NURSING STUDIU CAZ CLINIC

Nursingul este diagnosticul si tratamentul raspunsului uman la problemele actuale sau

potentiale de sanatate
CA!IT"LUL I#
!R"C$SUL D$ NURSING
Notiuni introducti%e#
!rocesul de nursing este rezolvarea problemei pe baza unui plan cadru de acordare a
ingrijirilor atat pacientului, cat si familiilor, grupurilor sau comunitatii. Este un proces organizat si
planificat, o metoda rationala de planificare si promovare a interventiilor individualizate in scopul
obtinerii unei mai bune stari de sanatate.
Procesul de nursing este:
Un mod de a gandi ca nursa
Modalitate dea corela activitatile ce conduc la ingrijiri competente de nursing
Un ciclu dinamic
Orientare stiintifica de abordare a problemei de ingrijire
$tapele procesului de nursing&
1. ulegerea datelor !precierea. uprinde:
colectarea datelor
validarea datelor
organizarea datelor
stabilirea profilului de sanatate
". #tabilirea problemei pentru formularea diagnosticului de nursing
analiza si interpretarea datelor
identificarea problemelor
enuntul diagnosticului de nursing
$. Planificarea ingrijirilor
stabilirea prioritatilor
stabilirea obiectivelor
alegerea strategiilor
%. &mplementarea. uprinde:
culegerea de date noi
efectuarea interventiilor
'. Evaluarea
stabilirea criteriilor de evaluare
evaluarea atingerilor obiectivelor
1
identificarea factorilor care afecteaza atingerea obiectivelor
!rocesul de nursing are urm'toarele a%anta(e ) bene*icii pentru&
( cel care ofera asistenta medicala )asistentul medical*:
permite luarea deciziilor
evidentiaza legalitatea actiunilor
creste profesionalismul
creste responsabilitatea, competenta
posibilitatea de a cistiga incredere
da satisfactie muncii
( cel care primeste ingrijiri )pacientul*:
participarea pacientului la propria ingrijire si sa se preocupe de obtinerea unei
mai bune stari de sanatate
beneficiaza de ingrijiri de calitate in functie de nevoi
continuitate in ingrijiri
alitatea vie+ii este dat, de percep+iile indivizilor asupra situa+ilor lor sociale, -n conte.tul
sistemelor de valori culturale -n care tr,iesc /i -n dependen+, de propriile trebuin+e, standarde /i
aspira+ii )OM#, 1001*. Mai specific, prin calitatea vie+ii -n medicina se -n+elege bun,starea fizic,,
psi2ic, /i social,, precum /i capacitatea pacien+ilor de a(/i -ndeplini sarcinile obi/nuite, -n e.isten+a
lor cotidian,. O defini+ie utilitarist, este propus, de 3evic4i 5 6aplan )100$*: calitatea vie+ii reflect,
preferin+ele pentru anumite st,ri ale s,n,t,+ii ce permit amelior,ri ale morbidit,+ii /i mortalit,+ii. Este
vorba de urm,toarele dimensiuni ale calit,+ii vie+ii:
+un'starea emo,ionala sau psi2ic,, ilustrat, prin indicatori precum: fericirea, mul+umirea de
sine, sentimentul identit,+ii personale, evitarea stresului e.cesiv, stima de sine )self-esteem*, bog,+ia
vie+ii spirituale, sentimentul de siguran+,.
Rela,iile interpersonale, ilustrate prin indicatori precum: a te bucura de intimitate, afec+iune,
prieteni /i prietenii, contacte sociale, suport social.
+un'starea materiala, ilustrat, prin indicatori precum: proprietate, siguran+a locului de
munc,, venituri adecvate, 2ran, potrivit,, loc de munc,, posesie de bunuri )mobile imobile*,
locuin+e, status social.
A*irmarea personala, care -nsemn,: competen+, profesional,, promovare profesional,,
activit,+i intelectuale captivante, abilit,+i7deprinderi profesionale solide, -mplinire profesional,,
niveluri de educa+ie adecvat profesiei.
