barbati
Femei
0,00%
2,00%
4,00%
6,00%
8,00%
10,00%
12,00%
14,00%
16,00%
18,00%
20,00%
30-39 ani 40-49 ani 50-59 ani 60-69 ani
Barbati
Femei
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 152

- pentru intervalul de vrst 30-39 de ani avem 2 pacieni de sex feminin,
reprezentnd 10,52% din totalul pacienilor cu refaceri de creste alveolare
mandibulare prin adiie osoas i 50% din totalul pacienilor cu acelai tip de
intervenie chirurgical pe acest interval de vrst; avem 2 pacieni de sex
masculin, reprezentnd 10,52% din totalul pacienilor cu refaceri de creste
alveolare mandibulare prin adiie osoas i 50% din totalul pacienilor cu
acelai tip de intervenie chirurgical pe acest interval de vrst;
- pentru intervalul de vrst 40-49 de ani avem 4 pacieni de sex feminin,
reprezentnd 21,05% din totalul pacienilor cu refaceri de creste alveolare
mandibulare prin adiie osoas i 57,14% din totalul pacienilor cu acelai tip
de intervenie chirurgical pe acest interval de vrst; avem 3 pacieni de sex
masculin, reprezentnd 15,78% din totalul pacienilor cu refaceri de creste
alveolare mandibulare prin adiie osoas i 42,85% din totalul pacienilor cu
acelai tip de intervenie chirurgical pe acest interval de vrst;
- pentru intervalul de vrst 50-59 de ani avem 2 pacieni de sex feminin,
reprezentnd 10,52% din totalul pacienilor cu refaceri de creste alveolare
mandibulare prin adiie osoas i 40% din totalul pacienilor cu acelai tip de
intervenie chirurgical pe acest interval de vrst; avem 3 pacieni de sex
masculin, reprezentnd 21,05% din totalul pacienilor cu refaceri de creste
alveolare mandibulare prin adiie osoas i 60% din totalul pacienilor cu
acelai tip de intervenie chirurgical pe acest interval de vrst;
- pentru intervalul de vrst 60-69 de ani avem 2 pacieni de sex feminin,
reprezentnd 10,52% din totalul pacienilor cu refaceri de creste alveolare
mandibulare prin adiie osoas i 66,66% din totalul pacienilor cu acelai tip
de intervenie chirurgical pe acest interval de vrst; avem 1 pacient de sex
masculin, reprezentnd 5,26% din totalul pacienilor cu refaceri de creste
alveolare mandibulare prin adiie osoas i 33,33% din totalul pacienilor cu
acelai tip de intervenie chirurgical pe acest interval de vrst.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 153


Fig.VI.120. Repartiia procentual pe sexe a pacienilor cu adiii osoase mandibulare, raportat
la numrul total de pacieni pe intervalul de vrst 30-39 de ani (50% pacieni de sex feminin
i 50% pacieni de sex masculin).

Fig.VI.121. Repartiia procentual pe sexe a pacienilor cu adiii osoase mandibulare, raportat
la numrul total de pacieni pe intervalul de vrst 40-49 de ani (57,14% pacieni de sex feminin
i 42,85% pacieni de sex masculin).
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
Barbati
Femei
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
Barbati
Femei
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 154


Fig.VI.122. Repartiia procentual pe sexe a pacienilor cu adiii osoase mandibulare, raportat
la numrul total de pacieni pe intervalul de vrst 50-59 de ani (40% pacieni de sex feminin
i 60% pacieni de sex masculin).

Fig.VI.123. Repartiia procentual pe sexe a pacienilor cu adiii osoase mandibulare, raportat
la numrul total de pacieni pe intervalul de vrst 60-69 de ani (66,66% pacieni de sex feminin
i 33,33% pacieni de sex masculin).
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Barbati
Femei
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
Barbati
Femei
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 155


Fig.VI.124. Repartiia procentual a pacienilor cu intervenii de refacere a crestelor alveolare
mandibulare deficitare prin adiie osoas pe grupe de vrst, raportat la numrul total de
intervenii pe creast mandibular efectuate: 30-39 de ani (16,66% pacieni de sex feminin i
13,33% pacieni de sex masculin), 40-49 de ani (10% pacieni de sex feminin i 6,66% pacieni
de sex masculin); 50-59 de ani (13,33% pacieni de sex feminin, 20% pacieni de sex masculin);
60-69 de ani (13,33% pacieni de sex feminin i 6,66% pacieni de sex masculin).





0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30-39 ani 40-49 ani 50-59 ani 60-69 ani
Barbati
Femei
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 156


Fig.VI.125. Repartiia procentual pe grupe de vrst a pacienilor cu intervenii de sinus-
lifting deschis prin abord lateral, raportat la numrul de intervenii de sinus-lifting deschis
prin abord lateral pe grupe de vrst: 30-39 de ani (55,55% pacieni de sex feminin i 44,45%
pacieni de sex masculin), 40-49 de ani (60% pacieni de sex feminin i 40% pacieni de sex
masculin), 50-59 de ani (40% pacieni de sex feminin i 60% pacieni de sex masculin) i 60-
69 de ani (66,66% pacieni de sex feminin i 33,33% pacieni de sex masculin)


0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
30-39 ani 40-49 ani 50-59 ani 60-69 ani
Barbati
Femei
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 157


Fig.VI.126. Repartiia procentual pe grupe de vrst a pacienilor cu intervenii de refacere a
crestelor alveolare mandibulare prin adiie osoas, raportat la numrul de intervenii de adiie
osoas mandibulare pe grupe de vrst: 30-39 de ani (50% pacieni de sex feminin i 50%
pacieni de sex masculin), 40-49 de ani (57,14% pacieni de sex feminin i 42,85% pacieni de
sex masculin), 50-59 de ani (40% pacieni de sex feminin i 60% pacieni de sex masculin) i
60-69 de ani (66,66% pacieni de sex feminin i 33,33% pacieni de sex masculin).

O alt component a acestui studiu statistic este reprezentat de repartiia procentual
pe zonele de lucru (frontal i lateral), pentru interveniile de refacere a crestelor alveolare
mandibulare prin adiie osoas: dintr-un total de 19 pacieni, 15 dintre acetia au beneficiat de
intervenii n zonele laterale, reprezentnd 78,94% (raportat la numrul total de intervenii
mandibulare, 19), iar 4 pacieni au beneficiat de intervenii de adiie osoas n zona frontal
mandibular, reprezentnd 21,05% (raportat la numrul total de intervenii mandibulare, 19)
(fig.VI.127 )
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
30-39 ani 40-49 ani 50-59 ani 60-69 ani
Barbati
Femei
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 158



Fig.VI.127. Repartiia procentual a interveniilor de adiie osoas n regiunea
mandibular, n funcie de zon (78,94% n zona lateral i 21,05% n zona
frontal).
Totui, dup cum precizat n subcapitolele VI.1 i VI.2, multe din aceste intervenii
de refacere a crestelor alveolare deficitare maxilare (prin sinus-lifting deschis prin abord
lateral) sau mandibulare au beneficiat de utilizarea membranelor resorbabile sau a plasei de
titan, dup cum urmeaz: dintr-un total de 49 de pacieni, 20 au beneficiat de membrane
resorbabile sau plas din titan, reprezentnd 40,81% (raportat la numrul total de pacieni) i
29 nu au beneficiat de membrane resorbabile sau plas de titan, reprezentnd 59,19% (raportat
la numrul total de pacieni) (fig.VI.128).
Pe grupuri de vrst, repartiia procentual a utilizrii membranelor resorbabile sau
a plasei de titan, arat astfel:
- pentru intervalul de vrst 30-39 de ani avem 12 pacieni, dintre care 9 cu
sinus-lifting i 3 cu adiii osoase mandibulare, iar n 5 cazuri au fost utilizate
membrane resorbabile sau plas din titan, reprezentnd 10,20% din numrul
total de pacieni (fig.VI.133) i 41,66 % din totalul de pacieni pentru aceast
grup de vrst (fig.VI.129) i 7 cazuri n care nu au fost utilizate membrane
sau plas de titan, reprezentnd 14,28% din numrul total de pacieni
(fig.VI.133) i 58,34% din totalul de pacieni pentru aceast grup de vrst
(fig.VI.129);
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
Frontal
Lateral
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 159

- pentru intervalul de vrst 40-49 de ani avem 12 pacieni, dintre care 5 cu
sinus-lifting i 7 cu adiii osoase mandibulare, iar n 5 cazuri au fost utilizate
membrane resorbabile sau plas din titan, reprezentnd 10,2% din numrul
total de pacieni (fig.VI.133) i 41,66 % din totalul de pacieni pentru aceast
grup de vrst (fig.VI.130) i 7 cazuri n care nu au fost utilizate membrane
sau plas de titan, reprezentnd 14,28 % din numrul total de pacieni
(fig.VI.133) i 58,34% din totalul de pacieni pentru aceast grup de vrst
(fig.VI.130);
- pentru intervalul de vrst 50-59 de ani avem 15 pacieni, dintre care 10 cu
sinus-lifting i 5 cu adiii osoase mandibulare), iar n 7 cazuri au fost utilizate
membrane resorbabile sau plas din titan, reprezentnd 14,28% din numrul
total de pacieni (fig.VI.133) i 46,66 % din totalul de pacieni pentru aceast
grup de vrst (fig.VI.131) i 8 cazuri n care nu au fost utilizate membrane
sau plas de titan, reprezentnd 16,32 % din numrul total de pacieni
(fig.VI.133) i 53,34% din totalul de pacieni pentru aceast grup de vrst
(fig.VI.131);
- pentru intervalul de vrst 60-69 de ani avem 15 pacieni, dintre care 10 cu
sinus-lifting i 5 cu adiii osoase mandibulare), iar n 3 cazuri au fost utilizate
membrane resorbabile sau plas din titan, reprezentnd 6,12% din numrul
total de pacieni (fig.VI.133) i 20 % din totalul de pacieni pentru aceast
grup de vrst (fig.VI.132) i 9 cazuri n care nu au fost utilizate membrane
sau plas de titan, reprezentnd 18,36 % din numrul total de pacieni
(fig.VI.133) i 80% din totalul de pacieni pentru aceast grup de vrst
(fig.VI.132)

Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 160


Fig.VI.128. Repartiia procentual a pacienilor, care au beneficiat de
membran resorbabil sau plas de titan: 40,81% pacieni au beneficiat de
membran resorbabil sau plas de titan, n timp ce 41,66% nu au beneficiat
de aportul acestor materiale

Fig.VI.129. Repartiia procentual a pacienilor, care au beneficiat de aport de
membran resorbabil sau plas de titan, pentru intervalul de vrst 30-39 de
ani: cu membran au fost 41,66% i fr membran au fost 58,34% pacieni,
raportat la numrul de pacieni pentru aceast categorie de vrst.
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
Membrana
Fara memb.
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
Mebrana
Fara memb.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 161


Fig.VI.130. Repartiia procentual a pacienilor, care au beneficiat de aport de
membran resorbabil sau plas de titan, pentru intervalul de vrst 40-49 de
ani: cu membran au fost 41,66% i fr membran au fost 58,34% pacieni,
raportat la numrul de pacieni pentru aceast categorie de vrst.

Fig.VI.131. Repartiia procentual a pacienilor, care au beneficiat de aport de membran
resorbabil sau plas de titan, pentru intervalul de vrst 50-59 de ani: cu membran au fost
46,66% i fr membran au fost 53,34% pacieni, raportat la numrul de pacieni pentru
aceast categorie de vrst.
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
Mebrana
Fara memb.
42,00%
44,00%
46,00%
48,00%
50,00%
52,00%
54,00%
Membrana
Fara memb.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 162


Fig.VI.132. Repartiia procentual a pacienilor, care au beneficiat de aport de membran
resorbabil sau plas de titan, pentru intervalul de vrst 60-69 de ani: cu membran au fost
20% i fr membran au fost 80% pacieni, raportat la numrul de pacieni pentru aceast
categorie de vrst.







0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Membrana
Fara memb.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 163


Fig.VI.133. Repartiia procentual pe grupe de vrst a pacienilor care au beneficiat de
membrane resorbabile sau plas de titan, raportat la numrul total de pacieni: pentru
intervalul 30-39 de ani i 40-49 de ani, cte 10,2% pacieni au beneficiat de membrane
resorbabile sau plas de titan, 14,27 % nu au utilizat aceste materiale; pentru 50-59 de ani
14,28% din pacieni au beneficiat de aceste accesorii, iar 16,32% nu au beneficiat; pentru 60-
69 de ani 6,12% din pacieni au beneficiat de aceste materiale, iar 18,36% pacieni nu au
beneficiat de ele.
Ultimul grup statistic pe care eu l-am realizat se refer la repartiia procentual pe
zone anatomice a pacienilor, care au beneficiat de membrane resorbabile sau de plas de titan:
din 20 de beneficiari, 14 au fost la maxilar (reprezentnd 70% din numrul de beneficiari de
membrane resorbabile sau plas din titan) i 6 au fost la mandibul (reprezentnd 30% din
numrul total de beneficiari de membrane resorbabile sau plas din titan) (fig.VI.134).


0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
30-39 ani 40-49 ani 50-59 ani 60-69 ani
Membrana
Fara memb.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 164

.
Fig.VI.134. Repartiia procentual a pacienilor beneficiari de membrane resorbabile i plas
de titan, dup cum urmeaz: 70% pentru maxilar i 30% pentru mandibul.



















0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Maxilar
Mandibula
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 165

Concluzii
Dar pentru realizarea unor intervenii chirurgicale de adiie osoas att de complexe i
de complete, fie c este vorba de maxilarul superior, fie c este vorba despre mandibul, putem
extrage cteva concluzii extrem de importante, i anume:
1.dotarea serviciului de specialitate de stat sau privat (de medicin dentar sau de chirurgie
dento-alveolar), unde se desfoar aceste intervenii chirurgicale s fie extrem de bine pus la
punct: s nu se utilizeze materiale ieftine sau expirate, s nu se fac nici un fel de concesie la
calitatea aparaturii i a materialelor, etc.;
2.s se respecte prescripiile clasice, consacrate de igien, asepsie, antisepsie n serviciile de
specialitate, aceast regul fiind de fapt una din cheile succesului n orice specialitate
chirurgical;
3.aceste intervenii de adiie osoas de refacere a crestelor alveolare defcitare nu pot fi fcute
de oricine i oricum; concret, pe lng manualitate i experien, medicul care efectueaz aceste
intervenii, trebuie s beneficieze i de sprijinul unei echipe extrem de profesioniste;
4.echipa medical, care efectueaz aceste intervenii trebuie s aib competena necesar
realizrii unor astfel de manopere chirurgicale;
5.datorit implementrii n Romnia a acestor categorii de intervenii chirurgicale de refacere
a crestelor alveolare defcitare prin adiie osoas (sinus-lifting pentru maxilar i interveniile
consacrate de adiie osoas pentru mandibul) cu utilizarea sau nu de membrane de ghidaj
resorbabile sau plas de titan, s-a contribuit substanial la creterea calitii vieii pacienilor;
6.nu au existat eecuri majore, n cursul acestor intervenii chirurgicale, au existat o serie de
complicaii septice, complicaii care nu au afectat n nici un fel reuita manoperelor chirurgicale
i care au fost tratate i rezolvate corespunztor (exist un capitol n aceast tez de doctorat
consacrat complicaiilor septice, consecutive acestor tipuri de intervenii chirurgicale).









Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 166

CAPITOLUL VII
COMPARAIE PRIVIND REUSITA TRATAMENTULUI IMPLANTO - PROTETIC
CU RECONSTRUCIA A CRESTELOR ALVEOLARE DEFICITARE PE PATRU
TIPURI DE IMPLANTURI
n general, majoritatea profesionitilor sunt de acord cu faptul c, implantologia oral
reprezint o mixtur de chirurgie, protetic i gnatologie, amestec, ce a revoluionat medicina
dentar n general i protetica dentar n special. Astfel, reconstituirile protetice s-au extins n
egal msur n ultimele dou decenii, att n Europa, ct i n S.U.A.
Concret n lume, foarte multe implanturi dentare sunt inserate n clinicile de chirurgie
maxilo-facial, dar poate cel mai mare numr este inserat de ctre profesionitii stomatologi in
cabinetele private de medicin dentar.
De fapt, majoritatea interveniilor de inserare a implanturilor dentare se pot efectua n
cabinete de medicin dentar utilate corespunztor, constituind dac vrei, aa numita
implantologie neinvaziv. Dar exist de acum o serie de intervenii specifice acestui domeniu
al implantologiei orale, intervenii care de foarte multe ori depesc competena unui simplu
medic stomatolog sau a unui cabinet de medicin dentar utilat necorespunztor. i dup cum
am descris n capitolele anterioare, n cadrul acestor procedee i manopere invazive specifice
implantologiei orale, discutm de interveniile de permutare ale nervului dentar alveolar
inferior i mai ales este vorba de interveniile de refacere a crestelor alveolare deficitare, prin
metode standard i prin sinus-lifting.
Dup cum am precizat n capitolul anterior, n urma refacerii crestelor alveolare
deficitare prin augmentare ososas (sinus lifting sau creast alveolar inferioar), substratul
osos deficitar este refcut, implanturile dentare putnd fi aplicate i n aceste regiuni cu riscuri
minime, dar respectndu-se regulile clasice de igien, asepsie i antisepsie.
Ideal ar fi ca, aceste implanturi dentare s fie aplicate la un interval de aproximativ 4-6
luni de la intervenia de reconstrucie a crestelor alveolare prin augmentare osoas, n urma
finalizrii procesului de vindecare osoas.
Dar trebuie s precizm totui un lucru extrem de important, i anume c n medicina
dentar, implanturile dentare sunt reprezentate prin diferite sisteme, sub form de materiale
aloplastice (cu precdere anorganice), care se inser n grosimea unor esuturi ale aparatului
dento-maxilar, cu scopul de asigura retenia unor piese protetice cu o construcie puin diferit,
de restaurrile protetice clasice. Astfel, implanturile dentare sunt confecionate din materiale
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 167

strine organismului, care se introduc ntr-un sistem biologic. n acest context, anglo-saxonii
utilizeaz termenul de biomateriale.
Sunt cunoscute n lume peste 3500 de sisteme de implantologie oral omologate. Pot fi
sisteme de implantologie oral extrem de simple, extrem de fiabile i n acelai timp extrem
de eficiente, sau poate fi vorba de sisteme foarte complicate, foarte laborioase, care sunt n
acelai timp i extrem de scumpe
n cazul nostru, pentru aplicarea implanturilor dentare a fost selecionat un sistem Alpha
Bio, sistem extrem de fiabil i convenabil n raport pre-calitate (att costul trusei propriu-zise,
ct i costul implanturilor dentare).
Sistemul Alfa Bio a fost ales n urma unui proces destul de laborios, bazndu-ne pe
cteva teste fizice (mai ales mecanice, unele consacrate, altele nu, dar mai ales adaptate din
practica de zi cu zi), dar alegerea final a fost decis de raportul pre-calitate.






VII.1. Selecionarea sistemului de implantologie oral (trus de implantologie, implanturi
dentare)
Introducere
Dup cum foarte bine se cunoate, n ultimul deceniu, calitatea implanturilor dentare a
crescut semnificativ, iar tehnicile chirurgicale i de restaurarea protetic au devenit din ce n
ce mai sofisticate i au permis extinderea tratamentului implanto-protetic, la aproape orice
pacient.
n ciuda acestor progrese, exist mai multe probleme, privind msurarea stabilitii
implanturilor dentare. Astfel, msurarea neinvaziv a stabilitii implanturilor dentare ajut
clinicianul s decid asupra momentului ncrcrii protetice i s monitorizeze evoluia
acestora, sub influena forelor funcionale.(151)
Osteointegrarea, n accepiunea lui Brannemark, este reprezentat de legtura direct,
structural i funcional, ntre osul alveolar viu i suprafaa unui implant dentar ncrcat
protetic funcional. n termeni clinici, osteointegrarea este de fapt un proces, n care un corp
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 168

din material aloplastic este fixat rigid n osul viu alveolar i este meninut asimptomatic, sub
influena forelor funcionale.
Caracteristica principal pentru msurarea osteointegrrii implantare, o reprezint
stabilitatea implantului dentar. Stabilitatea primar este cea obinut la primul contact ntre
implantul dentar i osul alveolar (este dat de retenia mecanic a implantului dentar) (124).
Stabilitatea primar este influenat nu doar de tehnica operatorie, de densitatea
osoas, de lungimea i geometria implantului dentar, ct mai ales este influenat de suprafaa
de contact dintre os i implant, sau mai bine zis de substraturile aplicate pe suprafaa acestuia,
substraturi care au rolul de a influena decisiv, nti stabilitatea primar (retenia), i ulterior
osteointegrarea final a implanturilor dentare. Pe msura remodelrii osului alveolar din jurul
implantului dentar, stabilitatea primar a acestuia scade, crete n schimb aa numita stabilitate
secundar, stabilitate care, ulterior se transform (dup unii autori chiar se confund) n
osteointegrare (151, 152,153,154,155,156).
VII.1.1. Stabilitatea primara i secuntara masurata pe patru tipuri de implante
Date generale
Metodele de msurare a stabilitii implanturilor dentare cel mai des utilizate n practica
de medicin dentar curent sunt:
1. Testul de percuie;
2. Radiografia;
3. Periotestul (Periotest, Siemens AG, Bensheim, Germany);
4. Rsucirea invers (Reverse torque);
5. Msurarea frecvenei rezonanelor RFA Ostell (Integration Diagnosis,
Sweden).
1. Testul de percuie (Percussion test) const n lovirea lateral a urubului de
vindecare al implantului dentar cu 2 mnere de oglind dentar din direcii opuse. De obicei,
obinerea unui sunet cu tonalitate nalt, este un semn al osteointegrrii. Sunetele nfundate
sunt semne ale lipsei integrrii osoase.
Dezavantaj: perceperea tonalitii osoase (a frecvenei) i a claritii (duratei tonului),
depind de experiena examinatorului i de acuitatea auditiv a acestuia i de multe ori fac din
aceasta o tehnic subiectiv.
2. Radiografia este o metod standard de evaluare a cantitii de osdisponibil.
Dezavantaj: o monitorizare longitudinal, la anumite intervale de timp a radiografiilor
retroalveolare nu este foarte precis, cci majoritatea radiografiilor nu pot fi standardizate, din
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 169

punct de vedere al plasrii conului i a angulaiei. Radiografiile sunt bidimensionale, iar
evaluarea cu ajutorul acestora a unor structuri tridimensionale (osoase), va da un fals aspect de
siguran, cci dehiscenele vestibulare, de exemplu, nu pot fi evaluate.
3. Periotestul (Periotest, Siemens AG, Bensheim, Germany), iniial utilizat n
parodontologie, pentru evaluarea mobilitii dentare, cuantific mobilitatea implanturilor
dentare, prin msurarea reaciei esuturilor periimplantare, la o anumit for de impact. Piesa
de mn a Periotestului are la vrf o tij cu o greutate de 8 g., cu un senzor care execut o
micare de ciocnire controlat electronic. Odat activat Periotestul, vrful lovete bontul
implantului cu o frecven de 4 ori pe secund, iar tija sufer o frnare, cnd atinge implantul
dentar i accelereaz din nou la prima ricoare a implantului.
Periotestul msoar timpul scurs de la primul contact al tijei, la prima ricoare a
implantului dentar. Cu ct stabilitatea implantului dentar este mai mare, cu att acest timp este
mai scurt. Valorile obinute n milisecunde sunt transmise unui microprocesor, care le
transform n valori Periotest (PTV), ntre -8 i +50.
Dezavantaje: rezultatele pot varia semnificativ la modificri minime ale poziiei i
angulaiei de nregistrare.
S-a observat din studii clinice c, o valoare PTV de +4 la +9, n ciuda imobilitii
clinice este asociat cu un procent ridicat de eecuri ale integrrii osoase a implanturilor
dentare.
4. Rsucirea invers (Reverse torque) se realizeaz standard , cu ajutorul unei piese
de mn, cu care se controleaz viteza de frezare, ct i de rsucire (torionare). Testul de
osteointegrare creat pentru implanturile dentare tip urub din titan sau din zirconiu, const n
fixarea piesei la implantul dentar, dup integrarea osoas (de fapt n edina de plasare a
bontului protetic) i ncercarea de desurubare a acestuia, prin aplicarea unei fore de 20 N/cm
2
.
Dac implantul dentar rezist acestui test, atunci este apt, pentru a fi ncrcat protetic.
Dezavantaj: acest test poate determina eecul implantului dentar, el nu furnizeaz o
valoare cantitativ i nu permite aprecierea longitudinal a evoluiei stabilitii implantului
dentar.
5. Msurarea frecvenei rezonanelor RFA Ostell (Integration Diagnosis,
Sweden) este o metod relativ nou, pentru msurarea stabilitii implantului dentar,
noninvaziv, bazat pe teoria vibraiilor i cu larg aplicabilitate clinic.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 170

