Sunteți pe pagina 1din 12

Cursul XIV

PATOLOGIA PLEUREI
Pleureziile: rezumat, patogenie, diagnostic.
Pneumotoraxul: rezumat, definiii, clasificare, diagnostic.
Bibliografie.
Dr. Olimpia NICOLAESCU
doctor n medicin
medic primar pneumolog
medic specialist hematologie clinic
ef de secie, Spitalul Clinic de Boli Infecioase i Tropicale Dr. Victor Babe (Bucureti)

REZUMAT.
Pleurezia este o afeciune frecvent, cu mai mult de 50 de cauze
recunoscute, incluznd afeciuni locale ale pleurei sau boli pulmonare
primitive, boli sistemice, disfuncii de organ sau droguri. Evaluarea unui
pacient cu semne clinico-radiologice de revrsat pleural de cauz
necunoscut ncepe cu o toracentez diagnostic i msurarea nivelului
proteinelor i a LDH-ului, pentru a diferenia exsudatele de transudate.
Aceast distincie este necesar att pentru a ntocmi planul de
investigaii n continuare, ct i pentru a stabili tratamentul. Tratamentul
variaz considerabil n funcie de etiologia pleureziei. Curabilitatea este
posibil numai n unele circumstane, n timp ce ameliorarea
simptomelor poate fi obinut pentru aproape toi pacienii cu revrsat
pleural.
Pneumotoraxul este o afeciune a crei frecven este n cretere
datorit unui mare numr de manevre diagnostice i terapeutice care
permit aerului s intre n spaiul pleural. Pe de alt parte, pneumotoraxul
spontan la persoanele aparent sntoase i pneumotoraxul traumatic
(non-iatrogen) continu s fie probleme frecvente i de cele mai multe
ori grave. O complicaie mai puin comun, dar la fel de serioas, o
reprezint edemul pulmonar de reexpansiune.
Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012


Curs 14: PATOLOGIA PLEUREI
Pleureziile: rezumat, patogenie, diagnostic. Pneumotoraxul: rezumat, definiii, clasificare, diagnostic. Bibliografie.
2

PATOGENIE
n mod normal, lichidul pleural provine din urmtoarele surse: capilarele pleurei parietale, spaiul
interstiial pulmonar via pleura visceral sau din cavitatea peritoneal prin micile orificii ale diafragmului.
Drenajul lichidului pleural are loc n ntregime n pleura parietal i este iniiat n spaiile limfatice
submezoteliale. n acest mod, spaiul pleural este analog oricrui spaiu interstiial al corpului. Acest
turnover al lichidului pleural depinde nu numai de balana dintre presiunile hidrostatic i coloidosmotic,
ci i de permeabilitatea capilarelor i a membranei mezoteliale.
Absorbia coninutului cavitii pleurale n sistemul limfatic al pleurei parietale este ntotdeauna mai
mare dect filtrarea, limfaticele avnd o capacitate de a absorbi de 20 de ori mai mult lichid dect se
formeaz. Astfel c, n condiii fiziologice, cavitatea pleural este un spaiu potenial ocupat de o cantitate
minim de lichid.
Drept urmare, revrsatul pleural se formeaz fie cnd exist un exces de formare a sa (din spaiile
interstiiale pulmonare, din pleura parietal, sau din cavitatea peritoneal), fie cnd scade capacitatea de
absorbie a limfaticelor.
Pentru a determina originea revrsatelor pleurale, se utilizeaz nc diferenierea clasic ntre transudate i
exsudate.
Transudatele se formeaz prin scurgerea lichidului de-a lungul unor bariere intacte ca urmare a
creterii presiunii hidrostatice sau descreterii presiunii oncotice la nivelul acestor bariere. n
cadrul transudatelor factorii sistemici care influeneaz formarea i absorbia lichidului pleural
sunt alterai.
Exsudatele se formeaz prin scurgerea lichidelor i proteinelor la nivelul unor bariere anormale
cu creterea permeabilitii acestora. Exsudatele iau natere cnd factorii locali care influeneaz
formarea i absorbia lichidului pleural sunt alterai (lezarea patului capilar, att la nivelul pleurei,
ct i al plmnului sau esuturilor subiacente). Lezarea pleurei datorat inflamaiei, infeciei, sau
bolilor maligne este rspunztoare de un mare numr de entiti patologice.

DIAGNOSTIC
Dac examenul imagistic este obligatoriu pentru a confirma prezena unei pleurezii suspectate clinic,
numai examinarea lichidului pleural obinut printr-o toracentez poate preciza diagnosticul etiologic. Este
de preferat ca puncia pleural s se efectueze sub ghidaj ultrasonografic, fapt ce crete probabilitatea unei
aspiraii reuite, reduce riscul complicaiilor (pneumotorax, puncia pulmonar) i are n plus i avantajul
detactrii septurilor pleurale cu o mai mare acuratee dect CT.
Din lichidul pleural se vor evalua iniial proteinele totale, lactic-dehidrogenaza (LDH), se vor face
coloraii Gram, determinri citologice i culturi microbiologice. Pornind de la rezultatele acestor prime
examinri, vor fi ghidate urmtoarele investigaii, dup cum vom descrie pentru fiecare etiologie n parte.
ncepnd din 1972 criteriile cele mai utilizate pentru a separa exsudatele de transudate au fost criteriile
lui Light ce se bazeaz pe msurarea nivelurilor serice i pleurale ale LDH i proteinelor. Dup Light,
lichidul pleural este un exsudat dac sunt ndeplinite unul sau mai multe din urmtoarele 3 criterii:
1. raportul proteine pleurale/proteine serice >0,5;
2. raportul LDH pleural/LDH seric >0,6;
3. LDH pleural > dect 2/3 din limita superioar a normalului pentru LDH seric.
Clasic, dar nc larg utilizat, o valoare a proteinelor n lichidul pleural >30g/l indic un exsudat iar
<30g/l un transudat. Aceast clasificare nu este ns de acuratee atunci cnd proteinele serice sunt
anormale sau cnd valoarea proteinelor din lichidul pleural este foarte aproape de 30g/l. Pentru a evita
astfel de erori, se recomand folosirea ntotdeauna a clasificrii lui Light.
Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012