+un'starea *i-ica, concretizat, -n s,n,tate, mobilitate fizic,, alimenta+ie adecvat,,
disponibilitatea timpului liber, asigurarea asisten+ei medicale de bun, calitate, asigur,ri de s,n,tate,
activit,+i preferate interesante -n timpul liber, form, fizic, optim, sau fitness, concretizat, -n cei
patru #, #treng2t for+, fizic,, #tamina vigoare sau rezisten+, fizic,, #uppleness suple+e fizic, /i
#4ills -ndem8nare sau abilitate fizica.
Independenta, care -nsemn, autonomie -n via+,, posibilitatea de a face alegeri personale,
capacitatea de a lua decizii, autocontrolul personal, prezen+a unor valori /i scopuri clar definite, auto(
conducerea -n via+,.
Integrarea sociala, care se refer, la prezen+a unui status /i rol social, acceptarea -n diferite
grupuri sociale, accesibilitatea suportului social, climat de munc, stimulativ, participarea la activit,+i
"
comunitare, activitatea -n organiza+ii ne guvernamentale, apartenen+a la o comunitatea spiritual(
religioas,.
Asigurarea drepturilor *undamentale ale omului, cum sunt: dreptul la vot, dreptul la
proprietate, la intimitate, accesul la -nv,+,tur, /i cultur,, dreptul la un proces rapid /i ec2itabil etc. 9n
conte.tul activit,+ii din domeniul medical, se impune g,sirea unor criterii opera+ionale pentru
m,surarea calit,+ii vie+ii pacien+ilor.
Printre modelele e.istente, se pot aminti: modulul celor 1% nevoi fundamentale ale
pacientului, sistematizate de :irginia ;enderson );enderson, 100<, 10==* /i cele1" activit,+i
cotidiene 3oper >anc? )100@* esen+iale pentru un pacient )men+inerea unui mediu de via+, sigur /i
s,n,tos, comunicarea cu semenii, respira+ia, 2rana /i b,utura 7 satisfacerea minimului de 2ran, /i ap,,
eliminarea e.cre+iilor, imbr,carea /i cur,+enia corporal,, controlul temperaturii corporale, mobilitatea
corporal,, munca /i jocul, e.primarea se.ualit,+ii, somnul, moartea7decesul*.
CA!IT"LUL III#
CAZ CLINIC

Date generale despre pacient#
>ume Prenume: M. A.
:8rsta: %% ani
#e.: feminin
#tarea civila: c,s,torita, are un b,iat de "@ ani
Obisnuinte: fumeaz, <(1 +ig,ri pe zi, cafea consuma "($7 zi
>u este alergica la nici un medicament
>u are proteze
Brupa sanguina: ! &&, 32 CD
!ntecedente personale: menar2a la 1% ani, ciclu cu flu. normal, 1 sarcina, < avorturi, sarcina
e.trauterina operata, gastrita.
Eiagnostic de internare: >eoplasm de col uterin stadiul &F, confirmat prin e.amen clinic si
e.amenul 2istopatologic, la care se evidentiaza un carcinom epidermoid cu celule mari c2eratinizate.
9naintea opera+iei pacienta este supusa unei tratament radioterapic prin aplicarea de
urieterapie uterovaginala.
9naintea interven+iei c2irurgicale pacienta este supusa unor e.amin,ri paraclinice.
&nterven+ia consta prin: ;isterectomie abdominala radicala cu ane.ectomie bilaterala.

A!LICAR$A !R"C$SULUI D$ NURSING
Culegerea datelor pri%ind satis*acerea celor ./ ne%oi *undamentale
.# Ne%oia de a respira si a a%ea o buna circula,ie
$
Pacienta prezint, cai respiratorii superioare libere si integre, toracele este normal conformat,
sonoritate pulmonara, murmur vezicular, respira+ie normala, ampla, cu o frecventa de 11 respira+ii7
minut. Mucoasa respiratorie este umeda cu secre+ii reduse.
Ggomote cardiace egale, ritmice, bine b,tute, =' pulsa+ii7 minut, tensiunea arteriala este de:
H!I1$@71@ mm;g.
Hegumentele sunt calde, prezint, o colora+ie roza.
0# Ne%oia de a se 1idrata si a se alimenta
Folnava serve/te mesele , de obicei cu un orar regulat. Prezint, mucoase de culoare roza, fara
ulcera+ii, gingiile sunt aderente la din+i. Mastica+ia este u/oara, digestia lenta si nesting2erita.