Aceast metod folosete schimbrile produse ntr-un mic transductor, care are 2
elemente piezoelectrice ataate. Transductorul este fcut s vibreze, prin excitarea unuia din
elementele piezoelectrice, cu un semnal sinusoid cu frecven cresctoare.
Al doilea element piezoelectric msoar rspunsul, iar semnalul generat este amplificat
i comparat cu semnalul original, de ctre un analizator de frecven. Valoarea frecvenei
rezonanelor unui sistem este dependent de 3 factori:
1.lungimea implantului dentar i a transductorului deasupra nivelului osos;
2. structura i forma implantului dentar;
3. rigiditatea osului periimplantar i a esuturilor nconjurtoare;
Primele 2 variabile pot fi controlate, iar cea de-a treia, cuantific integrarea osoas a
implantului dentar. Datele obinute sub form de valori RF sunt reprezentate n uniti
cantitative Coeficient de Stabilitate al Implantului (ISQ, Implant Stability Quotient), cu valori
cuprinse de la 1 la 100. Interpretarea acestor valori ISQ se face n felul urmtor, i anume:
implanturile dentare cu valoare la inserie mai mici dect 50 sunt mai susceptibile eecului.
Exemple de situaii clinice, n care dispozitivul Ostell poate deveni extrem de folositor:
- evaluarea stabilitii primare a implanturilor dentare, cu scopul identificrii
implanturilor cu stabilitate primar precar, pentru a lua msuri de mrire a stabilitii (eventual
adiie osoas), pentru a decide tipul de vindecare osoas (un stadiu sau 2 stadii), pn la
ncrcarea protetic;
- evaluarea stabilitii, dup ncheierea perioadei devindecare recomandate de
productor, pentru evaluarea oportunitii ncrcrii protetice i pentru eventuala decizie,
asupra tipului de lucrare protetic, pentru care se opteaz;
- evaluarea stabilitii, dup ncrcarea protetic funcional, pentru prentmpinarea
potenialelor eecuri;
- n cercetarea clinic i de laborator;
- n scop medico-legal.
Astfel, pornind de la aceste teste pentru verificarea stabilitii primare a implanturilor
dentare, utiliznd n acelai timp i un studiu de pia, am ncercat s crem un algoritm, care
s ne permit o alegere ct mai ergonomic a unui sistem de implantologie oral, sistem pe
care s l utilizm pe tot parcursul acestei cerecetri
Scopul studiului
Scopul acestui studiu, l reprezint de fapt controlul suprafeei implanturilor dentare
utilizate, att n mase plastice, ct i n os bovin, pentru a vedea dac nu exist exfolieri ale
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 171

substraturilor adiacente. Totodat, trebuie fcut precizarea c, studiul nu are un caracter
definitoriu, este un studiu relativ, inndu-se cont de faptul c, dou din dispozitivele utilizate
pentru msurarea stabilitii primare a implanturilor dentare sunt recomandate doar pentru uz
clinic, pentru subieci umani. Totui, pornind de la indicaiile productorilor, am ncercat s
adaptm toate aceste dispozitive condiiilor de testare n laborator.
Material i metod
Metod propriu-zis urmrete 3 etape distincte, i anume:
I. Aplicarea de implanturi dentare n materiale similare osului (materiale plastice),
urmat de verificarea stabilitii primare prin mijloacele anterior descrise;
II. Aplicarea acelorai implanturi dentare n os animal (os de vit, dup ndeprtarea
acestora din masa plastic), urmat de verificarea stabilitii primare, prin mijloacele anterior
descrise;
III. Verificarea suprafeei implanturilor dentare prin microscopie electronic, dup
ndeprtarea acestora i din osul de vit.
Astfel, au fost selecionate 4 truse de implantologie existente n cadrul Clinicii de
Implantologie Oral Prof. Dr. Dan Theodorescu, Facultatea de Medicin Dentar, U.M.F.
Carol Davila Bucureti. Este vorba de truse Alpha Bio (Israel, aproximativ 1400 euro), Ankylos
(Friadent, aproximativ 2400 euro), XIVE (Friadent, aproximativ 2000 euro) i trus tip
Tehnomed (Romnia, aproximativ 1500 euro). Implanturile alese au fost de dimensiuni
(diametru i lungimi apropiate): implanturi experimentale tip Tehnomed (cu suprafeele tratate
prin coroziune i anodizare, neomologate, n faz de testri), (2 buc., diametru 4 mm, lungime
12 mm., pre aproximativ 150 RON per bucat), implanturi tip Alpha Bio Tec Dual (2 buci,
diametru 3,75 mm., lungime 11,5 mm., pre aproximativ 120 euro per bucat), implant tip
Ankylos (1 buc., diam. 3,5 mm., lungime 11mm. pre aproximativ 220 euro per bucat) i
implant tip XIVE (1 buc., diam. 3,8 mm, lungime 11 mm., cost aproximativ 205 euro per
bucat).
I. Pentru msurarea stabilitii primare a implanturilor dentare n material plastic, am
optat pentru trei din metodele descrise, metode care pot fi aplicate pe suporturi din
rini acrlice simple (mase plastice), rini diacrilice compozite sau pe alte tipuri de
oase, dect osul uman. Este vorba despre:
1. Testul de percuie;
2. Rsucirea invers (Reverse torque);
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 172

3. Msurarea frecvenei rezonanelor RFA Ostell (Integration Diagnosis,
Sweden).

Materialele i instrumentarul utilizat sunt urmtoarele:
- 4 truse de implantologie oral: tip Tehnomed (Romnia) (fig.VII.1). Alpha Bio
(Romnia) (fig.VII.2), XIVE (Friatec, Germania)(fig.VII.3) i Ankylos (Friatec, Germania)
(fig.VII.4).

Fig. VII.1. Trus implantologie tip Tehnomed Fig. VII.2. Trus implantologie tip
Alpha Bio


Fig. VII.3. Trus implantologie tip XIVE (Friadent) Fig. VII.4. Trus tip Ankylos
(Friadent).



- mandibul confecionat din material plastic cu implanturile dentare aferente
(fig.VII.5).
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 173


Fig. VII.5 Mandibul confecionat din material plastic i probele utilizate.

- fiziodispenser NSK (micromotor de implantologie oral), aflat n dotarea Clinicii de
Implantologie Oral Prof. Dr. Dan Theodorescu;
- pres hidraulic pentru tehnica dentar ;
- pies contraunghi, cu ajutorul creia se verific rsucirea invers a implanturilor
dentare;
- aparat pentru msurarea frecvenei rezonanelor RFA Ostell (Integration
Diagnosis, Sweden).
Pentru nceput, s-a urmrit aplicarea celor 6 implanturi dentare (probe) ntr-un os
mandibular, confecionat din rini acrilice simple (material plastic). S-au forat 6 neoalveole
(prin neoalveol nelegem lcaul nou preparat, unde se va aplica, sau mai bine zis se va
nuruba implantul dentar) cu ajutorul frezelor existente n cele 4 truse de implantologie oral
i al fiziodispenserului NSK, n mandibula confecionat din material plastic.
n aceste 6 neoalveole s-au nurubat cele 6 implanturi dentare (aceste implanturi
dentare au fost nurubate, pn cnd capetele implanturilor au ajuns aproape la nivelul crestei
alveolare (fig.VII.6) (cum te uii, de la stnga la dreapta implanturile 1 i 2 sunt tip Tehnomed,
3 i 4 sunt tip Alpha Bio, implantul nr. 5 este tip XIVE-Friadent, implantul nr. 6 este de tip
Ankylos)

Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 174


Fig.VII.6 Mandibula din material plastic cu cele 6 implanturi prob aplicate.

Dup aplicarea celor 6 implanturi dentare n mandibula din material plastic, s-a
exercitat asupra acestor implanturi, cu ajutorul presei hidraulice, o presiune continu de
aproximativ 20N/cm
2
, presiune similar presiunii masticatorii, pentru urmtoarele intervale de
timp: 24h (1 zi), 72h (3 zile), 168h (7 zile). Scopul exercitrii acestei presiuni, este de a simula
una din condiiile existente la nivelul cavitii bucale, i anume presiunea masticatorie
A fost verificat stabilitatea primar a acestor 6 implanturi dentare, prin urmtoarele
metode, care au fost i anterior enunate:
1.Testul de percuie;
2.Rsucirea invers (Reverse torque);
3.Msurarea frecvenei rezonanelor RFA Ostell (Integration Diagnosis, Sweden).

Verificarea stabilitii primare s-a efectuat astfel:
- imediat dup aplicarea implanturilor dentare;
- dup aplicarea unei presiuni similare presiunii masticatorii (20N/cm
2
), timp
de 24h;
- dup aplicarea unei presiuni similare presiunii masticatorii (20N/cm
2
), timp
de 72h;
- dup aplicarea unei presiuni similare presiunii masticatorii (20N/cm
2
), timp
de 168h.
Dup verificarea stabilitii primare n mandibula din material plastic, pentru
intervalele de timp anterior menionate, cele 6 probe au fost desurubate, implanturile dentare
au fost recuperate, pentru a fi nurubate ulterior n os bovin.

Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 175

I. Rezultate i discuii
1. Testul de percuie (Percussion test) a constat n lovirea lateral al implanturilor dentare cu
2 mnere de oglind dentar din direcii opuse. De obicei, obinerea unui sunet cu tonalitate
nalt, este un semn al osteointegrrii. Sunetele nfundate sunt semne ale lipsei integrrii
osoase.
Rezultatele pentru testul de percuie la cele 6 probe au fost urmtoarele:
a) imediat: tonalitate nalt (probele 1-6);
b) dup 24h: tonalitate nalt (probele 1-6);
c) dup 72h: tonalitate nalt (probele 1-6);
d) dup 168h tonalitate nalt (probele 1-6).
Totui, acest test nu este un test extrem de concludent, avndu-se n vedere faptul c,
materialul plastic nu este os viu. Este un material care imit destul de bine consistena
osului, dar singurul mod de a simula ct de ct o situaie existent la nivelul cavitii bucale,
este presiunea exercitat de presa hidraulic, presiune similar presiunii masticatorii. Este
totui un test, care ne poate furniz pentru nceput informaii preioase, cu privire la
stabilitatea primar a implanturrilor dentare.
2. Rsucirea invers (Reverse torque) s-a realizeazat n acest caz , cu ajutorul piesei de mn,
cu care s-a controlat viteza de rsucire (torionare) a implanturilor dentare prob aplicate. S-
a ncercat desurubarea acestora, prin aplicarea unei fore de 20 N/cm
2
. Dac implantul dentar
rezist acestui test, atunci este apt, pentru a fi ncrcat protetic.
Rezultatele rsucirii inverse pentru cele 6 probe, sunt urmtoarele:
a) imediat: nu a putut fi efectuat rsucirea invers, pentru o for de aproximativ 20 N/cm
2

(probele 1-6);
b) dup 24h: nu a putut fi efectuat rsucirea invers, pentru o for de aproximativ 20 N/cm
2

(probele 1-6);
c) dup 72h: nu a putut fi efectuat rsucirea invers, pentru o for de aproximativ 20 N/cm
2

(probele 1-6);
d) dup 168h: nu a putut fi efectuat rsucirea invers, pentru o for de aproximativ 20 N/cm
2

(probele 1-6).
Testul rsucirii inverse este un test foarte concludent pentru situaia noastr, faptul c
implanturile dentare nu cedeaz la o tendin de rsucire de 20 N/cm
2
demonstreaz c, aceste
probe au o stabilitate primar foarte bun, chiar i dup exercitarea unor presiuni verticale tot
de 20 N/cm
2
, cu ajutorul presei hidraulice, pentru duratele de timp anterior menionate.

Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 176

3. Msurarea frecvenei rezonanelor RFA Ostell (Integration Diagnosis, Sweden).
Dispozitivul utilizat se numete Ostell-Mentor (fig.VII.7).


Fig. VII.7. Dispozitiv de msurat stabilitatea primar i osteointegrarea Ostell-
Mentor
Dispozitivul tip Ostell-Mentor este format din mai multe pri distincte:
- unitate de baz cu afiaj;
- unitate cititoare;
- ansele de msurat;
- cheie de nurubare a anselor.
Msurarea stabilitii primare a celor 6 implanturi prob s-a realizat, prin aplicarea
anselor de msurat la implanturile respective, pentru intervalele de timp anterior menionate,
dup exercitarea unei presiuni de aproximativ 20N/cm
2
(presiune similar presiunii
masticatorii) cu ajutorul presei hidraulice: imediat, la 24h, 72h, 168h. Valorile obinute pot fi
citite pe unitatea de baz cu afiaj. Totui, valorile obinute mai mici de 50 indic lipsa
osteointegrrii, n acest caz a stabilitii primare.









Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 177

Protocol de prelucrare a datelor
Rezultatele obinute sunt prezentate n tabelul nr. VII.I:
Tabel nr. VII.I. Valori obinute dup msurtorile efectuate cu dispozitivul tip Ostell-
Mentor
Nr. crt i
simbol
prob
Valori
obinute
imediat
dup
exercitarea
presiunii
cu valoare
de
20N/cm
2

timp de
24h
Valori
obinute
dup
exercitarea
presiunii
cu valoare
de
20N/cm
2

timp de
24h
Valori
obinute
dup
exercitarea
presiunii
cu valoare
de
20N/cm
2

timp de
72h
Valori
obinute
dup
exercitarea
presiunii
cu valoare
de
20N/cm
2

timp de
168h
1
(Tehnomed)
75 79 75 78
2
(Tehnomed)
81 80 78 78
3 (Alpha
Bio)
70 72 72 71
4 (Alpha
Bio)
73 72 73 74
5 (XIVE,
Friadent)
81 81 82 82
6 (Ankylos,
Friadent)
75 75 75 76



Concluzii
Dup cum se observ, pentru nici una din cele 6 probe nu s-au nregistrat valori sub 70,
pentru toate intervalele de timp, ceea ce indic o stabilitate primar bun spre foarte bun a
implanturilor dentare cercetate.
Presiunea exercitat de aproximativ 20N/cm
2
(dup 24h, 72h, 168h) nu a influenat
aproape deloc valorile stabilitii primare, valorile obinute dup 24h, 72h, 168h, fiind similare
valorilor martor, obinute imediat dup aplicarea implanturilor dentare. Faptul c, dup 168h
de exercitare continu a presiunii cu valoare de 20N/cm
2
nu a modificat dect n 3 cazuri cu 1-
2 uniti valorile iniiale, nu indic o scdere a stabilitii primare a implanturilor dentare, ci o
putem considera, ca fcnd parte din marja de eroare a aparatului.


Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 178

II.Material i metod
n a doua parte a studiului a fost realizat msurarea stabilitii primare a implanturilor
dentare anterioare n os de vit. La implanturile dentare recuperate dup inserarea n material
plastic, am mai adugat un implant tip Tehnomed cu suprafaa sablat. Am optat pentru patru
din metodele descrise (n plus s-a aplicat la aceast etap testul cu dispozitivul tip Periotest),
metode care s-au aplicat pe fragmente din oase de vit , os care prezint o structur mult mai
apropiat de structura oaselor maxilare umane. Numerotarea probelor s-a efectuat cum te uii,
de la stnga la dreapta, dup cum urmeaz: nr. 1- implant Tehnomed (sablat), nr. 2, 3 -
implanturi experimentale tip Tehnomed oxidate i anodizate, nr. 4 i 5 - implanturi tip Alpha
Bio, nr. 6 - implant tip XIVE, implant nr. 7 - implant tip Ankylos.
Pentru nceput, s-a urmrit aplicarea celor 7 implanturi dentare (probe). S-au forat n osul
de vit 7 neoalveole. n aceste 7 neoalveole s-au nurubat cele 7 implanturi dentare (probe).
pn cnd capetele implanturilor au ajuns aproape la nivelul crestei osoase (fig. VII.8).

Fig. VII.8. Aplicarea implanturilor dentare n os de vit

Dup aplicarea celor 7 implanturi dentare n osul de vit, s-a exercitat asupra acestor
implanturi, cu ajutorul presei hidraulice, o presiune continu de aproximativ 20N/cm
2
, presiune
similar presiunii masticatorii, pentru urmtoarele intervale de timp: 24h (1 zi), 72h (3 zile),
168h (7 zile). Scopul exercitrii acestei presiuni, este de a simula una din condiiile existente
la nivelul cavitii bucale, i anume presiunea masticatorie.

A fost verificat stabilitatea primar a acestor 7 implanturi dentare, prin urmtoarele
metode, care au fost i anterior enunate:
1.Testul de percuie;
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 179

2.Rsucirea invers (Reverse torque);
3. Periotestul;
4.Msurarea frecvenei rezonanelor RFA Ostell (Integration Diagnosis, Sweden).

Verificarea stabilitii primare s-a efectuat astfel:
- imediat dup aplicarea implanturilor dentare;
- dup aplicarea unei presiuni similare presiunii masticatorii (20N/cm
2
, timp de 24h;
- dup aplicarea unei presiuni similare presiunii masticatorii (20N/cm
2
), timp de 72h;
- dup aplicarea unei presiuni similare presiunii masticatorii (20N/cm
2
), timp de
168h.
Dup verificarea stabilitii primare n mandibula din material plastic, pentru
intervalele de timp anterior menionate, cele 7 probe au fost desurubate, implanturile dentare
au fost recuperate i au fost trimise ulterior colaboratorilor notri, pentru a fi examinate
microscopic, dac exist sau nu exfolieri sau modificri la nivelul substraturilor de studiat.
II. Rezultate i discuii
1. Testul de percuie (Percussion test). Rezultatele pentru cele 7 probe au fost
urmtoarele:
a) imediat: tonalitate nalt (probe 1-7);
b) dup 24h: tonalitate nalt (probe 1-7);
c) dup 72h: tonalitate nalt (probe 1-7);
d) dup 168h tonalitate nalt (probe 1-7).
Totui, acest test nu este un test extrem de concludent, avndu-se n vedere faptul c,
osul de vit utilizat nu este os viu. Osul de vit este un material de consistena osului uman,
dar singurul mod de a simula ct de ct o situaie existent la nivelul cavitii bucale este
presiunea exercitat de presa hidraulic, presiune similar presiunii masticatorii. Este totui un
test, care ne poate furniz pentru nceput informaii preioase, cu privire la stabilitatea primar
a implanturilor dentare.
2. Rsucirea invers (Reverse torque) s-a realizeazat n acest caz, cu ajutorul piesei de
mn, cu care s-a controlat viteza de rsucire (torsionare) a implanturilor dentare prob
aplicate. S-a ncercat desurubarea acestora, prin aplicarea unei fore de 20 N/cm
2
. Dac
implantul dentar rezist acestui test, atunci este apt, pentru a fi ncrcat protetic. Rezultatele
celor 7 probe pentru acest test au fost urmtoarele:
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 180

a) imediat: nu a putut fi efectuat rsucirea invers, pentru o for de aproximativ 20 N/cm
2

(probele 1-7)
b) dup 24h: nu a putut fi efectuat rsucirea invers, pentru o for de aproximativ 20 N/cm
2

(probele 1-7).
c) dup 72h: nu a putut fi efectuat rsucirea invers, pentru o for de aproximativ 20 N/cm
2

(probele 1-7);
d) dup 168h: nu a putut fi efectuat rsucirea invers, pentru o for de aproximativ 20 N/cm
2

(probele 1-7).
Testul rsucirii inverse este un test foarte concludent pentru situaia noastr, faptul c
implanturile dentare nu cedeaz la o tendin de rsucire de 20 N/cm
2
demonstreaz c, aceste
probe au o stabilitate primar foarte bun, chiar i dup exercitarea unor presiuni verticale tot
de 20 N/cm
2
, cu ajutorul presei hidraulice, pentru duratele de timp anterior menionate.





















Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 181

Protocol de prelucrare a datelor
3. Msurarea stabilitii primare cu ajutorul dispozitivului Periotest (tabel nr. VII.II)
Tab. nr.VII. II. Valori obinute dup msurtorile efectuate cu dispozitivul tip
Periotest
Nr. crt i
simbol
prob
Valori
obinute
imediat dup
exercitarea
presiunii cu
valoare de
20N/cm
2

Valori
obinute
dup
exercita
rea
presiuni
i cu
valoare
de
20N/cm
2
timp
de 24h
Valori
obinute dup
exercitarea
presiunii cu
valoare de
20N/cm
2
timp
de 72h
Valori
obinute
dup
exercitare
a
presiunii
cu
valoare
de
20N/cm
2

timp de
168h
1
(Tehnomed
sablat)
-7 -7 -7 -7
2
(Tehnomed
oxidat i
anodizat)
-5 -4 -4 -4
3
(Tehnomed
oxidat i
anodizat)
-7 -6 -6 -6
4(Alpha
Bio)
1 0 0 1
5 (Alpha
Bio)
-3 -3 -2 -2
6 (XIVE,
Friadent)
-2 -2 -2 -2
7 (Ankylos,
Friadent)
-6 -6 -6 -6


n urma msurtorilor realizate cu ajutorul Periotestului, pe toate cele 7 probe s-au
nregistrat valori cuprinse ntre -7 i 1, valori care demonstreaz stabilitatea primar a
diferitelor mostre de implanturi dentare, pe duratele de timp utilizate.


4. Msurarea stabilitii primare a implanturilor dentare cu ajutorul dispozitivului tip Ostell-
Mentor (Tabel nr. VII.III).
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 182

Tab. nr. VII.III. Valori obinute dup msurtorile efectuate cu dispozitivul tip Ostell-
Mentor.
Nr. crt
i
simbol
prob
Valori
obinute
imediat
dup
exercitarea
presiunii
cu valoare
de
20N/cm
2

Valori
obinute
dup
exercitarea
presiunii
cu valoare
de 20N/cm
2

timp de
24h
Valori
obinute
dup
exercitarea
presiunii
cu valoare
de
20N/cm
2

timp de
72h
Valori
obinute
dup
exercitarea
presiunii cu
valoare de
20N/cm
2

timp de 168h
1
(Tehnomed,
sablare)
70 70 70 69
2 (Tehnomed
oxidat i
anodizat)
75 74 74 74
3 (Tehnomed
oxidat i
anodizat)
77 76 76 76
4(Alpha Bio) 71 70 70 71
5 (Alpha Bio) 73 73 72 72
6 (XIVE,
Friadent)
82 82 82 82
7 (Ankylos,
Friadent)
76 76 76 76

Concluzii
Dup cum se observ, pentru nici una din cele 7 probe nu s-au nregistrat valori sub 70,
pentru toate intervalele de timp, ceea ce indic o stabilitate primar bun spre foarte bun a
implanturilor dentare cercetate.
Presiunea exercitat de aproximativ 20N/cm
2
(dup 24h, 72h, 168h) nu a influenat
aproape deloc valorile stabilitii primare, valorile obinute dup 24h, 72h, 168h fiind similare
valorilor martor, obinute imediat dup aplicarea implanturilor dentare.
n concluzie, se poate aprecia faptul c, toate cele 4 metode de testare au indicat o foarte
bun stabilitate a celor 7 implanturi-modele experimentale n os de vit, n condiii de presiune
similare presiunii masticatorii, pentru intervalele de timp de 24h, 72h, 168h.
III. Ulterior testelor fizice, modelele experimentale au fost examinate prin microscopie
electronic: 7 din probele testate att n material plastic, ct i n os (o prob martor
experimental Tehnomed oxidat i anodizat, care nu a fost inserat niciodat; 2 probe
experimentale Tehnomed oxidate i anodizate, 2 probe Alpha Bio, o prob XIVE-Friadent i o
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 183

prob Ankylos-Friadent), pentru identificarea eventualelor deteriorri ale straturilor oxidice i
a gravajului acid (exceptnd mostra Tehnomed sablat, toate celelalte implanturi dentare
prezint suprafee tratate prin gravaj acid).
Examinarea implanturilor dentare prin microscopie electronic s-a realizat dup
dezinserarea din masa plastic i din osul de vit i ultrasonare n ap cu un aparat
ELMASONIC. Probele au fost examinate cu un microscop electronic cu baleiaj QUANTA
INSPECT F, prevzut cu tun electronic de emisie n cmp , FEG (field emission gun) cu
rezoluie de 1,2 nm. i spectrofotometru de raze X n energie (EDAX) (fig. VII.9-VII.16).


Fig.VII.9. ImplantTehnomed prob Fig. VII.10. Implant Tehnomed
experimental
Martor. Se observ integritatea substratului dup inserare n mas plastic i os
bovin. oxidic Se observ substratul oxidic
fisurat i diz locat (prima prob experimental Tehnomed)

Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 184



Fig. VII.11.Implant Tehnomed experimental Fig. VII.12. Implant Tehnomed.
Prob martor
dup inserare n mas plastic i os Se observ integritatea
substratului oxidic
bovin. Se observ substratul oxidic fisurat i
dizlocat (proba 2 experimental)

Fig. VII.13, VII.14. Implanturi Alpha Bio. Se observ n ambele cazuri integritatea
substraturilor oxidice, precum i resturi minerale i organice n asperitile suprafeei
implanturilor dentare




Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 185











Fig. VII.15. Implant XIVE, Friadent. Se observ integritatea substratului oxidic, cu
resturi minerale i organice











Fig. VII.16. Implant Ankylos, Friadent. Se observ integritatea substratului
oxidic, cu resturi minerale i organice




III Rezultate i discuii
n urma analizei prin microscopie electronic a probei martor experimental tip
Tehnomed oxidat i anodizat, s-a constatat integritatea suprafeei implantului dentar
(substratul oxidic) (fig.VII.9,VII.12). Pentru probele experimentaleTehnomed oxidate i
anodizate inserate s-a constatat o fisurare i o dizlocare a substratului oxidic (fig. VII.10,
VII.11). n cazul celorlalte implanturi: Alpha Bio, XIVE i Ankylos s-a constatat pstrarea
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 186

integritii suprafeei, dar i prezena de resturi minerale (datorate materialului plastic) i
organice (datorate osului bovin).

