21 April 2011

dr. Andrew Citrawan

Fisiologi Kehamilan
Pada kehamilan akan terjadi perubahan fisiologi
tubuh, meliputi :
Sistem Respirasi
Sistem Kardiovaskular,
Sistem Saraf,
Sistem Gastro-intestinal,
Sistem Ginjal, dan
Sistem Muskuloskeletal.
Sistem Respirasi & Kardiovaskular
Kapiler pada lap. Mukosa jalan napas akan mengalami
pelebaran penyempitan jalan napas ( glottis
opening).
Harus diwaspadai terjadinya edema jalan napas.
Volume darah dan CO.
Sering terjadi obstruksi aorta dan vena cava inferior
pada usia gestasi > 20 mgg.
Koagulabilitas .
Sistem Saraf
MAC s.d 40%
kebutuhan obat anestesi lokal :
Pelebaran vena-vena epidural.
Penurunan kadar protein LCS.
Peningkatan LCS.
Progesteron .
efek persarafan simpatis :
drastis TD setelah anestesi spinal.
Efek TD kembali normal setelah 48 jam PP.
Sistem GI & Renal
resiko terjadinya reflux gaster, menyebabkan sering
terjadi Heartburn.
Pengosongan lambung tidak berubah selama
kehamilan, namun berkurang pada saat melahirkan.
barrier pressure saluran cerna pada semester
pertama kehamilan.
Pada pasien dengan rencana GA, maka diutamakan
induksi pasien secepat mungkin.
RPF dan GFR pada ginjal sebanyak 50%.
kadar ureum dan creatinin dalam darah.
Sistem Muskuloskeletal
Uterus yang membesar akan menyebabkan Lordosis
yang berlebihan pada daerah Lumbal penarikan N.
Cutaneus femoral lateralis, memberikan rasa baal pada
daerah antero-lateral femoral meralgia parestesi.
hormon relaxin :
Pelebaran simphisis pubis.
CTS (Carpal Tunnel Syndrome).
Proses Persalinan (Delivery)
Dibagi 3 tahap :
Tahap I : Diawali dari kontraksi s/d dilatasi penuh.
Tahap II : Dari pembukaan penuh s/d bayi lahir.
Tahap III : Dari bayi lahir s/d plasenta keluar.
Nyeri pada proses melahirkan terbagi menjadi 2
macam :
Pada saat Tahap I, nyeri diakibatkan oleh kontraksi
uterus dan dilatasi cervic, yang disalurkan melalui
persarafan setingkat T10-L1.
Pada akhir Tahap I dan awal Tahap 2, nyeri berasal dari
peregangan perineum dan disalurkan melalui
N. Pudendus setinggi S2-S4.
Proses Persalinan (Delivery)
DJJ harus diperhatikan
Perubahan pada DJJ menjadi penanda adanya
gangguan pada bayi/Fetal distress.
DJJ normal : 120-160x/menit.
DJJ : Fetal asfiksia, chorioamnionitis, maternal fever,
dan obat-obatan.
DJJ : Hipoxia, depresi SSP pada ibu.
Pola DJJ Janin
Ada 3 macam pola DJJ pada Janin :
Early Deceleration
Late Deceleration
Variable Deceleration

Early Deceleration
Pola ini menandakan adanya kompresi tonus vagal
karena penurunan kepala bayi ke dalam jalan lahir.
Terjadi bersamaan dengan kontraksi uterus.
Tidak memerlukan intervensi.
Late Deceleration
Saat uterus berkontraksi, Deselerasi DJJ terjadi lebih
awal & selesai lebih lambat.
Menandakan adanya aliran darah uterus
menyebabkan Hipoxia pada janin.
Penanganan cepat harus dilakukan, meliputi :
Pemberian Oksigen dengan face mask ke ibu.
Mengatasi hipotensi yang terjadi.
Mengubah posisi.
Variable Deceleration
Sinkronisasi DJJ janin bervariasi dalam onset maupun
durasinya.
Menandakan adanya kompresi tali pusat.