Curs 14: PATOLOGIA PLEUREI
Pleureziile: rezumat, patogenie, diagnostic. Pneumotoraxul: rezumat, definiii, clasificare, diagnostic. Bibliografie.
3

Tabelul 25. Cauze de exsudate i transudate
EXSUDATE TRANSUDATE
1. Cauzele cele mai frecvente
- Bolile maligne, primitive i secundare
- Revrsatele parapneumonice
- Tuberculoza
2. Cauzele mai puin frecvente
- Embolismul pulmonar
- Artrita reumatoid i alte pleurezii
autoimune
- Azbestoza benign
- Pancreatitele
- Pleurezia post-infarct miocardic
- Pleurezia post-bypass coronarian
3. Cauzele rare
- Sindromul unghiilor galbene (i alte
tulburri limfatice, de ex.
limfangioleiomiomatoza)
- Droguri: Methotrexatul, Amiodarona,
Fenitoina, Nitrofurantoina, -blocanii
- Infecii fungice

1. Cauzele cele mai frecvente
- Insuficiena ventricular stng
- Ciroza hepatic
2. Cauzele mai puin frecvente
- Hipoalbuminemia
- Dializa peritoneal
- Hipotiroidismul
- Sindromul nefrotic
- Stenoza mitral
3. Cauzele rare
- Pericardita constrictiv
- Urinotoraxul
- Sindromul Meigs


Primul motiv pentru care este necesar diferenierea exsudatelor de transudate este acela c, dac lichidul
este un transudat, niciuna din urmtoarele proceduri diagnostice nu mai este necesar i poate fi nceput
terapia bolii de baz, incluznd n mod obligatoriu i diuretice. Dac lichidul este un exsudat,
investigaiile necesare pentru elucidarea etiologiei sunt uneori extrem de laborioase. Cauzele mai
cunoscute de exsudate i transudate sunt enunate n tabelul 25 i prezentate succint n cele ce urmeaz.

Revrsatele datorate insuficienei cardiace. Insuficiena cardiac stng este cea mai frecvent cauz de
transudat i probabil una dintre cele mai frecvente cauze de pleurezie n general.
Ea se produce prin creterea presiunii hidrostatice. Lichidul acumulat n exces n spaiile
interstiiale pulmonare se scurge de-a lungul pleurei viscerale.
Se localizeaz preferenial n dreapta, uneori bilateral, se asociaz cu cardiomegalia.
Scopurile tratamentului sunt scderea hipertensiunii pulmonare venoase i mbuntirea
performanelor pompei cardiace, deziderate care se realizeaz cel mai bine prin utilizarea
diureticelor.
Toracocenteza diagnostic se impune dac revrsatul nu este bilateral i comparabil ca
dimensiuni, dac bolnavul este febril sau prezint junghi toracic, dac revrsatul persist n ciuda
unui tratament diuretic bine condus, pentru a verifica dac este vorba n mod real de un transudat.
NT-proBNP (N-terminal pro-brain natriuretic peptide) este un marker sensibil att pentru
insuficiena cardiac sistolic ct i pentru cea diastolic. Nivelurile sale n snge i n lichidul
pleural coreleaz strns, i ambele sunt recomandate pentru a diferenia transudatul din
insuficiena cardiac de alte transudate, precum i de exsudate, atunci cnd criteriile lui Light sunt
neclare. Dac exist suspiciunea nalt de insuficien cardiac, deoarece rezultatele determinrii
markerului din snge i din lichidul pleural sunt comparabile, este suficient dozarea numai din
snge.

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012


Curs 14: PATOLOGIA PLEUREI
Pleureziile: rezumat, patogenie, diagnostic. Pneumotoraxul: rezumat, definiii, clasificare, diagnostic. Bibliografie.
4

Hidrotoraxul hepatic. Revrsatul pleural se ntlnete cu o inciden de 5% printre bolnavii cu ciroz i
ascit.
Mecanismul su de producere este prin traversarea direct a lichidului de ascit prin micile orificii
ale diafragmului n spaiul pleural (ascita precede pleurezia!).
Localizarea sa predilect este n dreapta, fiind frecvent suficient de mare pentru a produce
dispnee.
Dac tratamentul medical nu controleaz suficient ascita i pleurezia, cea mai bun modalitate
terapeutic este transplantul hepatic. Dac acesta nu este fezabil, cea mai bun soluie alternativ
este untul porto-sistemic, transjugular intrahepatic.

