14514-PCN Pneumonia Nosocomiala La Adult

1
MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Pneumonia nosocomial
la adult

Protocol clinic naional

PCN - 203

Chiinu
2014
2

Aprobat la edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova
din 27.03.2013, proces verbal nr.1

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 40 din 31.01.2014
Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Pneumonia nosocomial la adult

Elaborat de colectivul de autori:
Victor Botnaru d.h..m., profesor universitar ef Clinica Pneumologie/Alergologie,
Departamentul Medicin Intern, USMF Nicolae Testemianu
Doina Rusu d..m., confereniar universitar, Clinica Pneumologie/Alergologie,
CristinaToma asistent universitar, Clinica Pneumologie/Alergologie, Departamentul Medicin
Intern, USMF Nicolae Testemianu

Recenzeni oficiali:
Victor Ghicavi d.h..m., profesor universitar, ef Catedr farmacologie i farmacologie
clinic, USMF Nicolae Testemianu
Valentin Gudumac d.h..m.,profesor universitar, ef Catedr medicina de laborator, USMF
Nicolae Testemianu
Grigore Bivol d.h..m., profesor universitar, ef Catedr medicina de familie, USMF
Nicolae Testemianu
Alexandru Coman director, Agenia Medicamentului i Dispozitivelor Medicale
Maria Cumpn

director executiv, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n
Sntate
Iurie Osoianu vicedirector, Compania Naional de Asigurri n Medicin

3

CUPRINS
ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT 4
PREFA 4
A. PARTEA INTRODUCTIV 5
A.1. Diagnosticul 5
A.2. Codul bolii (CIM 10) 5
A.3. Utilizatorii 5
A.4. Scopurile protocolului 5
A.5. Data elaborrii protocolului 5
A.6. Data urmtoarei revizuiri 5
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului 5
A.8. Definiiile folosite n document 6
A.9. Informaia epidemiologic 7
B. PARTEA GENERAL 8
B.1. Nivel de instituii de asisten medical primar 8
B.2. Nivel consultativ specializat (ftiziopneumolog) 9
B.3. Nivel de staionar 10
C. 1. ALGORITMELE DE CONDUIT 14
C. 1.1 Algoritmul general de conduit al pacientului cu PN 14
C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR 15
C.2.1. Clasificarea PN 15
C.2.2. Profilaxia primar 156
C.2.3. Conduita pacientului cu PN 17
C.2.3.1. Anamneza 18
C.2.3.2. Examenul fizic 19
C.2.3.3. Investigaiile paraclinice 19
C.2.3.4. Diagnosticul diferenial 21
C.2.3.5. Criteriile de spitalizare 21
C.2.3.6. Tratamentul 21
C.2.3.7 Evoluia 24
C.2.3.8. Supravegherea pacienilor 25
C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate) 25
D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN
PROTOCOL 26
D.1. Nivel de instituii de asisten medical primar 26
D.2. Nivel consultativ specializat 26
D.3. Nivel de staionar: secii de terapie ale spitalelor raionale, municipale26D.4. Nivel de staionar: secii de pneumologie ale
spitalelor municipale i republicane 27
E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI 28
ANEXE 29
Anexa 1. Prescrierea unor antimicrobiene n tratamentul pneumoniilor 29
Anexa 2. Tratamentul antibacterian al pneumoniilor de etiologie cunoscut 31
Anexa 3. Formular de consultare la medicul de familie (pneumonie) 32
Anexa 4. Recomandri pentru implementarea metodelor diagnostice n conduita pacienilor cu PN 33
Anexa 5. Ghidul pacientului cu pneumonie nosocomial 34
BIBLIOGRAFIE 35

4

ABREVIERILE FOLOSITE N DOCUMENT
ABT antibioterapie
AINS antiinflamatoare nesteroidiene
AMO/AC amoxicilin/acid clavulanic
BAAR bacil alcoolo-acidorezistent
BCV boli cerebrovasculare
BGN bacterii Gram negative
BPCO bronhopneumopatie cronic obstructiv
CBA cancer bronioloalveolar
CS cefalosporine
CT/ HRCT tomografie computerizat (computed tomography)/ tomografie computerizat spiralat
(high resolution computed tomography)
DZ diabet zaharat
ECG electrocardiogram
EIA/ ELISA enzyme immunoassay/enzyme-linked immunosorbent assay
FBS fibrobronhoscopie
FCC frecvena contraciilor cardiace
FQ fluorochinolone
FR frecvena respiraiei
i.m. intramuscular (administrare intramuscular)
i.v. intravenos (administrare intravenoas)
IgM/IgG Imunoglobulin de clasa IgM/IgG
IRC insuficien renal cronic
LDH lactatdehidrogenaz
PaCO
2
/ PaO
2
presiune parial a bioxidului de carbon/oxigenului n sngele arterial
PC pneumonie comunitar
PCR polymerase chain reaction (reacie de polimerizare n lan)
PEF peak expiratory flow (debit expirator de vrf)
PN pneumonie nosocomial
SaO
2
saturaie cu oxigen a sngelui arterial sistemic
SATI secia anestezie i terapie intensiv
SCID sindrom de coagulare intravascular diseminat
SDRA sindrom de detres respiratorie acut a adultului
TA tensiune arterial
PN/ HAP pneumonie nosocomial (hospital aquired pneumonia)
PAV/ VAP pneumonia asociat ventilaiei mecanice (ventilator-associated pneumonia)
PAM/ HCAP pneumonia asociat ngrijirilor medicale specializate (healthcare associated pneumonia)
SCIP Scorul Clinic de Infecie Pulmonar
GMR germeni multirezisteni
MRSA meticillin resistant Staphylococcus aureus
MODS multiple organ dysfunction syndrome
TEAP tromboembolism de artere pulmonare
PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldova (MS RM),
constituit din specialitii Clinicii Pneumologie/Alergologie din cadrul Departamentului Medicin Intern a
Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu.
Protocolul naional este elaborat n conformitate cu ghidurile internaionale actuale privind pneumonia
nosocomial la persoanele adulte i va servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale. La
recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor instituionale, pot fi folosite formulare suplimentare,
care nu snt incluse n protocolul clinic naional.
5

A. PARTEA INTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Pneumonie nosocomial la adult
Exemple de diagnostice clinice:
1. Pneumonie nosocomial pe dreapta lobul inferior, evoluie sever, complicat cu oc
septic, cauzat de Pseudomonas aeruginosa.
2. Pneumonie nosocomial bilateral, lobii inferiori, evoluie sever cu o etiologie
neidentificat. Insuficien respiratorie acut (data). Pleurezie parapneumonic bilateral.
A.2. Codul bolii (CIM 10): Y 95 (afeciuni nosocomiale)
A.3. Utilizatorii:
oficii de sntate;
oficii a medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie);
centrele de sntate (medici de familie);
centrele medicilor de familie (medici de familie);
centrele consultative diagnostice (ftiziopneumologi);
asociaiile medicale teritoriale (medici de familie i ftiziopneumologi);
spitalele municipale, raionale, republicane, departamentale, private (ftiziopneumologi,
medici interniti, chirurgi, anesteziologi, obstetricieni).

Not: Protocolul la necesitate poate fi utilizat i de ali specialiti.
A.4. Scopurile protocolului:
1. Sporirea diagnosticrii PN.
2. Ameliorarea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacienilor cu PN.
3. Optimizarea tratamentului pacienilor cu PN.
4. Reducerea deceselor prin PN.
5. Optimizarea notificrii cazurilor de PN.
6. Optimizarea anchetrii epidemiologice a PN.

A.5. Data elaborrii protocolului: 2014
A.6. Data urmtoarei revizuiri: 2016
A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au
participat la elaborarea protocolului:
Numele Funcia
Victor Botnaru d.h..m., profesor universitar, ef Clinica Pneumologie/Alergologie,
Doina Rusu d..m., confereniar universitar, Clinica Pneumologie/Alergologie,
CristinaToma asistent universitar, Clinica Pneumologie/Alergologie, Departamentul Medicin
Intern, USMF Nicolae Testemianu

6

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:
Denumirea/instituia Numele i semntura
Clinica Medical nr.2, USMF N.Testemianu

Asociaia medicilor interniti

Asociaia medicilor de familie

Comisia tiinifico-metodic de profil Boli
interne

Centrul Naional de Sntate Public

Agenia Medicamentului

Consiliul de experi al Ministerului Sntii

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n
Sntate

Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.8. Definiiile folosite n document
Pneumonii: grup de afeciuni inflamatorii acute ale parenchimului pulmonar de origine
infecioas variat (de obicei, bacterian), caracterizate prin alveolit exsudativ i/sau infiltrat
inflamator interstiial, care realizeaz condensare pulmonar (exprimat clinic i radiologic) i
manifestri de impregnare infecioas.
Actualmente, cea mai rspndit este clasificarea pneumoniilor n funcie de mediul, n
care a fost contractat boala, de particularitile de infectare a plmnilor i de reactivitatea
imunologic a bolnavului. Aceast clasificare permite, cu o probabilitate nalt, a presupune
etiologia pneumoniei (este recunoscut faptul c exist diferene n spectrul etiologic n raport cu
zona geografic, mediul n care a fost contractat boala, factorii gazdei), permite managementul
optim al pneumoniei.
n funcie de aceast clasificare deosebim:
(1) pneumonie comunitar (extraspitaliceasc, habitual): pneumonii contractate n afara
spitalului (n comunitate, la domiciliu) de un individ imunocompetent;
(2) pneumonie nosocomial (intraspitaliceasc): pneumonii contractate n spital, cu debut dup
cel puin 48 ore de la spitalizare;
(3) pneumonie prin aspiraie;
(4) pneumonie la persoanele cu imunitatea compromis: pneumonii contractate de persoane
cu neutropenie, infectai HIV/SIDA, persoane cu imunodeficit primar, pacieni sub tratament cu
corticosteroizi n doze echivalente cu 20 mg prednisolon/zi, cel puin 2 sptmni pn la
internare, sau n orice alte doze, dar asociat cu imunosupresoare.
n documentul prezent sunt abordate pneumoniile nosocomiale, care, conform ghidurilor
actuale, sunt divizate n:
(1) Pneumonia nosocomial (HAP) - pneumonia cu debut la peste 48 ore de la internare n
secie (cu condiia c infecia nu a fost n perioada de incubare n momentul internrii).
Pacienii cu PN pot fi internai n seciile de profil general sau, n cazul evoluiei severe a
bolii, n SATI;
7