Fetal distress yang berat terjadi jika DJJ < 70x/menit
selam lebih > 60 detik, dalam periode > 30 menit.
Penanganan segera harus dilakukan ketika terjadi
gangguan tersebut.
Pemeriksaan penujang pada
Gangguan DJJ
Dengan Fetal Scalp Blood Sampling.
Untuk menentukan terjadinya Asidosis / , serta
derajatnya.
pH > 7,25 janin akan lahir dengan baik.
pH 7,20 7,25 waspadai gejala asidosis, lakukan
pemeriksaan ulang.
pH < 7,20 menandakan asidosis pada janin dan
kelahiran harus segera diselesaikan.
VASOPRESSOR
Hipotensi maternal dapat terjadi karena :
Pemberian anestesi regional.
Kompresi Aortocaval.
HPP.
Gejala awal Hipotensi :
Pusing (Lightheadness).
Mual.
Diaphoresis.
Sesak nafas.
Vasopressor
-adrenergik mempersarafi otot polos pembuluh
darah, termasuk sirkulasi uteroplasenta.
Stimulasi -adrenergik : Aliran darah dari uterus ke
plasenta, meskipun meningkatkan TD secara umum.
Obat Vasopressor yang baik adalah yang hanya sedikit
bekerja pada reseptor -adrenergik dan lebih banyak
pada -adrenergik :
Ephedrine.
Pure -adrenergik agents.
Vasopressor
Ephedrine :
-adrenergik & -adrenergik stimulator.
DOC untuk hipotensi maternal.
Pure- -adrenergik agent
Phenylephrine dan mixed alpha agonis (Epinefrin dan
norepinefrin).
TD secara signifikan dengan mengorbankan aliran darah
plasenta.
Dosis kecil akan TD tapi tidak sirkulasi utero plasenta.
Hanya digunakan jika Ephedrine merupakan kontraindikasi
dan tidak efektif.
OXYTOKSIK
Merupakan obat yang merangsang kontraksi uterus.
Indikasi :
Untuk menginduksi persalinan.
Mengontrol HPP dan atonia uterus.
Memfasiltasi aborsi theraputical.
Jenis obat Oxytoksik yang sering digunakan :
Oxytocin.
Ergonovine.
Methylergonovine.
Golongan Ergot Alkaloid
Oxytocin
Merangsang kontraksi uterus, baik frekuensi maupun
kekuatannya.
Cara pemberian : IV dengan dilarutkan cairan infus.
Efek Kardiovaskuler :
Vasodilatasi
Hipotensi
Efek antidiuretik pada dosis ,jika disertai pemberian
cairan IV yang berlebihan menyebabkan :
Water intoxication.
Cerebral edema.
Convulsion.
Ergot Alkaloid
Dosis kecil :
kekuatan dan frekuensi kontraksi.
Masih ada relaksasi normal dari uterus.
Dosis besar :
Kontraksi uterus > kuat dan > lama.
Tonus istirahat uterus .
Dapat terjadi kontraksi tetani pada uterus.
Cara pemberian : secara I.M
Efek Kardiovaskuler : Hipertensi &
Vasokonstriksi.
Ergot Alkaloid
Golongan ini hanya digunakan pada tahap III
persalinan untuk mengatasi terjadinya HPP.
Pemberian ergot alkaloid dilakukan secara I.M, dan
tidak pernah diberikan I.V, karena dapat
menyebabkan :
Hipertensi berat.
Edema Pulmonal.
Kejang.
Stroke.
Ablasio retina.
Prostaglandin 15-methyl F2a
Merupakan pilihan terakhir.
Menyebabkan kontraksi tetani uterus, digunakan pada
kasus atonia uteri.
Efek samping :
Transient hipertensi.
Bronko konstriksi.
tahanan pembuluh darah di paru.
Perhatian khusus pada pasien dengan riwayat Asma.
Prostaglandin 15-methyl F2a
Pemberian : secar I.M / Intramiometrium.
Dosis yang digunakan 250g, jarak waktu pemberian
minimal 15 menit.