Pleureziile infecioase. Pleurezia parapneumonic este consecina unei infecii pulmonare concomitente,
att cu germeni aerobi ct i anaerobi: pneumonie, bronhopneumonie, abces pulmonar, broniectazii.
Empiemul este o colecie pleural purulent (Figurile 40 i 41). Infeciile pleurale sunt frecvente i
importante prin mortalitatea pe care o determin i costul ngrijirilor necesare. Aproximativ 20% dintre
bolnavii cu empiem decedeaz, iar ali 20% necesit ngrijiri chirurgicale.








Figura 40. Piopneumotorax dr. secundar unui abces
pulmonar, drenat chirurgical, la un bolnav cu delirum
tremens

Figura 41. Stafilococie pleuro-pulmonar:
bronhopneumonie, empiem dr.

Prezena neutrofilelor n lichidul pleural indic un proces acut. Ele apar nu numai n pleurezia
parapneumonic, dar i n embolismul pulmonar, TB acut i azbestoza pleural benign. n
revrsatele pleurale nepurulente, cnd se suspecteaz totui o infecie, o valoare a pH < 7,3 susine
aceast ipotez, iar un pH < 7,2 indic necesitatea drenajului. Acidoza pleural mai este prezent
n pleureziile maligne, bolile de colagen (n special poliartrita reumatoid), TB pleural i ruptura
de esofag, i, ca valoare izolat, nu poate distinge ntre aceste entiti, de aceea valoarea ei se
judec n contextul general. Tuturor bolnavilor cu pleurezii infecioase li se vor recolta
hemoculturi pentru germeni aerobi i anaerobi.
Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012


Curs 14: PATOLOGIA PLEUREI
Pleureziile: rezumat, patogenie, diagnostic. Pneumotoraxul: rezumat, definiii, clasificare, diagnostic. Bibliografie.
5

Dac grosimea lichidului liber n marea cavitate, demonstrat radiologic n poziia de decubit
lateral, este >10 mm se impune toracenteza.
Se recomand drenaj pleural n urmtoarele situaii:
lichid pleural nchistat sau multiloculat,
pH-ul lichidului < 7,2,
glucoza pleural < 60 mg/dl,
frotiuri colorate Gram sau culturi pozitive din lichidul pleural,
prezena puroiului n spaiul pleural,
lipsa de rspuns la tratamentul antibiotic instituit iniial,
coleciile non-purulente mari, simptomatice.
Terapia antibiotic, instituit la toi pacienii cu pleurezii infecioase, purulente sau non-purulente,
trebuie s respecte cteva principii, adaptate acestei localizri. Antibioticele care s acopere
infeciile cu anaerobi vor fi folosite la toi pacienii, exceptndu-i pe aceia la care cultura probeaz
infecia cu pneumococ. Macrolidele nu sunt de regul indicate, exceptnd situaiile n care este
dovedit sau nalt suspectat o infecie cu patogeni atipici. Pe ct posibil, tratamentul va fi intit,
n funcie de culturile bacteriene din lichidul pleural. Penicilinele, penicilinele plus inhibitori de -
lactamaze, cefalosporinele i metronidazolul penetreaz bine n spaiul pleural. Aminoglicozidele
ar trebui evitate. Terapia empiric a empiemelor nozocomiale trebuie s include antibiotice active
pe MRSA i pe anaerobi. Terapia intravenoas va fi comutat pe terapie oral odat cu
ameliorarea clinic i remisiunea strii septice. Nu se recomand administrarea antibioticelor
intrapleural. Nici fibrinoliticele intrapleural nu se recomand de rutin. Tratamentul antibiotic
trebuie s fie prelungit, chiar i dup externarea bolnavului.
Pacienii la care persist sepsisul i o colecie pleural rezidual vor fi discutai cu chirurgul
toracic pentru a lua n considerare orice alt opiune chirurgical posibil.
n plus fa de terapiile majore descrise, antibiotic i chirurgical, bolnavii cu infecii pleurale vor
primi un suport nutritiv adecvat i terapie profilactic antitrombotic, datorit riscului nalt al
acestor bolnavi de a dezvolta tromboembolism venos.

Pleureziile maligne secundare. Descoperirea de celule maligne n lichidul pleural i/sau n pleura parietal
semnific diseminarea bolii i reducerea speranei de via a pacienilor cu cancer. Supravieuirea medie
este ntre 3-15 luni i depinde de stadiul i de tipul malignitii de baz. Cancerul pulmonar pentru brbai
i cel de sn pentru femei (Figura 42) metastazeaz cel mai frecvent n pleur, reprezentnd 50-65% din
totalul pleureziilor maligne. Limfoamele, tumorile tractului genito-urinar (Figura 43) i gastro-intestinal
numr nc 25% dintre pleureziile maligne, n timp ce n 7-15% din cazuri localizarea primitiv rmne
necunoscut.
Diagnosticul este suspectat la bolnavii peste 40 de ani, cnd lichidul este n cantitate mare,
frecvent hemoragic, cu refacere rapid dup evacuare, uneori cu sediu bilateral. Dispneea este cel
mai frecvent semn i este de regul important. Junghiul toracic este mai puin comun, i este
datorat extensiei tumorii la pleura parietal, coaste i la alte structuri intercostale. Confirmarea se
face numai pe baza prezenei celulelor neoplazice n lichidul pleural. Diagnosticul se precizeaz
pe baza citologiei n aproximativ 60% din cazuri. Imunohistochimia crete performanele acestei
examinri, difereniind ntre diferitele tipuri de celule maligne, n special ntre mezoteliomul
pleural i metastazele de adenocarcinom. Dac citologia este negativ, toracoscopia este
urmtoarea manevr diagnostic recomandat. Toracoscopia este manevra de elecie la pacienii
cu suspiciune nalt de malignitate, ea putnd fi urmat de biopsie pleural i de pleurodez dac
se consider necesar.
Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012


Curs 14: PATOLOGIA PLEUREI
Pleureziile: rezumat, patogenie, diagnostic. Pneumotoraxul: rezumat, definiii, clasificare, diagnostic. Bibliografie.
6

Bronhoscopia poate fi luat i ea n considerare ca manevra diagnostic, dac bolnavul este
hemoptoic sau exist suspiciunea c pleurezia este secundar unei tumori pulmonare.