&i plac pr,jiturile, fursecurile si portocalele, consuma zilnic aproape 11@@("@@@ ml lic2ide,
prin consum de cafea, supe, apa minerala, etc.
Pacienta are o greutate de =@ 4g, la o inaltime de 1,<" m
2# Ne%oia de a elimina
Pacienta prezint, mic+iuni spontane nedureroase cu o frecventa de $(% 7zi, avind culoare
galbena cu aspect clar(transparent si o diureza de 1$@@(1%@@ ml pe "% de ore.
Hranzitul intestinal este normal.
/# Ne%oia de a se mi3ca si a a%ea o buna postura
Pacienta este o fire lini/tita, prezint, o coordonare armonioasa a miscarilor, este o persoana
politicoasa, ii place sa vorbeasc, mult.
Eup, opera+ie este a dinamica, se simte mai sl,bita, nu are forta fizica totala, sta in pat mai
mult si cite/te. 3efuza sa se ridice din pat , singura , din cauza fricii de a nu cade
4# Ne%oia de a se odi1ni si a dormi
Pacienta doarme bine, somnul este odi2nitor, problema este ca adoarme greu. !re un somn
zilnic de <(= ore. Problema este ca si in spital adoarme mai greu, acuzind semne de iritabilitate.
5# Ne%oia de a se 6mbrac' si a se de-brac'
Pacienta afirma ca ii place sa poarte vestimenta+ie eleganta, se mac2iaz,. #e -mbrac, adecvat
mediului ambiant si al mediului social. &n spital are vestimenta+ie proprie.
7# Ne%oia de a *i curat) 6ngri(it) de a prote(a tegumentele si mucoasele#
Este o persoana curata , -ngrijita, face dus zilnic, este foarte preocupate de aspectul ei fizic.
Pielea este curata , ung2iile sunt curate.
8# Ne%oia de a men,ine temperatura corpului in limite normale
Pacienta prezint, tegumente caldute cu transpira+ii minime. !firma ca ii place anotimpul vara.
Hemperatura ei normala se -ncadreaz, intre valorile $<," ( $<,0 C .
9# Ne%oia de a e%ita pericolele
#e adapteaz, mediului in care traieste si lucreaz,, /tie sa evite pe cat posibil situa+iile
conflictuale ce pot surveni. #e adapteaz, u/or unor situa+ii noi.
Eespre starea sa actuala de s,n,tate, despre boala ei cunoa/te pu+in, este -ngrijorata si vrea sa
/tie la ce se poate a/tepta.
.:# Ne%oia de a comunica
Eoamna B. A. Este o persoana u/or sociabila, vorbe/te cu pl,cere despre ea, despre familia ei,
despre locul ei de munca. &i place va vorbeasc, despre Marea >eagra, ora/ul onstanta fiind ora/ul
ei natal.
%
..# Ne%oia de a ac,iona con*orm propriilor con%ingeri si %alori) de a practica religia
>u se las, a/a de u/or convinsa in luarea unor decizii.
Este de religie ortodo.a, este o persoana cu frica lui Eumnezeu. #e roag, zilnic pentru
s,n,tatea ei si a familiei sale. Eore/te mult sa se vindece.
.0# Ne%oia de a *i preocupat in %ederea reali-'rii
!firmativ din spusele ei releva ca este mul+umita de ceea ce a realizat pina la momentul
respectiv in viata ei. Eore/te ca cit mai repede posibil sa poat, pleca acas, sa se intilneasca cu
familia.
.2# Ne%oia de a se recrea
&i plac emisiunile informative la H:, dintre telenovele are pu+ine preferin+e. Jtie sa g,teasc, bine.
Urmareste cu ner,bdare emisiunea KEansez pentru tineL.
./# Ne%oia de a in%ata cum sa;ti p'stre-i s'n'tatea
Pacienta se intereseaz, de boala ei, se adreseaz, cu -ncredere, pentru informa+ii personalului
medical care se ocupa de -ngrijirea sa.
ulegerea datelor cuprinde date pre si post operator, datele sunt ob+inute direct de la pacienta
prin intermediul unui dialog, efectuat in ziua $ postoperator.