TOKOLITIK
Merupakan obat yang digunakan untuk
memperlambat / menghentikan persalinan
premature.
Biasanya digunakan pada usia kehamilan antara 20-34
mgg, maksimal sampai usia kandungan 36 mgg.
Tokolitik (Indikasi & Kontraindikasi)
Indikasi
Untuk memperlambat / mencegah persalinan prematur.
Untuk memperlambat / mencegah persalinan saat obat
diberikan, seperti saat pemberian dexamethasone u/
pematangan fungsi surfactan janin.
Diberikan jika pasien akan dirujuk.
Kontraindikasi
Korioamnionitis.
Pre-eclampsia dan Eclampsia.
Fetal distress.
Perdarahan berat.
Macam-macam obat Tokolitik
Terbutaline dan Ritrodine.
Termasuk gol. Agonis selektif -2-adrenergik.
Efek :
Bronkodilatasi, Takikardia, Vasoldilatasi.
Hiperglikemia, Hipokalemia, Hiperinsunilemia, metabolic acidosis (lactic).
Pulmonary Edema (biasa setelah > 24 jam).
Sebelum pemberian : cek GDS, dan EKG.
MgSO4.
DOC untuk Pre-eclampsia.
Merupakan pilihan pertama sebagai Tokolitik
Bila diberikan bersama Terbutaline, waspadai kejadian PE.
Hanya sedikit mempunyai efek Kardiovaskular.
Bekerja sebagai inhibitor kompetitif terhadap Ion Ca
2+
.
Indomethacine dan Ca-Channel Blocker.
Placenta Transfer
Terjadi melalui Passive Diffusion.
Rapid diffusion terjadi pada :
BM (kurang dari 600 Dalton).
Obat dengan solubilitas lemak
Obat dengan derajat ionisasi
Obat dengan Low Protein Binding.
Sebagian besar obat untuk anestesi, sedasi, dan
analgesia mempunyai ke-4 sifat diatas.
Placenta Transfer
Muscle Relaxant tidak melewati plasenta.
Larut dalam air.
Terionisasi.
BM .
Faktor lain yang mempengaruhi transfer obat melalui
plasenta :
Hipertensi.
Diabetes.
Toxemia.
Placenta Transfer
Obat-obatan sistemik biasa digunakan untuk mengurangi
rasa sakit dan kecemasan ibu hamil saat melahirkan.
Tidak ada obat yang ideal, karena semua obat dapat
melewati plasenta dan mendepresi janin.
Analgesia : morfin, oxymorphone, butarol dan
nalbuphine.
Anxiolytic : Diazepam, Promethazine, dan Hydroxizine,
dapat digunakan pada dosis rendah.
Anxiolytic pada dosis :
Hipotonia Janin.
Gangguan pengaturan suhu tubuh.
Anestesi pada persalinan pervaginam ada 3 macam :
Epidural
Spinal
Kombinasi epidural dan spinal anestesi.
Pada umumnya sebagian besar ibu lebih memilih tidak
menggunakan obat apa pun dalam persalinan per
vaginam, termasuk penggunaan anestesi.
Anestesi Epidural
Keuntungan Kerugian
ada obat sistemik :
resiko depresi neonatal.
rasa nyeri :
sekresi cathecolamine
endogen.
resiko hiperventilasi.
meningkatkan perfusi
uteroplasenta.
Kesadaran ibu tetap terjaga,
dan resiko aspirasi minimal.
Dapat langsung dilanjutkan
ke operasi caesar bila ada
masalah persalinan.
Hipotensi akan
menyebabkan insufisiensi
uteroplasenta.
Proses persalinan
berlangsung lambat.
Ada kemungkinan terjadi
reaksi toksik dari zat anestesi.
PDPH.
Anestesi Epidural
Kontraindikasi
Pasien tidak setuju (absolut).
Hipovolemia.
Infeksi di sekitar daerah anestesi.
Gangguan pembekuan darah, termasuk pre-eclampsia.