(2) Pneumonia asociat ventilaiei mecanice (VAP) cu debut la peste 48 ore de la intubaia
orotraheal, sau PN sever la pacienii care au necesitat intubaie;
(3) Pneumonia asociat ngrijirilor medicale specializate (HCAP), care include pneumoniile
la pacienii internai n staionar pentru mai mult de 2 zile n ultimele 90 de zile; pacienii
din centrele de ngrijire sau cu spitalizri prelungite; pacienii cu antibioticoterapie
intravenoas recent, chimioterapie sau ngrijiri ale plgilor (30 zile precedente infeciei
curente); pacienii hemodializai, etc.
Pneumonie trenant: pneumonie n care nu survine resorbia radiologic a infiltratului
inflamator n 4 sptmni (dup cel puin 10 zile de ABT), pe fundalul ameliorrii tabloului
clinic sau al persistenei unor semne clinice i biologice.
Pneumonie progresiv: form de pneumonie cu agravarea rapid a strii pacientului (dup
cel puin 48-72 de ore de ABT optim), iar radiologic cu progresarea infiltraiei cu circa 50%.
Persoane adulte: persoane cu vrsta egal sau mai mare de 18 ani.
Recomandabil nu poart un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat de medic pentru
fiecare caz individual.
A.9. Informaia epidemiologic
Pneumonia nosocomial este o infecie sever contractat n spital, fiind asociat cu
morbiditate i mortalitate nalt. Dup frecven PN este a doua din toate infeciile nosocomiale,
iar dup rata deceselor se plaseaz pe primul loc. Incidena general a PN n SUA este de 5-10
cazuri la 1000 spitalizri, dar crete de aproximativ 6 - 21 ori la pacieii cu suport ventilator
[1,6].
Conform statisticei oficiale n RM pneumoniile nosocomiale constitue ~4% din totalul
infeciilor nosocomiale [4]. Incidena real a PAV rmne necunoscut, fapt determinat de
dificultatea diferenierii (la pacientul cu ventilaie mecanic) a PN cu alte infecii ale tractului
respirator inferior, cum ar fi traheobronita [6]. Aproximativ la 6-27% din pacienii ventilai se
dezvolt PAV, riscul fiind dependent de durata de ventilaie: n primele 5 zile de ventilaie riscul
este de 3%, pe cnd dup a 10-a zi el este estimat la 1% [1,6].
PN este cea mai frecvent infecie ntlnit la pacienii din SATI, constituind 25% din
totalul infeciilor nosocomiale din seciile respective. Astfel c inciden PN la pacienii din
SATI variaz de la 6% pn la 52% [5]. Majoritatea absolut (90%) dintre episoadele de PN
apar n timpul ventilaiei mecanice [1].
Indicele letalitii n PN la fel este nalt i, conform diferitor studii, mortalitatea general
variaz ntre 30-70%, n timp ce mortalitatea atribuabil (decesele care nu ar fi survenit n
absena PN) este estimat la 33-50% [3].
Un factor important epidemiologic i de pronostic este momentul instalrii PN:
- PN cu debutul precoce se dezvolt n primele 4 zile de la internare, de obicei are un
pronostic bun, fiind cauzat de germenii cu sensibilitate bun la antibiotice;
- PN cu debutul tardiv se dezvolt dup a 5-a zi de la internare, este asociat cu o
mortalitate mai mare, iar germenii cauzali sunt multirezisteni la antibiotice;
NB! PN cu debutul precoce, dar la pacienii care au administrat antibiotice sau au fost
spitalizai n ultimele 90 zile pn la contractarea pneumoniei. Aceste cazuri, datorit riscului
sporit de infecie cu germeni multirezisteni (caseta 8), vor fi abordate ca i PN cu debutul tardiv
[7].
Impactul socioeconomic major al PN a impus elaborarea strategiei comune de management a
acestor infecii i, n 1995, un asemenea document a fost publicat de ctre American Thoracic
Society. Primul ghid nc concluziona c spectrul microbiologic i antibiorezistena germenilor
responsabili de pneumoniile nosocomiale depind de factorii de teren i difer mult de la o
regiune la alta. n acest context n urmtorii ani Canada i n unele ri Europene au elaborat
ghidurile locale de conduit a pacienilor cu PN. La moment n Republica Moldova este elaborat
Ghidul de supraveghere i control n infeciile nosocomiale [4].
8

B. PARTEA GENERAL
B.1. Nivel de instituii de asisten medical primar
Descriere
(msuri)
Motive
(repere)
Pai
(modaliti i condiii de realizare)
1. Profilaxia primar
C.2.2
Vaccinul pneumococic reduce incidena PN
prin pneumococ, numrul de spitalizri i de
decese la persoanele cu factori de risc pentru
evoluia sever a bolii vrstnicii cu boli
asociate [2]
Vaccinul antigripal reduce incidena PN
postgripale [2].
Recomandabil:
Vaccinul pneumococic cu revaccinare la 5 ani.
Vaccinul antigripal anual (caseta 4).
2. Diagnosticul
2.1. Confirmarea diagnosticului de
PAM
C.2.3.1C.2.3.4
Anamneza, inclusiv epidemiologic,
minuioas i examenul clinic permit
suspectarea PN la majoritatea pacienilor i pot
orienta spre etiologia posibil [1].
Confirmare radiologic a focarului nou de
infiltraie pulmonar i prezena a 2 din 3
criterii clinice (febr >38
0
C, leucocitoz sau
leucopenie, secreii purulente) [1].
Glicemia meninut ntre 5-6 mmol/l contribuie
la scderea bacteriemiei, micorarea duratei de
ventilaie mecanic, duratei de internare n
terapie intensiv, morbiditii i mortalitii [1].
Diagnosticul diferenial al PN cu altemaladii
noninfecioase (insuficiena cardiac, TEAP,
SDRA, atelectazii, hemoragie pulmonar) [1].
Obligatoriu:
Anamneza, inclusiv epidemiologic (casetele 11).
Examenul fizic (caseta 12).
Examenul de laborator: hemoleucograma, glicemia, sumarul urinei,
bacterioscopiasputei (caseta 13).
Examenul radiologic al cutiei toracicen dou incidene(caseta 13).
Examenul sputei laBAAR (caseta 13).
Estimarea factorilor de risc pentru infectarea cu GMR (caseta 8).
2.2. Decizia: consultaia specialistului
i spitalizare
C.2.3.5
Pacienii cu PN necesit tratament spitalizat. Recomandabil - consultaia specialistului pentru pacienii cu
dificulti de diagnostic diferenial.
Evaluarea criteriilor de spitalizare n SATI (caseta 15).
3. Notificarea/Raportarea
3.1 Completarea actelor de notificare
i raportare
Optimizarea notificrii cazurilor de PN Obligatoriu
nscrierea n documentaia medical a pacientului (fia de
consultaie etc.);
9

nscrierea n Registrul de eviden a bolilor infecioase (F.
R.60/e)
Completarea Fiei de notificare urgent despre depistarea cazului
de boal infecioas, intoxicaie, toxiinfecie alimentar i/sau
profesional acut, reacie advers dup administrarea
preparatelor imunobiologice (F. Nr.58/e);
Notificarea n Sistemul electronic de supraveghere a bolilor
transmisibile i evenimentelor de sntate public.

B.2. Nivel consultativ specializat (ftiziopneumolog)
Descriere
(msuri)
Motive
(repere)
Pai
1. Diagnosticul
1.1. Confirmarea diagnosticului de
PAM
1.2. Determinarea scorului SCIP i
evaluarea gradului de severitate a
bolii
C.2.3.1-C.2.3.4
Anamneza, inclusiv epidemiologic, minuioas
i examenul clinic permit suspectarea PN la
majoritatea pacienilor i pot orienta spre
etiologia posibil [1].
Confirmare radiologic a focarului nou de
infiltraie pulmonar i prezena a 2 din 3
criterii clinice (febr >38
0
C, leucocitoz sau
leucopenie, secreii purulente) permit stabilirea
diagnosticului [1].
Scorul SCIP mai mare de 6 sugereaz prezena
pneumoniei [1,8].
Glicemia meninut ntre 5-6 mmol/l contribuie
la scderea bacteriemiei, micorarea duratei de
ventilaie mecanic, duratei de internare n
terapieintensiv, morbiditii i mortalitii [1].
Diagnosicul diferenial al PN cu alte maladii
noninfecioase (insuficiena cardiac, TEAP,
SDRA, atelectazii, hemoragie pulmonar) [1].
Obligatoriu:
Anamneza, inclusiv epidemiologic (casetele 11).
Examenul de laborator: hemoleucograma, glicemia, sumarul urinei,
bacterioscopiasputei (caseta 13).
Examenul radiologic al cutiei toracice n dou incidene (caseta 13).
Examenul sputei laBAAR (caseta 13).
Diagnosticul diferenial (caseta 14).
Spirometria.
Puls-oximetria.
Estimarea factorilor de risc pentru infectarea cu GMR (caseta 8).
Investigaii recomandate (selectiv):
Examenul bacteriologic al sputei cu antibiogram.
Examenul bacteriologic a sngelui cu antibiogram.
Indicii biochimici ai serului (proteina seric, ureea creatinin, LDH,
proteina C-reactiv, enzimele hepatice).
FBS.
Toracenteza i examenul lichidului pleural.
Ecografia cutiei toracice i a organelor interne.
CT.
RMN.
10

Consultarea specialistului din alt domeniu.
2.2 Spitalizarea
C.2.3.5
Pacienii cu PN necesit tratament spitalizat. Recomandabil - consultaia specialistului pentru pacienii cu
dificulti de diagnostic diferenial.
Evaluarea criteriilor de spitalizare n SATI (caseta 15).
3. Notificarea (dac este diagnosticat primar)
i raportare
Optimizarea notificrii cazurilor de PN Obligatoriu.
consultaie etc.);
nscrierea n Registrul de eviden a bolilor infecioase
(F. R.60/e);
Completarea Fiei de notificare urgent despre depistarea cazului
de boal infecioas, intoxicaie, toxiinfecie alimentar i/sau
profesional acut, reacie advers dup administrarea
transmisibile i evenimentelor de sntate public.

B.3. Nivel de staionar
Descriere
(msuri)
Motive
(repere)
Pai
1. Profilaxia i controlul PN
C.2.2
Factorii derisc pentru PN pot fi modificabili i
nonmodificabili (caseta 5).