Figua 42. Pleurezie malign secundar dr. dup
adenocarcinom mamar operat


Figura 43. Carcinomatoz pulmonar dup neoplasm
ovarian operat. Pleurezie stg. metastatic. Mic pnx stg.
iatrogen, dup puncie pleural


Tratarea pleureziei numai prin aspiraie se asociaz cu o rat nalt de recdere, astfel nct aceast
modalitate de tratament nu va fi aplicat dac se ateapt o supravieuire mai mare de o lun. De
regul drenajul este urmat de pleurodez cu ageni sclerozani (talc, bleomicin, doxiciclin)
pentru a preveni recderile. Se vor instila ageni fibrinolitici intrapleural pentru ameliorarea
dispneei datorate revrsatelor maligne multiloculate rezistente la un simplu drenaj.

Mezoteliomul. Mezoteliomul malign este tumora primitiv pleural, a crei asociere cu expunerea la
azbest a fost bine documentat. Att pleura parietal ct i cea visceral pot fi afectate i tumora tinde s
invadeze esuturile din vecintate prin contiguitate.
Metastazele la distan sunt rare.
Identificarea celulei neoplazice mezoteliale se face prin
toracoscopie sau biopsie pleural pe torace deschis.
Citologia lichidului pleural are un randament
diagnostic redus, existnd n plus riscul diseminrii
neoplazice de-a lungul traseului acului.
Pacienii cu mezoteliom prezint junghi toracic
i dispnee.
Radiografia pulmonar confirm prezena
revrsatului pleural, ngroarea generalizat a
pleurei, retracia hemitoracelui (Figura 44).
Toracoscopia sau biopsia pleural este de regul
necesar pentru a confirma diagnosticul.


Figura 44. Mezoteliom pleural stg
Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012


Curs 14: PATOLOGIA PLEUREI
Pleureziile: rezumat, patogenie, diagnostic. Pneumotoraxul: rezumat, definiii, clasificare, diagnostic. Bibliografie.
7

Mezotelina este un marker tumoral glicoproteic care este prezent n sngele i n lichidul pleural al
pacienilor cu mezoteliom n cantitate mai mare dect la pacienii cu alt tip de exsudate.
Determinarea sa are o senzitivitate de 48-84% i o sensibilitate de 70-100% dup diferii autori
pentru diagnosticul de mezoteliom. n aceste condiii, o valoare pozitiv este nalt sugestiv pentru
diagnostic, dar una negativ nu l infirm. Dei acurateea ei este mai mare dect pentru ali
markeri tumorali, nu a intrat nc n practica clinic curent.
Tratamentul este simptomatic (opiacee pentru durere i oxigen pentru dispnee), deoarece toate
modalitile terapeutice ncercate (chirurgie radical, chimioterapie i radioterapie) nu s-au
dovedit a avea o eficacitate superioar.

Pleureziile secundare embolismului pulmonar. Reprezint diagnosticul cel mai subevaluat la pacienii cu
o pleurezie de etiologie neprecizat.
Pleurezia este de obicei mic sau medie, ocupnd mai puin de 1/3 din hemitorace. Ea poate fi de
aceeai parte, contralateral sau bilateral fa de embolia detectat imagistic.
Aplicnd criteriile lui Light pleurezia este ntotdeauna un exsudat, chiar dac nimic din
caracteristicile lichidului nu este specific i de ajutor pentru precizarea diagnosticului.
Tratamentul este acelai ca pentru orice bolnav cu tromboembolism pulmonar, tratament
anticoagulant. n absena complicaiilor, pleurezia ncepe s se resoarb din ziua a treia de la debut.
Dac din contr, dup aceast dat continu s creasc, se suspecteaz apariia complicaiilor:
embolism pulmonar recurent, hemotorax dup anticoagulante, infecie secundar, .a.

Tuberculoza pleural. Pleurezia tuberculoas este un exsudat limfocitar. Orice exsudat mai vechi ns
tinde s se populeze cu limfocite, astfel nct, pe acest criteriu, pleurezia TB trebuie difereniat n primul
rnd de pleureziile maligne, dar i de alte pleurezii limfocitare: pleureziile din limfoame, poliartrita
reumatoid, sarcoidoz, insuficiena cardiac, .a. Atunci cnd nu se pot obine culturi micobacteriene
prin biopsii pleurale toracoscopice, determinarea ADA i a IFN din lichidul pleural reprezint markeri
surogat care ajut diagnosticul diferenial i permit nceperea tratamentului anti-TB. ADA are o
senzitivitate de 92% i o specificitate de 90% pentru TB, determinarea izoenzimei ADA-2 reducnd i
mai mult rezultatele fals pozitive i crescnd acurateea diagnosticului. Alte avantaje ale determinrii
ADA sunt c este ieftin, uor de efectuat, util i la pacienii infectai HIV sau cu alte imunosupresii (ex.
bolnavi transplantai) iar n rile cu o incidena sczut a TB, pozitivitatea ei exclude TB. Cu valoare
diagnostic similar cu ADA, IFN nu a intrat n practica clinic, fiind o investigaie cu mult mai scump.
(v. cursul Tuberculoza pulmonar unde acest subiect este tratat pe larg)