Concluzii
Deci, se poate aprecia faptul, c implanturile experimentale tip Tehnomed nu vor fi
selecionate, n schimb celelalte 3 tipuri de implanturi dentare (Alpha Bio, XIVE, Ankylos)
ndeplinesc condiiile, de a fi aplicate la pacienii cu refacere de creste alveolare cu atrofii
severe prin adiie osoas, operai de noi (vezi capitolul 6). Totui, innd cont i de situaia
economic a Romniei n acest moment i referindu-ne i la raportul pre-calitate al sistemelor
utilizate, considerm sistemul Alpha Bio, ca fiind cel mai rezonabil din toate punctele de vedere
i de aceea am optat pentru folosirea lui n continuare.

VII.2. Evaluarea bioactivitatii titanului i aliajelor din titan
n general, este un lucru cunoscut faptul c, implanturile dentare sunt confecionate din
titan sau din aliaje pe baz de titan (Ti6Al4V, Ti6Al7Nb; Ti30Ta, Ti5Al2,5Fe) Astfel, prin aceast
cercetare, am ncercat s demonstrm bioactivitatea titanului, dar i a aliajelor care deriv din
acest metal.
Alturi de biocompatibilitate, i bioactivitatea unui implant dentar asigur inseria cu
succes a acestuia n esuturile vii. Bioactivitatea reprezint de fapt caracterstica, ce permite o
interaciune prietenoas a implantului dentar cu esutul viu. Este n general acceptat ideea
c, prezena bioactivitii este semnalat de generarea in situ pe suprafaa implantului din
titan a hidroxiapatitei. Testarea corespunztoare in vitro, este condus prin meninerea
probelor experimentale ntr-o solutie biologic sintetic, la o temperatur de 37
o
C, timp de
cteva zile (65,157,158,159,160).

Conditii experimentale
Au fost supuse acestui test un numr de 10 probe experimentale din titan i aliaje din
titan (compoziia de baz fiind titanul), cu diametrul de 5mm i grosimea de 1mm.
Soluia biologic sintetic utilizat a fost solutia Hank (tabelul nr. VII.IV), 700ml
soluie, pentru circa 5,5cm.
2
de suprafa de probe. Probele au fost aezate circular, relativ
echidistant ntre ele, pe fundul unui pahar Berzelius cu o capactate de 800 ml.


Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 187

Tab.nr. VII.IV. Solutie Hank [g/l]
Compoziie NaCl KCl CaCl2 KH2PO4 MgCl2
*6H2O
MgSO4
*7H2O
NaHCO3 Na2HPO4
*7H2O
D-
glucoz
Soluia
standard
8 0.4 0.14 0.06 0.1 0.1 0.35 0.09 1
Soluia
experimental
8.007 0.401 ~0.173 0.062 ~0.143 0.105 0.349 0.092 0.995

Temperatura de 37
o
C a fost realizat, meninut cu precizie i nregistrat cu un
ultratermostat LAUDA E200 cu cuva de 9l, cu recirculare i conectat la un PC, timp de 192
de ore.
Probele extrase la final au fost uscate ntr-un exsicator, timp de 48 de ore, dup o
prealabil splare n apa distilat, prin simpla i lenta imersie.
Dup uscare, toate probele au fost examinate cu un microscop electronic cu baleiaj
QUANTA INSPECT F, prevzut cu tun electronic cu emisie n cmp FEG (field emission
gun) cu rezoluie de 1,2 nm i spectrometru de raze X dispersiv n energie (EDAX). S-a
examinat morfologia straturilor saline depuse, iar estimarea prezenei hidroxiapatitei pe probe,
s-a fcut pe baza evalurii prezenei n straturile superficiale a fosforului i a calciului. Pe baza
aprecierii ca intensitate a liniilor spectrale ale titanului, baza metalic a probelor este diminuat
de prezena unui strat de sruri pe suprafa; s-a evaluat semicantitativ i comparativ grosimea
acestor straturi. n paralel, natura compuilor prezeni pe suprafaa unei probe, a fost analizat
i prin analiza de difracie de raze X.

Rezultate experimentale
Toate probele au demonstrat capacitate de formare pe suprafa (n solutie Hank, la
37
o
C) de compui cu fosfor i calciu, cu repartizare uniform i cu aspect general globular (fig.
VII.17-VII.22). n privina morfologiei acestor straturi, este dificil de sesizat diferene ntre
probe. Datele experimentale indic ns o diferen ntre probe, n ceea ce privete viteza de
cretere a straturilor. Astfel, grosimea relativ de strat variaza ntre probe, dup cum se vede n
tabelul VII.V, etalonul fiind stratul cel mai subire, proba 2, cu grosimea 1.

Tab.nr. VII.V. Grosimi relative ale straturilor de sruri cu P si Ca
Proba P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10
Grosime
strat fa de
proba 2
1,5 1 5,71 1,04 1,04 1,04 1,04 3 2,4 1,09

Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 188


Fig.VII.17 Fig.VII.18
Formare de hidroxiapatit (Proba P3, respectiv P9)

Fig. VII.19 Fig. VII.20
Formare de hidroxiapatit, de unde reiese i bioactivitatea titanului i a aliajelor sale (proba
P5, respective P8)

Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 189


Fig. VII.21. Formare hidroxiapatit (proba P6)


Fig. VII.22. Se observ prezena hidroxiapatitei.(proba P3)

Totodat, n figurile VII.17 i VII.18 se observ o diferen de compactitate a stratului
salin de pe cele dou probe. Analiza EDAX pune n eviden prezena n toate probele a
calciului, a fosforului i a oxigenului, elemente constituente ale hidroxiapatitei (fig. VII.23).
Titanul, semnalat i el pe spectrul de raze X, aparine substratului i nlimea picului specific,
este invers proporional cu grosimea stratului salin prezent pe suprafa, ecranant.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 190


Fig.VII.23

Difracia de raze X efectuat pe proba P3 (fig. VII.24) cu stratul cel mai gros de
depunere salin, prezint n zona unghiurilor 2 de la 30,5 la 34
0
, un maxim lrgit, din care se
desprind maximele de difracie corespunztoare unghiurilor 2 = 31,70
0
; 32,30
0
i 32,90 , ce
pot fi atribuite familiilor de plane cristaline de indici Miller ( 211) , (112) respective ( 300) ale
hidroxiapatitei Ca10(PO4)5(OH)2, ale crei maxime principale de difracie, conform fiei
ASTM se afl la aceste unghiuri. Maximele principale, bine conturate, corespund fazei
hexagonale a Ti, conturarea lor foarte clar darorndu-se faptului c, stratul depus este foarte
subire.


Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 191

20 30 40 50 60 70 80
0
100
200
300

(
2
0
1
)

(
1
1
2
)

(
2
0
0
)

(
1
1
0
)

(
1
0
2
)

(
1
0
1
)

(
0
0
2
)

(
1
0
0
)









(
3
0
0
)
(
1
1
2
)
(
2
1
1
)


c
o
u
n
t
s
2
Ca
10
(PO
4
)
6
(OH)
2
Proba P3
Ti

(
1
0
3
)
radiatie CuK


Fig. VII.24. Proba P3. Difractograma de raze X

Concludem astfel c, stratul depus este foarte subire i const din hidroxiapati, uor
cristalizat n forme nanometrice, dimensiunile cristalitelor fiind sugerate de maximul foarte
larg din zona 30,5
o
-34
0
(fig. VII.24).

VII.3. Biofilme microbiene pe suprafaa titanului i a aliajelor pe baz de titan

Introducere
Din toate timpurile, omul a fost victima unor boli infecioase epidemice acute, cauzate n
mai mult de jumtate din cazuri de specii bacteriene, care triesc comasate pe/sau n
organismul uman sau n mediul inconjurtor, cauznd infecii cronice, uneori foarte grave, cum
este cazul pacienilor imuno-compromii. (Costerton si colab., 1999)(161,162,163,164,165).
Un rol important l au n apariia unor infecii acute sau cronice biofilmele microbiene, care
conin mai multe specii bacteriene i care se dezvolt preferenial pe suprafee inerte, pe esuturi
moarte i adesea pe dispozitive medicale, inclusiv pe dispozitivele protetice i implanturi
dentare: de ex. suturi (Staphylococcus epidermidis, S. Aureus), lentile de contact (Pseodomonas
aeruginosa, coci Gram negativi), restaurri protetice pe implanturi sau clasice, fixe i mobile,
abloane de ocluzie, machete la prob, etc. (diferite bacterii i fungi), catetere venoase
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 192

(Staphylococcus epidermidis), valve mecanice (Staphylococcus epidermidis, S. Aureus), tuburi
endotraheale (diferite bacterii i fungi), etc.
Examenul efectuat cu ajutorul microscopiei electronice pe suprafaa unor dispozitive
medicale sau pe esuturile prelevate de la pacieni cu infecii cronice, neasociate dispozitivelor
medicale, au evideniat prezena biofilmelor bacteriene, care apar nconjurate de o matrice de
polizaharide extracelulare. Infecii determinate de biofilme bacteriene, care reprezint,
conform raportrilor, cam 65-85% n rile dezvoltate, pot fi cauzate de o singur specie sau
un ansamblu de specii bacteriene sau fungice (166,167).
Descoperirea vaccinurilor i a antibioticelor, a fcut ca infeciile acute sau cronice ale
omului s beneficieze astzi de tratament, excepie fcnd infeciile rezistente la antibiotice.
Celulele bacteriene sesile elibereaz antigene, care stimuleaz producerea de anticorpi,
dar acetia nu sunt eficieni, nu au capacitate bactericid asupra bacteriilor din biofilm, ele pot
determina formarea complexelor imune, care pot produce leziuni pe esuturile integre.
Infeciile produse de biofilme beneficiaz rareori de ajutorul mecanismelor de aprare ale
gazdei, chiar la persoanele imunocompetente, ele debuteaz lent, simptomele manifeste sunt
de intensitate medie, au tendin de cronicizare i rezisten la antibioterapie. Terapia cu
antibiotice reduce simptomele produse de celulele planctonice eliberate din biofilm, dar nu
reuesc s distrug biofilmul microbian. Din acest motiv, infeciile asociate biofilmelor
microbiene prezint simptome recurente, dup cicluri de terapie cu antibiotice, pn cnd
populaia bacterian sesil este ndeprtat chirurgical din organism (Costerton si colab.,
1999)(161,162,163,164,165).
n cazul nostru este vorba despre biofimele microbiene, care se pot forma pe suprafaa
implanturilor dentare (dup cum am precizat ntr-un studiu anterior, aceste implanturi dentare
sunt confecionate din titan sau din aliaje pe baz de titan, cum ar fi: Ti6Al4V; Ti6Al7Nb; Ti30Ta,
Ti5Al2,5Fe, etc), biofime care pot conduce ulterior aplicrii implanturilor dentare la producerea
unor complicaii de natur microbian, de tipul periimplantitelor i perimucozitelor,
complicaii care pot conduce la compromiterea ntregului tratament implanto-protetic, prin
expulzia propriu-zis a implantului dentar. (166,167). Dar, de posibile alternative de tratament
al acestor complicaii de natur microbian, ne vom ocupa ntr-un capitol ulterior.
Obiectivul cercetrii const n obinerea unor informaii metodologice i tiiniifice
privind biofilmele bacteriene, cu relevan pentru sntatea uman, cu scopul de a mbunti
metodele profilactice i terapeutice ale infeciilor determinate de acestea, de a aprecia
oportunitatea i eficiena terapiei antimicrobiene, prin studiul rezistenei biofilmelor la
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 193

aciunea substanelor antimicrobiene. Studiul nostru se adreseaz n principal plcii bacteriene
ataate att pe suprafeele dentare, dar mai ales pe materialele uzuale din implantologia oral,
i anume titanul i diferite aliaje ale sale.
Fazele studiului. Studiul de fa cuprinde dou etape, i anume:
1. Constituirea unei baze de tulpini virale, bacteriene i fungice din placa bacterian
dentar supra i subgingival de la pacieni reabilitai implanto-protetic;
2. Determinarea capacitii de aderen i de formare a biofilmelor bacteriene pe suprafaa
titanului i a aliajelor sale.

VIII.3.1. Formarea i dezvoltarea biofilmelor microbiene pe suprafaa titanului i aliajelor
pe baz de titan
Material i metod
n perioada septembrie 2009-decembrie 2009, a fost prelevat plac microbian dentar
supra- i subgingival de la un numr de 40 de pacieni reabilitai implanto-protetic, att
maxilar, ct i mandibular, cu vrste cuprinse ntre 25 i 70 de ani. Prelevarea de plac dentar
microbian a fost realizat din zona implanturilor dentare, cu ajutorul instrumentarului de
detartraj manual (nu a fost vorba de instrumentar metalic, pentru a nu fi produse deteriorri de
ordin microscopic implanturilor dentare, lcauri care pot constitui ulterior retenii pentru
biofilmul microbian de origine parodontal), probele recoltate fiind introduse n suspensii
Tampon Fosfat Salin (pacienii erau cu diferii indici de igien).
a) Izolarea tulpinilor microbiene din prelevatele de plac dentar supra i sub-
gingival. Din prelevatul iniial (suspendat in Tampon Fosfat Salin), s-au nsmnat mediile
de izolare primar, reprezentate de geloz-snge i de mediu YPG, care s-au incubat la o
temperatur de 35-37C, pe o perioad de timp de 24-48h, pentru a permite dezvoltarea
germenilor cu cretere lent. Din cultura obinut de 24-48h s-au efectuat frotiuri Gram, pentru
evidenierea tipurilor morfologice.
b) Identificarea tulpinilor izolate din placa dentar microbian. S-a realizat pe
baza caracterelor de cultur pe geloz-snge/m. YPG/: diverse tipuri de colonii,
hemolitice/nonhemolitice, (non)pigmentate, tip R/S, umbonate, turtite, mucoide etc.; de
caracteristicile morfotinctoriale: Gram + /-; bacili de diferite dimensiuni, sporulai/nesporulai,
coci n lanuri, izolai, etc. i prin evidenierea caracterelor biochimice, utiliznd galerii API
20E, 20 NE, API 50 CH, API 20 AUX, cataloage de interpretare a rezultatelor testelor
biochimice (fig. VII.25).
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 194

Rezultate i discuii
Identificarea tulpinilor microbiene izolate din placa dentar a relevat o mare diversitate
a speciilor microbiene aerobe i aerobe facultativ anaerobe, reprezentate de: Burkholderia
cepacia, Pseudomonas aeruginosa, Serratia liquefaciens, Enterobacter cloacae, Eikenella
corodens, Lactobacillus sp.,Bacteroides sp., Candida albicans etc, care susine ipoteza plcii
bacteriene nespecifice, implicate in etiologia afeciunilor parodontale i periimplantare (fig.
VII.25).


Eikenella corodens

Serratia liquefaciens

Pseudomonas aeruginosa

Burkholderia cepacia

Candida albicans
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 195


Lactobacillus sp.
Fig.VII.25. Rezultate ale testelor biochimice, obinute cu ajutorul galeriilor microtest tip API.
Exemple
VII.3.2. Examinarea biofilmelor experimentale dezvoltate pe suprafaa titanului i aliajelor
sale prin microscopia confocal cu scanare laser
Material i metod
Materialele utilizate n implantologia oral au fost titanul i cteva aliaje ale sale: titan,
Ti6Al4V; Ti6Al7Nb. A fost urmrit repartiia biofilmelor microbiene experimentale, anterior
menionate, pe suprafaa acestor biomateriale.
Probele au fost vizualizate folosind un microscop CSLM TGS-SP Leica dotat cu PL
FLUOTAR si un laser Ar-Fe reglat la 488nm. A fost obinut o rezoluie lateral de 200 nm.
Software-ul Leica a fost folosit pentru examinarea topografiei suprafeei i pentru analiza
statistic. CSLM se bazeaz pe principiul eliminrii luminii directe din planurile din afara
focalizrii, prin intermediul unor aperturi confocale. Imaginile sunt obinute prin scanarea
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 196

probei cu o surs de lumin i nregistrnd lumina reflectat de planul in-focus. Analiza
topografiei este posibil, prin nregistrarea unor serii de imagini pe axa z. Cnd este folosit
pentru a vizualiza o suprafa, CSLM nu necesit o pregtire suplimentar pentru probe. Chiar
dac are o rezoluie limitat, datorit difraciei luminii, are avantajul unei mari suprafee de
vizualizare a probei.


Rezultate i discuii
Pattern-ul (modelul experimental) colonizrii diferitelor biomateriale utilizate n
implantologia oral (titan, Ti6Al4V; Ti6Al7Nb) determinat prin CLSM a artat faptul c,
biofilmele bacteriene apar preferenial n adncituri sau neregulariti ale suprafeelor (fig.
VII.26), n timp ce pe suprafeele plane bacteriile formeaz un strat cu grosime omogen (fig.
VII.27).




Fig.VII.26. Imagine CLSM reprezentnd topografia unui biofilm monospecific
dezvoltat pe Ti6Al4V (este vorba de suprafaa sablat a unui implant dentar) cu o
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 197

dezvoltare preferenial pe neregularitile determinate de inscriptia materialului (Ob.
40x).







Fig.VII.27 . Topografia CLSM a unui biofilm monospecific, aratnd dezvoltarea
uniform a biofilmului intr-un strat continuu pe o suprafa neted de titan (Ob 10x,
Zoom 6.74, Bar 80.0 m).








Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 198



Fig.VII.28. Imagine CLSM - detaliu reprezentnd colonizarea preferenial a suprafeelor cu
neregulariti (titan, Ti6Al4V) (Obj. 10x, Zoom 5.26, Bar 50 m)
n ceea ce priveste pattern-ul de colonizare in vitro al titanului, dar i a Ti6Al4V i
Ti6Al7Nb de ctre microorganismele orale, toate biomaterialele testate au fost colonizate de
biofilme monospecifice dup 72h, densitatea lor variind, n funcie de diferitele substraturi
suport. n ceea ce privete aliajul Ti6Al4V, s-a observat o tendin general de cretere a
numrului de microorganisme, pentru toate probele dup 24, 48 si 72 h de dezvoltare a plcii
dentare.
Totui, comportamentul bacteriilor n prezena titanului i a celor 2 aliaje utilizate,
comparativ cu coloniile planctonice, analiza comparativ a valorii CFU la 48 h, a artat de
asemenea o situaie dual, scderea numrului celulelor planctonice, n prezena substraturilor
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 199

cu proprieti adezive, probabil datorit trecerii de la starea planctonic la faza de aderen sau
creterea numrului celulelor planctonice n prezena substraturilor, sugernd o stimulare a
ratei de cretere a celulelor planctonice.
Astfel, grosimea biofilmelor microbiene, stabilit prin CLSM a susinut rezultatele
numrtorii celulelor viabile. Demonstrnd faptul c, nu a fost observat o colonizare
preferenial a titanului i a celor dou aliaje, n ciuda faptului c, dezvoltarea biofilmelor tinere
pe diferite suprafee, pare a fi corelat cu gradul de rugozitate a suprafeelor, biofilmele formate
au fost cantitativ similare.
n ceea ce privete dezvoltarea biofilmelor bacteriene pe suprafaa aliajului Ti6Al7Nb,
s-a observat dezvoltarea unor biofilme mai dense, comparativ cu cele formate pe titan i pe
aliajul Ti6Al4V.

Fig.VII.29. Micrograma CLSM reprezentnd colonizarea continu a suprafeelor
netede de Ti6Al7Nb (Obj. 10x, 3.97, Bar 20m)
n ceea ce privete dinamica biofilmelor microbiene, dup 72 h s-a constatat faptul c,
intr n faz staionar (fig. VII.30), grosimea lor fiind drastic afectat, n cazul anumitor probe,
unde colonizarea microbian a fost total absent (fig. VII.31) Aceste rezultate demonstreaza
c, maturarea i persistena biofilmelor iniiate de specii pionier, necesit coparticiparea altor
microoorganisme (cum ar fi cele filamentoase sau spirochetele), atestnd importana
interaciunilor complexe, ntre diferitele specii microbiene, pentru stabilirea i meninerea
ecosistemului complex al plcii dentare.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 200


Fig. VII.30. Micrograma CLSM, reprezentnd colonizarea continu a suprafeelor
netede de titan (Obj.10x, grosimea biofilmului-17 m)

Fig. VII.31. Micrograma CLSM reprezentnd absena biofilmelor microbiene pe
suprafaa titanului (Obj. 10x, Bar 100.33)
Concluzii
Experimentele noastre au demonstrat faptul c, placa microbian dentar colonizeaz
similar titanul i cele 2 aliaje utilizate (este vorba despre Ti6Al4V i Ti6Al7Nb). Totui, s-a
constatat c, biofilmele microbiene provenite din placa dentar, ader mai uor de cele 2 aliaje
utilizate (Ti6Al4V i Ti6Al7Nb), comparativ cu titanul clasic. Probabil i aceasta reprezint o
cauz pentru care, productorii prefer titanul (mai ales cel de grad 4) pentru confecionarea
de implanturi dentare, mai ales pentru a evita apariia complicaiilor de tipul periimplantitelor
sau al perimucozitelor.




Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 201

VII.4. Aspecte ale inserrii implanturilor endoosoase, dup reconstrucia crestelor
alveolare deficitare prin adiie osoas.
Introducere
Dup ce n capitolul anterior am descris extrem de concis timpii chirurgicali, n ceea ce
privete reconstrucia crestelor alveolare prin adiie osoas (intervenii de sinus-lifting sau alte
intervenii de mrire ale volumului osos, n scopul inserrii implanturilor dentare), n acest
capitol (de fapt n acest subcapitol) vom discuta despre inseria propriu-zis a implanturilor
dentare, consecutiv interveniilor de refacere a crestelor alveolare deficitare prin adiie osoas.
Totodat, ca i n capitolul precedent, vom avea i n finalul acestui capitol o analiz clinico-
statistic a pacienilor, care vor beneficia de inserarea de implanturi endoosoase.

Material i metod
Discutm n aceast situaie de cei 49 de pacieni, care n perioada februarie 2007-
februarie 2010 au beneficiat de intervenii chirurgicale, privind refacerea crestelor alveolare
deficitare prin adiie osoas (vezi capitol VI) i crora, la un interval de 4-6 luni, dup
finalizarea procesului de cicatrizare osoas, le-a fost aplicat un numr de 142 de implanturi
dentare (statistica pentru aplicarea implanturilor dentare Alpha Bio a avut loc pentru intervalul
iunie 2007-iunie 2010, la minimum 4 luni i maximum 6 luni de la ncheierea primelor
intervenii de reconstrucie a crestelor alveolare prin adiie osooas, cnd se finalizeaz
procesul de vindecare osoas).
nainte de nceperea interveniei chirurgicale propriu-zise (ca i n cazul interveniilor
chirurgicale de refacere a crestelor alveolare deficitare prin adiie osoas) sau chiar n edina
premergtoare interveniei, este extrem de important s-i explicm ct mai precis pacientului,
n ce anume va consta intervenia chirurgical. Pacientul trebuie s cunoasc fiecare pas, fiecare
etap (clinic sau de laborator), pentru a nu aprea nenelegeri pe parcurs. De asemenea,
pacientului i se va cere acordul, sub forma unui consimmnt scris, care va avea i calitatea
unui document juridic, putnd servi la eventuala protecie a specialistului, n cazul unui eec
(86,124,168).
Ca i n cazul interveniilor, privind refacerea crestelor alveolare deficitare prin adiie
osoas, i n cazul aplicrii implanturilor endoosoase, trebuiesc n primul rnd respectate, att
de catre echipa medical, ct i de ctre pacient regulile de igien, aspsie, antisepsie. Ca
aproape orice intervenie de chirurgie dento-alveolar, aplicarea de implanturi dentare
endoosoase se poate desfura att n clinici de profil, servicii de specialitate sau n cabinete
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 202

de medicin dentar, care trebuie s beneficieze totui de o dotare minim, cum ar fi (fig.
VII.32-VII.35) (124,169,170): pardoseal electrostatic sau gresie; perei placai cu faian,
acoperii cu tapet sau vopsii cu vopsele lavabile electrostatice; unit dentar echipat cu
micromotoare i prevzut sau avnd ataat un sistem modern de aspiraie chirurgical;
fiziodispenser; surs de lumin UV bactericid, precum i instrumentarul propriu-zis.
(171,172,173,174,175) Este vorba de sistemul de implantologie oral utilizat, precum i de
instrumentarul i materialele indispensabile unei astfel de intervenii chirurgicale: truse de
consultaie (oglind, pens, sond), bisturie, sonde parodontale, deprttoare, decolatoare,
elevatoare, chiurete alveolare drepte i curbe, foarfeci, sindesmotoame, pense port-ac, cmpuri
i comprese sterile, materiale de sutur, canule de aspiraie, spatule bucale, etc.