Obligatoriu:
Msuri generale de profilaxie.
Recomandri pentru intubare i ventilare mecanic.
Modularea colonizrii orofaringiene.
Profilaxia hemoragiei de stress, transfuzia de snge, controlul
glicemiei (caseta 5).
2. Spitalizarea
C.2.3.5
Pacienii cu PN necesit tratament spitalizat;
Persoanele, care prezint cel puin 2 criterii de
evoluie sever a pneumoniei necesit internarea
n SATI.
Criterii de spitalizare:
secii profil terapeutic general (spitale raionale i municipale),
pulmonologie (spitale municipale) (casetele 15).
Criterii de spitalizare
secii pulmonologie(spitalerepublicane):
cazurile n care nu este posibil stabilirea diagnosticului i/sau
tratamentul la nivel raional (municipal).
3. Diagnosticul
11

3.1. Confirmarea diagnosticului de PN
3.2. Evaluarea scorului SCIP
3.2. Evaluarea gradului de severitate a
bolii
3.4. Diagnosticul diferenial

C.2.3.1-C.2.3.4
Tactica de conduit a pacientului cu PN i
alegerea tratamentului medicamentos depind de
severitatea bolii, de prezena factorilor de risc
pentru GMR i de momentul instalrii PN,
aprecierea crora n unele cazuri este posibil
numai n condiii de staionar.
Evaluarea scorul SCIP n dinamic pentru a
modifica ABT.
Obligatoriu:
Anamneza, inclusiv epidemiologic (caseta 11).
Examenul paraclinic:
investigaii obligatorii;
investigaii recomandate (caseta 13).
Calcularea scorului SCIP (caseta 10).
4. Tratamentul
4.1 Tratamentul nemedicamentos
C.2.3.6
Obligatoriu:
Regimfizic.
Regimalimentar (caseta 21).
4.2. Tratamentul medicamentos
4.2.1. Tratamentul antibacterian al
PN la pacieni fr factori de risc
cunoscui pentru GMR, debut
precoce, indiferent de gradul de
severitate
C.2.3.6
Durata ABT tratamentul continu 5 zile dup
normalizarea febrei.
Obligatoriu:
Tratament antibacterian n monoterapie:
CS III (ceftriaxon) sau
FQ (ciprofloxacin) sau FQ respiratorii (levofloxacin,
moxifloxacin), sau
Betalactamine (ampicilina/sulbactam), sau
Carbapenemi
(doze anexa 1) (caseta 16, tabelul 3).
Tratamentul antibacterian poatefi modificat conform
antibioticogramei.
4.3. Tratamentul antibacterian al
PN la pacieni cu factori de risc
pentru GMR, cu debut tardiv,
indiferent de gradul de severitate
C.2.3.6
ABT continu 5 zile dup normalizarea febrei i
dup confirmarea rezolvrii radiologice a
infiltratului pulmonar.

Obligatoriu:
Tratament antibacteriann politerapie:
CS III antipseudomonas (cefepim, ceftazidim) plus FQ
antipseudomonas (ciprofloxacin sau levofloxacin)
sau
CS III antipseudomonas (cefepim, ceftazidim) plus
Aminoglicozide (amikacina, gentamicina)
sau
CS III antipseudomonas (cefepim, ceftazidim) plus Linezolid
sau Vancomicin
sau
Carbapenemi antipseudomonas (imipenem/cilastatin,
12

meropenem) plus FQ antipseudomonas (ciprofloxacin sau
levofloxacin)
sau
meropenem) plus Aminoglicozide (amikacina, gentamicina)
sau
meropenem) plus Linezolid sau Vancomicin
sau
Betalactamina/betalactamaze (piperacilin/tazobactam) plus FQ
antipseudomonas (ciprofloxacin sau levofloxacin)
sau
Betalactamina/betalactamaze (piperacilin/tazobactam) plus
Aminoglicozide (amikacina, gentamicina)
sau
Betalactamina/betalactamaze (piperacilin/tazobactam) plus
Linezolid sau Vancomicin
(doze anexa 1) (caseta 16, tabelul 4).
Tratamentul antibacterian poatefi modificat conform
antibioticogramei.
Evaluarea eficacitii ABT (casetele 17, 18).
4.4. Tratamentul simptomatic
C.2.3.6
Recomandare:
Mucolitice.
Bronhodilatatoare.
AINS.
Antitusive (caseta 21).
Fizioterapie i recuperare medical (conform standardelor).
5.Notificarea (dac este diagnosticat primar)
i raportare
Optimizarea notificrii cazurilor de PN
Obligatoriu
consultaie etc.);
nscrierea n Registrul de eviden a bolilor infecioase (F.
R.60/e);
Completarea Fiei de notificare urgent despre depistarea
cazului de boal infecioas, intoxicaie, toxiinfecie alimentar
13

i/sau profesional acut, reacie advers dup administrarea
transmisibile i evenimentelor de sntate public;
Anchetarea epidemiologic a cazului de IN de ctre medicul
epidemiolog de spital cu completarea Formularului de Anchet
epidemiologic a pacientului cu infecie nosocomial.
6. Externarea La pacientul imunocompetent, fr boli
concomitente, pe fundalul ABT adecvate n
urmtoarele 24-72 de ore, survine stabilizarea
clinic. Externarea pacientului se recomand
dup dispariia febrei, a manifestrilor
neurologice i a celor gastrointestinale de
impregnare infecioas; dup normalizarea TA,
FCC, FR; dup confirmarea dinamicii
radiologice pozitive.
Criterii de externare (caseta 23).

7. Externarea cu referire la nivelul
primar pentru tratament i
supraveghere
Extrasul obligatoriu va conine:
Diagnosticul exact detaliat.
Rezultatele investigaiilor efectuate.
Recomandri explicite pentru pacient.
Recomandri pentru medicul de familie.
14

C. 1. ALGORITMELE DE CONDUIT
C. 1.1 Algoritmul general de conduit al pacientului cu PN

INVESTIGAII OBLIGATORII:
o hemoleucograma;
o glicemia;
o sumarul urinei;
o bacterioscopia sputei (coloraie Gram) i la BAAR;
o analiza bacteriologic a sputei cu antibiogram;
o analiza bacteriologic a sngelui cu antibiogram;
o analiza bacteriologic a lichidului pleural cu
antibiogram;
o examenul radiologic a toracelui n 2 incidene;
o spirografia (ftiziopneumologul);
o puls-oximetria(ftiziopneumologul).

- RECOMANDARE:
o examenul biochimic al sngelui.

EVALUAREA RISCULUI DE INFECTARE CU GMR (caseta 8)
DIAGNOSTICUL POZITIV DE PN
- Criterii clinice:
o simptome respiratorii sugestive de PN;
o boli asociate;
o boli pulmonare suportate n trecut;
o semne de condensare pulmonar (submatitate, suflu tubar);
o murmur vezicular diminuat;
o crepitaii/raluri subcrepitante.
- Confirmare radiologic a focarului de infiltraie pulmonar (radiografia
toracelui efectuat n 2 incidene);
- Boala contractat n spital (caseta 3).
TRATAMENT
Pacieni fr factori de risc cunoscui pentru
GMR, debut precoce, indiferent de gradul de
severitate (caseta 16, tabelul 3).

TRATAMENT
Pacieni cu factoride risc pentru GMR, cu debut
tardiv, indiferent de gradul de severitate (caseta
16, tabelul 4).

15

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR
C.2.1. Clasificarea PN
Caseta 1. Clasificarea clinico-evolutiv
Pneumonii cu o evoluie uoar (se caracterizeaz prin semne de intoxicaie uoare sau lipsa lor,
manifestri minime de insuficien respiratorie, semnele de activitate ale procesului inflamator sunt
slab pronunate).
Pneumonii de gravitate medie (se caracterizeaz prin febr i impregnare infecioas moderat,
manifestri moderate de insuficien respiratorie, ndeosebi la efort fizic, manifestri cardiovasculare
ca tahicardia i hipotensiunea).
Pneumonii severe (se caracterizeaz prin prezena a cel puin dou din criteriile ce indic spitalizarea
n SATI.

Caseta 2. Clasificarea PN n funcie de principiul etiologic
Pneumonii bacteriene:
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus i speciile MRSA
Streptococcus pyogenes i ali streptococi
Klebsiella pneumoniae (bacilul Friedlander)
Pseudomonas aeruginosa (bacilul piocianic)
Enterobacter sp.
Serratia sp.
Escherichia coli
Acinetobacter sp.
Pneumonii virale:
Virusuri gripale i paragripale
Virusul sinciial respirator
Adenovirusuri

Pneumonii determinate de ageni atipici:
Legionella pneumophilla

Pneumonii fungice:
Aspergillus fumigatus (aspergiloza)
Candida albicans (candidoza)

Caseta 3. Clasificarea PN
Pneumonia dobndit n spital (HAP) - pneumonia cu debut la peste 48 ore de la internare n secie,
la pacienii care nu au fost intubai n momentul internrii (cu condiia c infecia nu a fost n perioada
de incubare n momentul internrii). Pacienii cu PN pot fi internai n seciile de profil general sau, n
cazul evoluiei severe a bolii, n SATI;
Pneumonia asociat ventilaiei mecanice (VAP) cu debut la peste 48 ore de la intubaia orotraheal,
sau PN sever la pacienii care au necesitat intubaie;
Pneumonia asociat ngrijirilor medicale specializate (HCAP), care include pneumoniile la
pacienii internai de urgen n staionar pentru mai mult de 2 zile n ultimele 90 de zile; pacienii din
centrele de ngrijire sau cu spitalizri prelungite; pacienii cu antibioticoterapie intravenoas recent,
chimioterapie sau ngrijiri ale plgilor (30 zile precedente infeciei curente); pacienii hemodializai.
Not:
Unele momente cheie n patogenia PN:
surse principale de infectare (personalul medical, mediul nconjurtor - apa, aerul, echipamentul; transferul
microorganismelor de la pacieni i/sau personal);
factorii de colonizare (severitatea maladiilor preexistente, antibioticoterapia anterioar, interveniile
chirurgicale de urgen, manipulaiile medicale invazive pe tractul respirator);
cile primare de ptrundere a agenilor patogeni (microaspiraia din orofaringe sau scurgerea secreiilor cu
bacterii n jurul sondei de intubaie);
ptrunderea direct a microorganismelor n cile respiratorii inferioare din biofilmul infectat a sondei
endotraheale;
16

mai rar: inhalarea microorganismelor, diseminarea hematogen de la catetere intravenoase, reactivarea
infeciilor latente sau macroaspiraia cu coninutul stomacal n prezena factorilor favorizani: tulburri de
contien, comorbiditi neurologice, traume, intubaia tractului respirator i gastrointestinal, clinostatism.

C.2.2. Profilaxia primar
Pneumonia cu Streptococcus pneumoniae poate fi prevenit prin imunizarea pacienilor din grupul de risc
sporit (caseta 4) cu vaccinul pneumococic polivalent, ce conine 23 dintre cele peste 80 de antigene
polizaharidice pneumococice specifice de tip. Acest vaccin reduce incidena PN prin pneumococ (germenii de
aceste 23 de tipuri antigenice produc 85-90% din formele severe de infecii cu pneumococ) [2].
Vaccinul antigripal are o eficien sporit la persoanele sntoase sub 65 de ani, prin prevenirea gripei i a
complicaiilor ei (inclusiv PN postgripale care snt mai des cauzate de pneumococ, stafilococ i au o evoluie
sever cu o rat nalt de mortalitate) [2].
Caseta 4. Recomandri pentru imunizarea cu vaccin pneumococic i antigripal
Vaccinul pneumococic este recomandat (vaccinare unic
*
):
Persoanelor peste 65 de ani cu comorbiditi (ICC, BPCO, DZ, ciroz hepatic, BCV).
Persoanelor cu asplenie funcional sau organic.
Persoanelor imunocompromise (HIV-infecie, leucemie, boala Hodjkin, mielom multiplu, metastaze
generalizate, tratament imunosupresiv, IRC, sindrom nefrotic, transplant medular).
Vaccinul antigripal este recomandat (vaccinare anual):
Persoanelor peste 50 de ani.
Persoanelor cu comorbiditi (ICC, BPCO, DZ, ciroz hepatic, BCV).
Persoanelor cu asplenie funcional sau organic.
Persoanelor imunocompromise.
Persoanelor din instituiile geriatrice.
Cadrelor medicale i personalului auxiliar care activeaz n instituiile medicale.
Membrilor familiei persoanelor din grupul de risc (prezentate mai sus).
*
O singur revaccinare antipneumococic (dup 5 ani) este recomandat doar: vrstnicilor peste 65
ani, dac prima vaccinare a fost efectuat pn la vrsta de 65 ani; persoanelor imunocompromise;
persoanelor cu asplenie.