Teknik
Pasang Infus dengan kateter IV besar (18G/20G), lakukan
pemberian cairan 500-1000ml sebelum anestesi.
Berikan antasida non-partikulat 30 ml.
Cek kondisi janin (DJJ) dan TTV ibu.
Posisikan pasien miring (lateral decubitus) atau duduk.
Jangan melakukan anestesi pada posisi duduk pada pasien
dengan pre-eclampsia.

Anestesi Epidural
Test dose : Lidocaine 1,5% + Epinephrine 1:200.000
sebanyak 3 ml. Epinephrine tidak dipergunakan pada
pasien pre-eclampsia.
Anestesi pilihan : anestesi lokal kerja panjang + narkotik.
Bupivacaine 0,75% lagi dipergunakan cardiac arrest.
Secara teori semua anestesi lokal dapat digunakan, seperti :
1-2% Lidocaine.
1-2% Chlorprocaine.
0,25%-0,5% Bupivacaine.
Anestesi Epidural
Campuran anestesi + analgesik narkotik (fentanyl)
biasa digunakan.
Setelah pemberian anestesi campuran lakukan
pengecekan TD setiap 15 menit, dan jika terjadi
hipotensi Ephedrine 5mg - 10mg IV.
Hati-hati pada pasien dengan pre-eklampsia.
Anestesia Epidural
Komplikasi
PDPH
Komplikasi paling sering
th/ bedrest, hidrasi, dan analgesik.
Insiden 70-80% bila ada wet tap
Jika dalam 24-48 jam th/ berhasil epidural blood pacth.
(efektivitas s/d 95%).
IV Injeksi
Ditandai : Agitasi, ggn. Penglihatan, tinitus, & kejang s/d hilangnya
kesadaran.
Jika ada tanda-tanda seperti diatas STOP anestesi, lakukan :
Pembebasan jalan nafas, berikan O2 mll face mask.
Kejang thiopental 50-150 mg I.V.
Intubasi jika perlu + Hiperventilasi menjamin kecukupan
oksigenasi janin dan mengatasi asidosis metabolik.
Kolaps kardiovaskuler ubah posisi ibu, resuitasi RJPO + operasi
caesar segera.

Anestesia Epidural
Total Spinal Anestesia
Mual, kesadaran hilang, hipotensi, dan diikuti penghentian
jantung dan pernapasan.
Penanganan :
Posisikan pasien pada posisi supine.
Berikan O2 mll face mask.
Lakukan cricoid pressure cegah aspirasi lambung.
Intubasi trachea
Hipotensi cairan + ephedrine.

Anestesi Spinal
Saddle block motor blockade.
Anestesi spinal sebaiknya tidak digunakan pada
persalinan per vaginam.
Diberikan jika akan dilakukan tindakan forceps, ada
laserasi jalan lahir yang berat.
Spinal anestesi dapat dilakukan dengan menggantinya
dengan analgesi opioid, dengan/tanpa anestesi lokal.
Analgesic opioid yang biasa digunakan adalah : fentanyl
25 g atau sulfentanil 10 g.
Anestesi penyerta : Bupivacaine 1,25/2,5 mg.
Waspadai depresi pernapasan.
Kombinasi Anestesi Spinal & Epidural
Sekarang lebih sering digunakan.
Hasilnya lebih bagus dan lebih cepat.
Needle :
Epidural : 3,5 inch.
Spinal : 4 inch.
Anestesi yang dilakukan lebih dulu : Spinal Epidural.
Efek samping : bradikardia janin.
Digunakan pada :
Persalinan yang terlalu awal.
Terlalu dekat dengan waktu persalinan.
Anestesia Regional
Anestesi Spinal
Simple, Rapid, & Reliable.
Hidrasi pasien berikan metoclorpramide & non-
particulate antacid posisikan duduk / miring.
Anestesi menggunakan Bupivacaine 0,75% dalam 8,25%
dextrose.
Analgesik opioid dapat ditambahkan seperti morfin 0,1 -
0,25mg sebagai analgesi post-operasi.