Chilotoraxul. Chilotoraxul se produce prin ruperea canalului toracic i acumularea coninutului chilos n
spaiul pleural. Traumatismele, n special cele care urmeaz chirurgiei toracice (ex, esofagectomia) sunt
cauza a 50% dintre chilotoraxuri, cealalt jumtate mprindu-se ntre cauze medicale: boli maligne, mai
ales limfoame, TB, malformaii limfatice, .a.
Bolnavul prezint dispnee iar radiologic se evideniaz un revrsat pleural important. La puncia
pleural lichidul are aspect lptos i un coninut n trigliceride > 110 mg/dl. Spre deosebire de alte
exsudate, diagnosticul etiologic nu poate fi precizat printr-o toracoscopie. Pentru cazurile non-
chirurgicale, o CT toracic va depista dac exist o patologie mediastinal, n timp ce sediul
scurgerii lichidului chilos va fi precizat prin limfangiografie.
Tratamentul de elecie const n implantarea unui unt pleuro-peritoneal. Drenajul toracic nu va fi
ns meninut mult vreme deoarece poate conduce la malnutriie i incompeten imunologic.

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012


Curs 14: PATOLOGIA PLEUREI
Pleureziile: rezumat, patogenie, diagnostic. Pneumotoraxul: rezumat, definiii, clasificare, diagnostic. Bibliografie.
8

Colagenozele. Bolnavii cu boli de colagen pot s prezinte revrsate pleurale al cror diagnostic este
uneori extrem de dificil. Pentru a stabili diagnosticul de pleurezie n cadrul bolii de fond, alte cauze de
pleurezie, frecvente la aceti pacieni, trebuie excluse: sindromul nefrotic, insuficiena cardiac,
embolismul pulmonar, infeciile, pleurezia indus de medicamente.
Pleurezia este cea mai frecvent manifestare intratoracic a artritei reumatoide, aprnd la
aproximativ 5% dintre bolnavi. Majoritatea sunt brbai vrstnici, cu o lung evoluie a bolii de
fond i care prezint n general un revrsat mic sau moderat, unilateral. Lichidul este un exsudat,
cu un pH i un nivel sczut al glucozei (sub 29mg/dl, fiind recunoscut drept una dintre afeciunile
n care glicopleuria este foarte sczut, alturi de empieme), LDH crescut, complement sczut
(sub 0,04g/l) i un nivel al factorului reumatoid pleural egal sau mai mare dect cel din snge. Este
una dintre cele mai frecvente cauze de revrsat pseudochilos n rile cu o inciden sczut a TB.
Biopsia pleural evideniaz noduli reumatoizi tipici n palisad, sau, mai frecvent, fibroz
pleural. La aceti pacieni trebuie inut seama c exist un mare risc de infecii pleurale iatrogene,
din care motiv cavitatea pleural trebuie abordat cu mare grij. Pleurezia se poate resorbi
spontan, poate s treneze sau s recad; nu are un tratament specific.
Lupusul eritematos diseminat este boala de colagen care se asociaz cel mai frecvent cu un
exsudat pleural. Pleurezia lupic este mai frecvent la femei i n 5-10% din cazuri poate fi prima
manifestare de boal n timp ce n 25-30% din cazuri se nsoete i de alte localizri. Pleurezia
este de obicei mic sau medie i n 50% din cazuri bilateral, dei s-au raportat i cazuri cu
pleurezie masiv unilateral. Determinarea anticorpilor antinucleari este util pentru susinerea
diagnosticului, dar ei pot s creasc uneori i n pleureziile maligne. Spre deosebire de pleurezia
reumatoid, pleurezia lupic se resoarbe rapid sub corticoterapie.

Alte cauze de revrsate pleurale.
Ruptura de esofag, bolile pancreatice (pancreatite acute, pseudochisturi pancreatice) se diagnosticheaz
prin creteri ale amilazelor n lichidul pleural. Se consider un nivel crescut al amilazelor n lichidul
pleural atunci cnd ele depesc cel mai nalt nivel ntlnit n ser. Patogenia pleureziei pancreatice implic
contactul direct al enzimelor pancreatice cu diafragmul ceea ce explic faptul c majoritatea revrsatelor
pleurale secundare pancreatitei acute se localizeaz de obicei de partea stng.
Pleurezia benign datorat expunerii la azbest apare n primele dou decenii dup expunerea la azbest.
De regul este mic i asimptomatic, iar lichidul este hemoragic. Tendina este spre rezorbie spontan,
cu organizarea unei pahipleurite difuze. Deoarece nu exist teste diagnostice specifice, diagnosticul se
bazeaz pe urmrirea bolnavului pentru o perioad mai lung de timp i pe istoricul expunerii la azbest.
Sindromul Meigs este reprezentat de o tumor ovarian benign cu posibil sindrom ovarian de
hiperstimulare. Uneori pleurezia poate fi prezent singur, de regul n dreapta, cel mai ades ns sindromul
este prezent n ntregime cu ascit masiv, insuficien hepatic i renal, tromboembolism i ARDS.
n pleurezia indus de droguri lichidul este de regul eozinofilic. Pleurezia cu eozinofile ns (10%
eozinofile n lichidul pleural), este descris n pneumologie ca entitate aparte i are i alte cauze n afara
celei induse de droguri: prezena aerului sau a sngelui n spaiul pleural, azbestoza pleural benign,
sindromul Churg-Strauss, limfoamele, infarctul pulmonar, bolile parazitare; aproximativ 1/3 dintre
pleureziile cu eozinofile sunt maligne.
n pleurezia dup bypasul coronarian revrsatul ce apare precoce este de regul situat n stnga i
hemoragic, cu un mare numr de eozinofile i rspunde la una sau dou toracenteze terapeutice.
Revrsatul care apare dup primele cteva sptmni este tot n stnga de regul, galben clar, predomin
limfocitele mici i are tendin de refacere.
Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012