Caseta 5. Msuri de profilaxie i control n PN:
Msuri generale:
Msuri de control a infeciilor: implementare precauiilor universale standard, n deosebi igiena
minilor;
Instruirea personalului;
Supravegherea infeciilor nosocomiale pentru a identifica i semnala apariia germenilor
multirezisteni, stabilirea protocoalelor locale de terapie antimicrobian la pacienii suspectai cu PN.
Intubarea i ventilaia mecanic:
Evitarea intubrii i reintubrii;
Utilizarea tehnicilor de ventilare noninvaziv;
Intubarea orotraheal i sonda orogastric sunt de preferat intubrii nazotraheale i sondelor
nazogastrice;
Respiraia continu, dac este posibil, a regiunii subglotice;
Reducerea duratei de intubare i ventilaiei mecanice.
Aspiraie, poziia corpului, alimentaia enteral:
Pacientul aezat n semidecubit (3045) cu scop de a preveni aspiraia, n special n caz de
alimentaie enteral;
Nutriia enteral este de preferat nutriiei parenterale.
Controlul colonizrii cu antiseptice orale i antibiotice:
Profilaxia de rutin a PN cu antibiotice orale poate reduce incidena PAVM, dar nu este
recomandat de rutin, n special n infeciile GMR;
17

Reducerea colonizrii orofaringiene prin utilizarea oral de clorhexidin poate fi util la unii
pacieni;
Utilizarea curelor scurte de sedare n locul celor prolongate cu scop de a menine reflexul tusiv.
Profilaxia hemoragiei de stress, transfuzia de snge, controlul glicemiei:
Sucralfatul sau antagonitii H
2
-receptori pot fi utili n profilaxia hemoragiilor digestive de stress;
Se recomand de a restriciona transfuzia preduselor de snge.
Meninerea valorilor glicemiei la nivelul 5-6 mmol/l prin utilizarea intensiv a insulinei reduce
incidena infeciilor nosocomiale sanguine, reduce durata staionrii n SATI, reduce morbiditatea i
mortalitatea prin PN.

C.2.3. Conduita pacientului cu PN
Caseta 6. Obiectivele procedurilor de diagnostic n PN:
Stabilirea ntinderii/ariei infiltraiei pulmonare.
Identificarea etiologiei PN.
Estimarea factorilor de risc pentru infectarea cu GMR.
Evaluarea scorului SCIP.

Caseta 7. Procedurile de diagnostic n PN:
Anamnestic.
Examenul clinic.
Examenul radiologic al cutiei toracice.
Investigaiile de laborator (inclusiv microbiologice) i paraclinice.

Caseta 9. Paii obligatorii n conduita pacientului cu PN:
Determinarea severitii PN:
manifestri de impregnare infecioas (febr, greuri, vom, anorexie, astenie);
manifestri de insuficien respiratorie (dispnee, FR >22/minut);
manifestri cardiovasculare (TA, FCC);
manifestri neurologice;
complicaii (pleurezie, deteriorare pulmonar);
ntinderea radiologic a infiltratului pneumonic.
Investigarea obligatorie a criteriilor de spitalizare, inclusiv n SATI, bolile concomitente (BPCO, DZ,
ICC, IRC, neoplazii, etilism cronic, narcomanie, BCV, deficit ponderal).
Evaluarea scorului SCIP.
Elaborarea schemei de tratament.
Caseta 8. Determinarea factorilor de risc pentru infecie cu GMR
- Folosirea antibioticelor n antecedende (ultimele 90 de zile);
- Durata spitalizrii curente ctre debutul pneumoniei 5 zile;
- Frecvena crescut a rezistenei microbiene la antibiotice n comunitate sau n unitatea n care este
internat pacientul;
- Prezena factorilor de risc pentru PAM:
- spitalizri 2 zile n antecedente (ultimele 90 de zile);
- dializ cronic;
- spitalizri prelungite i frecvente;
- pacienii din centre de ngrijire;
- terapii n ambulator (incluznd antibiotice);
- membrii de familie a bolnavului cu germeni multirezisteni;
- Stri cu imunitate compromis.
18

C.2.3.1. Anamneza
Caseta 11. Recomandri pentru culegerea anamnesticului:
Debutul precoce sau tardiv al bolii (acut sau insidios).
Ventilaie mecanic.
Spitalizare n acut pentru cel puin 2 zile n ultimele 90 de zile.
Plasament n centrele de ngrijire sau spitalizri prelungite.
Terapie antibacterian i.v. recent, chemoterapie, ngrijiri ale plgilor cu maxim 30 zile nainte de
debutul pneumoniei.
Hemodializ cronic.
Simptomele PN (febr, tuse, expectoraii, dispnee i/sau dureri n cutia toracic i simptome de
impregnare infecioas astenie nemotivat, fatigabilitate, transpiraii nocturne).
Manifestrile neurologice sau gastrointestinale i astenia pot fi unicele simptome la pacienii tarai, de
vrst naintat.
Evidenierea factorilor de risc pentru contractarea pneumoniei:
fumatul, consumul excesiv de alcool, frigul (suprarcirea), virozele respiratorii;
comorbiditile (BPCO i alte boli pulmonare cronice, DZ, ICC, boli renale cronice i IRC,
neoplazii, etilism cronic, boli hepatice cronice, narcomanie, BCV, deficit ponderal);
strile de imunitate compromis.
Tratamentul antibacterian anterior:
medicamente utilizate, eficiena acestora i reaciile adverse.
Caseta 10. Calcularea scorului SCIP
Temperatura (
0
C)
36,5 i <38,4 =0 puncte
38,5 i <38,9 =1 punct
39 sau <36 =2 puncte
Leucocite (/mm
3
)
4000 i <11000 =0 puncte
<4000 sau >11000 =1 punct
50% sub form de band =1 punct
Secreii traheale
Absente =0 puncte
Prezente, nepurulente =1 punct
Prezente, purulente =2 puncte
Oxigenare (PaO
2
/FiO
2
)
>240 sau SDRA =0 puncte
<240 i fr SDRA =2 puncte
Radiografie pulmonar
Fr infiltrate =0 puncte
Infiltrate difuz =1 punct
Infiltrat localizat =2 puncte
Dinamica radiografiei pulmonare
Fr dinamic =0 puncte
Dinamic (dup excludere SDRA i edem pulmonar) =2 puncte
Coloraie Gram cu germeni =+1 punct
Not: Scorul clinic de infecie pulmonar (SCIP) este util atit pentru stabilirea diagnosticului de PN,
cit i pentru evaluarea in dinamic a pacientului cu scopul de a modifica tratamentul ABT. Acest scor
reunete date clinice i paraclinice, sporind specificitatea diagnosticului de PN. Scorul mai mare de 6
puncte de obicei coreleaz bine cu rezultatele bacteriologice i este sugestiv pentru o pneumonie.
19

C.2.3.2. Examenul fizic
Caseta 12. Regulile examenului fizic n PN
Inspecia cutiei toracice (aprecierea ntrzierii hemitoracelui n actul de respiraie).
Palparea cutiei toracice cu aprecierea freamtului vocal.
Percuia cutiei toracice.
Auscultaia cutiei toracice, aprecierea bronhofoniei i pectorilocviei afone.
Not: Tabloul clinic al PN este foarte variat n funcie de etiologie, vrst, boli asociate, reactivitatea
organismului gazd.
Particularitile clinice pot fi generalizate n urmtoarele momente-cheie:
manifestrile clinice clasice ale pneumoniei (debutul acut, frisonul solemn, febra, junghiul toracic etc.)
nu snt evidente n toate cazurile sau pot lipsi, n special la bolnavii n etate sau cu o imunitate
compromis;
deseori tabloul clinic se manifest doar prin astenie, fatigabilitate, greuri, anorexie, dureri abdominale,
dereglri de contiin;
epanamentul pleural, de regul, limitat, poate complic evoluia PN;
destruciunea pulmonar apare mai des n PN provocate de stafilococ, BGN i anaerobi, nefiind
caracteristic pentru pneumoniile cu pneumococ;
un diagnostic etiologic cert al PN nu este posibil doar n baza datelor clinice i de laborator;

Tabelul 1. Semnele obiective ale PN
Semnul Caracteristici tipice Semnul detectat n pneumoniile cu o
evoluie mai uoar, cu ntindere mic
Sunetul percutor Submat, mat fix local Asimetric, cu nuan inegal de cutie, lrgire
unilateral a submatitii parahilare
Zgomotele respiratorii Suflu tubar Diminuare local a inspirului, nsprirea
expirului pe aceeai arie
Ralurile Raluri buloase mici
sonore, crepitaie
Stabile sau cu recuren dup tuse, umede sau
fine uscate, crepitaie fin (nesonor); toate pe
o arie limitat
Modificrile transmiterii
vocii
Bronhofonie,
pectorilocvie afon,
freamt vocal accentuat
Asimetrie uoar, neuniformitate local
Not: rezultatele examenului fizic snt determinate de un ir de factori: extinderea infiltraiei pneumonice,
vrsta pacientului, gravitatea bolii, comorbiditile. La o parte dintre pacieni semnele obiective se pot
manifesta atipic sau lipsesc.