Fig. VII.32. Fiziodispenser pregtit pentru aplicarea implanturilor dentare









Fig. VII.33. Instrumentar pregtit pentru intervenii chirurgicale de aplicare a implanturilor
endoosoase


Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 203




Fig.VII.34.Pacientul i medicul Fig. VII.35. Masa de lucru pentru intervenia
pregtii pentru operaie chirurgical

Dup cum am precizat n cadrul acestui capitol, primul studiu descris se refer la
selecia sistemului de implantologie oral, care a fost utilizat de ctre noi n cadrul acestei teze
de doctorat.
Astfel, sistemul de implantologie oral selecionat este Alpha Bio, un sistem produs n
Israel i care se afl n dotarea Clinicii de implantologie Prof. Dr. Dan Theodorescu,
Facultatea de Medicin Dentar, U.M.F. Carol Davila din Bucureti. Este vorba de un sistem
performant, relativ simplu i foarte accesibil, att ca pre, ct i calitate, accesibil tuturor
categoriilor de pacieni din Romnia. n urma parcurgerii algoritmului de selecie descris n
prima parte a capitolului VII (vezi subcapitolul VII.1), mplanturile dentare s-au comportat
foarte bine, ndeplinind criteriile cerute de noi.
Trusa propriu-zis cuprinde instrumentarul caracteristic fiecrui sistem de
implantologie oral (de exemplu freze speciale pentru forarea patului osos caracteristice
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 204

fiecrui tip de implant, dispozitive indicatoare de paralelism-pini de paralelizare, chei, portchei,
adaptoare, sonde de adncime, adaptoare, etc.
n continuare, vom insista asupra unor componente caracteristice ale trusei standard
Alpha Bio. Astfel, frezele chirurgicale din acest sistem de implantologie oral sunt fie lungi,
fie scurte i beneficiaz de coduri speciale de culori, pentru diferite diametre: alb pentru freze
cu diametrul de 2 mm. (sau o liniu subire vertical I), rou pentru freze cu diametrul de
2,8 mm. (sau o liniu vertical ngroat I), albastru pentru freze cu diametrul de 3,2 mm.
(sau 3 liniue verticale subiri III), verde pentru freze cu diametrul de 3,65 mm. (sau 4 liniue
verticale subiri IIII), negru pentru freze cu diametrul de 4,3 mm. (sau 5 liniue verticale
subiri IIIII) i din nou alb pentru freze cu diametrul de 5,2 mm. (sau 2 liniue verticale
ngroate II). Frezele chirurgicale lungi permit inserarea de implanturi dentare, pentru
lungimi de 8; 10; 11,5; 13; 15; 16 mm., n timp ce frezele chirurgicale scurte permit inserarea
de implanturi dentare pentru lungimi de 8, 10 i 11,5 mm.
Totodat, aceast trus de implantologie oral, mai este prevzut i cu ghid de paralelism,
cheie Ratchet, dar i cu sonde de adcime i de palpare apical.
Implanturile dentare caracteristice (standard) sistemului Alpha Bio utilizate de noi n
cadrul acestui studiu sunt cele uzuale i beneficiaz de diametre i lungimi caracteristice, cum
ar fi: diametru de 3,3 mm. (lungimi de 8; 10; 11,5; 13 i 16 mm.), diametru de 3,75 mm.
(lungimi de 8; 10; 11,5; 13 i 16 mm.), diametru de 4,2 mm.(lungimi de 8; 10; 11,5; 13 i 16
mm.) i diametru de 5 mm. (cu lungimi de 8; 10; 11,5; 13 i 16 mm.)
Aplicarea acestor implanturi dentare, n funcie de diametru, beneficiaz de un anumit
protocol. Dar pentru a ajunge la acest protocol, trebuie s specificm pe scurt timpii chirurgicali
de aplicare a oricror tipuri de implanturi endoosoase, timpi de lucru, care n mare sunt aceeai
i pentru sistemul Alpha Bio.
Nu vom insista foarte mult pe aceste etape, ele sunt comune, iar noi am avut un numr
de 49 de pacieni la care am aplicat un numr de 142 de implanturi cu toate diametrele posibile
i cu aproape toate lungimile, n toate cele 4 cadrane existente. Alegerea tipului de implant
dentar, n funcie de diametru i lungime a fost fcut n funcie de examenul clinic, dar mai
ales de examenul imagistic, computer tomograf, radiografie panoramic, etc. vezi capitolul
III). (80,176,177) Astfel, pe scurt, timpii chirurgicali sunt urmtorii:
- anestezie plexal (vestibular i oral) i troncular periferic, utiliznd
substane anestezice adecvate, n funcie de starea de sntate a fiecrui
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 205

pacient (n funcie de anamnez, analize s-a utilizat un produs cu sau fr
vasoconstrictor)
- incizia, urmat de decolarea mucoperiostului;
- forarea neoalveolelor cu verificarea paralelismului;
- aplicarea implanturilor dentare corespunztoare, cu nurubarea lor;
- aplicarea urubului de cicatrizare;
- sutura.
Aplicarea implanturilor dentare a fost urmat n majoritatea cazurilor de reabilitarea
implanto-protetic la un interval de aproximativ 3-6 luni, dar aceasta este un alt subiect. n
aceast perioad pacienii au fost dispensarozai, ei s-au prezentat la control cam la 4-5
sptmni dup scoaterea firelor. Totodat, s-a urmrit s nu apar n aceste intervale de timp
complicaii de tipul periimplantitelor, perimucozitelor sau alte tipuri de complicaii, care pot
conduce n timp la mobilizarea i ulterior la expulzia implantului dentar. Totui, trebuie
precizat faptul c, la un interval de minimum 3-4 luni de la aplicare, implanturile dentare au
fost localizate, iar cu ajutorul unui bisturiu circular a fost ndeprtat capuonul de mucoas
corespunztor fiecrui implant, au fost ndeprtate operculele de cicatrizare i consecitiv au
fost aplicate pentru scurt timp gingivaformere. Dup aceea, ginivaformerele au fost ndeprtate
i ulterior au fost montate bonturile protetice, urmnd a fi realizat reabilitarea implanto-
protetic. (107,178)
Revenind la aplicarea implanturilor dentare, trebuie explicat un pic mecanismul de
realizare al neoalveolei. De exemplu, pentru aplicarea unui implant dentar Alpha Bio standard
cu un diametru de 3,3 mm., neoalveola este preparat, utiliznd frezele chirugicale cu diametrul
de 2 mm. (cod alb) i cea cu diametrul de 2,8 mm. (cod rou); pentru aplicarea unui implant cu
diametrul de 3,75 mm, sunt utilizate pentru crearea neoalveolei frezele cu diametrele de 2 mm.
(cod alb), 2,8 mm. (cod rou) i 3,2 mm (cod albastru) i aa mai departe i pentru diametre
mai mari. Adncimea de foraj a neoalveolei va fi stabilit, n funcie de lungimea implantului
dentar (de exemplu implant cu o lungime de 13 mm., se foreaz cu frezele corespunztoare pe
o lungime de 13 mm.). De remarcat faptul c, fiecare frez chirurgical poate beneficia i de
stopere.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 206

Deci putem concluziona la aplicarea implanturilor dentare Alpha Bio c, n funcie de
diametrul implantului dentar, prepararea neoalveolei se va face cu frezele chirurgicale, avnd
diametre inferioare diametrului implantului dentar utilizat.
Dup cum am precizat n deschiderea subcapitolului VII.4, pentru realizarea acestei
teze de doctorat au fost luai n discuie un numr de 49 de pacieni (februarie 2007-februarie
2010 pentru reconstrucia osoas), care au beneficiat de reconstrucii ale crestelor alveolare
prin adiie osoas, pacieni la care a fost aplicat ulterior un numr de 142 de implanturi dentare
Alpha Bio (intervalul pentru aplicarea implanturilor dentare a fost iunie 2007-iunie 2010, la 4
luni de la ncheierea primelor intervenii de reconstrucie a crestelor alveolare prin adiie
osooas, cnd se finalizeaz procesul de vindecare osoas). n continuare, am selecionat cteva
cazuri rezolvate de noi n cadrul Clinicii de Implantologie Oral Prof. Dr. Dan Theodorescu
a Facultii de Medicin Dentar, U.M.F. Carol Davila din Bucureti, utiliznd un sistem de
implantologie oral Alpha Bio i beneficiind de aportul Prof. Dr. Augustin Mihai.
Cazuri clinice cu iserie de implante endoosoase imediat postextracional cu adiie osoasa
Caz clinic nr. 1.










Fig. VII.36. Imagine radiografic a unui pacient de 59 de ani, care s-a prezentat n
cadrul Clinicii de Implantologie Oral Prof. Dr. Dan Theodorescu, pentru a reabilita
implanto-protetic cele 2 maxilare: superior i inferior. S-a realizat extracia tuturor
dinilor de pe arcada superioar i refacerea crestei alveolare maxilare prin adiie
osoas, n scopul inserrii implanturilor dentare. La mandibul se vor insera 3
implanturi dentare.


Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 207










Fig.
VII.37, VII.38. Imagine intraoral a pacientului
(maxilar, mandibul) dup vindecare, n urma interveniei de refacere a crestei alveolare
superioare prin adiie osoas.

Fig. VII.39. Imagine radiologic dup intervenia de adiie osoas la nivelul crestei maxilare
i aplicarea a 11 implanturi. La mandibul au fost aplicate 3 implanturi dentare.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 208










Fig.VII.40. Imagine intraoral cu pacientul reabilitat implanto-protetic
Caz clinic nr. 2.
Fig. VII.41. Imagine radiografic (ortopantomogram) a unui pacient n vrst de 56
de ani. Pacientul s-a prezentat n cadrul Clinicii de Implantologie Oral Prof. Dr. Dan
Theodorescu pentru reabilitarea implanto-protetic a arcadei dentare mandibular. S-a
decis extracia tuturor dinilor (cu exceptia dintele 3.4), chiuretaj leziunilor periapicale i
chistectomia din regiunea frontal mandibular. In aceai sedinta s-a recurs la refacerea
crestei alveolare mandibulare prin adiie osoas i inserarea a 8 implanturi dentare.






Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 209












Fig. VII.42. Ortopantomogram imediat posoperator, dup ce s-au efectuat extraciile
dentare i s-a refacut creast alveolar mandibular prin adiie osoas.


Fig. VII.43. Imagine radiografic la 6 luni de la interventiei asupra arcadei dentare
madibulare. Implanturile dentare au fost protezate prin restaurri protetice fixe.







Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 210

Cazuri clinice cu iserie de implante endoosoase dupa adiie osoasa
Caz clinic nr. 3.
Fig. VII.44. Imagine radiografic (ortopantomogram) a pacientului M. Z., sex: M, n vrst
de 49 de ani. Pacientul s-a prezentat n cadrul Clinicii de Implantologie Oral Prof. Dr. Dan
Theodorescu pentru reabilitarea orala implanto-protetic. S-a decis ablaiei a punti maxilare
extracia dintelui 2.8 i chiuretaj leziunilor periapicale.
Fig. VII.45. Imagine radiografic dupa ce s-a facut ablaiei a punti maxilare i extracia dintelui
2.8 cu chiuretaj a leziunilor periapicale
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 211

.

Fig. VII.46. Dup intervenia de ablaiei a punti maxilare i extracia dintelui 2.8 au a
fost inserate implanturi dentare in zona 1.5, 1.6, 1.7 si 2.5, 2.6, 2.7. Intraoperator s-a
realizat i adiia osoasa. Dupa perioada de vindecare, 4 luni de la finalizarea interveniei
de inserare a implanturilor dentare cu aditie osoasa s-a finalizat tratamentul de
reabilitare protetica pe implante cu coroane separate i lucrare protetica fixa pe dini
frontali zona 1.4 2.4.
VII.5. Studiu clinico-statistic privind aplicarea de implanturi dentare la pacieni care au
beneficiat de reconstrucii ale crestelor alveolare defictare prin adiie osoas.
Dup cum am precizat n capitolul VI i n prima parte a subcapitolului VII.4, n cadrul
acestei teze de doctorat au fost luai n discuie un numr de 49 de pacieni, care n perioada
februarie 2007 februarie 2010 au beneficiat de reconstrucii ale crestelor alveolare deficitare,
prin adiie osoas. Acestor 49 de pacieni le-au fost aplicate, aproximativ n acceai perioad
(de fapt acestor pacieni le-au fost aplicate primele implanturi dentare la aproximativ 4 luni de
la finalizarea interveniei chirurgicale de reconstrucie a crestelor alveolare prin adiie osoas;
totodat, se cunoate faptul c, vindecarea osoas se finalizeaz dup aproximativ 4-6 luni) (de
fapt ntre iunie 2007 iunie 2010) un numr de 142 de implanturi (implanturi de diferite
diametre i de diferite lungimi).
Din cei 49 de pacieni, 26 au fost de sex feminin (53,06%), n timp ce 23 de pacieni au
fost de sex masculin (46,94%) (fig. VII.63).
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 212


Fig. VII.47. Repartiia procentual pe sexe a pacienilor beneficiari de implanturi dentare
Cei 49 de pacieni au avut vrste cuprinse ntre 30 i 69 de ani, dup cum urmeaz
(fig.VII. 47):
- pentru intervalul de vrst 30-39 de ani 13 pacieni, reprezentnd 26,53%;
- pentru intervalul de vrst 40-49 de ani 12 pacieni, reprezentnd 24,48%;
- pentru intervalul de vrst 50-59 de ani 15 pacieni, reprezentnd 30,61%;
- pentru intervalul de vrst 60-69 de ani 9 pacieni, reprezentnd 18,36%.


53,06% sex
feminin
46,94% sex
masculin
0
0
0
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 213


Fig. VII.48. Repartiia procentual pe grupe de vrst a pacienilor: 26,53% pentru intervalul
de vrst 30-39 de ani, 24,48% pentru intervalul de vrst 40-49 de ani, 30,61% pentru
intervalul de vrst 50-59 de ani i 18,36% pentru intervalul de vrst 60-69 de ani
Totodat, trebuie avut n vedere i repartiia pacienilor n funcie de sex, pentru
fiecare interval de vrst, dup cum urmeaz:
- pentru intervalul de vrst 30-39 de ani au fost luai n discuie un numr de
13 pacieni, dintre care 7 pacieni de sex feminin reprezentnd 53,84%, n
timp ce 6 pacieni au fost de sex masculin, reprezentnd 46,16% (fig.
VII.49);
- pentru intervalul de vrst 40-49 de ani au fost luai n discuie un numr de
12 pacieni, dintre care 7 au fost de sex feminin, reprezentnd 58,33%, iar 5
pacieni au fost de sex masculin, reprezentnd 41,67% (fig. VII.50;
- pentru intervalul de vrst 50-59 de ani au fost luai n calcul un numr de 15
pacieni, dintre care 6 au fost de sex feminin, reprezentnd 40%, iar 9 pacieni
au fost de sex masculin, reprezentnd 60% (fig. VII.51);
- pentru intervalul de vrst 60-69 de ani au fost luai n calcul un numr de 9
pacieni, dintre care 6 au fost de sex feminin reprezentnd 66,66%, iar 3
pacieni au fost de sex masculin, reprezentnd 33,33% (fig. VII.52).
26,53% vrst
30-39 ani
24,48% vrst
40-49 ani
30,61% vrst
50-59 ani
18,36% vrst
60-69 ani
0
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 214


Fig. VII.49. Repartiia procentual a pacienilor n funcie de sex, pentru
intervalul de vrst 30-39 de ani

Fig. VII.50. Repartiia procentual a pacienilor n funcie de sex pentru intervalul de
vrst 40-49 de ani
53,84%
pacieni de sex
feminin
46,16%
pacieni de sex
masculin
58,33%
pacieni sex
feminin
41,67%
pacieni sex
masculin
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 215


Fig. VII.51. Repartiia procentual a pacienilor n funcie de sex, pentru
intervalul de vrst 50-59 de ani

Fig. VII.52. Repartiia procentual a pacienilor n funcie de sex, pentru
intervalul de vrst 60-69 de ani.
Conform studiului clinico-statistic corespunztor capitolului VI, din cei 49 de pacieni
luai n calcul, 30 dintre acetia au beneficiat de reconstrucia crestelor alveolare deficitare la
maxilarul superior prin intervenii de sinus-lifting, reprezentnd 61,22%, n timp ce 19 dintre
pacieni au beneficiat de reconstrucii ale crestelor alveolare deficitare mandibulare prin adiie
osoas, reprezentnd 38,77% din numrul total al pacienilor luai n discuie (fig. VII.53).
40% pacieni
de sex masculin
60% pacieni
de sex feminin
66,66% pacieni
de sex feminin
33,33%pacieni
de sex masculin
0
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 216


Fig.VII.53. Repartiia procentual a pacienilor, n funcie locaia anatomic a inserrii
implanturilor dentare: maxilar (61,22%) i mandibul (38,77%)
Din cei 30 de pacieni care au beneficiat de intervenii chirugicale de sinus-lifting
(pentru maxilarul superior) i la care s-au aplicat implanturi dentare, 16 au fost de sex feminin,
reprezentnd 53,33% din pacienii cu sinus lifting , n timp ce 14 pacieni au fost de sex
masculin, reprezentnd 46,66% din numrul total de pacieni, care au beneficiat de intervenii
de reconstrucie ale crestelor alveolare ale maxilarelor suprioare prin sinus-lifting i la care s-
au aplicat implanturi dentare (fig. VII.54).

Fig. VII.54. Repartiia procentual a pacienilor cu sinus lifting, care au beneficiat de inserare
de implanturi, n funcie de sex (53,33% pacieni de sex feminin i 46,66% pacieni de sex
masculin)
Din cei 19 pacieni beneficiari ai reconstruciilor crestelor alveolare mandibulare, la
care s-au aplicat implanturi dentare, 10 pacieni au fost de sex feminin, reprezentnd 52,63%,
61,22%
pacieni care
au beneficiat
de sinus
lifting
38,77%
pacieni care
au beneficiat
de
reconstrucii
de creste
alveolare
53,33% pacieni
de sex feminin cu
sinus lifting care
au beneficiat de
inserie de
implanturi Alpha
Bio
46,66% pacieni
de sex masculin cu
sinus lifting care
au beneficiat de
inserie de
implanturi Alpha
Bio
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 217

n timp ce 9 pacieni au fost de sex masculin, reprezentnd 47,37% din numrul total de pacieni
cu reconstrucii alveolare mandibulare, la care s-au aplicat implanturi dentare (fig. VII.55).



Fig. VII.55. Repartiia procentual a pacienilor cu reconstrucii de creste alveolare
mandibulare (19 pacieni), care au beneficiat de inserare de implanturi Alpha-Bio n funcie
de sex (52,63%pacieni de sex feminin i 47,37 pacieni de sex feminin dintr-un numr total
de 19 pacieni cu astfel de intervenii)


Celor 49 de pacieni luai n discuie, le-a fost aplicat un numr de 142 de implanturi,
dup cum urmeaz: 78 de implanturi dentare au fost inserate pacienilor de sex feminin (26 de
pacieni) reprezentnd 54,92% din numrul total de implanturi dentare; 64 de implanturi
dentare au fost inserate celor 23 de pacieni de sex masculin, reprezentnd 45,07% din numrul
total de implanturi dentare (fig. VII.56).


52,63% pacieni
de sex feminin cu
intervenii
reconstructive
mandibulare, care
au beneficiat de
inseria de
implanturi
47,37%
pacieni de sex
masculin cu
intervenii
reconstructive
mandibulare,
care au
beneficiat de
inserii de
implanturi
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 218


Fig. VII.56. Repartiia procentual a implanturilor dentare n funcie de sex, raportat la numrul
total de implanturi dentare (142, din care 78 de implanturi dentare pentru pacienii de sex
feminin, reprezentnd 54,92% i 64 de implanturi dentare pentru pacienii de sex masculin,
reprezentnd 45,07%)

Cele 142 de implanturi dentare au fost inserate la un numr total de 49 de pacieni
beneficiari ai unor reconstrucii de creste alveolare prin adiie osoas, implanturi repartizate la
pacieni, n funcie de grupele de vrst, dup cum urmeaz (fig. VII.57):
- n grupa de vrst 30-39 de ani sunt cuprini un numr de 13 pacieni i au fost
inserate un numr de 38 de implanturi dentare, reprezentnd 26,76% din
numrul total de implanturi utilizate;
- n grupa de vrst 40-49 de ani sunt cuprini un numr de 12 pacieni i au fost
inserate un numr de 37 de implanturi dentare, reprezentnd 26,05% din
numrul total de implanturi utilizate;
- n grupa de vrst 50-59 de ani sunt cuprini un numr de 15 pacieni i au fost
inserate un numr de 37 de implanturi dentare, reprezentnd 26,05% din
numrul de implanturi utilizate;
- n grupa de vrst 60-69 de ani sunt cuprini un numr de 9 pacieni i au fost
inserate un numr de 30 de implanturi dentare, reprezentnd 21,12% din
numrul total de implanturi inserate.
54,92% din
numrul total de
implanturi dentare
Alpha Bio inserate
la pacienii de sex
feminin
45,07% din
numrul total de
implanturi dentare
inserate la
pacienii de sex
masculin
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 219


Fig. VII.57. Repartiia procentual a implanturilor dentare inserate, n funcie de grupele de
vrst, raportat la numrul total de implanturi dentare inserate (142 de implanturi inserate;
26,76% pentru grupa de vrst 30-39 de ani, 26,05% pentru grupa de vrst 40-49 de ani,
26,05% pentru grupa de vrst 50-59 de ani i 21,125 pentru grupa de vrst 60-69 de ani).

Raportul (media)rezultat dintre numrul de implanturi dentare inserate i numrul de
pacieni, n funcie de grupele de vrst, se prezint astfel (tabel VII.VI):
- pentru grupa de vrst 30-39 de ani avem un numr de 13 pacieni i un numr
de 38 de implanturi dentare inserate; rezult o medie de 2,92 implanturi
dentare inserate per pacient la aceast grup de vrst;
- pentru grupa de vrst 40-49 de ani avem un numr de 12 pacieni i un numr
de 37 de implanturi dentare inserate; rezult o medie de 3,08 implanturi
dentare inserate per pacient la aceast grup de vrst;
- pentru grupa de vrst 50-59 de ani avem un numr de 15 pacieni i un numr
de 37 de implanturi inserate; rezult o medie de 2,46 implanturi dentare
inserate per pacient la aceast grup de vrst;
- pentru grupa de vrst 60-69 de ani avem un numr de 9 pacieni i un numr
de 30 de implanturi inserate; rezult o medie de 3,33 implanturi dentare
inserate per pacient la aceast categorie de vrst.
Dup cum se observ, numrul de implanturi dentare inserate per pacient este foarte
apropiat pentru fiecare grup de vrst, cu meniunea c grupa de vrst 60-69 de ani prezint
26,76%
implanturi
dentare inserate
pentru grupa de
vrst 30-39 de
ani
26,05%
implanturi
dentare inserate
pentru grupa de
vrst 50-59 de
ani
26,05%
implanturi
dentare inserate
pentru grupa de
vrst 40-49 de
ani
21,12%
implanturi
inserate pentru
grupa de vrst
60-69 de ani
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 220

cea mai mare medie, lucru destul de uor de explicat, datorit creterii riscului de edentaie,
odat cu avansarea n vrst. Nu acelasi lucru se poate spune i despre grupa de vrst 50-59
de ani, care este uor sczut fa de grupele de vrst 30-39 de ani i 40-49 de ani (probabil
lotul de pacieni 50-59 de ani a fost un lot de pacieni mai puin predispus la edentaii, pacienii
avnd un indice de igien crescut, fa de celelalte 3 grupe de vrst studiate)(tabel VII.VI)


Tabel nr. VII.VI. Media de implanturi inserate per pacient, n funcie de grupele de
vrst
Grupa de
vrst 30-39
de ani
13 pacieni 38 de
implanturi
dentare
inserate
2,92 implanturi
inserate per
pacient
Grupa de
vrst 40-49
de ani
12 pacieni 37 de
implanturi
dentare
inserate
3,08 implanturi
inserate per
pacient
Grupa de
vrst 50-59
de ani
15 pacieni 37 de
implanturi
dentare
inserate
2,46 implanturi
inserate per
pacient
Grupa de
vrst 60-69
de ani
9 pacieni 30 de
implanturi
dentare
inserate
3,33 implanturi
inserate per
pacient

Totodat, trebuie menionat i numrul de implanturi dentare inserat la pacieni, n
funcie de sex, pentru fiecare grup de vrst, dup cum urmeaz:
- pentru grupa de vrst 30-39 de ani (13 pacieni) avem 24 de implanturi
dentare (dintr-un numr total de 38 de implanturi inserate pentru aceast grup
de vrst) inserate la un numr de 7 pacieni de sex feminin i reprezint
63,15% din numrul total de implanturi inserate de la aceast categorie de
vrst. Totodat, mai avem un numr de 14 implanturi dentare inserate la cei
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 221

6 pacieni de sex masculin, reprezentnd 36,84% din numrul total de
implanturi dentare inserate la aceast grup de vrst (fig. VII.58);
- pentru grupa de vrst 40-49 de ani (12 pacieni) avem 17 de implanturi
dentare (dintr-un numr total de 37 de implanturi inserate pentru aceast grup
de vrst) inserate la un numr de 7 pacieni de sex feminin i reprezint
45,94% din numrul total de implanturi inserate de la aceast categorie de
vrst. Totodat, mai avem un numr de 20 de implanturi dentare inserate la
cei 5 pacieni de sex masculin, reprezentnd 54,05% din numrul total de
implanturi dentare inserate la aceast grup de vrst (fig. VII.59);
- pentru grupa de vrst 50-59 de ani (15 pacieni) avem 17 de implanturi
dentare (dintr-un numr total de 37 de implanturi inserate pentru aceast grup
de vrst) inserate la un numr de 6 pacieni de sex feminin i reprezint
45,94% din numrul total de implanturi inserate de la aceast categorie de
vrst. Totodat, mai avem un numr de 20 de implanturi dentare inserate la
cei 9 pacieni de sex masculin, reprezentnd 54,05% din numrul total de
implanturi dentare inserate la aceast grup de vrst (fig. VII.60);
- pentru grupa de vrst 60-69 de ani (9 pacieni) avem 20 de implanturi dentare
(dintr-un numr total de 30 de implanturi inserate pentru aceast grup de
vrst) inserate la un numr de 6 pacieni de sex feminin i reprezint 66,66%
din numrul total de implanturi inserate de la aceast categorie de vrst.
Totodat, mai avem un numr de 10 de implanturi dentare inserate la cei 3
pacieni de sex masculin, reprezentnd 33,33% din numrul total de implanturi
dentare inserate la aceast grup de vrst (fig.VII.61).


Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 222


Fig. VII.58. Repartiia procentual a numrului de implanturi dentare inserate, n funcie de
sex, la grupa de vrst 30-39 de ani, raportat la numrul total de implanturi inserate la aceast
categorie de vrst (38 de implanturi dentare inserate, din care 14 de implanturi dentare
reprezentnd 36,84% din implanturile dentare pentru pacienii de sex masculin i 24 de
implanturi dentare, reprezentnd 63,15% din implanturi pentru pacienii de sex feminin)

Fig. VII.59. Repartiia procentual a a numrului de implanturi dentare inserate, n funcie de
sex, la grupa de vrst 40-49 de ani, raportat la numrul total de implanturi inserate la aceast
categorie de vrst (37 de implanturi dentare, din care 17 implanturi la pacienii de sex feminin,
reprezentnd 45,94% i 20 de implanturi dentare pentru pacienii de sex masculin, reprezentnd
54,05%).

63,15% din
numrul total
de implanturi
inserate la
pacienii de
sex feminin
pentru
36,84% din
numrul total
de implanturi
inserate la
pacienii de
sex
masculin,
45,94% din
numrul total
de implanturi
dentare
inserate la
pacienii de
sex feminin,
pentru
54,05 din
numrul
total de
implanturi
dentare
inserate la
pacienii de
sex
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 223


Fig. VII.60. Repartiia procentual a a numrului de implanturi dentare inserate, n funcie de
sex, la grupa de vrst 50-59 de ani, raportat la numrul total de implanturi inserate la aceast
categorie de vrst (37 de implanturi dentare, din care 17 implanturi la pacienii de sex feminin,
reprezentnd 45,94% i 20 de implanturi dentare pentru pacienii de sex masculin, reprezentnd
54,05%).

Fig. VII.61. Repartiia procentual a a numrului de implanturi dentare inserate, n funcie de
sex, la grupa de vrst 60-69 de ani, raportat la numrul total de implanturi inserate la aceast
categorie de vrst (30 de implanturi dentare, din care 20 de implanturi dentare pentru pacienii
de sex feminin, reprezentnd 66,66% i un numr de 10 implanturi dentare pentru pacienii de
sex masculin, reprezentnd 33,33%)


45,94% din
numrul total
de implanturi
dentare inserate
la pacienii de
sex feminin,
pentru intervalul
de vrst 50-59
de ani
54,05 din
numrul total de
implanturi
dentare inserate
la pacienii de
sex masculin
pentru intervalul
de vrst 50-59
de ani
66,66% din
numrul total de
implanturi
dentare inserate
la pacienii de
sex feminin,
pentru
intervalul de
vrst 60-69 ani
33,33% din
numrul total de
implanturi
dentare inserate
la pacienii de
sex masculin,
pentru 60-69
ani
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 224

O alt problem care ar trebui luat n discuie, este cea a dimensiunilor implanturilor dentare
utilizate. Astfel, au fost luate n discuie implanturi dentare cu diametrele de 2, 3.3, 3.75, 4.2,
5 mm. Am considerat factor prioritar n acest studiu clinico-statistic diametrul
implanturilor dentare, i nu lungimea acestora.
Repartiia procentual a implanturilor dentare, n funcie de diametru, a fost realizat
n felul urmtor:
- pentru diametrul de 2 mm, au fost inserate 0 implanturi (0%);
- pentru diametrul de 3.3 mm, au fost inserate un numr de 31 de implanturi,
reprezentnd 21,83% din numrul total de implanturi dentare (142) utilizate la
toi cei 49 de pacieni (fig. VII.78);
- pentru diametrul de 3,75 mm, au fost inserate un numr de 59 de implanturi,
reprezentnd 41,54% din numrul total de implanturi dentare (142) utilizate la
toi cei 49 de pacieni (fig. VII.78);
- pentru diametrul de 4.2 mm, au fost inserate un numr de 42 de implanturi,
reprezentnd 29,57% din numrul total de implanturi dentare utilizate la toi
cei 49 de pacieni (fig. VII.78);
- pentru diametrul de 5 mm, au fost inserate un numr de 10 de implanturi,
reprezentnd 7,04% din numrul total de implanturi dentare (142) utilizate la
toi cei 49 de pacieni (fig. VII.78).

Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 225


Fig. VII.62. Repartiia procentual a implanturilor dentare cu diametrul de 2mm. (0%),
3.2mm. (21,83%, 31 de implanturi dentare), 3.65mm. (41,54%, 59 de implanturi
dentare), 4.3mm. (29,57%, 42 de implanturi dentare) i 5,2mm. (7.04%, 10 implanturi
dentare) inserate, procent raportat la numrul total de implanturi dentare aplicate (142)
Implanturile dentare, n funcie de diametru i de grupele de vrst, au avut urmtoarea
repartiie procentual, dup cum urmeaz:
- pentru intervalul de vrst 30-39 de ani au fost un numr de 13 pacieni
i au fost inserate un numr de 38 de implanturi dentare, astfel:
1. pentru diametrul de 2 mm. o implanturi dentare (0%);
2. pentru diametrul de 3.3 mm. 7 implanturi dentare (18,42% din numrul
total de implanturi dentare inserate la aceast categorie de vrst) (fig.
VII.63);
3. pentru diametrul de 3.75 mm. au fost inserate 14 implanturi dentare (36,84%
din numrul total de implanturi dentare inserate la aceast categorie de
vrst) (fig. VII. 63);
4. pentru diametrul de 4.2 mm. au fost inserate 13 implanturi dentare (34,21%
din numrul total de implanturi dentare inserate la aceast categorie de
vrst) (fig. VII. 63);
21,83% implanturi
dentare inserarte cu
diametrul de 3.2 m.
41,54% implanturi
dentare inserate cu
diametrul de 3.65
mm.
29,57% implanturi
dentare inserate cu
diametrul de 4.3
mm
7,04% implanturi
dentare inserate cu
diametrul de 5.3
mm.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 226

5. pentru diametrul de 5 mm. au fost inserate 4 implanturi dentare (10,52% din
numrul total de implanturi dentare inserate la aceast categorie de vrst)
(fig. VII. 63).
- pentru intervalul de vrst 40-49 de ani au fost un numr de 12 pacieni
i au fost inserate un numr de 37 de implanturi dentare, astfel:
1. pentru diametrul de 2 mm. o implanturi dentare (0%);
2. pentru diametrul de 3.3 mm. 6 implanturi dentare (16,21 % din numrul
total de implanturi dentare inserate la aceast categorie de vrst) (fig.
VII.64);
3. pentru diametrul de 3.75 mm. au fost inserate 13 implanturi dentare
(35,13% din numrul total de implanturi dentare inserate la aceast
categorie de vrst) (fig. VII. 64);
4. pentru diametrul de 4.2 mm. au fost inserate 15 implanturi dentare
(40,54% din numrul total de implanturi dentare inserate la aceast
categorie de vrst) (fig. VII. 64);
5. pentru diametrul de 5 mm. au fost inserate 3 implanturi dentare (8,1% din
numrul total de implanturi dentare inserate la aceast categorie de vrst)
(fig. VII. 64).
- pentru intervalul de vrst 50-59 de ani au fost un numr de 15 pacieni
i au fost inserate un numr de 37 de implanturi dentare, astfel:
1. pentru diametrul de 2 mm. o implanturi dentare (0%);
2. pentru diametrul de 3.3 mm. 9 implanturi dentare (24,32 % din numrul
total de implanturi dentare inserate la aceast categorie de vrst) (fig.
VII.65);
3. pentru diametrul de 3.75 mm. au fost inserate 16 implanturi dentare (43,24
% din numrul total de implanturi dentare inserate la aceast categorie de
vrst) (fig. VII. 65);
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 227

4. pentru diametrul de 4.2 mm. au fost inserate 10 implanturi dentare
(27,02% din numrul total de implanturi dentare inserate la aceast
categorie de vrst) (fig. VII. 65);
5. pentru diametrul de 5 mm. au fost inserate 2 implanturi dentare (5,4% din
numrul total de implanturi dentare inserate la aceast categorie de vrst)
(fig. VII. 65).
- pentru intervalul de vrst 60-69 de ani au fost un numr de 9 pacieni i
au fost inserate un numr de 30 de implanturi dentare, astfel:
1. pentru diametrul de 2 mm. o implanturi dentare (0%);
2. pentru diametrul de 3.3 mm. 9 implanturi dentare (30 % din numrul
total de implanturi dentare inserate la aceast categorie de vrst) (fig.
VII.66);
3. pentru diametrul de 3.75 mm. au fost inserate 16 implanturi dentare (53,33
% din numrul total de implanturi dentare inserate la aceast categorie de
vrst) (fig. VII. 66);
4. pentru diametrul de 4.2 mm. au fost inserate 4 implanturi dentare (13,33%
din numrul total de implanturi dentare inserate la aceast categorie de
vrst) (fig. VII. 66);
5. pentru diametrul de 5 mm. a fost inserat 1implant dentar (3,33% din
numrul total de implanturi dentare inserate la aceast categorie de vrst)
(fig. VII. 66).
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 228


Fig. VII.63. Raport procentual al numrului de implanturi dentare inserate cu diametrele de
2mm. (0%), 3.3mm. (18,42%, 7 implanturi dentare), 3.65mm. (36,84%, 14 implanturi dentare),
4.2mm. (34,21%, 13 implanturi dentare) i 5 mm. (10,52%, 4 implanturi dentare) pentru
intervalul de vrst 30-39 de ani (raportat la numrul de implanturi dentare aplicate pe aceast
categorie de vrst 38 de implanturi dentare inserate).


Fig. VII.64. Raport procentual al numrului de implanturi dentare Alpha Bio inserate cu
diametrele de 2mm. (0%), 3.3mm. (16,21%, 6 implanturi dentare), 3.75mm. (35,13%, 13
implanturi dentare), 4.2mm. (40,54%, 15 implanturi dentare) i 5 mm. (8,1%, 3 implanturi
dentare) pentru intervalul de vrst 40-49 de ani (raportat la numrul de implanturi dentare
aplicate pe aceast categorie de vrst 37 de implanturi dentare inserate).
18,42%
implanturi dentare
inserate cu
diametrul de
3.2mm.
36,84%
implanturi dentare
inserate cu
diametrul de
3.65mm.
34,21%
implanturi dentare
inserate cu
diametrul de
4.3mm.
10,52%
implanturi dentare
inseratecu
diametrul de
5.2mm.
0
16,21%
implanturi
dentare
inserate cu
diametrul de
3.2mm.
35,13%
implanturi
dentare inserate
cu diametrul de
3.65mm.
40,54%
implanturi
dentare inserate
cu diametrul de
4.3mm.
8,1%
implanturi
inserate cu
diametrul de
5.3mm.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 229


Fig.VII.65. Raport procentual al numrului de implanturi dentare inserate cu diametrele de
2mm. (0%), 3.3mm. (24,32%, 9 implanturi dentare), 3.75mm. (43,24%, 16 implanturi dentare),
4.2mm. (27,02%, 10 implanturi dentare) i 5 mm. (5,4%, 2 implanturi dentare) pentru
intervalul de vrst 50-59 de ani (raportat la numrul de implanturi dentare aplicate pe aceast
categorie de vrst 37 de implanturi dentare inserate).


Fig.VII.66. Raport procentual al numrului de implanturi dentare inserate cu diametrele de
2mm. (0%), 3.3mm. (30%, 9 implanturi dentare), 3.75mm. (53,33%, 16 implanturi dentare),
4.2mm. (13,33%, 4 implanturi dentare) i 5 mm. (3,33%, 1 implant dentar) pentru intervalul
de vrst 60-69 de ani (raportat la numrul de implanturi dentare aplicate pe aceast categorie
de vrst 30 de implanturi dentare inserate).

Raportat la diametru, putem concluziona faptul c, implanturile dentare cu diametrul
de 3.75mm. au fost cele mai utilizate (media procentual pentru implanturile dentare cu
diametrul de 3.75mm pe grupe de vrst a fost de 42,135%), urmate de cele cu diametrul
de 4.2mm (media procentual pentru toate grupele de vrst pentru implanturile dentare
24,32%
implanturi
dentare
inserate cu
diametrul de
3.2mm.
43,24%
implanturi
dentare
inserate cu
diametrul de
3.65mm.
27,02%
implanturi
dentare
inserate cu
diametrul de
4.3mm.
5,4%
implanturi
dentare
inserate cu
diametrul de
5.2mm
30% implanturi
dentare inserate cu
diametrul de
3.2mm
53,33%
implanturi dentare
inserate cu
diametrul de 3.65
mm.
13,33%
implanturi dentare
inserate cu
diametrul de
4.3mm.
3,33% implanturi
dentare inserate cu
diametrul de
5.2mm.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 230

cu diametrul de 4.2mm. a fost de 28,77%), apoi de cele cu diametrul de 3.2mm (media
procentual pentru toate grupele de vrst pentru implanturile dentare cu diametrul de
3.3 mm. a fost de 22,2375) i de cele cu diametrul de 5 mm. (media procentual pentru
implanturile dentare cu diametrul de 5mm pe grupe de vrst a fost de 6.83%)(fig.
VII.67).

Fig. VII.67. Media procentual pentru toate grupele de vrst pentru implanturile dentare
inserate pentru diametrele de3.3, 3.75, 4.2 i 5mm.
n finalul acestui studiu clinic-statistic, trebuie precizat faptul c, pn n momentul
reabilitrii protetice au fost nregistrate un numr de 3 eecuri, i anume 3 implanturi dentare
respinse, dintr-un numr de 142 de implanturi dentare inserate la un numr total de 49 de
pacieni (2,11% din numrul total de implanturi Alpha Bio inserate).
Dintre aceste 3 implanturi dentare respinse, 2 au fost la pacienii de sex feminin (4,08%,
raportat la numrul total de pacieni-49), iar 1 implant respins a fost la pacienii de sex masculin
(2,04% raportat la numrul total de pacieni -49).
Rata eecurilor aprute dup inserarea implanturilor dentare se ncadreaz n
procentajul clasic prezentat n literatura de specialitate i anume, de 2 pn la 5% implanturi
dentare respinse, att pentru maxilar, ct i pentru mandibul, raportat la numrul total de
pacieni. i dup cum se cunoate, rata eecurilor poate crete, dac nu se respect, att regulile
clasice, privind inserarea implanturilor dentare, perioada necesar osteointegrrii i
42,135%
media
procentual
pentru toate
grupele de
vrst pentru
implanturile
inserate cu
diametrul de
3.75 mm.
22,2375% media
procentual pentru
toate grupele de
vrst pentru
implanturile dentare
inserate cu diametrul
de 3.3mm.
28,771% media
procentual pentru
toate grupele de
vrst pentru
implanturile inserate
cu diametrul de
4.2mm.
6,83% media
procentual
pentru toate
grupele de
vrst pentru
implanturile
inserate cu
diametrul de
5mm.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 231

dispensarizrii, i mai ales, dac nu sunt respectate prescripiile clasice de igien, asepsie i
antisepsie.

VI I .6. Concluzii
Ar fi fost extrem de simplu, ca acest capitol s fie abordat, doar din perspectiva
implanturilor dentare inserate n regiunile cavitii bucale, unde au avut loc reconstrucii ale
crestelor alveolare deficitare, prin adiie osoas. Ar fi fost o abordare clinic standard, cu un
studiu clinico-statistic obinuit, cum l nlnim n majoritatea lucrrilor de acest gen.
Totui, n acest capitol am ncercat o abordare puin diferit, fa de ceea ce se ntlnete
de obicei n aceste situaii, i anume: la clasicele studii cu caracter clinic, am ncercat s
intercalm i cteva studii de laborator extrem de interesante.
Este vorba n primul rnd de realizarea relativ a unui algoritm de selecie al unui
sistem de implantologie oral, algoritm de selecie (vezi subcapitolul VII.1) care, chiar dac
pare destul de complicat, i mai ales destul de costisitor, att material, ct i uman la o prim
vedere (tot instrumentarul utilizat, studiile de suprafa ale implanturilor dentare, cu ajutorul
microscopiei electronice au necesitat un efort material i uman deosebit, fiind nevoie de aportul
unor colaboratori externi), sperm totui c a fost destul de convingtor, mai ales c a fost
corelat i cu un studiu de pia al acestor produse de specialitate.
Bineineles, ar fi un lucru absurd din partea mea s pretind, ca un astfel de algoritm de
selecie al unui sistem de implantologie oral s fie implementat n practica medical curent;
este un algoritm extrem de complicat, extrem de costisitor i poate nu foarte corect, pentru o
parte din specialiti. Totui, argumentele expuse de mine n acest studiu, sper s-i conving pe
care au citit sau vor citi aceast tez de doctorat, n ceea ce privete selecionarea sistemului de
implantologie oral Alpha Bio, pentru realizarea studiului clinic, ce a fost descris ulterior.
Studiile de microscopie electronic, ca i studiile de verificare ale stabilitii implanturilor
dentare, au fost realizate ntr-o foare mare msur n cadrul Contractului de Cercetare nr.
183/2006 desfurat n cadrul Clinicii de Implantologie Oral Prof. Dr. Dan Theodorescu al
U.M.F. Carol Davila din Bucureti (responsabil proiect Prof. Dr. Augustin Mihai), poiect la
realizarea cruia am participat.
Un alt aspect abordat n acest capitol, a fost acela al formrii biofilmelor microbiene pe
suprafaa implanturilor dentare, implanturi confecionate att din titan, ct i din aliaje clasice
pe baz de titan (Ti6Al4V i Ti6Al7Nb) i studiul acestor biofime microbiene, cu ajutorul
microscopiei electronice (vezi subcapitolul VII.3). La o prim vedere, acest studiu poate fi
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 232

considerat, ca fiind o preocupare a mea extrem de superficial i de superflue. Dar pot
argumenta cu certitudine c nu este vorba despre aa ceva. n primul rnd s-a constatat c placa
microbian dentar colonizeaz mai uor cele 2 aliaje pe baz de titan utilizate (este vorba
despre Ti6Al4V i Ti6Al7Nb), fa de titanul IV, lucru care poate explica unul din motivele,
pentru care productorii de implanturi dentare prefer titanul, i nu aliajele sale.
n al doilea rnd, acest studiu demonstreaz faptul c, aceste biofilme microbiene stau
la baza producerii unor complicaii implantare de natur microbian (perimucozite i
periimplantite) i pot cauza expulzarea unor implanturi dentare, justificnd totodat realizarea
unui capitol special, consacrat producerii i tratamentului acestor complicaii de natur
microbian (vezi capitolul VIII). Trebuie precizat faptul c, acest studiu, ca i experimentele
derulate pe parcursul capitolului VIII, constiuie parte integrant, din cadrul unui contract de
cerecetare al biofilmelor microbiene, derulat n cadrul Disciplinei de Implantologie Oral
Prof. Dr. Dan Theodorescu al U.M.F. Carol Davila din Bucureti (Contract Cercetare nr.
142/2006, responsabil proiect Dr. Mihai Burlibaa), proiect la realizarea criua, de asemenea
am participat.
Un alt studiu de laborator extrem de complex i de complet prezentat n acest capitol,
este reprezentat de studiul bioactivitii titanului i aliajelor sale (vezi subcapitol VII.2). Dup
cum am precizat, bioactivitatea unui metal sau a unui aliaj se demonstreaz, prin creterea de
hidroxiapatit pe suprafaa acestor compui metalici. Sunt studii de electrochimie extrem de
concise, extrem de interesante, realizate n cadrul unui alt contract de cerecetare (Contract nr.
71-057/2007), contract realizat n cadrul Clinicii de Implantologie Oral Prof. Dr. Dan
Theodorescu al U.M.F. Carol Davila (responsabil Prof. Dr. Augustin Mihai), proiect la care
am avut o contribuie substanial.
Demonstrarea bioactivitii titanului i a aliajelor sale am considerat-o, ca fiind extrem
de util pentru coninutul acestei teze de doctorat, neavnd alt posibilitate s m leg de
preferina mea pentru implanturile dentare confecionate din titan.
i nu n ultimul rnd trebuie s menionez i contribuia clinic de mare amploare, din
cadrul acestui capitol (vezi subcapitolul VII.4). Practic, beneficiind de sprijinul Profesorului
Augustin Mihai, am reuit inserarea unui numr de 142 de implanturi dentare Alpha Bio, la un
numr de 49 de pacieni (26 de pacieni de sex femin i 23 de pacieni de sex brbtesc). Trebuie
precizat un lucru, i anume, c aceti 49 de pacieni au beneficiat anterior de intervenii de
reconstrucie osoas a crestelor alveolare, prin adiie osoas. Consecutiv acestor intervenii de
reconstrucie de creste alveolare deficitare, au fost inserate aceste implanturi dentare, utiliznd
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 233

un sistem extrem de fiabil, ergonomic, dar n acelai timp i extrem de accesibil (vezi subcapitol
VII.1). Totodat, a dori s precizez c am nregistrat un numr de 3 eecuri, reprezentd 2,11%
din numrul total de implanturi dentare inserate (acest lucru este n deplin concordan cu
statisticile existente n literatura de specialitate).
Acest capitol s-a ncheiat cu un studiu clinico-statistic realizat n maniera clasic, dar
extrem de complex, i mai ales extrem de laborios (vezi subcapitol VII.5). Acest studiu clinico-
statistic l-am realizat abordnd criteriile, pe care le-am considerat cele mai importante, i
anume: sex, grupe de vrst i localizri anatomice, realiznd o reprezentare matematic
(statististic) ct mai succint, a ceea ce am studiat clinic n acest capitol.
i n final nu trebuie omis un lucru extrem de important i de reprezentativ n
argumentele pe care le-am prezentat n acest capitol: este vorba de o iconografie extrem de
bogat. Astfel, pentru dovedirea tuturor afirmaiilor fcute n acest capitol, am utilizat 70 de
figuri (fotografii, grafice, etc.), fr de care acest material nu ar fi avut nici un fel de consisten.




















Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 234

CAPITOLUL VIII
STUDII CLINICE I DE LABORATOR, PRIVIND TRATAMENTUL UNOR
COMPLICAII I EECURI CONSECUTIVE RECONSTRUCIILOR
CRESTELOR ALVEOLARE DEFICITARE I INSERIEI DE IMPLANTURI
ENDOOSOASE
Introducere
Dup cum foarte bine se cunoate, att n urma reconstruciilor crestelor alveolare
deficitare, dar i n timpul operaiunilor de inserare a implanturilor endoosoase i ulterior
aplicrii acestora, pot aprea o multitudine de complicaii i accidente (complicaii septice,
complicaii hemoragice, ruperea frezelor, penetrarea esuturilor moi adiacente, etc), care pot
conduce n final la eecuri grave, cu compromiterea definitiv i ireversibil a rezultatelor.
Din pcate, aceste complicaii i accidente nu in doar de tehnica, de modul de abordare
al interveniilor chirurgicale, de calitatea materialelor utilizate sau de atitudinea profesional a
personalului de specialitate implicat, ci depind i de ali factori, cum ar fi starea de sntate a
pacienilor, dar mai ales de respectarea de ctre pacieni a indicaiilor postoperatorii.
Complicaiile cel mai des ntlnite sunt reprezentate de procesele septice, de regul
periimplantite, n cazul inserrii implanturilor sau de infecii ale prilor moi perimaxilare, n
cazul reconstruciilor crestelor alveolare deficitare. Astfel, esuturile moi perimaxilare sunt
deseori sediul unor procese infecioase severe, care mbrac aspecte variate, n funcie de forma
anatomopatologic, localizare, virulena germenilor cauzali, de rezistena la agresiunile
microbiene ale organismului, dar mai ales de capacitatea de aprare imunologic a
organismului (53).
Concret, acest capitol l-am consacrat studiului unor metode de tratament al acestor
complicaii, insistnd n special pe complicaiile septice. Din pcate, metoda clasic de
tratament a acestui tip de complicaii se bazeaz n general pe antibioterapie, fr a se ine cont
de ctre personalul specializat, care administreaz acest tip de medicaie, de cteva aspecte
extrem de importante, cum ar fi: rezistena, dar mai ales spectrul de activitate al diferitelor
combinaii de antibiotice (167,180,181).
De aceea, n acest material ne-am propus realizarea unor studii mai ample asupra
combaterii florei microbiene specifice att periimplantitelor, ct i infeciilor esuturilor moi
periimaxilare. Aceste studii extrem de laborioase, au utilizat ca material de lucru
microorganisme specifice, recoltate fie din focare septice consecutive unor reconstrucii de
creste deficitare prin adiie osoas, fie unor periimplantite.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 235

Ca soluii de medicaie n realizarea acestor studii, au fost utilizate nu doar combinaii
medicamentoase (antibiotice) sintetizate chimic, ci s-a ncercat i gsirea unor soluii mult mai
ecologice, i anume, utilizarea unor substane vegetale, similare ca proprieti antibioticelor.
VIII. 1. Parodontopatii versus periimplantite: aceeai boal, acelai tratament?
Aa cum se tie, esuturile moi i dure din jurul unui implant dentar osteointegrat
(contactul ntre implantul dentar i suprafaa osoas) prezint anumite similitudini cu parodoniul
dentiiei naturale. Diferena apare n cazul fibrelor de colagen, care sunt neataate i sunt paralele
cu suprafaa implantului dentar, n comparaie, n cazul dinilor naturali, cu inseria, care este
perpendicular i funcional, ntre os i cement.
La fel cum parodontopatiile marginale netratate pot conduce n final la pierderea
dinilor naturali, periimplantitele pot avea ca rezultat pierderea implanturilor dentare. Studii
recente, demonstreaz fapul c, principalul factor etiologic al pierderii dinilor (n cazul
parodontopatiilor marginale), dar i al implanturilor dentare (n cazul periimplantitelor), este
placa microbian dentar.(179,182,183,184)
Ca i n cazul parodontopatiilor marginale, semnele periimplantitelor sunt descrise
astfel: (55,185,186)
- inflamaie gingival marcat;
- pungi periimplantare adnci, cu atrofia i pierderea progresiv a osului alveolar.
Ca i n cazul parodontopatiilor marginale, ct i n cazul periimplatitelor, flora
microbian este similar.
VIII.2. Studiul preliminar al rezistenei la antibiotice a unor microorganisme
specifice complicaiilor septice n reconstrucii de creste alveolare, prin adiie osoas
Scopul studiului
Acestui studiu este reprezentat de fapt, de investigarea rezistenei fenotipice la
antibiotice a unor biofilme experimentale monospecifice de Pseudomonas aeruginosa i
Staphilococcus aureus, izolate din infecii ale cavitii bucale, consecutive unor reconstrucii
de creste alveolare deficitare, prin adiie osoas.
Material i metod
- Tulpini bacteriene
Studiul clinic i microbiologic a fost realizat pe un numr de 4 tulpini de Pseudomonas
aeruginosa i 4 tulpini de Staphilococcus aureus, izolate din procese infecioase, asociate unor
reconstrucii de creste alveolare prin adiie osoas, de la un numr de 15 pacieni, pe o perioad
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 236

de 4 ani (2006-2009). Identificarea tulpinilor bacteriene a fost realizat prin intermediul
sistemului automat VITEK 2. Este vorba despre urmtoarele tulpini, dup identificare:
- tulpinile nr. 1561, 1094, 101, 2527 de Pseudomonas aeruginosa;
- tulpinile nr. 1028, 997, 5 i 11332 de Staphilococcus aureus.
Determinarea spectrului de sensibilitate la antibiotice a celulelor planctonice s-a realizat
prin metoda difuzimetric (CLSI/CNCLS ).
Au fost realizate 3 modele experimentale de determinare a sensibilitii la antibiotice a
celulelor bacteriene incluse in biofilme, i anume:
1. Model de dezvoltare a biofilmelor n plci cu 96 de godeuri de plastic, colorare cu
cristal violet i citirea absorbantei la 490 nm, la 24, 48, 72 i 96 h. Antibioticele
utilizate au fost: colistin Ps. aeruginosa, gentamicina S. Aureus.
2. Cultivarea tulpinilor bacteriene n mediul lichid, n prezena unui gradient de
antibiotice, care include: sIC, CMI, CMB i valori superioare acesteia (colistin
Ps. aeruginosa, gentamicina S. aureus), precum i citirea numrului de uniti
formatoare de colonii la diferite intervale de timp de incubare.
3. Determinarea diametrelor zonelor de inhibiie la diferite antibiotice a bacteriilor
incluse n agar, care simuleaz matricea biofilmului i compararea acestora cu
metoda difuzimetric clasic.
n acest studiu, noi am luat n calcul doar primul model experimental, mijloacele
nepermindu-ne momentan o extindere suplimentar i pe celelalte modele experimentale.
De aceea am considerat c, este vorba doar despre un studiu preliminar.Rezultate si discuii
n cazul modelului experimental 1, de formare a biofilmului de Pseudomonas aeruginosa
pe plastic n prezena colistinului, s-a observat faptul c, biofilmele microbiene formate n
prezena diferitelor concentraii de antibiotic, sunt similare ca numr de celule i relativ stabile,
spre deosebire de biofilmele dezvoltate n absena antibioticului, care prezint un numr maxim
de celule la 48h, dup care numrul de celule scade brusc, fapt ce demonstreaz maturarea
biofilmului cu desprinderea celulelor (Fig. VIII.1- VIII.4).






Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 237










Fig. VIII.1. Dinamica biofilmelor formate de Ps. aeruginosa 1561, n prezena diferitelor
concentraii de colistin.















Fig. VIII.2. Dinamica biofilmelor formate de Ps. aeruginosa 1094, in prezena diferitelor
concentraii de colistin.





f
a
r
a

a
b
s
I
C
C
M
I
C
M
B
1
0
x
C
M
B 2
4

h
4
8
h
7
2
h
9
6
h
0
0.05
0.1
0.15
0.2
0.25
0.3
0.35
Tul pi na 1561 Ps. aeruginosa
24 h
48h
72h
96h
f
a
r
a

a
b
s
I
C
C
M
I
C
M
B
1
0
x
C
M
B
2
4

h
4
8
h
7
2
h
9
6
h
0
0.05
0.1
0.15
0.2
0.25
0.3
Tul pi na 1094 Ps. aeruginosa
24 h
48h
72h
96h
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 238












Fig.VIII. 3. Dinamica biofilmelor formate de Ps. aeruginosa 101, n prezena diferitelor
concentraii de colistin

















Fig. VIII.4. Dinamica biofilmelor formate de Ps. aeruginosa 2527, n prezena diferitelor
concentraii de colistin.

f
a
r
a

a
b
s
I
C
C
M
I
C
M
B
1
0
x
C
M
B 2
4

h
4
8
h
7
2
h
9
6
h
0
0.05
0.1
0.15
0.2
0.25
0.3
Tul pi na 101 Ps. aeruginosa
24 h
48h
72h
96h
f
a
r
a

a
b
s
I
C
C
M
I
C
M
B
1
0
x
C
M
B 2
4

h
4
8
h
7
2
h
9
6
h
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
Tul pi na 2527 Ps. aeruginosa
24 h
48h
72h
96h
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 239

n cazul modelului experimental 1 de formare a biofilmului de S. Aureus, n godeuri
de plastic, n prezena gentamicinei, rezultatele obinute au fost similare, observndu-se
evoluia relativ constant la diferite intervale de timp a biofilmului, n prezena antibioticului,
indiferent de concentraie (Fig. VIII.5- VIII.8).
Spre deosebire de biofilmele de Ps. Aeruginosa care, indiferent de tulpina testat,
au prezentat un numr maxim de celule la 48 de ore, biofilmele de S. aureus au prezentat o mai
mare variabilitate a dinamicii temporale, prezentnd intervale variabile de maturare, n funcie
de tulpina testat (48, 72 sau 96 de ore).














Fig. VIII.5. Dinamica biofilmelor formate de S. aureus 1028, n prezena diferitelor
concentraii de gentamicin









f
a
r
a

a
b
s
I
C
C
M
I
C
M
B
1
0
x
C
M
B
2
4

h
4
8
h
7
2
h
9
6
h
0
0.05
0.1
0.15
0.2
0.25
0.3
Tul pi na 1028 S. aureus
24 h
48h
72h
96h
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 240













Fig. VIII.6. Dinamica biofilmelor formate de S. aureus 997, n prezena diferitelor
concentraii de gentamicin











Fig. VIII.7. Dinamica biofilmelor formate de S. aureus 5, n prezenta diferitelor concentraii
de gentamicin.






f
a
r
a

a
b
s
I
C
C
M
I
C
M
B
1
0
x
C
M
B
2
4
h
4
8
h
7
2
h
9
6
h
0
0.05
0.1
0.15
0.2
0.25
Tul pi na 997 S. aureus
24 h
48h
72h
96h
f
a
r
a

a
b
s
I
C
C
M
I
C
M
B
1
0
x
C
M
B
2
4 h
4
8h
7
2h
9
6h
0
0.05
0.1
0.15
0.2
0.25
0.3
Tul pi na 5 S.aureus
24 h
48h
72h
96h
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 241










Fig. VIII.8. Dinamica biofilmelor formate de S. aureus 997, n prezena diferitelor
concentraii de gentamicin
Rezultatele obinute, prin utilizarea modelului experimental 1, demonstreaz faptul c,
antibioticul exercit o presiune selectiv asupra celulelor incluse n biofilm, mpiedicnd
atingerea unor densiti celulare crescute, care ar grbi maturarea, i respectiv dezintegrarea
biofilmului microbian. Aadar, rezultatele noastre ar sugera faptul c, administrarea
antibioticelor, indiferent de concentraie, favorizeaz meninerea unor biofilme incipiente i
persistena acestora pe perioade lungi de timp n organism.
VIII.3. Modificri ultrasructurale consecutive aderenei microbiene a unei tulpini
de Pseudomonas aeruginosa (tulpin nr. 1561) i a unei tulpini de Staphilococcus aureus
(tulpin nr. 1028), tulpini izolate din infeciile asociate unor reconstrucii de creste
alveolare prin adiie osoas i evideniate pe suport solid din plastic, studiate prin
microscopie electronic de transmisie.
Scopul studiului
Folosirea tehnicilor de microscopie (electronic, confocal) n studiul biofilmelor
microbiene, a modificat radical percepia despre structura i funciile acestora. S-au utilizat ca
probe biologice biofilme experimentale monospecifice, izolate din procese infecioase,
consecutive unor reconstrucii de creste alveolare prin adiie osoas.
Material i metod
Studiul clinic i microbiologic a fost realizat pe un numr de 4 tulpini de Pseudomonas
aeruginosa i 4 tulpini de Staphilococcus aureus, izolate din procese infecioase asociate unor
reconstrucii de creste alveolare prin adiie osoas, de la un numr de 15 de pacieni, pe o durat
de 4 ani (2006-2009). Identificarea tulpinilor bacteriene a fost realizat prin intermediul
sistemului automat VITEK 2. Este vorba despre:
f
a
r
a

a
b
s
I
C
C
M
I
C
M
B
s
t
o
c
2
4
h
4
8
h
7
2
h
9
6
h
0
0.05
0.1
0.15
0.2
0.25
Tulpina 11332 S.aureu s
24 h
48h
72h
96h
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 242

- tulpinile nr. 1561, 1094, 101, 2527 de Pseudomonas aeruginosa;
- tulpinile nr. 1028, 997, 5 i 11332 de Staphilococcus aureus.
S-au folosit ca probe biologice bacterii ataate pe un suport solid, din plastic (doar cte
o tulpin Staphylococcus aureus tulpin nr. 1028 i o tulpin de Pseudomonas aeruginosa,
tulpin nr. 1561, izolate din infecii consecutive unor reconstrucii de creste alveolare
deficitare, prin adiie osoas, anterior menionate)
- Staphylococcus aureus (tulpin nr. 1028) izolat din infecii asociate unor unor
reconstrucii de creste alveolare deficitare, prin adiie osoas, n prezena i n absena
antibioticului (gentamicin), la 24 h si, respectiv, 48 h;
- Pseudomonas aeruginosa (tulpin nr. 1561) izolat din infecii asociate unor
reconstrucii de creste alveolare deficitare prin adiie osoas, n prezena i, respectiv, n
absena antibioticului (colistin), dup 24 h i 48 h.
Biofilmele de pe suportul solid au fost fixate cu glutaraldehid 2,5 % n mediu (bulion)
i postfixate cu o soluie de tetraoxid de osmiu n tampon fosfat cu sucroz. Dup splri
repetate n tampon fosfat, probele au fost mordansate cu acid tanic 1 % n tampon fosfat i
deshidratate cu alcool etilic de concentraii cresctoare (70 %, 95 % i, respectiv, absolut).
Probele au fost incluse n Epon, iniial n amestec de Epon:alcool 1:1, apoi n Epon fr
alcool. Polimerizarea i includerea, realizate la 60
0
C, timp de 48 h s-au fcut n capsule de
plastic, care au permis selectarea suprafeei cu celule aderate pe plastic.
Dup tierea probelor n seciuni fine la ultramicrotom, acestea au fost aezate pe grile
i s-au colorat cu acetat de uranil i citrat de plumb.
Rezultate i discuii
Asocierea cu suprafeele solide determin intensificarea multiplicrii bacteriilor i
formarea de biofilme. Bacteriile crescute n biofilme sunt difereniate, fa de faza de cretere
planctonic. Bacteriile aderente sunt fenotipic diferite, fa de cele aflate n suspensie, fiind mai
rezistente la condiiile de stres.
Studiile de microscopie electronic au evidentiat diferene, privind organizarea
ultrastructural a biofilmelor de Pseudomonas aeruginosa (tulpin nr. 1561) si Staphylococcus
aureus (tulpin nr.1028) pe suport solid din plastic, nainte i dup tratarea cu antibiotic (colistin
pentru P.A. i gentamicin pentru S.A.).
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 243



n cazul bacteriei Pseudomonas aeruginosa tulpina 1561 aderat pe suprafaa din
plastic timp de 24 h, n prezena mediului de bulion, fr antibiotic s-a evideniat prezena unei
matrici extracelulare stratificate (fig. VIII.9A). De asemenea, s-au observat matrici ca
formaiuni tip ciuperc (fig. VIII.9B) i prezena frecvent a canaliculelor (fig. VIII.9C)



VIII
9A
VIII
9B
VIII
9C
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 244


Dup 48 h de cultivare n mediul de bulion, fr antibiotic, biofilmul de Pseudomonas
aeruginosa (tulpina nr. 1561) aderat pe suprafaa de plastic a prezentat o matrice extracelular
cu bacili n biofilm (fig. VIII.10A) i prezena unei reele de canale n biofilm. n plus, s-a
evidentiat c, la 48 h, biofilmul este mai ingroat dect la 24 h (fig. VIII.10B). S-au evideniat
frecvent benzi de mucus cu celule bacteriene (Fig. VIII.10C), unele dintre celule fiind n
diviziune (fig. VIII.10D).




VIII.
10A

VIII.
10B
VIII
10C
VIII
10D
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 245




Dup tratarea cu un antibiotic (colistin), la 24 h de la cultivare s-a evideniat frecvent
dezorganizarea biofilmului de Pseudomonas aeruginosa (tulpin nr 1561), comparativ cu proba
netratat cu antibiotic (fig. VIII.11).

Dup 48 h, s-a observat c matricea de mucus s-a micorat (fig. VIII.12A), iar numrul
celulelor a sczut vizibil (fig. VIII.12B).

VIII.
11

VIII.
12A
VIII
12B
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 246


Staphylococcus aureus (tulpina nr. 1028) aderat la substratul solid de plastic, n
absena antibioticului, dup 24 ore de cultivare este prezent sub forma de biofilm, cu o densitate
mare de celule (fig. VIII.13A). Uneori, este prezent o structur asemntoare solzilor de pete,
cu numeroase canalicule, att n partea superioar, ct i n cea inferioar (fig. VIII.13B).


VIII
13A
VIII.
13B
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 247




VIII.14
A
VIII.
14B
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 248


Dup 48 h de cultivare, n absena antibioticului, s-a observat c structura biofilmului
este compact, separat din loc n loc de benzi franjurate (fig. VIII.14A) sau prezint structuri
difereniate sub form de ciuperci i coloane pe latura inferioar (fig. VIII.14B).


VIII.
15A
VIII.15
B
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 249

n prezena gentamicinei, dup 24 h de cultivare, Staphylococcus aureus (tulpina nr.
1028) s-a dovedit a fi rezistent la aciunea antibioticului (gentamicin). S-a observat c
biofilmul i-a pstrat structura cu canalicule (fig. VIII.15A) i c o cantitate mare de bacterii
este nglobat n el (fig. VIII.15B), manifestnd proprietatea de rezisten fenotipic, fa de
aciunea antibioticului (gentamicin).

O situaie similar s-a remarcat i n cazul cultivrii acestei bacterii Staphylococcus
aureus (tulpina nr. 1028) n prezena antibioticului, gentamicina timp de 48 h. Biofilmul nu a
fost afectat de antibiotic, densitatea celulelor fiind foarte mare (fig. VIII.16).

VIII.4. Studiul in vitro al influenei unor compui vegetali (acidul usnic) asupra unor
microorganisme izolate din procese infecioase periimplantare (peiimplantite)

Scopul studilui
Extractele vegetale utilizate ca alternativ ecologic la tratamentele clasice
antiinfecioase prezint foarte multe avantaje, cel mai important fiind riscul foarte sczut de
apariie a unor efecte secundare. n plantele superioare au fost gsite numeroase substane
antiseptice, care mpiedic sau distrug dezvoltarea microorganismelor. Aceste substane

VIII
. 16
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 250

naturale, care manifest activitate antimicrobian, au aciune similar antibioticelor.
Majoritatea compuilor antimicrobieni sunt metabolii secundari, n principal substane
aromatice, pe care plantele le sintetizeaz cu o capacitate limitat.
Un metabolit secundar de o foarte mare importan terapeutic, provenit de la specii de
Usnea (Usnea barbata) este acidul usnic, izolat pentru prima oar n anul 1844, de ctre Knop.
Acidul usnic se prezint sub forma unui pigment galben, fiind studiat foarte atent naintea
descoperirii penicilinei, datorit spectrului su larg de aciune antibiotic.
n urma unor studii efectuate s-au mai gsit 2 izomeri naturali ai acidului usnic, i
anume acidul izousnic. Activitile biologice manifestate de ctre cei doi enantiomeri sunt ins
diferite, ntruct acidul usnic (-) este un inhibitor al arginazei i al ureazei, iar acidul usnic (+)
este un agent antimicrobian. Toxicitatea este de 10 ori mai mare a acidului usnic (-), comparativ
cu cea a acidului usnic (+) i a fost evideniat n urma unui studiu efectuat pe larvele unei
insecte ierbivore.

Acidul usnic
Activitatea antimicrobian a fost demonstrat pentru ambii antipozi optici ai acidului
usnic, acetia fiind activi, att pe bacteriile Gram-pozitive, ct i pe micobacterii.
Pentru a explica mecanismele rezistenei fenotipice (comportamentale) sau a
recalcitranei celulelor incluse n biofilme la substane antimicrobiene, au fost emise mai
multe ipoteze, care au identificat factorii determinani ai acestui tip de rezisten
comportamental, diferit de cea determinat de factori genetici de rezisten.
Acesti factori sunt reprezentai de:
aderena la substrat i agregarea bacteriilor ntre ele;
exopolimerii secretai, care protejeaz celulele; aceast ipotez, formulat adesea n trecut,
conform creia structura mucoid ar constitui o barier de difuzie, fa de moleculele
antimicrobiene, este respins azi de unii autori;
enzimele degradative, fie n concentraii mari, fie printr-o activitate concentrat, sinergic
a celor provenind de la specii diferite ale biofilmului;
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 251

adeziunea celular nsi determin modificri fiziologice, care explic fenomenul de
rezisten a microorganismelor din biofilme;
implantarea i dezvoltarea unui biofilm, ncepnd cu adeziunea celulelor sunt procese
programate de ctre genomul bacteriilor, care se fixeaz la substrat, o mare parte din gene
(40%) fiind implicate n aceast nou programare (ceea ce ar putea permite crearea de noi
instrumente molecular, pentru a lupta mpotriva biofilmelor nedorite).
n cadrul acestui studiu, a fost demonstrat activitatea inhibitorie a acidului usnic asupra
biofilmelor formate de tulpini de S. aureus i P. aeruginosa, acionnd probabil ca inhibitori ai
mecanismului de quorum sensing, care interfer cu coordonarea expresiei factorilor de
virulen, incluznd sinteza adezinelor i dezvoltarea biofilmelor.

Material i metod
Au fost luate in studiu 3 probe recoltate steril din procese infecioase periimplantare,
in AFS (ap fiziologic steril), de la 3 persoane diferite. Probele au fost prelucrate n
maximum 12 ore de la recoltare, fiind puse in contact cu o suspensie de acid usnic dizolvat in
DMSO, la o concentraie de lucru de 200 g/ml (valoare CMI).
n paralel, s-au utilizat probe martor netratate, i probe martor tratate cu DMSO la
volum corespunztor. Izolatele din procesele periimplantare au fost inute n contact cu acidul
usnic, respectiv cu DMSO (utilizat ca martor), timp de 1 minut, 3 minute, 5 minute, 15 minute,
ulterior fiind prelevat un inocul din fiecare schem de lucru i nsmnat n mediu BHI (Brain
Heart Infusion), n vederea stabilirii curbei de cretere, prin determinarea Numrului Total de
Germeni (NTG), dezvoltai la diferite intervale de timp de la incubare (3 ore, 6 ore, 16 ore, 24
ore).
Determinarea NTG s-a realizat prin utilizarea metodei microdiluiilor zecimale i
nsmnare n spot pe mediu geloz-snge, urmat de determinarea valorii UFC/ml, pentru
fiecare schem de lucru.
n paralel, au fost realizate frotiuri, pentru stabilirea caracterelor morfologice i
tinctoriale (caracterul Gram) ale speciilor izolate, att din probele martor netratate, ct i din
probele tratate cu acid usnic, i respectiv cu DMSO. Am utilizat ca mediu de cretere geloz-
snge, pentru a evidenia caracterele hemolitice ale microorganismelor izolate, cunoscut fiind
rolul hemolizinelor n inducerea leziunilor inflamatorii de la nivelul anului gingival, cu rol
important in geneza afeciunilor periodontale.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 252

Pentru identificarea tulpinilor izolate au fost utilizate galerii multitest de identificare
API 20Strep, API Staph, API NE, API E, interpretarea acestora realizndu-se la 24 i 48 ore.
Determinarea valorii CMI a acidului usnic, fa de tulpinile izolate s-a realizat prin
metoda microdiluiilor, utiliznd plci cu 98 de godeuri, n care s-au repartizat 100 l mediu
BHI; ulterior s-au realizat diluii binare ale soluiei de acid usnic, pornind de la o concentraie
de 200 g/ml pn la o concentraie de 0,39 g/ml. n paralel s-au realizat diluii binare, pentru
DMSO n acelai volum. n fiecare godeu s-au adugat 10 l suspensie bacterian, la o densitate
corespunztoare standardului Mc Farland 0,5.

Rezultate i discuii
Inocularea direct a probelor recoltate de pe mediul de cretere folosit (geloz-snge)
i incubarea acestora la 37
o
C, 24 ore, a determinat dezvoltarea unor colonii cu morfologie
diferit: colonii mici, rugoase, aderente la mediu, nehemolitice; colonii mai mari, cremoase,
neaderente, intens hemolitice (- hemoliz) (fig. VIII.17).