Curs 14: PATOLOGIA PLEUREI
Pleureziile: rezumat, patogenie, diagnostic. Pneumotoraxul: rezumat, definiii, clasificare, diagnostic. Bibliografie.
9

PNEUMOTORAXUL

DEFINIII, CLASIFICARE
Pneumotoraxul (pnx) se definete prin prezena aerului ntre cele dou foie ale pleurei. Se datoreaz
unei bree care pune n comunicare spaiul pleural cu spaiile aeriene; aceast bre este uneori consecina
unui traumatism pe plmn sntos, dar cel mai ades ruptura se produce ntr-o zon distrofic.
Pnx spontan apare fr antecedente de traumatism toracic.
Pnx spontan primar se produce n absena unei boli de baz.
Pnx spontan secundar are drept cauz o boal pulmonar.
Pnx traumatic rezult n urma unui traumatism toracic deschis sau nchis.
n cazul pnx n tensiune presiunea n spaiul pleural este pozitiv pe parcursul ntregului ciclu
respirator.

DIAGNOSTIC
Simptomatologia este aceeai indiferent de etiologia pneumotoraxului. Ea este dominat de junghi toracic
de aceeai parte cu leziunea i dispnee. Severitatea ambelor simptome este variabil. Dispneea depinde de
extinderea pnx i de boala de baz. Dac pnx este mic, bolnavul poate fi asimptomatic. Simptomele sunt
mai severe n pnx spontan secundar dect n cel primar.
Simptomatologia este alarmant cnd pnx este brutal i masiv. Dispneea se agraveaz brusc iar bolnavul
prezint durere toracic atroce, violent i fenomene de asfixie grav (anxietate, tahipnee superficial,
hipotensiune, cianoz).
La examenul obiectiv se nregistreaz triada
patognomonic pentru pneumotorax: abolirea vibraiilor
vocale, hipersonoritatea, silenium respirator.
n definirea unei strategii terapeutice sediul pnx este
mai puin important dect gradul alterrii strii clinice.
Se definete ca pnx mare prezena imagistic a unei
zone de hipertransparen > 2 cm ntre marginea
plmnului i peretele toracic. n cazul pnx total
radiografia evideniaz absena de parenchim pulmonar
pe un torace care apare hipertransparent; plmnul este
redus la un bont refulat ctre hil (Figura 45).
Diagnosticul diferenial de urgen este necesar n formele
care ncep brutal, cu simptomatologie grav. Trebuiesc
eliminate rapid, deoarece necesit conduit terapeutic
difereniat, urmtoarele entiti patologice severe: infarctul
de miocard, infarctul pulmonar, edemul pulmonar acut,
miliara acut TB sufocant i pneumonia masiv.

Pneumotoraxul spontan primar (idiopatic). n acest tip de pnx, leziunile anatomice care se rup sunt mici
bule ce se gsesc n sau imediat sub pleura visceral, apicale, fine, de talie variabil (de la civa milimetri
la 1-2 cm), numite blebsuri. Cauza blebsurilor este nesigur; posibilitile includ anomalii congenitale
i broniolita inflamatorie.
Este vorba cel mai ades de subieci tineri, brbai (raportul brbai/femei este de 3/1) longilini i
aproape ntotdeauna fumtori. Pnx se instaleaz dup un efort, n repaus, sau chiar noaptea n
somn. Bulele sunt uneori vizibile pe radiografia standard sub forma unor hipertransparene
circumscrise fine, rotunjite, unice sau multiple, cu sediu apical.

Figura 45. Pnx spontan primar stg. la un brbat tnr

Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012


Curs 14: PATOLOGIA PLEUREI
Pleureziile: rezumat, patogenie, diagnostic. Pneumotoraxul: rezumat, definiii, clasificare, diagnostic. Bibliografie.
10

n alte cazuri, boala poate fi detectat numai CT. Deoarece de multe ori au dimensiuni foarte mici
nici nu pot fi vizualizate, boala avnd un caracter subclinic. Datorit naturii distrofice a bulelor,
inaccesibile tratamentului, aproximativ jumtate dintre bolnavii care au un pnx spontan iniial au
tendina la recidiv.
Tratamentul iniial al pnx se face prin exuflaie, plasnd n cavitatea pleural un mic cateter legat
la un sistem de aspiraie (aspiraia simpl). Dac plmnul nu se reexpansioneaz n urma
aspiraiei, sau dac bolnavul are un pnx recurent se impune toracoscopia cu rezecia zonei
pulmonare buloase precum i/sau realizarea unei simfize pleurale chirurgicale (abraziune pleural,
pleurodez). Toracoscopia sau toracotomia cu abraziune pleural au aproape 100% succes n
prevenirea recurenelor.