C.2.3.3. Investigaiile paraclinice
Caseta 13. Investigaii paraclinice
Investigaii obligatorii:
Hemoleucograma.
Analiza biochimic a sngelui: glicemia, ureea, creatinina, enzimele hepatice, LDH, proteina C-
reactiv, proteina total seric, fibrinogenul, ionograma (Na, K, Cl), bilirubina total i fraciile ei
(selectiv: la pacienii cu boli asociate).
Bacterioscopia sputei precedat de evaluarea citologic.
Examenul bacteriologic al sputei cu antibiogram i/sau
Examenul microbiologic al culturii izolate, aspiratului endotraheal, lavajului bronhoalveolar la
pacienii ventilai mecanic cu antibiogram nainte de niierea antibioticoterapiei sau modificarea
acesteia la toi pacieni cu suspecie de PN.
Hemoculturi.
Toracenteza i examenul general i microbiologic al lichidului pleural (n PN complicate cu
20

pleurezii).
Examenul radiologic al cutiei toracice n 2 incidene.
Analiza sputei la BAAR.
Sumarul urinei.
Spirografia (ftiziopneumolog, nivel de staionar).
Puls-oximetria (ftiziopneumolog, nivel de staionar).
Gazimetria sngelui arterial (la pacienii cu PN severe i/sau cu SaO
2
sub 90%).
ECG.
Investigaii recomandate:
Prelevarea invaziv a secretului bronic (la pacienii n stare sever, critic situaii n care
determinarea agentului cauzal i a antibiogramei sunt vital necesare) aspirat bronic, brosaj bronic
protejat prin FBS, puncie transtoracic.
Aprecierea antigenilor specifici urinari (ELISA, testul imunocromatografic) ai legionelei i
pneumococului.
Examenul ecografic al organelor interne, al cordului, al cutiei toracice (n PN severe, la pacienii cu
comorbiditi, cu dificulti de diagnostic diferenial).
FBS (la pacienii ce prezint dificulti de diagnostic diferenial).
CT/HRCT toracic (n PN complicate cu deteriorare pulmonar, la pacienii ce prezint dificulti de
deosebire cu alte boli pulmonare).
Consultaiile specialitilor (neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg toracic etc.).
Toracoscopia videoasistat i biopsia pulmonar deschis (la pacienii ce prezint dificulti de
difereniere cu alte boli pulmonare).
Examenul radiologic:
confirm prezena pneumoniei (permite vizualizarea infiltraiei pneumonice), stabilete localizarea,
extinderea i form clinicomorfologic posibil a pneumoniei;
permite evaluarea n dinamic a procesului patologic, rezoluia sau progresarea infiltraiei;
confirm complicaiile: colecia lichidian pleural, deteriorarea pulmonar.
Tomografia computerizat este de un real folos pentru depistarea complicaiilor, evidenierea eventualei
necrotizri, pentru diferenierea naturii infiltraiei pulmonare: induraia pneumonic cu bronhogram aeric
sau condensarea pulmonar secundar obstruciei bronhiei centrale.
Hemoleucograma:
numrul leucocitelor i formula leucocitar nu permite s numim cu certitudine agentul patogen al PN;
leucocitoza peste 15 x 10
9
/l sugereaz mai des etiologia bacterian a PN, dei nivelul mai mic al
leucocitelor serice nu o exclude;
leucopenia, sub 4 x 10
9
/l sau leucocitoza peste 25 x 10
9
/l indic un prognostic nefavorabil.
Saturaia cu oxigen a sngelui periferic (SaO
2
) prin puls-oximetrie trebuie monitorizat la toi pacienii cu
PN severe.
Evaluarea global a schimbului gazos este necesar la pacienii cu semne de insuficien respiratorie, la
cei cu SaO
2
sub 90%. Hipoxemia (cu PaO
2
sub 60 mmHg) este un factor de prognostic nefavorabil i un
criteriu de spitalizare n SATI cu instituirea ventilaiei asistate.
Examenul ecografic al cavitii pleurale duce la depistarea epanamentului pleural mic (cantitatea minim
de aproximativ 20 ml) i la aprecierea cantitii de lichid.
Hemoculturile i culturile din lichidul pleural au o valoare diagnostic mai mare versus sputocultur, ns
rezultatele snt pozitive doar cu condiia recoltrii probelor anterior primelor doze de antibiotice.
Agentul etiologic va fi considerat:
definitiv, n cazul izolrii din medii necontaminate la normal (hemocultur, nsmnarea lichidului
pleural), la pacienii la care se va documenta majorarea de 4 ori a titrului de anticorpi n seruri perechi;
foarte probabil n cazul probelor valide de sput cu rezultate pozitive ale sputoculturii.
Cultur steril din secreiile respiratorii, n absena antibioticoterapiei n ultimele 72 ore, exclude prezena
unei pneumonii bacteriene, dar posibilitatea unei infecii virale sau cu Legionella rmne.
21

C.2.3.4. Diagnosticul diferenial
Caseta 14. Diagnosticul diferenial al PN cu alte bolile nsoite de sindromul de condensare pulmonar i
de opacitate la examenul radiologic:
Insuficien cardiac.
Sindromul de detres respiratorie a adultului.
Hemoragie pulmonar.
Trombembolismul pulmonar i infarctul pulmonar.
Atelectazia.

C.2.3.5 Criteriile de spitalzare
Caseta 15. Criteriile de spitalizare n SATI a pacienilor cu PN:
Manifestri neurologice (stare confuz, delir).
Tahipnee (FR >30/minut).
Necesitatea ventilaiei asistate.
Hipotensiune: TAs <90 mmHg i/sau TAd 60 mmHg, sau prbuirea TA cu peste 40 mmHg fr o
alt cauz cunoscut.
Tahicardia excesiv: FCC >125/minut, sau neadecvat febrei.
Hiperpirexia (temperatura corporal >39C) sau hipotermia (temperatura corporal <36C).
Afectarea pulmonar ntins, multilobar (bilateral sau mai mult dect a unui lob).
Extinderea radiologic a opacitii cu peste 50% n 48 de ore (pneumonia progresiv).
Hiperleucocitoza (peste 25 x 10
9
/l) sau leucopenia (sub 4 x 10
9
/l).
Debitul urinar sub 20 ml/or.

C.2.3.6. Tratamentul
Diagnosticul de PN odat stabilit indic necesitatea iniierii ct mai rapide a ABT.
Diagnosticul etiologic al PN este dificil datorit dificultii de a obine produse necontaminate din sursa de
infecie. Momentul cel mai important pentru iniierea tratamentului ABT empiric este prezena factorilor de
risc pentru o infecie GMR (caseta 8). n alegerea preparatului antibacterian se va ine cont de pattern-ul local
de sensibilitate antimicrobian i de anamnesticul terapeutic a pacientului.
Deoarece este inadmisibil ateptarea rezultatelor examenului microbiologic, tratamentul antimicrobian este
iniiat imediat (primele 4-6 ore de la stabilirea diagnosticului). Exist o relaie dependent ntre creterea
mortalitii i iniierea tardiv a tratamentului, iar antibioterapia inadecvat sporete i durata spitalizrii, i
rata mortalitii.
Caseta 16. Selectarea antibioterapiei empirice (doze anexa 1)
La pacieni fr factori de risc cunoscui pentru GMR, debut precoce, indiferent de gradul de
severitate:
iniiai ABT cu antibiotice n forma parenteral, n monoterapie;
CS III (ceftriaxon) sau
FQ (ciprofloxacin) sau FQ respiratorii (levofloxacin, moxifloxacin), sau
Betalactamine (ampicilina/sulbactam), sau
Carbapenemi (tabelul 3).
La pacieni cu factoride risc pentru GMR, cu debut tardiv, indiferent de gradul de severitate:
antibioticul se indic n forma parenteral, terapie combinat;
CS III antipseudomonas (cefepim, ceftazidim) plus FQ antipseudomonas (ciprofloxacin sau
levofloxacin)
sau
CS III antipseudomonas (cefepim, ceftazidim) plus Aminoglicozide (amikacina, gentamicina)
sau
CS III antipseudomonas (cefepim, ceftazidim) plus Linezolid sau Vancomicin
sau
22

Carbapenemi antipseudomonas (imipenem/cilastatin, meropenem) plus FQ antipseudomonas
(ciprofloxacin sau levofloxacin)
sau
Carbapenemi antipseudomonas (mipenem/cilastatin, meropenem) plus Aminoglicozide (amikacina,
gentamicina)
sau
Carbapenemi antipseudomonas (imipenem/cilastatin, meropenem) plus Linezolid sau Vancomicin
sau
Betalactamina/betalactamaze (piperacilin/tazobactam) plus FQ antipseudomonas (ciprofloxacin sau
levofloxacin)
sau
Betalactamina/betalactamaze (piperacilin/tazobactam) plus Aminoglicozide (amikacina, gentamicina)
sau
Betalactamina/betalactamaze (piperacilin/tazobactam) plus Linezolid sau Vancomicin (tabelul 4).

Tabelul 3. Antibioterapia empiric iniial pentru PN sau PAVM cu debutul precoce, la pacienii
fr factori de risc pentru GMR
Germeni poteniali Antibiotic recomandat
Haemophylus influenzae
Staphylococcus aureus meticilino-sensibil
Bacili Gram negativi sensibili:
E.coli
Klebsiella pneumoniae
Enterobacter spp.
Proteus spp.
Seratia
Ceftriaxon
sau
Levofloxacin, moxifloxacin sau ciprofloxacin
sau
Ampicilin/sulbactam
sau
Carbapenemi

Tabelul 4. Antibioterapia empiric iniial pentru PN, PAVM sau PAM cu debut tardiv sau cu
factori de risc pentru GMR
Germeni poteniali Schema terapeutic recomandat
Haemophylus influenzae
Staphylococcus aureus meticilino-sensibil

Bacili Gram negativi sensibili:
E.coli
Enterobacter spp.
Proteus spp.
Serattia
Germenii multirezisteni :
Pseudomonas aeruginosa
Acinetobacter spp
Staphylococcus aureus MRSA
Legionella pneumophila
Cefalosporine antipseudomonas (cefepim, ceftazidim)
sau
Carbapenemi antipseudomonas
(imipenem/cilastatin, meropenem)
sau
Beta-lactamice/inhibitor beta-lactamaze
(piperacilin-tazobactam)
plus
Fluorochinolone antipseudomonas
(ciprofloxacina sau levofloxacina)
sau
Aminoglicozide
(amikacin, gentamicin, tobramicin)
plus
Linezolid sau Vancomicin

23

Caseta 17. Criteriile eficienei antibioterapiei:
Scderea febrei (temperatura corpului <37,5
o
C).
Lipsa sindromului de impregnare infecioas.
Lipsa insuficienei respiratorii (frecvena respiraiei sub 20/minut).
Lipsa sputei mucopurulente.
Normalizarea sau dinamica pozitiv a formulei leucocitare.
Lipsa dinamicii negative din punct de vedere radiologic.

Caseta 18. Cauzele ineficienei antibioterapiei:
Doza i administrare incorect.
Infecia prin GMR.
Un alt diagnostic omis: atelectazii, insuficiena cardiac, infarct pulmonar, TEAP.
Factori de risc ce in de gazd: ventilaie mecanic prelungit, insuficien respiratorie, vrsta >60 ani,
afectare bilateral, antibioterapia anamnestic, boal pulmonar cronic.
Factori de risc ce in de agentul cauzal: etiologie fungic, viral, micabacterian.
Complicaii n cursul tratamentului: supuraii pulmonare, infeciile tractului urinar, infecii de cateter.