&n urma culegeri datelor c2iar din ziua intern,rii, am stabilit urm,toarele nevoi alterate:
1. >evoia de a se odi2ni si a dormi
". >evoia de a se mi/ca si a avea o buna postura
$. >evoia de a se 2idrata si a se alimenta
%. >evoia de a fi curat, -ngrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele.
#(au g,sit urm,toarele probleme de dependenta:
1. &ncomoditate, disconfort
". Eurere
$. !lterarea tegumentelor si a fanerelor
%. Bastrita greata, v,rs,turi, dureri localizate epigastric
'. 3efuz de a se mobiliza
!lanul de nursing
Este etapa finala a procesului de nursing. onstituie un g2id care organizeaz, informa+iile
despre starea de s,n,tate a pacientului si a ac+iunilor asistentei acordate.
!re ca si scop:
Orientarea spre -ngrijiri individualizate
Promovarea continuitatii -ngrijirilor
Evaluarea activitatii asistentei
'
<
Nr#
crt#
!roblema
identi*icata
"biecti%e Inter%en,ii $%aluare
1. Eisconfort ( Pacienta sa beneficieze de un
confort psi2ic si fizic adecvat.
Inter%en,ii autonome
( se asigura condi+ii de microclimat )lumina
de veg2e, salon aerisit, etc.*
( se discuta cu pacienta in vederea
identific,rii cauzelor, cre8nd astfel o senza+ie
de bine pacientei
( se faciliteaz, contactul cu alte paciente
avind acela/i diagnostic si cu membrii
familiei
Inter%en,ii delegate
( administrez tratamentul prescris de medic,
an.iolitice )alprazolam* tablete, sedative
)midazolam* injectabil.
( Pacienta este lini/tita in
cursul zilei.
( Eup, ' zile post operator se
sisteaz, administrarea de
sedative i.m. .
( !doarme lini/tit, repede, are
un somn odi2nitor.
". Eurere ( Pacienta sa resimt, sc,derea
intensitatii dureri in urm,toarele
1(" zile .
Inter%en,ii autonome
; se -ncurajeaz, pacienta in descrierea durerii
si sa sesiseze momentul de remisei sau de
e.acerbare
; se manifeste totodat, intelegere fata de
suferin+a pacientei
( asigur confortul pacientei prin a/ezarea ei
intr(o pozi+ie confortabila , pozi+ie antalgica
care sa nu deranjeze opera+ia
Inter%en,ii delegate
( administrez medica+ia prescrisa cu
respectarea orarului si a dozei prescrise,
medica+ie antalgica )Hramadol, !lgifen
metamizol* pe cale injectabila
( Pacienta declara ameliorarea
durerii in decursul a "% de ore.
=
Nr#
crt#
!roblema
identi*icata
"biecti%e Inter%en,ii $%aluare
( Pacienta sa nu acuze dureri la
mobilizare in vederea efectu,ri
unor necesita+i fiziologice.
Inter%en,ii autonome
( e.plic pacientei ca durerea este temporara
si cer putina r,bdare, curaj si intelegere din
partea ei
( pentru asigurarea confortului este rugata sa
sus+ine locul inciziei c2irurgicale in timpul
tusei, a e.erci+iilor respiratorii efectuate sau
la ridicarea din pat
( aplic metode de stimulare locala, cutanate,
prin aplicarea de agen+i fizici local
)g2eata*.
( Pacienta nu acuza dureri
locale in urm,toarele "($ zile.
$. !lterarea
tegumentelor si
a fanerelor
( Pacienta sa prezinte tegumente
intacte si plaga c2irurgicala sa fie
curata.
( Pacienta sa fie capabila sa
efectueze -ngrijiri personale,
igiena personala.
( Pacienta sa nu prezinte
complica+ii cutanate, urinare.
Inter%en,ii autonome
( pansez plaga c2irurgicala in condi+ii de
asepsie
( aplic comprese sterile pe plaga
( ajut pacienta in efectuarea igienei personale
( -ncurajez pacienta in progresele ob+inute
( golesc zilnic, la nevoie punga colectoare de
la cateterizarea vezicala, notez cantitatea
urinei in foaia de observa+ie a pacientei, la
fel si aspectul, cantitatea zilnica este de '@@(
1@@ ml in primele " zile
Inter%en,ii autonome
; ajut pacienta in vederea recolt,rii urinii, se
cere colaborarea ei
; ajut pacienta in efectuarea toaletei in
vederea asigur,ri unui grad de igiena riguros
atit local cit si general
( Plaga c2irurgicala este curata,
nu prezint, semne de focar
infec+ios
( Pacienta efectueaz, singur
igiena personala dup, "($ zile

( Pacienta nu prezint,
complica+ii.