Pneumotoraxul spontan secundar. Uneori, pnx poate fi revelator pentru o boal pulmonar, bulele de
emfizem ale bolnavilor cu BPOC fiind cauza cea mai frecvent. Practic ns, orice afeciune pulmonar
poate fi la originea unui pnx secundar: astmul i toate cauzele de bronhoobstrucie, fibroza pulmonar
incluznd fibroza din sarcoidoz i pneumoconioze, fibroza chistic i pneumonia stafilococic la copii.
Pnx complic i unele afeciuni mai rare: histiocitoza X, neurofibromatoza pulmonar,
limfangioleiomiomatoza, boli de colagen precum sindromul Ehlers-Danlos i sindromul Marfan, chistele
aeriene congenitale. n Romnia, pnx de etiologie TB (Figura 46) este nc destul de frecvent i el se
produce prin deschiderea n marea cavitate pleural a unei leziuni pulmonare bacilare subcorticale, n
orice etap de evoluie a tuberculozei.
Prognosticul este mai rezervat dect pentru
bolnavii la care pnx survine pe un plmn aparent
sntos, datorit rezervelor funcionale
pulmonare limitate ale acestor pacieni i vrstei,
de cele mai multe ori peste 50 de ani.
Tratamentul de prim intenie este reprezentat de
toracostomia cu drenaj i instilarea de ageni
sclerozani cum sunt doxiciclina sau talcul. Se va
solicita avizul unui chirurg toracic pentru
intervenii invazive n urmtoarele situaii: pnx
recidivant (de aceeai parte sau contralateral),
pnx spontan bilateral concomitent, persistena
breei prin care intr aer n pleur sau absena
reexpansiunii dup 5-7 zile de drenaj, hemotorax
spontan, profesii cu risc (ex. piloi), sarcin.
Intervenia chirurgical propus trebuie s
realizeze dou obiective: rezecia i/sau
obliterarea oricrei bule, blebs, poroziti sau
leziuni similare de la nivelul pleurei viscerale,
precum i crearea unei simfize ntre cele dou
foie pleurale pentru a preveni recidivele.
Aceste obiective se realizeaz prin dou strategii chirurgicale: toracotomia deschis cu
pleurectomie care are avantajul unei rate reduse a recderilor (aproximativ 1%) i VATS cu
pleurectomie i abraziune pleural, procedur care este mai bine tolerat, dar care are o rat a
recurenelor mai mare, de aproximativ 5%. n pleurodeza chirurgical cu talc de preferat,
complicaiile (empiemul, sindromul de detres respiratorie al adultului), sunt rare.



Figura 46. Pnx spontan secundar stg. la un bolnav cu
TB pulmonar extins, bilateral, care asociaz i un
cancer de limb
Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012


Curs 14: PATOLOGIA PLEUREI
Pleureziile: rezumat, patogenie, diagnostic. Pneumotoraxul: rezumat, definiii, clasificare, diagnostic. Bibliografie.
11

Pneumotoraxul traumatic. Se produce ca urmare att a traumatismelor toracice penetrante ct i a celor
nepenetrante. Cele penetrante se nsoesc de regul de fracturi de coaste. O variant a pnx traumatic
nepenetrant este pnx iatrogen. Cele mai frecvente cauze de pnx iatrogen sunt: puncia aspirativ
transtoracic, inseria de catetere intravenoase centrale, toracocenteza, biopsia transbronic, biopsia
pleural i ventilaia mecanic.
Tratamentul const n toracostomie cu tub de dren n afar de cazul cnd sunt foarte mici. n caz
de hemopnx, un tub trebuie plasat la partea superioar a hemitoracelui pentru a evacua aerul, i un
altul va fi plasat la partea inferioar pentru a drena sngele. Tratamentul pnx iatrogen va fi adaptat
gradului de insuficien respiratorie i va consta n: observaie, oxigen suplimentar, aspiraie,
drenaj prin toracostomie.

Pneumotoraxul n tensiune (de compresiune). Pnx n tensiune este o urgen medical; el apare cnd aerul
care intr n spaiul pleural n inspiraie nu-l mai poate prsi n expiraie (pnx cu supap). Presiunea n
spaiul pleural crete, astfel nct peretele toracic se destinde, mediastinul se deplaseaz i ficatul coboar.
Enunm cteva dintre situaiile n care apare acest tip de pnx: n cursul ventilaiei mecanice n
seciile de ATI, al eforturilor de resuscitare, la pacienii traumatizai sau cu diferite afeciuni
pulmonare severe (starea de ru astmatic, BPOC sever), blocarea, clamparea sau deplasarea unui
tub de dren, la pacienii care primesc ventilaie non-invaziv, la cei supui unei terapii cu oxigen
hiperbar.
Presiunea pleural pozitiv influeneaz negativ i rapid prognosticul vital prin compromiterea
sever a ventilaiei (prin untul care se produce datorit colabrii pulmonare), scderea ntoarcerii
venoase la inim i scderea debitului cardiac.
Pnx n tensiune este o urgen medical major, deoarece nerezolvarea rapid a lui poate conduce
la deces datorit scderii marcate a debitului cardiac sau a hipoxemiei importante.
Degradarea strii generale se produce practic att de rapid nct nici nu este timp pentru o
radiografie pulmonar. Diagnosticul este sugerat de dificulti de ventilaie n cursul resuscitrii
sau o presiune inspiratorie de vrf crescut n cursul ventilaiei mecanice. El se confirm prin
evidenierea urmtoarelor semne clinice: bombarea hemitoracelui cu absena murmurului
vezicular i deplasarea mediastinului de partea contralateral.
La un pacient cu semne de pnx i colaps cardiorespirator, ca msur terapeutic de prim intenie
se impune inserarea unui ac gros la nivelul spaiului doi intercostal anterior. Dac n urma acestei
manevre pe ac se evacueaz o mare cantitate de aer, diagnosticul este confirmat. Acul va fi lsat
pe loc pn cnd va putea fi inserat un tub de dren prin toracostomie.