Caseta 19. Tratamentul antimicrobian n trepte
Tratamentul antimicrobian n trepte prevede aplicarea antibioticului iniial n forma parenteral, cu trecerea
ct mai curnd posibil (n funcie de starea bolnavului) la aplicarea enteral (de regul, peros).
Trecerea de la calea parenteral la cea enteral de administrare a antibioticului se face dup stabilizarea strii
pacientului:
temperatura corpului normal (sau <37,5C) la 2 msurri consecutive, la un interval de 8 ore;
micorarea dispneei;
lipsa dereglrilor de contien;
tuse mai puin intensiv, reducerea expectoraiei;
dinamica pozitiv a altor simptome ale bolii;
lipsa tulburrilor de absorbie gastrointestinal;
acordul pacientului pentru trecerea la aplicarea peroral a antibioticului.
Trecerea la calea enteral este optim, cu folosirea consecutiv a diferitelor forme medicamentoase ale
aceluiai antibiotic.
Trecere la calea enteral este posibil i cu folosirea antibioticelor diferite, dar cu proprieti microbiologice
similare.
Caseta 20. Durata terapiei antibacteriene
Tratamentul antimicrobian mai continu 5 zile dup normalizarea temperaturii i dup confirmarea rezolvrii
radiologice a infiltratului pulmonar.
n PN provocat de Pseudomonas aeruginosa durata ABT recomandat este de 14-21 zile.
Pneumonia prin legionel necesit antibioterapie minim 21 de zile.
Not:
Persistena unor semne unice clinice (tusea seac sau ralurile uscate), de laborator sau radiologice ale PC nu
constituie un indiciu absolut pentru continuarea ABT sau modificarea ei n majoritatea cazurilor aceste
semne se rezolv de la sine sau cu tratament simptomatic.
Persistena ndelungat a subfebrilitii (ca i simptom unic) nu este un semn de infecie bacterian, dar mai
probabil o manifestare a asteniei postinfecioase.
Dinamica semnelor radiologice este mai lent, comparativ cu tabloul clinic, astfel c persistena schimbrilor
la radiografia de control nu este un criteriu de apreciere a duratei ABT.
Persistena semnelor clinice, radiologice, biologice n asociere cu febra indic evoluia trenant a
pneumoniei care, cel mai adesea, este cauzat de ABT inadecvat sau de bolile asociate, de complicaiile
bolii.
n evoluia trenant se vor analiza cauzele ineficienei ABT.
24

Concomitent cu ABT, pacienii vor beneficia de un tratament simptomatic, n conformitate cu
recomandrile din caseta 21.
Caseta 21. Tratamentul simptomatic al pacientului cu PN
Tratamentul nemedicamentos:
Regimul la pat se va respecta pentru toat perioada febril. Se va ncuraja schimbarea frecvent a poziiei
corpului (ntoarcerea de pe o parte pe cealalt, semieznd), pentru a facilita respiraia i expectorarea
sputei.
Consumarea lichidelor este orientat spre corectarea strii de deshidratare i meninerea unui debit urinar
adecvat (peste 1,5 l/24 de ore).
Regimul alimentar restrns al primelor 2 zile de pneumonie (sucuri, compoturi, ceaiuri, fructe) treptat se
suplinete cu alimente bogate n vitamine, uor asimilabile i cu un potenial alergizant redus, iar
consumarea condimentelor i a produselor iritante se va limita.
Buturile alcoolice i fumatul snt categoric interzise.
Tratamentul medicamentos:
Antiinflamatoarele nesteroidiene snt indicate n cazurile asociate de junghi toracic, de hiperpirexie.
Mucoliticele i bronhodilatatoarele se vor indica pentru a asigura permeabilitatea cilor respiratorii.
Antitusivele se administreaz doar n cazurile nsoite de tuse frecvent, extenuant (n special noaptea).
Oxigenoterapia este indicat n cazuri de insuficien respiratorie; doar n cazuri excepionale apare
necesitatea intubrii traheale cu ventilaie asistat.
n ocul infecios-toxic se fac infuzii cu soluii macromoleculare i dopamin; cazurile de anemie sever
vor necesita hemotransfuzii.
n pneumonia stafilococic se recomand imunoglobuline antistafilococice sau ser hiperimun.
Tratament fizioterapic (conform standardelor existente de fizioterapie i recuperare medical).

C.2.3.7. Evoluia
Caseta 22. Aspecte evolutive ale PN sub tratamentul medicamentos:
La pacientul imunocompetent, fr boli concomitente, pe fundalul ABT adecvate:
n urmtoarele 24-72 de ore survine stabilizarea clinic;
la a 35-a zi scade dispneea, tusea i purulena sputei, impregnarea infecioas, se normalizeaz
temperatura corpului.
Dup 7 zile de ABT mai pot persista unele semne fizice (de exemplu, crepitaia).
Rezultatele ABT snt apreciate ca satisfctoare: stabilizare clinic i diminuarea manifestrilor clinice
i/sau a semnelor patologice de laborator n urmtoarele 24-72 de ore de tratament.
Tratamentul antibacterian este considerat ineficient, dac peste 3-5 zile de la iniierea lui nu scad sau din
contr progreseaz febra i manifestrile clinice.
Regresiunea semnelor radiologice ale PN este mai lent versus manifestrile clinice.
n primele zile ale bolii (la pacienii spitalizai), pe fundalul stabilitii clinice, infiltraia poate progresa
i/sau aprea lichid pleural. Progresia radiologic n acest caz este lipsit de o semnificaie
prognostic.
Pneumonia este considerat vindecat n cazul dispariiei complete (sau aproape complete) a semnelor i
a simptomelor clinice, cu resorbia infiltratului radiologic. Normalizarea semnelor fizice nu poate fi
considerat un criteriu strict de vindecare clinic (innd cont de faptul c acestea pot fi influenate de
bolile asociate, de posibilitatea sechelelor postinflamatorii ca pneumofibroza, induraiile pleurale).

Caseta 23. Criterii de externare:
Temperatura corpului <37,2
o
C.
Lipsa sindromului de impregnare infecioas (lipsa manifestrilor digestive i neurologice).
Lipsa insuficienei respiratorii (frecvena respiraiei sub 20 pe minut).
Stabilitate hemodinamic (normotensiune, lipsa tahicardiei).
Lipsa sputei mucopurulente.
Dinamic pozitiv a semnelor fizice de consolidare pulmonare.
25

Numrul de leucocite n snge <10 x 10
9
/l, neutrofile <80%, formele tinere <6%.
Lipsa dinamicii negative radiologic.

C.2.3.8. Supravegherea pacienilor
Caseta 24. Supravegherea pacienilor cu PN:
Pe parcursul spitalizrii zilnic se va monitoriza temperatura corpului, frecvena repiratorie, pulsul,
tensiunea arterial, statusul mental, SaO
2
.
Controlul radiologic se repet la a 12-14-a zi de la iniierea ABT.
n cazul agravrii strii pacientului i/sau suspectrii de progresiune a infiltratului pneumonic, examenul
radiologic se va repeta la necesitate.
Radiografia cutiei toracice se va repeta la unii pacieni peste 6 sptmni:
pentru a exclude PN n calitate de complicaie a unui cancer bronhopulmonar subiexistent la persoanele
cu factori de risc sporit pentru cancer (vrst naintat, tabagism, BPCO);
la pacienii cu simptome sau cu semne fizice ale PN care nu se amelioreaz, n pofida ABT corecte;
la pacienii care mai prezint semne radiologice ale PN.
Periodicitatea de supraveghere a pacienilor cu PN de ctre medicul de familie
s fie supravegheai 2-3 sptmni dup debutul bolii (cei cu PN rezolvat la examenul radiologic
repetat la a 12-14-a zi de la iniierea ABT), dup externare;
s fie supravegheai 6 sptmni dup debutul bolii (PN nerezolvat la examenul radiologic repetat la a
12-14-a zi de la iniierea ABT), dup externare;
s fie examinai la 3, 6, 12 luni dup debutul bolii.
Not: PN asociat de comorbiditi supravegherea suplimentar n funcie de recomandrile de
supraveghere pentru bolile asociate.

C.2.4. Complicaiile (subiectul protocoalelor separate)
Caseta 25. Complicaiile PN:
Epanamentul pleural.
Empiemul pleural.
Deterioarea/abcedarea parenchimului pulmonar.
Sindromul de detres respiratorie acut a adultului.
Insuficiena respiratorie acut.
ocul septic.
Bacteriemia secundar, septicemia, focarele de diseminare hematogen.
Pericardita, miocardita.
Caseta 26. Puncte de recapitulare:
Pacienii cu PAM trebuie spitalizai.
Pacienii care prezint cel puin 2 criterii de spitalizare n SATI trebuie spitalizai n serviciul de terapie
intensiv.
Diagnosticul de pneumonie rmne incert fr confirmarea radiologic.
Pacientul cu PN trebuie s beneficieze de tratament antibacterian fr ntrziere.
Investigaiile, inclusiv cele microbiologice, nu trebuie s cauzeze ntrzierea antibioterapiei.

26

D. RESURSELE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA
PREVEDERILOR DIN PROTOCOL

D.1. Nivel de
instituii de
asisten
medical
primar
Personal:
medic de familie;
asistenta medicului de familie;
laborant.
Dispozitive medicale:
tonometru;
fonendoscop;
electrocardiograf;
PEF-metru;
radiograf;
glucometru portabil;
microscop optic;
laborator clinic standard pentru realizarea investigaiilor: hemoleucogram, sumar al
urinei, glicemie, examen bacterioscopic al sputei la BAAR.
D.2. Nivel
consultativ
specializat
Personal:
ftiziopneumolog;
medic funcionalist;
medic imagist;
medic laborant;
asistente medicale;
tonometru;
fonendoscop;
PEF-metru;
puls-oximetru;
cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf;
cabinet radiologic;
electrocardiograf;
ultrasonograf;
fibrobronhoscop;
urinei, determinarea indicilor biochimici (glicemie, creatinin i uree seric, enzime
hepatice, LDH, proteina C-reactiv);
laborator microbiologic;
laborator imunologic.
D.3. Nivel de
staionar:
secii de
terapie ale
spitalelor
raionale,
municipale
Personal:
internist;
medic funcionalist;
medic imagist;
medic epidemiolog de spital;
asistente medicale;
acces la consultaii calificate: neurolog, nefrolog, endocrinolog, chirurg.
este identic cu cel al seciilor consultativ-diagnostice raionale i municipale.
Medicamente:
CS III.
Fluorochinolone.
Fluorochinolone respiratorii.
Aminoglicozide.
27

