Sunteți pe pagina 1din 21

BOALA CELIACA

Conf.Dr.Eugen Cirdeiu
Definitie
Boala celiaca este o enteropatie mediata imun determinata de o
sensibilitate permanenta la gluten la indivizi susceptibili genetic.
Societatea Europeana de Gastroenterologie a definit boala celiaca
drept o intoleranta permanenta la gluten, care are urmatoarele
manifestari:
sindrom de malabsorbtie cu atrofie totala sau subtotala a
mucoasei, indusa de alimentatia cu gluten si vindecabila sub dieta
fara gluten;
malnutritie;
abdomen proeminent
Frecventa - epidemiologie
Frecventa bolii celiace este variabila:
- Anglia, Islanda - 1/1000;
-Franta-1/2500;
-Danemarca-1/10 000;
-Finlanda-1/1000;
-Italia- 1/1000;
-SUA- 1/10 000;


Etiopatogenie
-2 grupe de factori:-factori trigger de mediu
-factori genetici
A. Factori trigger de mediu:- factori alimentari (glutenul);
- factori nonalimentari
a. Factorii alimentari
Glutenul este elementul declansator.
Factorii responsabili sunt reprezentati de gliadinele din gluten (40 de fractii
gliadinice), cele mai toxice fiind glutamina si prolina.
Glutenul reprezinta 3-3,5 g la 100 g faina si este constituit din :
albumine si globuline (10-20%);
glutenine insolubile in alcool (40-45%);
gliadine solubile in alcool (40-45%).

b. Factori dietetici
Infectii -infectii virale
-infestatii parazitare
B.Componenta genetica
Modul de transmisie este autosomal dominanta, cu penetranta
incompleta.
Patogenia bolii
Enteropatia celiaca este cel mai probabil rezultatul leziunii
mediate imun asupra mucoasei intestinului subtire. Cascada
evenimentelor fiziopatologice poate incepe cu o alterare a
functiei de bariera a mucoasei intestinului subtire.
Suprareglarea zonulinei, un peptid intestinal recent descris,
implicat in reglarea jonctiunilor fine, pare a fi responsabil, cel
putin in parte pentru permeabilitatea intestinala crescuta la
peptidele gliadinei la bolnavii celiaci.
In lamina proprie este prezenta transglutaminaza tisulara, o
enzima
ubiquitara, care catalizeaza legarea incrucisata a proteinelor,
peptide deamidate ale gliadinei, crescand puternic afinitatea lor
pentru moleculele HLA localizate pe membrana celulelor
prezentatoare de antigen (APC) (macrofage).
Moleculele HLA formeaza un sant" in care peptidul produs al
digestiei gliadinei poate fi specific legat.
Interactiunea intre peptidele gliadinei si moleculele HLA
activeaza
limfocitele T intestinale. Limfocitele T elibereaza citokine
proinflamatorii (interferon y, TNFa) care pot determina leziuni
enterocitare, proliferare crescuta in criptele intestinului si in final
o leziune severa a arhitecturii mucoasei intestinale (atrofie).

Cascada evenimentelor :
1. digestia intraluminala a peptidelor gliadinei si eliberarea de epitopi toxici;
2. eliberarea intraluminala a zonulinei dependenta de gliadina (cere);
3. deschiderea jonctiunii ine intercelulare secundar actiunii zonulinei,
urmata de trecerea fragmentelor de gliadina toxica in submucoasa;
4. deamidarea gliadinei mediata de transglutaminaza tisulara (stea), urmata de angajarea la HLA
DCh/DQg localizat pe suprafata celulelor prezentatoare de antigen (APC);
5. prezentarea de antigen la limfocitul T;
6. prezentarea la limfocitul B;
7. generarea de plasmocite producatoare de AGA (anticorpi antigliadina) si anticorpi AEA/tTG (anti
endomisium/anti transglutaminaza);
8. activarea limfocitelor T killer si productia crescuta de citokine
9. leziunea mucoasei intestinale
Tabloul clinic
Debutul bolii este intre 6-8 luni si 2 ani.
Debutul este obisnuit tardiv, la sfarsitul
primului an de viata, de regula in al
doilea an, dar poate debuta si la adult.
Simptomele apar mai precoce si in
interval mai scurt dupa introducerea
glutenului, cu cat introducerea este mai
precoce.
Perioada de stare:
forme tipice- la sugar;
- la copil;
forme atipice.
A. Forme tipice
1.La sugar si la copil mic apar formele
complete.
In prima copilarie simptomatologia este
caracteristica. In cateva saptamani sau
luni apar semne clasice: diareea cronica,
semne de malnutritie de severitate
variabila, abdomen marit de volum.