Fig. VIII.17. Caracterele de cultur ale speciilor bacteriene dezvoltate din procesele
infecioase periimplantare.
Utilizatrea galeriilor microtest API 20Strep, Api Staph, Api E, API NE au permis
identificarea tulpinilor izolate, acestea fiind prezentate in tabelul de mai jos (tabel nr. VIII.I).
n cazul tulpinii Staphylococcus epidermidis, tratarea cu acid usnic a indus modificarea
afinitii tinctoriale, prin afectarea structurii peretelui celular, acest aspect fiind evideniat prin
caracterul Gram negativ observat microscopic la aceast tulpin (tulpin care, n condiii
normale manifest un caracter Gram pozitiv, cu importatn major n etapa de identificare).
Tabel nr.VIII.I: Identificarea speciilor izolate din procesele infecioase
periimplantare
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 253

Tulpina izolat Caractere morfologice i
Gram
Pasteurella
pneumophylla/haemolytica
Colonii mari, cremoase,
mucoase, hemolitice
Bacili Gram negativi, izolai,
nesporulai
Streptococcus mitis Colonii mici, rugoase, aderente
la mediu
Coci Gram pozitivi, in diplo sau
lanuri scurte sau izolai
Neisseria sp. Colonii mici, nehemolitice,
rugoase
Coci Gram negativi in diplo,
uor capsulai
Staphylococcus scuiri Colonii mari, mucoase
Coci Gram pozitivi i n lanuri
scurte sau in diplo
Lactococus lactis cremoris Streptococi Gram pozitivi
izolai
Staphylococcus
epidermidis
Colonii mici, nehemolitice
Coci Gram negativi izolai sau
in diplo
Lactobacillus sp. Colonii mari
Bacili Gram pozitivi, izolai,
posibil sporulai
Streptococcus mitis/oralis micrococi Gram pozitivi
Staphylococcus
xylosus/aureus
Colonii mici, nehemolitice
Coci Gram pozitivi in diplo sau
lanuri scurte (+ bacili)

Selectarea exclusiv a tulpinilor bacteriene Gram negative nehemolitice, dup
contactul acidului usnic cu probele provenite din procese infecioase periimplantare, reprezint
o dovad clar a efectului inhibitor al acidului usnic, asupra capacitii de dezvoltare a acestui
tip de flor microbian, probabil ca rezultat al implicarii lui n mecanismele de quorum sensing,
care moduleaz interaciunile microbiene n interiorul biofilmului (fig. VIII.18). Avind in
vedere faptul c, procesul infecios periimplantar este o comunitate microbian multispecific,
complex, selectarea de ctre acidul usnic a unei microbiote monospecifice, mpiedic sau
ntrzie dezvoltarea i apariia unui biofilm matur.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 254


Fig. VIII.18. Aspecte ce evideniaz caracterul Gram negativ (imagine de microscopie
optic) i caracterul nehemolitic al speciilor dezvoltate, dup contactul cu acidul usnic
(jumatatea din stnga a plcii Petri)

n schimb, att in cazul martorului din procesul infecios periimplantar netratat, ct i
n cazul martorului tratat doar cu DMSO, au fost prezente, att colonii hemolitice de tulpini
preponderent Gram pozitive, ct i coloniile nehemolitice de tulpini Gram negative regsite n
probele tratate cu acid usnic (fig. VIII.19). Cu alte cuvinte, martorul de DMSO, utilizat n
studiul nostru ,ca solvent al acidului usnic, nu afecteaz complexitatea biofilmului plcii
dentare.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 255


Fig. VIII.19. Aspecte ce evidentiaz caracterul Gram pozitiv (imagine de microscopie
optic) i caracterul hemolitic al speciilor dezvoltate, dup contactul cu DMSO
(jumtatea din dreapta a plcii Petri)

Acest aspect a fost observat n cazul tuturor probelor luate n lucru, independent de
durata perioadei de contact. Prin urmare, s-a demonstrat astfel efectul inhibitor asupra speciilor
Gram pozitive manifestat de acidul usnic, probabil prin declanarea unor mecanisme de
semnalizare, care mimeaz mecanismele de quorum sensing, controlnd astfel densitatea
celulelor bacteriene Gram pozitive.
n toate cele 3 cazuri analizate, determinarea curbei de cretere, prin stabilirea valorii
NTB la anumite intervale de timp, a evideniat faptul c, n cazul contactului cu acidul usnic,
tulpinile selectate au prezentat o cretere lent n primele 6-10 ore de la nsmnare, cu
scderea accentuat a valorii UFC, dup 24 ore atingnd o valoare apropiat de cea a martorului
(fig. VIII.20). n schimb, contactul cu DMSO nu a influenat curba de cretere, aceasta fiind
foarte apropiat de curba de cretere a martorului.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 256



3 ore 6
ore

16 ore 24 ore
Fig. VIII.20. Aspecte ale tipurilor de colonii dezvoltate din procesele periimplantare
(pacientul 2), ct i a gradului de dezvoltare al coloniilor, la diferite intervale de timp
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 257

(3 ore, 6 ore, 16 ore, 24 ore), dup punerea n contact (1 min, 3 min, 5 min, 15 min) cu
acid usnic (jumtatea din stnga a plcii), respectiv cu DMSO (jumtatea din dreapta a
plcii).

Efectul inhibitor cel mai puternic s-a manifestat n primele 6 ore de la incubare, dup o
perioad de contact de maximum 3 minute al acidului usnic (aflat la concentraia de 200 g/ml
n volumul final de lucru) cu coninutul procesului infecios periimplantar, ceea ce poate indica
faptul c, activitatea antibacterian a acidului usnic, are o remanen de aproximativ 6 ore,
dup aplicarea acestuia la nivelul coninutului procesului infecios periimplantar (fig. VIII.21).




































Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 258

Fig. VIII.21. Reprezentarea grafic a curbei de cretere stabilit prin determinarea valorii
NTB, la diferite intervale de timp (proba martor).
1
100
10000
1000000
100000000
1E+10
3
ore
6
ore
9
ore
12
ore
16
ore
19
ore
22
ore
24
ore
marto
r
1 min
DMSO
1
100
10000
1000000
100000000
1E+10
3 ore6 ore9 ore 12 ore 16 ore 19 ore 22 ore 24 ore
marto
r
1
100
10000
1000000
100000000
1E+10
3 ore6 ore9 ore 12 ore 16 ore 19 ore 22 ore 24 ore
martor
1
100
10000
1000000
100000000
1E+10
3 ore6 ore9 ore 12 ore 16 ore 19 ore 22 ore 24 ore
mart
or
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 259


Fig. VIII.22. Reprezentarea grafic a curbei de cretere, stabilit prin determinarea valorii
NTB, la diferite intervale de timp

Determinarea valorii CMI a acidului usnic, fa de tulpinile izolate, a evideniat faptul
c, n majoritatea cazurilor, inhibarea creterii s-a produs pn la o concentraie de 12,5 g/ml
a acidului usnic, martorul de DMSO lucrat n paralel, neinfluennd aceast valoare
(fig.VIII.23-VIII.28).
1
100
10000
1000000
100000000
1E+10
3 ore6 ore9 ore 12 ore 16 ore 19 ore 22 ore 24 ore
martor
1 min DMSO
1 min AU
1
100
10000
1000000
100000000
1E+10
3 ore6 ore9 ore 12 ore 16 ore 19 ore 22 ore 24 ore
martor
3 min DMSO
3 min AU
1
100
10000
1000000
100000000
1E+10
3 ore6 ore9 ore 12 ore 16 ore 19 ore 22 ore 24 ore
martor
5 min DMSO
5 min AU
1
100
10000
1000000
100000000
1E+10
3 ore6 ore9 ore 12 ore 16 ore 19 ore 22 ore 24 ore
martor
15 min
DMSO
15 min AU
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 260



Fig. VIII.23. Reprezentarea grafic a valorilor CMI pentru acidul usnic, dup citirea DO600


Fig. VIII.24. Reprezentarea grafic a valorilor CMI pentru acidul usnic, dup citirea DO600

0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
Lactobacillus sp.
DMSO
Acid usnic
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
Pasteurella pneumophylla/haemolytica
DMSO
Acid usnic
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 261


Fig. VIII.25. Reprezentarea grafic a valorilor CMI pentru acidul usnic, dup citirea DO600


Fig. VIII.26. Reprezentarea grafic a valorilor CMI pentru acidul usnic, dup citirea DO600

0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
Staphylococcus scuiri
DMSO
Acid usnic
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
Streptococcus mitis B
DMSO
Acid usnic
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 262


Fig. VIII.27. Reprezentarea grafic a valorilor CMI pentru acidul usnic, dup citirea DO600


Fig. VIII.28. Reprezentarea grafic a valorilor CMI pentru acidul usnic, dup citirea DO600







0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
Streptococcus mitis/oralis D
DMSO
Acid usnic
0
0,2
0,4
0,6
0,8
1
1,2
Lactococus lactis cremoris
DMSO
Acid usnic
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 263

VIII.5. Concluzii
1. Acidul usnic inhib selectiv dezvoltarea biofilmelor formate de bacterii Gram-pozitive i
exprimarea proprietilor hemolitice ale microorganismelor, izolate din procesele
infecioase periimplantare.
2. Acidul usnic interfer cu rata de multiplicare a microorganismelor izolate din procesele
infecioase periimplantare, modificnd curba de cretere a acestora prin: prelungirea fazei
de lag pn la un interval de 6-10 ore (acest interval orar, putnd fi considerat, ca timp de
aciune remanent antimicrobian a acidului usnic) i a reducerii semnificative a numrului
de celule viabile, avnd drept consecin, prelungirea timpului de generaie.
3. Aceste efecte demonstreaz interferena acidului usnic, cu mecanismele de semnalizare
intra- i intercelular, bazate pe quorum sensing and response.
4. Acidul usnic a prezentat o valoare a CMI de 12,5 g/ml, n cazul majoritatii speciilor
bacteriene izolate;
5. Acidul usnic poate induce modificarea caracterului Gram, prin afectarea structurii peretelui
celular.

VIII.6. Discuii i aprecieri
Utilizarea antibioticelor pe scar larg n tratamentul tuturor complicaiilor cu caracter
septic, este un lucru de necontestat n practica medical actual. De aceea, toate marile firme
productoare de medicamente, investesc anual sume astronomice, pentru dezvoltarea cercetrii
i pentru obinerea unor clase de antibiotice i cefalosporine superioare celor deja existente.
Din pcate, sintetizarea unor astfel de substane, cu spectru antimicrobian tot mai larg,
poate produce n timp deservicii imense organismului uman, producnd nu doar o rezisten
crescut a diferitelor clase de microorganisme, dar i efecte secundare n timp, unele de un
foarte mare dramatism.
Astfel, n acest capitol, pornind de la cteva complicaii septice consecutive unor
intervenii chirurgicale de amploare medie din sfera oro-maxilo-facial (reconstrucie de creste
alveolare deficitare prin adiie osoas i aplicare de implanturi dentare), am demonstrat prin
studii concludente, comportamentul unor microorganisme specifice acestor procese septice fa
de nite antibiotice uzuale (colistin i gentamicin), n raport cu acest compus vegetal obinut
dintr-o specie de licheni, i anume acidul usnic.
Dei a fost demonstrat local viabilitatea n timp a acestui antibiotic vegetal n
afeciunile periimplantare, acidul usnic este n acest moment extrem de greu de diluat,
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 264

substanele utilizate fiind extrem de nocive, chiar letale pentru organismul uman. Totui, exist
perspective ca aceast substan vegetal (i nu doar aceasta, ci i multe altele, care sunt
studiate n acest moment) s poat fi utilizat ntr-un viitor foarte apropiat n tratamentul mai
multor afeciuni cauzate de o anumit flor microbian, n detrimentul antibioticelor uzuale
obinute sintetic, cercetrile farmaceutice n domeniu, fiind extrem de avansate.
n concluzie, acidul usnic ofer astfel posibilitatea folosirii unor noi strategii
antiinfecioase ecologice, ca o alternativ la antibioterapia convenional.


































Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 265

CONCLUZII

1. n multe cazuri resorbia osului ale crestelor alveolare face imposibila inserarea
implanturilor n scop protetic.
2. Cele mai multe situaii de defecte osoase ale crestelor alveolare pot fi reconstruite
chirurgical.
3. Patul osos receptiv ale materialelor de adiie are multe deosebiri la maxilar i
mandibula.
4. Osul mandibular are o corticala mai densa i deci mai puin vascularizata necesitand o
mai atenta spongiolizare.
5. La mandibula reconstrucia osoasa trebuie sa ina cont i de poziia canalului
mandibular i a gauri mentoniere n raport cu cresta alveolara.
6. La maxilar trebuie de asemenea inut cont de poziia podelei sinusale i cea a foselor
nazale.
7. In ordinea rezultatelor opinute privind materialele utilizate menionam:
- Cele mai bune adiii sunt cele cu os autogen
- Urmeaza osul uman de banca
- Pe locul trei este osul animal de banca
- Urmatoarele material sunt cele sintetice care de regula arateaza cu bune rezultate n
amestec cu primele trei pna la maxim 30% material sintetic.

8. Reconstrucia n grosime a crestelor alveolare are rezultate superioare faa de cea n
nalime.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 266

9. Indicaiile i contraindicaiile reconstruciilor crestelor alveolare deficitare sunt de mare
importana a fi stabilite, de acestea depinznd n mare masura rezultatele opinute.
10. Tehnicile abordate, acurateea i precizia acestora sunt la fel foarte importante n reuita
tratamentului.
11. La maxilar n zonele laterale subsinusale cea mai utilizata metoda este cea a ridicrii
podelei sinusale.
12. Aceasta impune preoperator un bun diagnostic de sinus sanatos stabilit pe C.T. nu pe
radiografia panoramica.
13. Tehnica cu fereastra vestibulara de acces sinusal este superioara celei cu abord de pe
creasta.
14. Cu tehnica de abord crestal am avut bune rezultate cnd ridicarea podelei sinusale se
face ntre 2-5mm.
15. Un aspect foarte important al reuitei ine i de acoperirea corecta, fara dehiscena a
plagii, cu lambourile muco-periostale.
16. Actul chirurgical aseptic i sub protecia de antibiotic este la fel de important n reuita
tratamentului.
17. Adiia corecta pe un pat osos bine pregatit cu o buna imobilizare i protecie a grefei
nclusiv cu membrane i meninatoare de spaii nu trebuie neglijata.
18. Atunci cnd reconstrucia osoasa este urmata i de inserarea n paralel a implanturilor
aceasta trebuie sa aiba o buna stabilitate i adesea sa stabilizeze n paralel i grefa.
19. Cand implanturile se insera ulterior reconstruciei osoase, aceste nu se vor insera mai
devreme de 4 6 luni.
20. La ridicarea podelei sinusale, implanturile este bine s se insere dupa minim ase luni.
21. De regula implanturile inserate n creasta alveolara reconstruita, este bine sa fiu
ncarcate protetic gradual.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 267

22. Utilizarea membranelor nonresorbabile din titan genereaz n cele mai multe situaii
dehiscena gingivala, lucru care ne face s susinem utilizarea membranelor colagene
resorbabile.





























Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 268

Bibliografie

1. Gray, H.(18211865): Anatomy of the Human Body. 1918
2. Clemente, C.D.: Anatomy: A Regional Atlas of the Human Body. sixth Edition,
William and Wilkins, 2005.
3. Nimigean, V, Maru, N.: Dezvoltarea Embriologic i Anatomia Nasului i Sinusurilor
Paranazale n Rinologie. Sub red. Codru Sarafoleanu, Ed. Medical, Bucureti 2003,
pag. 5-50.
4. Avery, J.K.: Essentials of Oral Histology and Embryology: A Clinical Approach.
Mosby Year Book, 1992.
5. http://www.slideshare.net/syedsadatullah/alveolar-bone
6. http://www.answers.com/topic/lamina-dura
7. http://www.doctorspiller.com/mandibular_resorption. (All personal uses, including
public and academic presentations, are permitted. This fair use permission applies to
oral and written reports, dissertations and theses for students in public and private
schools, elementary and high schools, colleges and graduate schools.)
8. Lekholm, U, Zarb, G.A. : Patient selection and preparation. In: Branemark, PI, Zarb,
GA, Albrektsson, T, editors. Tissue-integrated prostheses. Chicago: Quintessance
publishing Co; 1985. p.199-209.
9. Underwood, A.S.: An Inquiry Into the Anatomy and Pathology of the Maxillary Sinus.
J Anat Physiol. 1910 Jul;44(Pt 4):354-69.
10. Van den Bergh, J.P., ten Bruggenkate, C.M., Disch, F.J., Tuinzing, D.B.:
Anatomical Aspects of Sinus Floor Elevations. Clin Oral Implants Res. 2000
Jun;11(3):256-65.
11. Krennmair, G., Ulm, C.W., Lugmayr, H. Solar, P.: The Incidence, Location, and
Height of Maxillary Sinus Septa in the Edentulous and Dentate Maxilla. J. Oral
Maxillofac. Surg. 1999 Jun;57(6):667-71; discussion 671-2.
12. Betts, N.J., Miloro, M.: Modification of the Sinus Lift Procedure for Septa in the
Maxillary Antrum. J. Oral. Maxillofac. Surg. 1994 Mar;52(3):332-3.
13. Ulm, C.W., Solar, P., Krennmair, G., Matejka, M., Watzek, G.: Incidence and
suggested surgical management of septa in sinus-lift procedures. Int. J. Oral
Maxillofac. Implants. 1995 Jul-Aug;10(4):462-5.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 269

14. Lugmayr, H., Krennmair, G,, Holzer, H.: The Morphology and Incidence of
Maxillary Sinus Septa. J. Craniomaxillofac Surg. 1997 Oct;25(5):452-4.
15. Krennmair, G., Ulm, C., Lugmayr, H.: Maxillary Sinus Septa: Incidence,
Morphology and Clinical Implications. J. Craniomaxillofac Surg. 1997 Oct;25(5):261-
5.
16. Kasabah, S., Slezk, R., Simnek, A., Krug, J., Lecaro, M.C.: Evaluation of the
Accuracy of Panoramic Radiograph in the Definition of Maxillary Sinus Septa. Acta
Medica (Hradec Kralove). 2002;45(4):173-5.
17. Velsquez-Plata, D., Hovey, L.R., Peach, C.C., Alder, M.E.: Maxillary Sinus Septa:
a 3-Dimensional computerized Tomographic Scan Analysis. Int. J. Oral. Maxillofac.
Implants. 2002 Nov-Dec;17(6):854-60.
18. Kim, M.J., Jung, U.W., Kim, C.S., Kim, K.D., Choi, S.H., Kim, C.K., Cho, K.S.:
Maxillary Sinus Septa: Prevalence, Height, Location, and Morphology. A Reformatted
Computed Tomography Scan Analysis. J. Periodontol. 2006 May;77(5):903-8.
19. Gonzlez-Santana, H., Pearrocha-Diago, M., Guarinos-Carb, J., Sorn-Brker,
M.: A Study of the Septa in the Maxillary Sinuses and the Subantral Alveolar Processes
in 30 Patients. J. Oral Implantol. 2007;33(6):340-3.
20. Shibli, J.A., Faveri, M., Ferrari, D.S., Melo, L., Garcia, R.V., dAvila, S.,
Figueiredo L.C., Feres, M.: Prevalence of Maxillary Sinus Septa in 1024 Subjects with
Edentulous Upper Jaws: A Retrospective Study. J. Oral Implantol. 2007;33(5):293-6.
21. Koymen, R., Gocmen-Mas, N., Karacayli, U., Ortadoglu, K., Ozen, T., Yazici, A.
C.: Anatomic Evaluation of Maxillary Sinus Septa. Surgery and Radiology Clin. Anat.
2009 Jul; 22(5):563570.
22. Holtzclaw, D.: Maxillary Sinus Arterial Supply. http://www.jiacd.com/sinus-
lift/maxillary-sinus-arteries, April 2009.
23. Solar, P. i colab.: Blood Supply to the Maxillary Sinus Relevant to Sinus Floor
Elevation Procedures. Clin. Oral. Impl. Res. 1999; 10: 34-44.
24. Elian, N. i colab.: Distribution of the Maxillary Artery a it Relates to Sinus Floor
Augmentation. Int. J. Oral Maxillofac. Implants 2005; 20: 784-787.
25. Roberts, W.E., Garetto, L.P., Arbuckle, G.R. et al: What Are the Risk Factors of
Osteoporosis? J. Am. Dent. Assoc. 122(2): 59-61, 1991.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 270

26. Roberts, W.E., Simmons, K.E., Garetto, L.P. et al : Bone Physiology and
Metabolism in Dental Implantology: Risk Factors for Osteoporosis and Other
Metabolic Bone Disease., Implant Dent., 1: 11-21, 1992.
27. Roberts, W.E., Turley, P.K., Brezniak, N. et al: Bone Physiology and Metabolism.
Calif. Dent. Assoc. J., 15: 54-61, 1987.
28. Midgett, R.J., Shaye, R., Fruge, J.F.: The Effect of Altered Bone Metabolism on
Orthodontic Tooth Movement. Am. J. Orthod., 80: 256-262, 1981.
29. Martin, R.B., Burr, D.B.: Structure, Function and Adaptation of Compact Bone. New
York, 1989, Raven Press.
30. Baron, R., Vignery, A., Horowitz, M.: Lymphocytes, Macrophages and the
Regulation of Bone Remodeling. In Peck WA, editor: Bone and mineral research:
annual 2, pp. 175-243, Amsterdam, 1984, Elsevier.
31. Reddy, M.S., English, R., Jeffcoat, M.K. et al: Detection of Periodontal Disease
Activity With a Scintillation Camera. J. Dent. Res., 70: 50-54, 1991.
32. Weiner, S., Traub, W.: Bone Structure: From Angstoms to Microns. FASEB J., 6:
879-885, 1992.
33. Gowen, M.: Cytokines and Bone Metabolism. Boca Ration, 1992, CRC Press.
34. Currey, J.D.: The Mechanical Adaptations of Bones. Princeton, 1984, Princeton
University Press.
35. Roberts, W.E., Gonsalves, M.: Aging of Bone Tissue. In Holm Pedersen, P., Loe,
H. editors: Geriatric dentistry, pp. 83-93, Copenhagen, 1986, Munksgaard
International.
36. Linkow, L.I., Dorfman, J.D.: Implantology in Dentistry. A Briet Historical
Perspective. N.Y. State Dent. J., 57: 31-35, 1991.
37. Weiss, C.M.: Tissue Integration of Dental Endosseous Implants: Description of
Comparative Analysis of the Fibro-Osseous Integration and Osseous Integration
Systems. J. Oral Implantology, 12: 169-214, 1986.
38. Enlow, D.H.: Principles of Bone Remodeling. Springheld, 1963, Charles C. Thomas.
39. Roberts, W,E,, Smith, R.K., Zilberman, Y. et al: Osseous Adaptation to Continuous
Loading of Rigid Endosseous Implants. Am. J. Orthod., 86: 95-111, 1984.
40. Roberts, W.E., Morey, E.R.: Proliferation and Differentiation Sequence of Osteoblast
Histogenesis Under Physiological Conditions in Rat Periodontal Ligament. Am. J.
Anat., 174: 105-118, 1985.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 271

41. Roberts, W.E., Helm, F.R., Marshall, K.J. et al: Rigid Endosseous Implants For
Orthodontic and Orthopedic Anchorage. Angle Orthod., 59: 247-256, 1989.
42. Parr, J.A., Young, T., Jena-Dunn, P. et al: Histomorphometrical Analysis of the
Bone-Implant Interface: Comparison of Microradiography and Brightfield
Microscopy. Biomaterials 17:1921-1926, 1996.
43. Bouvier, M., Hylander, W.L.: Effect of Bone Strain on Cortical Bone Structure in
macaques (Macaca mulatta). J. Morphol., 167: 1-12, 1981.
44. Roberts, W.E., Garetto, L.P., Katona, T.R.: Principles of Orthodontic
Biomechanics: Metabolic and Mechanical Control Mechanism. In Carlson, D.S.,
Goldstein, S.A., editors: Bone Biodynamics in Orthodontic and Orthopedic Treatment.
pp. 189-256, Ann Arbor, 1992, University of Michigan Press.
45. Melsen, F., Mosekilde, L.,: The Role of Bone Biopsy in the Diagnosis of Metabolic
Bone Disease. Orthop. Clin. North. Am., 12: 571-602, 1981.
46. Tricker, N.D., Garetto, L.P.: Cortical Bone Turnover and Mineral Apposition in
Dentate Dog Mandible. J. Dent. Res., 76 SI:201, 1997 (abstract).
47. Parfitt, A.M.: The Physiological and Clinical Significance of Bone Histomorphometric
Data. In Recker, R.R., editor: Bone Histomorphometry: Techniques and
Interpretation. pp. 143-223, Boca Raton, 1983, CRC Press.
48. Melcher, A.H., Accursi, G.E.: Osteogenic Capacity of Periosteal and Osteoperiosteal
Flaps Elevated From the Parietal Bone of the Rat. Arch. Oral .Biol., 16: 573-580, 1971.
49. Roberts, W.E.: Bone Tissue Interface. J. Dent. Educ., 52: 804-809, 1998.
50. Frost, H.M.: The Regional Acceleratory Phenomenon. A review, Henry Ford Hosp
Med J 31: 3-9, 1983.
51. Garetto, L.P., Chen, J., Parr, J.A. et al: Remodeling Dynamics of Bone Supporting
Rigidly Fixed Titanium Implants: a Histomorphometric Comparison in Four Species
Including Humans. Implant Den.,t 4: 235-243, 1995.
52. Chen, J., Chen, K., Garetto, L.P. et al: Mechanical Response to Functional and
Therapeutic Loading of a Retromolar Endosseous Implant used for Orthodontic
Anchorage to mesially Translate Mandibular Molars. Implant Dent., 4: 246-258, 1995.
53. Burlibasa C. i colab.: Chirurgie Orala si Maxilofacial. Ediia a II-a, Editura
Medical, Bucuresti , 2001.
54. Gnu, N., Bucur, A.: Chirurgie Oro-Maxilo-Facial. Vol II, Editura Naional,
1998.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 272