Carbapenemi.
Betalactamine antipiocianice.
Oxazolidone.
Glicopeptide.
Expectorante.
Bronhodilatatoare.
AINS.
Oxigen.
Medicamente pentru tratamentul complicaiilor.
D.4. Nivel de
staionar:
secii de
pneumologie
ale spitalelor
municipale i
republicane
Personal:
ftiziopneumologi;
medici funcionaliti;
medic imagist;
medic epidemiolog de spital;
medici laborani;
asistente medicale;
acces la consultaii calificate (chirurg toracic, nefrolog, neurolog, endocrinolog);
fizioterapeut, asistent medical fizioterapie.
tonometru;
fonendoscop;
PEF-metru;
puls-oximetru;
fibrobronhoscop;
electrocardiograf;
Eco-cardiograf cu Doppler;
ultrasonograf;
cabinet de diagnostic funcional dotat cu spirograf;
cabinet radiologic;
complex rezonan magnetic nuclear;
tomograf computerizat spiralat;
glucometru portabil;
urinei, determinarea indicilor biochimici (glicemie, LDH, proteina C-reactiv,
creatinin i uree seric, enzime hepatice, proteine totale serice, bilirubin total i
fraciile ei) i a ionogramei (Na, K, Cl), examen gazimetric al sngelui ;
laborator microbiologic i imunologic;
serviciul morfologic cu citologie;
serviciul de chirurgie toracic, toracoscop (videoasistat);
cabinet de fizioterapie i recuperare medical.
Medicamente:
CS III.
Fluorochinolone.
Fluorochinolone respiratorii.
Aminoglicozide.
Carbapenemi.
Betalactame antipiocianice.
Oxazolidone.
Glicopeptide.
Expectorante.
Bronhodilatatoare.
AINS.
Oxigen.
Medicamente pentru tratamentul
complicaiilor.
28

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI
No
Obiectiv Indicator
Metod de calcul a indicatorului
Numrtor Numitor
1. Ameliorarea
calitii examinrii
clinice i celei
paraclinice a
pacienilor cu PN
1.1. Proporia pacienilor cu diagnosticul de
PN, crora li s-a efectuat examenul clinic i
paraclinic obligatoriu, conform
recomandrilor protocolului clinic naional
Pneumonia nosocomial la adult
Numrul de pacieni cu diagnosticul de PN,
crora li s-a efectuat examenul clinic i
paraclinic obligatoriu, conform
Pneumonia nosocomial la adult n ultimele
12 luni x 100
Numrul total de pacieni cu
diagnosticul de PN stabilit ntr-
o instituie, n ultimele 12 luni
2. Sporirea ratei de
apreciere a riscului
de deces prin PN
2.1. Proporia pacienilor cu diagnosticul de
PN, crora li s-a evaluat riscul de deces de
ctre medicul de familie, conform
Pneumonia nosocomial la adult
Numrul de pacieni cu diagnosticul de PN,
crora li s-a evaluat riscul de deces de ctre
medicul de familie, conform recomandrilor
protocolului clinic naional Pneumonia
nosocomial la adult n ultimele 12 luni x
100
diagnosticul de PN stabilit ntr-
o instituie, n ultimele 12 luni
3. Administrarea
ABT empiric
optim la pacienii
cu PN
Proporia pacienilor cu PN, crora li s-a
administrat ABT empiric optim n
staionar, conform recomandrilor
protocolului clinic naional Pneumonia n
staionar, la adult pe parcursul a 12 luni
Numrul de pacieni cu PN, crora li s-a
administrat ABT empiric optim n
staionar, conformrecomandrilor
protocolului clinic naional Pneumonia n
staionar, la adult pe parcursul a 12 luni x
100
diagnosticul confirmat de PN
spitalizai peparcursul
ultimelor 12 luni

4. Reducerea
deceselor prin PN
Proporia pacienilor decedai prin PN n
staionar
Numrul de pacieni decedai prin PN n
staionar n ultimele 12 luni x 100
Numrul total de pacieni
decedai prin infecii
nosocomiale n ultimele 12
luni x 100
5.
mbuntirea
sistemului de
notificare a
cazurilor de PN

Proporia cazurilor de PN notificate n
sistemului de supraveghere
Numrul de cazuri de PN notificai n
sistemul de supraveghere x 100
Numrul total de cazuri cu
diagnosticul de PN
29

ANEXE
Anexa 1. Prescrierea unor antimicrobiene n tratamentul pneumoniilor

PENICILINE

Benzilpenicilin 0,5-1,0 mln la fiecare 4-6 de ore i.v., i.m.
(penicilin G) UA
Ampicilin 1,0-2,0 g la fiecare 6-8 de ore i.v., i.m.
Amoxicilin 0,5-1,0 g la fiecare 8 de ore per os
0,5-1,0 g la fiecare 8-12 de ore i.v., i.m.
Amoxicilin + 0,625- 1,0 g la fiecare 8-12 de ore per os
acid clavulanic 1,2-2,0 g la fiecare 8 de ore i.v.
Ampicilin/sulbactam 0,75 g la fiecare 8-12 de ore per os
(sultamicilin) 0,75-3,0 g la fiecare 6-8 de ore i.v.
Piperacilin* 2,0- 4,0 g la fiecare 6-12 de ore i.v., i.m.
Piperacilin 2,0/0,5 g la fiecare 6-8 de ore i.v.
/tazobactam
Oxacilin* 0,5-1,0 g la fiecare 4-6 de ore i.v., i.m.
Carbenicilin 2,0-3,0 g la fiecare 2-4 de ore i.v. perfuzie
4,0 g la fiecare 4-6 de ore i.m.
Ticarcilin* 2,0- 4,0 g la fiecare 4-6 de ore i.v., i.m.
Ticarcilin + 3,1-6,2 g la fiecare 6-8 de ore i.v.
acid clavulanic
CEFALOSPORINE

Cefazolin
1
1,0 la fiecare 8 de ore i.v., i.m.

Cefuroxim
2
Cefuroxim axetil
2
0,5-1,0 g la fiecare 12 de ore per os

Cefotaxim
3
Ceftriaxon
3
1,0-2,0-4,0 g la fiecare 24 de ore i.v., i.m.
Ceftazidim
3

Cefpirom
4*
1,0-2,0 g la fiecare 12 de ore i.v.
Cefepim
4

AMINOGLICOZIDE

Gentamicin 3-5mg/kg n 2-3 prize i.v., i.m.
Amikacin 10-15 mg/kg n 2 prize i.v., i.m.
Tobramicin 3-5 mg/kg n 3 prize i.v., i.m.

MACROLIDE

Eritromicin 0,5-1,0-2,0 g la fiecare 6-8 de ore per os, i.v.
Spiramicin 3,0 mln UI la fiecare 8-12 de ore per os
1,5-3,0 mln UI la fiecare 8-12 de ore i.v.
Claritromicin 500 mg la fiecare 12 de ore per os, i.v.

30

Roxitromicin 150-300 mg la fiecare 12 de ore per os
Azitromicin 500 mg I zi, apoi per os
250 mg zilele II-IV-a
sau 500 mg 3 zile (total 1,5 g)

FLUOROCHINOLONE

Ciprofloxacin 500-750 mg la fiecare 12 de ore per os
200- 400 mg la fiecare 12 de ore i.v.
Ofloxacin 400 mg la fiecare 12 de ore per os, i.v.
Levofloxacin 500 mg la fiecare 24 de ore per os, i.v.
Moxifloxacin 400 mg la fiecare 24 de ore per os

TETRACICLINE

Doxiciclin 200 mg la fiecare 24 de ore per os

CARBAPENEMI

Imipenem/cilastatin 0,5-1,0g la fiecare 6-8 de ore i.v.
Meropenem 0,5-1,0 g la fiecare 6-8 de ore i.v.

GLICOPEPTIDE

Vancomicin 1,0g la fiecare 12 de ore i.v.

OXAZOLIDONE

Linezolid* 600 mg la fiecare 12 de ore per os, i.v.

LINCOSAMIDE

Clindamicin 0,3-0,45 g la fiecare 6 de ore per os
Lincomicin 0,5 g la fiecare 8 de ore per os

ALTE PREPARATE

Metronidazol 0,5g la fiecare 8-12 de ore per os
0,5g la fiecare 8 de ore i.v.

Not: i.m. intramuscular; i.v. intravenos.

1
cefalosporin de generaia I;

2
cefalosporin de generaia II;

3
cefalosporin de generaia III;

4
cefalosporin de generaia IV.
* - produse nenregistrate n Nomenclatorul de Stat al medicamentelor.
31

Anexa 2. Tratamentul antibacterian al pneumoniilor de etiologie bacterian cunoscut
Microorganism Medicamente de linia I Medicamente de linia II Medicamente de alternativ
Acinetobacter spp. Fluorochinolone Carbapenemi Aminoglicozide, peniciline
antipiocianice, CS III-IV
Bacteroides fragilis Metronidazol Clindamicin Cefoxitin*; AMP/SB, AMO/AC,
carbapenemi, lincomicin,
piperacilin/tazobactam
Chlamydia pneumoniae Macrolide Doxiciclin Fluorochinolone, rifampicin
Cirobacter freundii Fluorochinolone Carbapenemi Aminoglicozide, CS IV,
Enterobacter spp. Fluorochinolone Peniciline antipiocianice,
aminoglicozide
Carbapenemi, CS III-IV,
Sulfamethoxazolum +Trimethoprimum
Enterococcus faecalis AMP/SB, AMO/ AC,
+/- aminoglicozid,
Vancomicin,
fluorochinolone
Ampicilin +/- AC, peniciline
antipiocianice +aminoglicozid,
Escherichia coli CS II-IV Fluorochinolone Ampicilin +gentamicin,
Sulfamethoxazolum+Trimethoprimum,
AMP/SB, AMO/AC, peniciline
antiopiocianice,
Haemophilus influenzae:
a) infecie uoar
Amoxicilin, AMO/AS,
AMP/SB, cefuroxim
axetil
Sulfamethoxazolum+Trim
ethoprimum
CS II, fluorochinolone, cloramfenicol,
macrolide
b) evoluie amenintoare Ceftriaxon, cefuroxim CS III-IV Fluorochinolone, carbapenemi,
AMO/AC, AMP/SB, peniciline
antipiocianice
Klebsiella pneumoniae CS II-IV Fluorochinolone Aminoglicozide, carbapenemi,
Sulfamethoxazolum+Trimethoprimum
Legionella pneumophila Macrolide Fluorochinolone Rifampicin,
Moraxella catarrhalis AMP/SB, AMO/AC, CS
II
CS III Fluorochinolone,
macrolidice, doxiciclin
Mycoplasma pneumoniae Macrolide Doxiciclin Fluorochinolone
Proteus mirabilis Ampicilin sau
amoxicilin
AMP/SB, AMO/AC Co-trimoxazol, CS II-IV, peniciline
antipiocianice, fluorochinolone,
aminoglicozide
Proteus vulgaris Fluorochinolone CS III Aminoglicozide, carbapenemi
Pseudomonas aeruginosa Ceftazidim,
ciprofloxacin
Fluorochinolone,
carbapenemi
Imipenem, peniciline antipiocianice +
aminoglicozide,
piperacilin/tazobactam, polimixine
Serratia marcescens Fluorochinolone CS II Aminoglicozide, carbapenemi,
Staphylococcus aureus
a) oxacilin-sensibil
Oxacilin CS I-II Macrolidice, AMO/AC, clindamicin,
AMP/SB,
carbapenemi
b) oxacilin-rezistent Vancomicin
Staphylococcus
epidermidis
CS I-II, oxacilin Vancomicin Fuorochinolone, clindamicin
Streptococci Penicilina G sau
penicilina V
Macrolide Clindamicin, CS I-III, amoxicilin,
Streptococcus
pneumoniae
a) penicilin-sensibil
Penicilina G, macrolide CS I-II Amoxicilin, AMP/SB, AMO/AC,
oxacilin, clindamicin, doxiciclin
b) penicilin-rezistent Ceftriaxon, cefotaxim Vancomicin CS II, macrolide
32