Alte forme de pneumotorax.
Pneumotoraxul n sarcin. Recurenele pnx sunt mai frecvente n sarcin, reprezint un factor de risc att
pentru mam ct i pentru ft, iar supravegherea lor impune o strns colaborare ntre pneumolog,
obstetrician i chirurgul toracic. n cursul sarcinii se recomand proceduri ct mai puin invazive (simpla
observaie, aspiraie) cu asistarea electiv a naterii i anestezie regional. Procedurile corective
chirurgicale (VATS) sunt de luat n considerare dup natere.
Pneumotoraxul catamenial. O boal aparent rar (s-au descris numai 250 de cazuri n literatur) este n
mod sigur subdiagnosticat. Cele mai multe cazuri s-au descris la femeile cu endometrioz care mai
prezint, pe lng pnx, i hemotorax, hemoptizii, noduli pulmonari. Tehnicile chirurgicale utilizate sunt
variate i complexe i se asociaz tratamentului hormonal.
Modul PNEUMOLOGIE
[1 mai 2013 30 aprilie 2014]
Creditat prin decizia CMR nr. 6653/21.12.2012


Curs 14: PATOLOGIA PLEUREI
Pleureziile: rezumat, patogenie, diagnostic. Pneumotoraxul: rezumat, definiii, clasificare, diagnostic. Bibliografie.
12


Pneumotoraxul la bolnavii infectai HIV.
Infecia cu Pneumocystis carinii este considerat
factorul etiologic principal datorit alveolitei
necrozante pe care o provoac, situat la nivelul
parenchimului pulmonar subpleural (Figura 47).
n 40% din cazuri pnx este bilateral.
Vindecarea este lent, de multe ori tratamentul
este ineficient, frecvena recderilor este mare i
mortalitatea ridicat.












BIBLIOGRAFIE

1. Broaddus VC, Light RW: Pleural effusion. In: Murray and Nadels textbook of respiratory medicine, W.B Saunders
Company 2005, an imprint of Elsevier, 4th edition, section O, chapter 68
2. Davies HE, Davies RJO, Davies CWH: Management of pleural infection in adults: British Thoracic Society pleural
disease guideline 2010. Thorax 2010; 65 (Suppl 2): iii41-iii53
3. Ferrer J. Pleural tuberculosis. Eur-Respir-J. 1997 Apr; 10(4): 942-7
4. Fraser GR, Pare Peter JA, Pare PD, Fraser RS, Genereux GP. Diagnosis of diseases of the chest. W.B. Saunders Company,
1991, vol IV: 2712-94
5. Hooper C, Gary Lee YC, Maskell N: Investigation of a unilateral pleural effusion in adults: British Thoracic Society
pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65 (Suppl 2): iii4-iii17
6. Light RW: Disorders of the pleura, mediastinum, diaphragm, and chest wall. n: Harrisons principles of internal
medicine, McGraw-Hill Medical Publishing Division 2005, 16th edition, 245: 1565 68
7. Light RW: Disorders of the pleura, mediastinum, diaphragm, and chest wall. n: Harrisons principles of internal
medicine, McGraw-Hill Medical Publishing Division 2008, 17th edition, Chapter257
8. Light RW. Diagnostic principles in pleural disease. Eur-Respir-J. 1997 Feb; 10(2): 476-81
9. Light RW, Gary Lee YC: Pneumothorax, chylothorax, hemothorax, and fibrothorax. In: Murray and Nadels textbook of
respiratory medicine, W.B Saunders Company 2005, an imprint of Elsevier, 4th edition, section O, chapter 69
10. MacDuff A, Amold A, Harvey J: Management of spontaneus pneumothorax. British Thoracic Society pleural disease
guideline 2010. Thorax 2010; 65 (Suppl 2): iii18-iii31
11. Millard FJC, Pepper JR: Pleural disease. n: Respiratory Medicine, sub red. Brewis RAL, Gibson GJ, Geddes DM,
Baillire Tindal, 1990: 1423 27
12. Nicolaescu O: Tuberculoza extrapulmonar pleurezia tuberculoas, pericardita tuberculoas, tuberculoza sistemului
nervos central. n: Tuberculoza trecut, prezent, viitor, sub red. C. Didilescu i Const. Marica, Editura Universitar
Carol Davila, Buc. 2004, pag. 255-294
13. Nicolaescu O, Popescu L, Zlatev-Ionescu M: Manual de medicin respiratorie. Versiune electronic, INVEL-Multimedia,
2009
14. Roberts ME, Neville E, Berrisford RG, Antunes G, Ali NJ: Management of a malignant pleural effusion: British Thoracic
Society pleural disease guideline 2010. Thorax 2010; 65 (Suppl 2): iii32-iii40

Figura 47. Pnx spontan secundar stg. la un bolnav infectat HIV
cu pneumonie cu Pneumocystis carinii