Anestesi Epidural
Diberikan sebagai alternatif jika pasien akan menjalani
operasi elektif.
Keuntungan, lama anestesi dapat ditentukan.
Anestesi yang biasa digunakan Bupivacaine 0,5% +/-
Fentanyl 50-100 g.
General Anestesi
Merupakan teknik anestesi pilihan pada kasus emergensi
ketika ada kontraindikasi terhadap anestesi lokal.
Keuntungan :
Induksi cepat.
Kendali optimal terhadap jalan napas dan ventilasi.
insiden terjadinya hipotensi pada pasien hipovolemi.
Kekurangan :
Gagal dalam intubasi akan menyebabkan kematian atau
komplikasi tingkat kesulitan intubasi 8x lebih sulit
dibandingkan pada pasien tidak hamil.
resiko aspirasi pneumonitis aspirasi.
Depresi janin.
Kadar anestesi yang kurang kesadaran pasien akan
tindakan operasi (incisi) masih ada.

General Anestesi
Persiapkan pasien dengan antasida non-partikulat
Jika waktu cukup : + metoclorpramide 10 mg & Ranitidine 50 mg /
Cimetidine 300 mg I.V
Berikan O2 mll face mask 3 menit, jika waktu singkat 5-6 kali
hembusan napas.
Induksi dengan Thipoental 4-5 mg/kg, IV + Sch 1,5 mg/kg, IV
kurangi dosis pada pasien hipovolemia dan perdarahan.
Hipovolemia : Ketamin / Etomidate sebagai alternatif, Ketamin
menyebabkan depresi janin.
Anestesi volatile : NO+O2 (1:1) + Isoflurane / Enflurane
Bolus Sch dapat diberikan sebagai pelemas otot.
Hindari Hiperventilasi.
Oksitosin 10-20 IU/L ditambahkan ke dalam infus setelah
plasenta lahir, anestesi volatile dosis rendah dapat digunakan
selama pemberian oksitosin.
Pasang NGT, ekstubasi dilakukan setelah pasien sadar penuh.
Pre-eklampsia
Ditandai dengan :
Hipertensi
Edema
Protein Uria.
Eklampsia : Pre-eklampsia + Kejang.
Gejala muncul pada usia kehamilan <20 mgg.
Banyak didapatkan pada Nulipara, namun juga berkaitan
dengan :
Kehamilan Mola.
Pasien dengan DM.
Rh Incompability.
Kehamilan gemeli.
Patofisiologi
Auto imun thd
jaringan embrio janin
Invasi Throfoblas
inkomplit
Vaskulitis
Plasenta
Iskemia
+
+
Perfusi Plasenta
Aktivasi RAA + sekresi Katekolamin
General
Vasokonstriksi
Kerusakan
endothel
+
Hemokonsentrasi
Edema
Hipoxemia
DIC
RBF, GFR, dan
UO
Penatalaksanaan
Terutama ditujukan pada :
Hipertensi.
Kecukupan cairan.
Gangguan Koagulasi.
Pemberian MgSO4.
Anestesi pada Pre-eklampsia
Anestesi pilihan Anestesi Epidural.
GA dilakukan bila :
Pasien mengalami koagulopati
Ada kontraindikasi pemberian anestesi regional.
Spinal anestesi tidak direkomendasikan.
Faktor-faktor yang harus diperhatikan :
Ibu : Perubahan fisiologis selama kehamilan, mulai trimester
I kehamilan.
Janin : hindari resiko persalinan premature, ggn pada aliran
darah ke plasenta, dan efek teratogen obat-obatan.
Operasi-operasi yang berkaitan dengan kehamilan :
Kehamilan ektopik.
Aborsi
Cervix inkompeten.
Strelisasi post-partum.
Operasi lain yang tidak berkaitan dengan kehamilan
Operasi Elektif : > 6 mgg post-partum.
Semi-elektif : mulai trimester 2-3 kehamilan.
Anestesi regional > baik.
Pemantauan Janin kehamilan > 16 minggu.
Tocodinamoneter.