a) Tulburari digestive
Diareea cronica este un semn digestiv major, aparand in 80% din cazuri.
Scaunele sunt tipice voluminoase, fetide, ades pastoase, cu aspect de balega de vaca".
Anorexia rebela este un semn constant. Uneori precede diareea sau poate fi semn
dominant.
Varsaturile apar numai la 1/2 sau 1/3 din cazuri.
b) Semne de malnutritie globala
Hipotrofia ponderala este prezenta, scaderea sau stagnarea ponderala apare
constant. Paniculul adipos este disparut, masa musculara topita, membre subtiri,
hipotrofie staturala uneori. pana la emacierea feselor, ajungandu-se la nanism
intestinal.
Exceptional pot aparea edeme hipoproteice, alterarea fanerelor, hematoame
(deficit de vitamina K), tetanie (hipocalcemie).
c) Abdomen proeminent care contrasteaza cu slabirea la peste 3/4 din cazuri, mai ales la
debut. Abdomenul este etalat, de batracian", cu perete subtire, hipoton si anse vizibile.
d) Modificari ale starii generale si comportamentale reprezinta semne majore in forma
completa, asa zis istorica. Copilul este palid, trist, apatic, apare intarziere in dezvoltarea
psihomotorie.
Diagnosticul de boala celiaca este suspectat in fata unor simptome mai putin accentuate
ca: scaun modificat, neregulat, apetit diminuat asociat cu tulburari de comportament,
stagnare ponderala inca izolata, fara rasunet asupra cresterii, abdomen proeminent, dar
inca cu perete tonic.

2. In a II-a copilarie apar semne ca: paloare, astenie, retard de crestere izolata
care poate ajunge la nanism, iar la copilul mai mare uneori retard de crestere
asociat cu infantilism.
Semnele digestive sunt pe plan secundar: anorexie, disconfort abdominal,
scaune anormale.
B. Formele atipice se manifesta prin retard statural, deficite nutritionale putin
zgomotoase (anemie carentiala refractara)meteorism plus constipatie,
osteoporoza, osteomalacie, anomaiii de smalt dentar, artrite periferice sau
artralgii, edeme, enteropatie exudativa, celiachie asociata unor boli imune ca
dermatita herpetiforma, diabet insulinodependent, tiroidita, artrita cronica
juvenila, deficit izolat de IgA si hipertransaminazemii.
Forme clinice dupa varsta
1. Forma clasica intre 9-18 luni -incetinirea progresiva a cresterii in greutate sau
scaderea in greutate dupa introducerea cerealelor la un copil care anterior a fost
normal+anorexia si modificarca scaunelor, care devin semiconsistente,
decolorate, voluminoase si mai frecvente.
2. Forma la sugar inainte de 9 luni se manifesta prin varsaturi frecvente,
uneori in jet, diaree severa, cu discreta distensie abdominala.
3. Forma de manifestare cu constipatie se intalneste la 20% dintre copii,
care sunt hipotoni, cu distensie abdominala importanta, fapt care impune
diferentierea de boala Hirschprung.
4.Forma de manifestare la copilul mare este caracterizata prin talie mica,
anemie refractara la tratamentul cu fier, rahitism si probleme de personalitate.


Examene paraclinice
A. Examene pentru stigmatele biologice de malnutritie
Anemia cu Hb mai mica de 10g% este intalnita la 1/3 dintre copii
Anomaliile de craza sanguina, dependente de vitamina K apar la
10-40 % dintre copii, protrombina si proconvertina fiind scazute.
Hipoproteinemia mai mica de 60 g%o apare la 1/2 din cazuri
datorita enteropatiei exsudative
Hipocolesterolemia este inconstanta, la 30% dintre copii.
Anomaliile fosfocalcice sunt determinate de malabsorbtia vitaminei
D si calciului, hipocalcemia 2-2,5 mmoi/l fiind prezenta la 1/2 dintre
copii, fosforul scazut, FA normala sau scazuta. Rahitismul este
exceptional.
Exista carente in Zn, Mg, Cu, vitamina B6.