1
Nr#
crt#
!roblema
identi*icata
"biecti%e Inter%en,ii $%aluare
( Pacienta sa prezinte o stare de
ec2ilibru fizic si psi2ic.
Inter%en,ii autonome
( asigurarea unei atmosfere pl,cute , se cere
acceptul pacientei in vederea efectu,rii
oric,rei te2nici de -ngrijire
; se e.plica necesitatea tubului de dren si a
altor manopere efectuate
( ajut pacientul in alimenta+ia sa e.plicind
rolul alimenta+iei s,n,toase in vindecarea
boli, asigurind o reec2ilibrare
2idroelectrolitica normala, bogata in
minerale si vitamine
Inter%en,ii delegate
( la indica+ia medicul se face reec2ilibrarea
2idroelectrolitica a pacientei pe cale
parenterala )i. v.*, in primele doua zile
dup, opera+ie. !stfel se monteaz,
perfuzii glucozate cu ad,ugare de
vitamine si in mod preventiv antibiotice
( Pacienta prezint, o stare de
ec2ilibru fizic si psi2ic dup,
efectuarea interven+iilor
propuse.
%. 3efuz de a se
mobiliza
( Pacienta sa se mobilizeze cat
mai repede posibil.
( Pacienta sa fie capabila sa fac,
plimb,ri, singura in salon.
Inter%en,ii autonome
( ajut pacienta la sc2imbarea pozi+iei in pat
( masez u/or regiunile predispuse la escare
( efectuez e.erci+ii active si pasive la nivelul
articula+iilor
( -ncurajez pacienta sa se ridice la marginea
patului, si sa fac, citeva pa/i
Inter%en,ii autonome
( e.plic pacientei necesitatea mobiliz,ri
( invat pacienta cum sa tuseasca, sa protejeze
cu mina plaga
( ajut pacienta sa se ridice din pat si sa
efectueze citiva pa/i
( Pacienta se ridica singura la
marginea patului.
( Pacienta se plimba singura in
salon la un interval de "($ zile
de la stabilirea interven+iilor.
0
Nr#
crt#
!roblema
identi*icata
"biecti%e Inter%en,ii $%aluare
( -ncurajez pacienta in progresele f,cute
Inter%en,ii delegate
( pacienta va primi antalgice, la nevoie
'. Bastrita
varsaturi,
greturi, dureri
retrosternale
( Eiminuarea simptomatologiei.
( 3espectarea dietei prescrise.
Inter%en,ii autonome
( se instituie regim alimentar
( se recomanda mese mici la intervale scurte
( asigurarea unei atmosfere calme in timpul
serviri meselor
( pacientul va fi informa t de nesesitatea
respecteri regimului si a medica+iei prescrise
( sustin fruntea pacientului in timpul
v,rs,turilor
( educa+ie pentru s,n,tate
Inter%en,ii delegate
( sa efectuat bariupasaj -naintea opera+iei
( administrez medica+ia indicata de medic,
antiacide, in2ibitori ai enzimei protonice
antisecretolitice, pansamente gastrice,
antiemetice, etc.
( Pacienta nu mai prezint,
dureri abdominale, gre+uri,
arsuri retrosternale.
( 3especta cu stricte+e regimul
dietetic indicat.
1@
+I+LI"GRA<I$
1. MU3EN&! H&H&3O: HE;>&& EE E:!MU!3E J& 9>B3&P&3& !O3E!HE EE !#&#HE>N&& MEE&!M& Editura :ia+a Medical,
3om8neasc,
". MU3EN&! H&H&3O: B;&E EE >U3#&>B ( Editura :ia+a Medical, 3om8neasc,
$. BEO3BEH! F!MHO: HE;>&& EE 9>B3&P&3E BE>E3!MO ! FOM>!:&MO3 Editura didactic, /i pedagogic,, Fucuresti
%. . MOGE#: HE;>&! 9>B3&P&3& FOM>!:UMU& ( Editura Medical,, Fucuresti
11