Anexa 3. Formular de consultare la medicul de familie (pneumonie)
Pacientul (a) ___________________________________brbat/femeie. Anul naterii__________
Factorii evaluai Data Data Data Data
1. Tusea (da/nu)
2. Expectoraiile (da/nu, specificai)
3. Durerea toracic (da/nu)
4. Febra (da/nu, specificai)
5. Alte simptome i semne de impregnare
infecioas (da/nu, specificai)

6. Dispneea (da/nu)
7. FR (specificai)
8. FCC (specificai)
9. Nivelul TA sistolice i diastolice
(specificai)

10. Ralurile crepitante/subcrepitante (da/nu,
specificai)

11. Alte semne fizice de consolidare
pulmonar (da/nu, specificai)

12. n anamnestic: tratament n staionar
i/sau ventilaie mecanic, hemodializ
cronic, tratament antibacterian n ultimele
90 zile

13. Fumatul (da/nu)
14. Analiza general a sngelui
15. Analiza general a urinei
16. Diabetul zaharat (da/nu)
17. Glucoza n snge a jeun
18. Creatinina seric
19. Ureea seric

20. Sa O
2

21. Radiografia toracic n 2 incidene
22. Semnele radiologice de infiltraie
pulmonar (da/nu)

23. Semnele radiologice de complicaii ale PN
(da/nu)

24. Examenul sputei la BAAR
33

Anexa 4. Recomandri pentru implementarea metodelor diagnostice n
conduita pacienilor cu PN
1. Examenul radiologic al cutiei toracice n 2 incidene este decisiv pentru stabilirea
diagnosticului de pneumonie, aprecierea ntinderii infiltratului pneumonic, depistarea
complicaiilor. Un diagnostic de pneumonie este incert fr confirmarea radiologic.
Examenul radiologic este considerat nu doar standardul de aur pentru diagnosticarea
pneumoniei, dar este i o metoda de apreciere a gradului de severitate a bolii, de evaluare a
dinamicii bolii sub tratament antibacterian. Incidena lateral este obligatorie: sporete
informativitatea (unele infiltrate pneumonice situate retrocardial, n lingul i n lobul mediu
se pot traduce la radiografia posteroanterioar doar prin apariia semnului siluetei semn
uor omis n examinarea filmului radiologic) i permite cu precizie mai nalt aprecierea
ntinderii pneumoniei, a coleciei lichidiene.
Considerm c aceast investigaie este obligatorie i posibilitatea efecturii trebuie s
existe la toate nivelurile AMP (un radiograf pentru cteva localiti vecine).
2. Concomitent cu germenii clasici nosocomiali (bacilii gramnegativi sensibili E.coli,
K.pneumoniae, Enterobacter spp. i germenii multirezisteni Ps.aeruginosa, Acinetobacter
spp, Staph.aureus MRSA ) un rol important n etiologia pneumoniilor nosocomiale l au
pneumococul i legionela. n prezent este confirmat sensibilitatea foarte nalt a testelor
imunoenzimatice i/sau imunocromatografice de identificare a antigenilor urinari ai
pneumococului i al legionelei. Identificarea lor rapid (n special, la pacienii fr sput)
amelioreaz prognosticul bolii, favoriznd iniierea precoce a antibioterapiei intite.

Considerm necesar implementarea acestei investigaii n toate spitalele republicii (cel
puin de nivel teriar) care se ocup de managementul pneumoniilor nosocomiale.

3. Puls-oximetria n mod rapid i neinvaziv ne ofer informaii despre saturaia sngelui
periferic cu oxigen, astfel completnd criteriile de spitalizare prin confirmarea insuficienei
respiratorii. De asemenea, puls-oximetria este recomandat ca metod obligatorie de
investigare a pacienilor spitalizai, n toate ghidurile internaionale.
Considerm necesar implementarea obligatorie a acestei investigaii la nivelul de
specialist (ftiziopneumolog) i de staionar.
4. Spirometria este indicat printre metodele obligatorii de examinare la nivel de specialist
(ftiziopneumologul care examineaz pacienii cu dificulti de diagnostic diferenial i cu o
antibioterapie ineficace), la nivel de staionar (pacienii spitalizai). Metoda permite
documentarea sindromului bronhoobstructiv care se poate asocia frecvent n pneumonii sau
care este o manifestare a BPOC n exacerbare (ca i comorbiditate a pneumoniei comunitare).
Prezena BPOC modific tabloul clinic al pneumoniei i influeneaz semnificativ evoluia
bolii, precum i abordarea terapeutic.
Considerm necesar implementarea obligatorie a acestei investigaii la nivel de
specialist (ftiziopneumolog) i de staionar.

34

Anexa 5. Ghidul pacientului cu pneumonie nosocomial
Pneumonia nosocomial la aduli
(ghid pentru pacieni)
Introducere
Acest ghid include informaii despre asistena medical i tratamentul pneumoniei
nosocomiale (inflamaie de origine infecioas a esutului pulmonar) n cadrul serviciului de
sntate din Republica Moldova. Este destinat persoanelor cu pneumonie nosocomial, dar poate
fi util i familiilor acestora i celor care doresc s cunoasc ct mai mult despre aceast
afeciune.
Ghidul v va ajuta s nelegei mai bine opiunile de ngrijire i de tratament disponibile n
Serviciul de Sntate. Ghidul nu ofer prezentarea maladiei n detaliu sau analizele i
tratamentele necesare. Aceste aspecte le putei discuta cu medicul de familie/medicul curant sau
cu o asistent medical. Tot aici sunt incluse ntrebri-model care, adresate medicului, v vor
ajuta n acumularea informaiilor necesare n administrarea unui tratament.
Indicaiile din ghid conin:
modul n care medicii trebuie s stabileasc dac o persoan are pneumonie nosocomial;
prescrierea medicamentelor pentru tratarea pneumoniei nosocomiale;
modul n care trebuie s fie supravegheat un pacient cu pneumonie nosocomial.
Asistena medical de care trebuie s beneficiai
Tratamentul i asistena medical de care beneficiai trebuie s in cont de severitatea
pneumoniei i a bolilor asociate pe care le acuzai. Dvs avei dreptul s fii informat despre
tratament. n acest scop, cadrele medicale v pot explica ce este o pneumonie nosocomial i
care este tratamentul cel mai potrivit pentru dvs.
Pneumonia nosocomial
Pneumoniile snt un grup de boli inflamatorii acute ale esutului pulmonar cauzate de
ageni microbieni (bacterii, virusuri, microorganisme subbacteriene, fungi). Pneumoniile
nosocomiale snt pneumoniile contractate n spital sau n urma unor proceduri medicale
(hemodializ cronic, ventilaie mecanic, amlasarea n centre de ngrijire).
Factorii care predispun la contractarea pneumoniei snt: fumatul, suprarcirea, consumul de
alcool, virozele, alte boli concomitente (boli cronice pulmonare, insuficiena cardiac, diabetul
zaharat, boli cronice renale i hepatice, narcomania, bolile oncologice, SIDA i alte stri asociate
cu imunosupresie).
Diagnosticarea pneumoniei nosocomiale
Medicul de familie/ medicul curant va stabili diagnosticul de pneumonie i va aprecia
gravitatea bolii n baza rezultatelor examenului clinic i a rezultatelor testelor de laborator pe
care le va indica n mod obligatoriu tuturor pacienilor.
Tratamentul medicamentos
Diagnosticul de pneumonie nosocomial, odat stabilit, indic iniierea imediat a
tratamentului antibacterian antibiotice.
Tratamentul antibacterian este obligatoriu, dvs trebuie s respectai cu strictee recomandrile
medicului. Administrarea medicamentului poate fi ntrerupt doar de ctre medic.
Tratamentul nemedicamentos
Medicul de familie/ medicul curant i asistenta medical va discuta cu dvs referitor la
alimentaia i la programul de exerciii fizice.
Dac consumai alcool, medicul de familie/ medicul curant sau asistenta medical ar trebui s v
recomande sistarea consumului.
n cazul n care fumai, medicul de familie/ medicul curant sau asistenta medical v va oferi
indicaii cu privire la renunarea la fumat i v va ajuta s facei acest lucru.
Dup 12-14 zile de la iniierea tratamentului, medicul v va recomanda repetarea testelor de
laborator i al examenului radiologic, pentru a verifica vindecarea pneumoniei. La un ir de
pacieni pneumonia nu se trateaz n acest termen. Aceti pacieni vor repeta examenul
radiologic la recomandarea medicului, de regul, peste 6 sptmni.
35

BIBLIOGRAFIE
1. American Thoracic Society Documents. Guidelines for the management of adults with
hospital-aquired, ventilator-associated and healthcare associated pneumonia. The official
statement of the American Society and the Infectious Diseases Society of America. Am J
Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.
2. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for prevention of nosocomial
pneumonia. MMWR 1997;46(No. RR-1):45-67.
3. Craven DE, Kunches LM, Kilinsky V, et al. Risc factors for pneumonia and fatality in
patients receiving continuous mechanical ventilation. Am Rev Respir Dis 1986;133:792-6.
4. Ghid de Supraveghere i Control n Infeciile Nosocomiale. Ediia II. Chiinu 2009:64-68.
5. International conference for the development of consensus on the diagnosis and treatment of
ventilator-associated pneumonia. Chest 2001;120:955-970.
6. Sndesc D. Noile ghiduri de management al pneumoniilor nosocomiale. Actualiti n
anestezie, terapie intensiv i medicin de urgen. Timioara 2006;172-186.
7. Trouillet J L, Chastre J , Vuagnat A, et al. Ventilator-associated pneumonia caused by
potentially drug-resistant bacteria. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:531-9.
8. Zilberberg MD, Shorr AF. Ventilator-Associated Pneumonia: The Clinical Pulmonary
Infection Score as a Surrogate for Diagnostics and Outcome. Clinical Infectious Diseases
2010;51(S1):S131S135.

14514-PCN Pneumonia Nosocomiala La Adult

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

14514-PCN Pneumonia Nosocomiala La Adult

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

1

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

S-ar putea să vă placă și