55. Misch , C.E.: Contemporary Implant Dentistry. 3rd Edition, St. Louis, Mosby Year
Book, Inc, 2007. 17: 225 237, 24: 347 367,25: 371 383.
56. Belser, U., Buser, D., Higginbottom, F.: Consenus Statements and Recommended
Clinical Procedures Regarding Esthetics in Implant Dentistry. Int. J. Oral Maxillofac.
Impl., 2004, 19 Suppl: 73 74.
57. Gnu, N., Bucur, A. i colab. : Urgene n Stomatologie i Chirurgie Oro-Maxilo-
Facial. Editura Naional, Bucureti, 1999.
58. Ashok, S., Tomas, K. : Practic Implant Dentistry. QB - 2005.
59. Hamid, R.S., DDS, GAGS: Clinical and Laboratory Manual of Implant Overdentures.
Blackwell Munksgaard, Hamid Shafie, 2007
60. Worthington, P., Lang, R.B., Rubenstein, E.J. : Osseointegration in Dentistry An
Overview. Second Edition, QB - 2006.
61. Neville, B., DDS : Oral and Maxillofacial Pathology. Third edition, Sauders Elsevier,
2009.
62. Misch, C. E. : Dental Implant Prosthetics. 2nd Edition, St. Louis, Mosby Year Book,
Inc, 2005, 5: 53 68.
63. Calesini, G., Bruschi, G.B., Scipioni, A., Micarelli, C., Di Felice, A.: Abutments
Modificati Anatomicamente. Quintessence International 5/6, 1997.
64. Buser, D., Cho, J. Y., Yeo, A.: Surgical Manual of Implant Dentistry: Step by Step
Procedures. Quintessence Publishing Co.,Inc. 2007.
65. Davarpanah, M., Martinez, H., Kebir, M., Tecucianu, J.F.: Manuel
DImplantologie Clinique. Editions CdP, 1999 Initiatives Sante. 2: 9 14, 7: 111
129, 8: 133 138, 11: 205 231.
66. Gnu, N., Bucur, A.: Chirurgie Oro-Maxilo-Facial. Vol II, Editura National, 1998.
1: 7 49, 3: 69 80, 8: 242 275.
67. Garber, D.A., Balser, U.C.: Restoration Driven Implant Placement With Restoration
Generated Site Development. Compend Contin Educ Dent, 1995, 16: 796.
68. Hammerle, C.H., Jung R.E. : Proceedings of the Third ITI Consensus Conference.
Int. J. Oral Maxillofac. Implants, 2004, 11: 1 156.
69. Jose dos Santos, Jr. : Occlusion: Principles and Treatment. Quintessence Publishing.
70. Kazor, C.E., Al-Shammari, K., Sarment, D.P. : Implant Plastic Surgery: A Review
and Rationale. J. Oral Implantol. 2004, 30: 240 254.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 273

71. McNutt, M.D., Chou, C.H.: Current Trends in Immediate Osseous Dental Implant
Case Selection Criteria. J. Dental Education, 2003, 67: 850 859.
72. Missika, P., Khayat, P.: Etude Estetique Pre-Implantaire. Cah. Prothese, 1990, 71,
109 121.
73. Peterson J.L. : Oral and Maxillofacial Surgery. Mosby Company, 1998.
74. Poblete, M., Marie, G., Michel, J. F: Clinical Success in Bone Surgery with
Ultrasonic Devices. Quintessence Publishing 2009.
75. Mihai, A.: Implantologie Oral Curs. Editura Sylvi 2000 Bucuresti, 2: 34 44, 4:
72 86, 6: 99 110, 8: 142 155, 14: 229 244.
76. Scalar, G. A: Soft Tissue and Esthetic Considerations in Implant Therapy. English
Media carrier 2003.
77. Scipioni, A., Bruschi, G.B.: Prosthetic Solution on Frialit Implants (Tubingen Type).
Presented at the 4
th
International Congrass of the Italian Academy of Prosthodontics,
Padova, 4-6 October 1988.
78. Tarnow, D.P., Magner, A.W., Fletcher, P. : The Effect of the distance From the
Contact Point to the Crest of Bone on the Presence or Absence of the Interproximal
Dental Papilla. J. Periodontol, 1992 Dec, 63 XII: 995 996.
79. Nimigean, V.: Anatomie Clinic i Topografic a Capului i Gtului. Editura
Universitara Carol Davila Bucuresti, 2008. 2: 41 79.
80. Wilson, T.G. Jr., Kornman, K.S.: Fundamental of Periodontics. Second Edition,
2003, Quintessence Publishing.
81. Wismeijer, D., Buser, D., Belser, U. : ITI Treatment Guide, Vol II: Loading Protocols
in Implant Dentistry, Partially Dentate Patients. Quintessence Publishing 2002.
82. Yamamoto, H. si colab.: Maxillary Advancement by Distraction Osteogenesis Using
Osteointegrated Implants. J. Cr. Max. Fac. Surg. Vol.25 1997.
83. Brunski, J. B. : Avoid Pitfalls of Overloading and Micromotion of Intraosseous
Implants. Dental Implantology Update. (10):77 81, Oct 1993.
84. Papacoka, K., Neamu, R., Drafta, S., Dimitriu, B., Miha,i A., Durbac, I.:
Immunological Aspects Related to the Biomaterials Used in Bone Additions. Metalurgia
International, Vol. XV (2010), Spec. Issue no. 5, pag. 226-228.
85. Papacoka, K., Neamu, R., Dimitriu, B. Drafta, S. Mihai, A.: Augmentation
Materials on the Receiver Bones. Metalurgia International, Vol. XV (2010), Spec. Issue
no. 5, pag. 229-231.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 274

86. Mihai, A.: Implante Endoosoase Osteointegrate in Stomatologie. Editura Sylvi 1995
Bucuresti.
87. Srbu, I. i colab. : Curs Practic de Implantologie Oral. Editura Centrului Tehnic
Editorial al Armatei, Bucuresti 2006.
88. Annusavice, K. J. : Philips Science of Dental Materials. Saunders-Elsevier, 2006
89. Zarb, A.G., Bolender, C.L.: Prosthodontic Treatment for Edentulous Patients.
Complete Dentures and Implant-Supported Prostheses. Mosby-Elsevier, 2004.
90. Jimenez-Lopez, V.: Immediate Loading in Implant Dentistry. Quitessence Book, 2006.
91. Andersson, B., Taylor, A., Lang, B.R., Scheller, H., Scheler, P., Sorensen, J.A.,
Tarnow, D.: Alumina Ceramic Implant Abutments Used For Single Tooth
Replacement: A Prospective 1 to 3 Years Multicenter Study. Int. J. Prosthodont.,
2001 Sep-Oct, 14: 432 438.
92. Garg, A.K.: Bone Biology, Harvesting and Grafting For Dental Implants; Rational
and Clinical Applications. Quintessence Publishing Co.,Inc. 2006.
93. Belser, U., Buser, D., Higginbottom, F.: Consenus Statements and Recommended
Clinical Procedures Regarding Esthetics in Implant Dentistry. Int. J. Oral Maxillofac.
Impl. 2004, 19 Suppl: 73 74.
94. Branemark, P. I. : Introduction to Osseointegration In: Tissue Integrated
Prostheses. Chicago - Quintessence Publishing Co., Inc. 1983. 11 76.
95. Branemark, P. I.: The Osseointegration Book: From Calvarium to Calcaneus.
Goteborg, Sweden, Quintessence Publishing (IL); 1 edition, April 2006.
96. Branemark,P. I., Albrektsson, T.: Titanium Implants Permanently Penetrating
Human Skin. Scand. J. Plast. Reconstr. Surgery 1982. 17 21.
97. Branemark, P. I.: An Experimental and Clinical Study of Osteointegrated Implants
Penetrating the Nasal Cavity and Maxillary Sinus. J. Oral and Maxillofacial Surgery,
1984. 42: 497.
98. Misch, C. E.: Maxillary Sinus Augmentation for Endosteal Implants: Organized
Alternativa Treatment Plans. Int. Journal Oral Implantology, 1987, 49.
99. Misch, C. E.: The Maxillary Subperiosteal Implant, Dental Evaluation. Dent. Today,
1990, 9: 44 47.
100. Misch, C. E.: Dentisty of Bone: Effect on Treatment Plans, Surgical Approach,
Healing and Progressive Bone Loading. Introduction J. Oral Implantol. 1990, 6: 23.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 275

101. Mish, C. E.: Classifications and Treatment Options of the Completely Edentulous
Arch in Implant Dentistry. Dentist Today, 1990, 10.
102. Misch, C. E.: Implants in the Partially Edentulous Patient and Subantral
Augmentation. California, 1990, 19 21.
103. Chiapasco, M., Zaniboni, M., Boisco, M.: Augmentation Procedures for the
Rehabilitation of Deficient Edentulous Ridges With Oral Implants. Clin. Oral.
Implants Res., Oct. 2006, 2: 136 159.
104. Popescu, L.M.: Imunologie Medicala. Editura Universitara Carol Davila
Bucuresti 1998.
105. Scipioni, A., Bruschi, G.B., Calesini, G., Bruschi, E., De Martino, C.: Bone
Regeneration in the Edentulous Ridge Expansion Technique: Histologic and
Ultrastructural Study of 20 Clinica Cases. Int. J. Periodontics Restorative Dent., Jan
1999, 19(3): 269 277.
106. Sethi, A., Kaus, T.: Maxilarry Ridge Expansion With Simultaneous Implant Placement:
5-Years Results of an Ongoing Clinical Study. Int. J. Oral Maxillofac. Implants, Jul-Aug
2000, 15: 491 499.
107. Hardly, W. G.: Implants in Qualitatively Compromised Bone. QB 2007.
108. Bengel, W.: Mastering Digital Dental Photography. Bensheim, Quintessence
Publishing, Nov. 2009.
109. Ericsson, I., Lekholm, U.: Evaluation of Clinical Function and Marginal Tissue
Reactions at Tooth Tissue Integrated Reconstructions. The Journal of Prosthetic dentistry,
Juli 2000, 309 318.
110. Alfaro, F.H.: Bone Grafting in Oral Implantology Techniques and Clinical
Applications. Quintessence Publishing Co., Inc., Jan. 2006.
111. Khoury, F., Antoun, H., Missika, P: Bone Augmentation in Oral Implantology.
Quintessence Publishing Co., Inc., 2008.
112. Hammerle, C.H., Jung, R.E.: Bone Augmentation by Means of Barrier
Membranes. Periodontol 2000, 2003, 33: 36 53.
113. Lemons, J. E.: Ridge Augumentation Versus Permucosal Implants in Preprothetic
Surgery, in Tissue Integration in Oral and Maxillofacial Reconstruction. Excerpta
Medica, Brusel 1985, 394 397.
114. Block, M., S., DMD, : Color Atlas of Dental Implant Surgery. Saunders Elsevier,
2007.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 276

115. Myran, N., James, T. M.: Implant Terapy Clinical Approaches and Evidence of
Success. Vol II, QB 1998.
116. Myran, N., James, T. M.: Periodontal Terapy Clinical Approaches and Evidence
of Success. Vol I, QB 1998.
117. Sato, N., DDS: Chirurgie Parodontala. Atlas Clinic. Quintessence Publishing,2009.
118. Palacci, P., Ericsson, I.: Esthetic Implant Dentistry: Soft and Hard Tissue
Management. Quintessence Publishing, 2001.
119. Peterson, E., Hupp,T: Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery. Fourth
Edition, Mosby, 2003.
120. Skalak, R, Branemark, P. I.: The Osseointegration Book: From Calvarum to
Calcaneus. Edited by Branemark Osseointegration Center Goteborg Sweden, 1997.
121. Sadan, A., Blatz, M.B., Salinas, T.J.: Single Implant Restorations: A
Contemporary Approach For Achieving a Predictable Outcome. J. Oral Maxillofac.
Surg. 2004, 62: 73 81.
122. Borun, C.: Protezarea edentaiei Totale. Editura Marineasa Timioara, 1998.
123. Bucur, A., NavarroVila, C., Lowry, J., Acero, J.: Compendiu de Chirurgie Oro
Maxilo Facial. vol. 1 and vol. 2, Q Med Publishing, 2009, Bucuresti. I : 223 228.
124. Gnu, N., Bucur, A., Gnu, A.: Tratat de Implantologie Oral. Editura
Naional, Bucuresti, 1997.
125. Carabela, M., Burlibaa M.: Igien, Asepsie, Antisepsie n Implantologia Oral.
Editura Ars Docendi Bucureti, 2006.
126. Vereanu, A., Bratu, E., Sit, R.: Avantajele Utilizrii Tehnicii Piezo-Chirurgicale n
Elevarea Planeului Sinusal. Sibiul Medical, Vol. 19, Nr. 4, 2007, pag. 96-100.
127. Summers, R.B.: The Osteotome Technique. Less Invasive Methods of Elevating the
Sinus Floor. Compend Contin. Educ. Dent. 1994, XV (6).
128. Woo, I., Le B.T.: Maxillary Sinus Floor Elevation: Review of Anatomy and Two
Techniques. Implant Dent, Mar 2004, 13: 28 32.
129. Bragger, U., Gerber, C., Joss, A., Haenni, S., Meier, A., Hashorva, E., Lang, N.P.:
Patterns of Tissue Remodeling After Placement of ITI Dental Implants Using an
OsteotomeTtechnique: A Longitudinal Radiographic Case Cohort Study. Clin Oral
Implants Res, Apr 2004, 15: 158 166.
130. Bravi, F., Bruschi, G.B., Ferrini, F.: A 10-Years Multicenter Retrospective Clinical
Study of 1715 Implants With the Edentulous Ridge Expansion Technique. Int. J.
Periodontics Restorative Dent., Dec 2007, 27: 557.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 277

131. Calesini, G., Bruschi, G.B., Scipioni, A., Micarelli C.: L Improntaintercettiva in
Implantoprotesi: Presentazione di Una Procedura Clinica Originale. Teamwork anno V,
Apr. 2003, 268 275.
132. Misch, C. E.: Maxillary Sinus Augmentation for Endosteal Implants: Organized
Alternative Treatment Plans. J. Oral Implant. 1987, 4: 49 58.
133. Misch, C. E.: Postoperative Maxillary Cyst Associated With Sinus Elevation Procedure:
A Case Report. J. Oral Implant. 1991, 19: 432 437.
134. Misch, C., E., Misch, C. M.: Reconstruction of Maxillary Alveolar Defects with
Mandibular Symphysis Grafts for Dental Implants: A Preliminary Procedural Report. Int
J. Oral Maxillofacil Implants, 1992, 7: 360 361.
135. Detienville, R.: Clinical Success in Management of Advanced Periodontitis. Paris,
France, Quintessence Publishing, Mar 2006.
136. Diserens, V., Mericske, E., Schappi, P., Mericske Stern, R.: Transcrestal Sinus Floor
Elevation: Report of a Case Series. Int. J. Periodontics Restorative Dent., Apr 2006, 26:
151 159.
137. Draenert, G.F., Eisenmenger, W.: A New Technique For the Transcrestal Sinus Floor
Elevation and Alveolar Ridge Augmentation With Press-Fit Bone Cylinders: A Technical
Note. J Craniomaxillofac Surg, Jun-Jul 2007, 35: 201 206.
138. Edward, S. C.: Atlas of Cosmetic and Reconstructive Periodontal Surgery. 2-nd edition,
Lea and Febiger, 1988.
139. Elian, N., Jalbout, Z., Ehnrlich, B., Classi, A., Al-Kahtani, F., Froum, S., Tarnow,
D.P.: A Two-Stage Full-Arch Ridge Expansion Technique: Review of the Literature and
Clinical Guidelines. Implant Dentistry, Mar 2008, 17: 16 23.
140. Jensen, O.T.: The Sinus Bone Graft. Second Edition, Denver, Colorado, Quintessence
Publishing, 2007.
141. Lay, Y.L., Chou, I.C., Chen, H.L., Lin, Y.C., Lee, S.Y.: Triple Immediate Therapy
(Ridge Expansion, Soft Tissue Augmentation and Provisional Restoration) of Maxillary
Anterior Single Implant. J. Periodontol., Jun 2007, 78: 1348 1353.
142. Markus, S.: Piezosurgery: Basics and Possibilities. Lippincott Williams & Wilkins,
2006, 334 337.
143. Penarrocha, M., Perez, H., Garcia, A., Guarinos, J.: Bening Paroxysmal Positional
Vertigo as a Complication of Osteotome Expansion of the Maxillary Alveolar Ridge. J.
Oral Maxillofac. Surg., Jan. 2001, 59: 106 107.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 278

144. Scipioni, A., Bruschi, G. B., Calesini, G.: The Edentulous Ridge Expansion Technique:
A Five-yeasr Study. Int J Periodontics Restorative Dent, Oct. 1994, 14(5): 451 459.
145. Sandhaus, S.: Tehnica Chirurgical a Implantului din Zirconi.: Comunicare susinut n
cadrul celui de-al III-lea Curs Internaional de Implantologie Oral, Bucuresti 1995.
146. Tiziano, T., Del Fabbro, M., Weinstein, R., Wallace, S.: Maxillary Sinus Surgery and
Alternatives in Treatment. Quintessence Publishing, 2007.
147. Vercellotti, T.: Piezoelectric Surgery in Implantology: A Case Report - A New
Piezoelectric Ridge Expansion Technique. Int. J. Periodontics Restorative Dent., Aug.
2000, 20: 358 365.
148. Summers, R. B.: A New Concept in Maxillary Implant Surgery: The Osteotome
Technique. Compendium, Feb. 1994, 15: 152, 154 156, 158.
149. Summers R. B.: The Osteotome Technique: Part 2 The Ridge Expansion Osteotomy
(REO) Procedure. Compendiu, Apr 1994, 15: 422 436.
150. Summers, R. B.: Sinus Floor Elevation With Osteotomes. J. Esthet. Dent., 1998; 10 :
164 171.
151. Cristache, C. M., Burlibasa, M., Ionescu, C.: Metode de Evaluare a Implanturilor
Dentare. Sibiul Medical, vol. 18, nr.1, ian-martie 2007, pag. 21-23.
152. Uram-uculescu, S., Bratu, E., Lakatos, S.: Titanul n Stomatologie. Editura Signata,
Timioara, 2001.
153. Zitnansky, M., Caplovic, L.: Effect of the Thermomechanical Treatment on the
Structure of Titanium Alloy Ti6Al4V. Journal of Materials Processing Technology, 157-
158 (2004), 643-649;
154. Paszenda, Z., Tyrlik-Held, J., Nawrat, Z., Zak, J., Wilczek, K.: Usefulness of Passive-
Carbon Layer For Implants Applied in Interventional Cardiology. Journal of Materials
Processing Technology, 157-158 (2004), 399-404;
155. Chrzanowski, W, Szewczenko, J. Tyrlik-Held, J. Marciniak, J., Zak, J.: Influence
of the Anodic Oxidation on the Physicochemical Properties of the Ti6Al4V ELI Alloy.
Journal Mater. Proc. Technology, 162-163 (2005), 163-168.
156. Takemoto, M., Fujibayashi, S., Neo, M., Suzuki, J., Matsushita, T. Kokubo, T.
Nakamura, T.: Osteoinductive Porous Titanium Implants: Effect of Sodium Removal by
Dilute HCl Treatment. Biomaterials 27 (2006), 26822691;
157. Krasicka-Cydzik, E., Kowalski, K., Glazowska, I.: Electrochemical Formation of
Bioactive Surface Layer on Titanium. Journal of Achievements in Materials and
Manufacturing Engineering, Volume 18, Issue 1-2 (2006), 147-150.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 279

158. ADA Council on Scientific Affairs: Dental Endosseous Implants: An Update. J. Am
Dent.Assoc. 2004, 135: 92 97.
159. Bain, C.A., Moy, P.K.: The Association Between the Failure of Dental Implants and
Cigarette Smoking. Int. J. Oral maxillofac. Impl. 1993, 8: 609 615.
160. Chiapasco, M., Ferrini, F., Casentini, P., Accardi, S., Zaniboni, M.: Dental Implants
Placed in Expanded Narrow Edentulous Ridges With the Extension Crest Devices. A 1-3-
Years Multicenter Follow-up Study. Clin Oral Implants Res., Jun 2006, 17: 265 272.
161. Costerton, J.W., Geesey, G. G., Cheng, G.K.: How Bacteria Stick. Scient. Am., 238,
p.86-95. 1976.
162. Costerton, J.W., Lappin-Scott, H.M.: Behavior of Bacteria in Biofilms. ASM News,
55, p. 650-654, 1989.
163. Costerton, J.W., Lashen, E.S.: Influence of Biofilm on Efficacy of bBocides on
Corrosion Causing Bacteria. Nat. Assoc. of Corros. Engineers, p. 13-17, 1984.
164. Costerton, J.W., Lewandowski, Z., Caldwell, De.E., Korber, D.R.: Microbial Biofilms,
Ann. Rev. Microbiol, 49, p.711-745, 1995.
165. Costerton, J.W., Steward, P.S., Geenberg, E.P.: Bacterial Biofilms: A Common Cause
of Persistent Infections. Science, 284, p. 1318-1322, 1999.
166. Burlibaa, M.: Iniierea, Dezvoltarea i Combaterea Biofilmelor Microbiene Formate
pe Suprafaa Materialelor de Amprent n Reabilitarea Implanto-Protetic. Editura
Cermaprint, Bucureti, 2008.
167. Carabela, M., Burlibaa, M.: Igien, Asepsie, Antisepsie n Implantologia Oral.
Editura Ars Docendi, Bucureti, 2006.
168. Enislidis, G., Wittwer, G., Ewers, R.: Preliminary Report on a Staged Ridge Splitting
Technique For Implant Placement in the Mandible: A Technical Note. Int. J. Maxillofac.
Implants, May-Jun. 2006, 21: 445 449.
169. Garber, D.A.: The Esthetic Dental Implants: Letting Restoration be The Guide. J. Oral
Implantol., 1996, 22: 45 50.
170. Grunder, U. : Stability of the Mucosal Topography Around Single Tooth Implants and
Adjacent Teeth: 1-Year Results. Int. J. Periodontics Restorative Dent. 2000 Feb, 20(1): 11
17.
171. Huang ,Y., Ou, Y., Song, G.: Clinical Application of Maxillary Endossenous Implant
With Edentulous Ridge Expansion Technique. Hua Xi Kou Qiang Yi XueZaZhi, Oct. 2003,
21(5): 374- 375, 388.
Papakoa Kiro
Teza de doctorat

Metode i tehnici de reconstrucie a crestelor alveolare deficitare 280

172. Jensen, C. E.: Implant Procedures 101. J Calif Dental Associations, 2000, 28: 277 283.
173. Linkow L. I.: Implants for Edentulous Arches: Essentials of Complete Denture
Prosthodontics. Philadelphia, WB Saunders, 1979.
174. Linkow L. I. : Titanium Subperiostal Implants. J. Oral Implant, 1989, 15: 29 40.
175. Sandhaus, S.: Aspecte ale Reabilitarii Orale Prin Mijloace Implantare i Protetice.
Comunicare la al III-lea Curs Internaional de Implantologie Oral, Bucuresti 1995.
176. Scipioni, A., Bruschi, G.B., Giargia, M., Berglundh, T., Lindhe. S.: Healing at
Implants With and Without Primary Bone Contact. An Experimental Study in Dogs. J. Clin.
Oral. Implants. Res., Feb. 1997, 8: 39 47.
177. Dibart, S.: Practical Periodontal Plastic Surgery. Blackwell Publishing Company, 2006.
178. Tardieu, P.,, Rosenfeld, A.: The Art of Computer Guided Implantology. Quintessence
Publishing, 2008.
179. Burlibaa, M., Sfeatcu, R., Ionescu, I., Ciochinaru, A., Tnase, G., Stnescu, R.:
Unele Aspecte Privind Periimplantitele. Rev. Sibiul Medical, vol. 18, nr. 3 iul.-sept. 2007,
pag. 13-17.
180. Misch, C. E., Moore, P. : Steroids and Reduction of Pain, Edema and Disfunction in
Implant Dentistry. Int. J. Oral Implant. 1989, 6: 27 31.
181. Misch, C. E.: The Pharmacologic Management of Maxillary Sinus Elevation Surgery. J.
Oral Implant. 1992, 18: 15 23.
182. Norman Cranin , A., DDS: Atlas of Oral Implantology. Hardcover, 1999.
183. Lozada ,J. L., James, R. A., Boskovic, M., Cordova, D., Emanuelli, S.: Surgical
Repair of Periimplant Defects. Jurnal of Oral Implantology, 1990, 15 42.
184. Mombeli, A.: Die Rolle der Mikrobiologie Parodontal Diagnostic. Autoimmun
Diagnostika GMBH; Z.M., 1994, 13: 40 44.
185. Block, M., S., DMD: Implant Procedures, An Issue of Atlas of the Oral and Maxilofacial
Surgery Clinics. The Clinics: Surgery, 2006.
186. Peterson L.J.: Antibiotic Prophylaxis Against Wound Infections in Oral and
Maxillofacial Surgery. J. Oral Maxillofacial Surgery, 1990, 48: 617 620.