B. Teste imunologice
In faza activa Ig A serica este crescuta, in relatie cu leziunea
intestinala; revine la normal sub dieta fara gluten. IgG si IgM nu
variaza.
In faza acuta la copilul mic anticorpii antigliadina sunt crescuti -
test de depistare prin imunoflorescenta directa.
Anticorpii antireticulina (Ig G, Ig A) au sensibilitate joasa, cei tip Ig
G 50-60%o.
Anticorpii antitransglutaminaza tisulara (tTG) Ig G si Ig A sunt
crescuti, ca si anticorpii antiendomisium (EMA) cu sensibilitate si
specificitate foarte inalta.

C. Teste de malabsorbtie intestinala
Malabsorbtia este generalizata. Scaunele sunt voluminoase,
steatoreea este cvasiconstanta la sugar si copilul mic, la copilul
mare minima sau chiar absenta,
Exista o excretie crescuta de acid lactic in scaun,
cu pH acid, o excretie crescuta de H2 in aerul expirat, cand se
asociaza o intoleranta la lactoza.
Testul la D-xiloza - incarcare cu D-xiloza lOg/m2, maxim 5g (0,2
g/l); xilosemia la o ora sub 20 mg% traduce o malabsorbtie
intestinala (normal mai mare de 0,2 g/l).
D. Testul HLA
Alelele HLA asociate cu boala celiaca sunt DQ2 la 95% dintre
bolnavii celiaci, DQ8 la 5% dintre bolnavii celiaci. DQ2 este gasit
la aproximativ 30% in
populatia generala, avand valoare predictiva. Negativitatea
pentru DQ2 si DQ8 exclud diagnosticul de boala celiaca cu o
confidenta de 99%.

E. Biopsia intestinala cu examen histologic este esentiala.

Modificari histologice in boala celiaca
Un model distinct al anomaliilor a fost observat in intestinul subtire
caracterizat prin:
1. atrofie vilozitara partiala pana la totala;
2. alungirea criptelor;
3. cresterea indexului mitotic in cripte;
4. cresterea LIE (limfocite intraepiteliale);
5. infiltratia in lamina propria cu plasmocite, limfocite, mastocite,
eozinoile si bazofile;
6. pierderea polaritatii nucleare cu pseudostratificarea celulelor
epiteliale;
7. absenta marginii in perie identificabile si anomalii in celulele
epiteliale care devin aplatizate si cuboidale.

Gradele afectarii histologice in boala celiaca
(dupa Marsh, Gastroenterology 1992,Vol 102:330-354)
Marsh descrie aspectele anormale ale mucoasei in boala celiaca, care cuprind:
Marsh I - leziune infiltrativa; arhitectura mucoasei intestinale normala; LIE crescute -
infiltrat inflamator limfocitar in epiteliul vilozitar (peste 30 limfocite la 100 enterocite).
Marsh II - leziune hiperplastica; LIE crescute (infiltrat inflamator limfocitar intraepitelial);
largirea criptelor, create adancimea criptelor.
Marsh III - este prezenta leziunea distructiva. Acest stadiu este impartit in trei
subgrupuri:
Marsh IIIa- atrofie vilozitara partiala, scurtarea vilozitatilor, infiltrat inflamator.
Marsh IIIb- atrofie vilozitara subtotala; atrofie vilozitara clara, dar vilozitatile se
mai pot recunoaste; se asociaza largirea criptelor si infiltrat inflamator bogat.
Marsh IIIc- atrofie vilozitara totala; absenta vilozitatilor aproape in totalitate;
leziuni hiperplazice si inflamatorii.

Biopsia intestinala, cu prelevare duodenala (D3-D4 sau jejun) se impune ca
singurul mijloc de diagnostic cert in boala celiaca, datorita limitelor testelor
serologice.
Biopsia intestinala a fost esentiala in protocolul INSERM/ESPGAN cu cele trei
biopsii:
biopsia I - confirmarea atrofiei vilozitare;
biopsia II - dupa regimul glutenopriv (2 ani) cu remisiune histologica;
biopsia III - dupa test de incarcare la gluten (dupa 3-6 luni) cu recadere
histologica.
Atrofia vilozitara se poate intalni si in alte situatii:
intoleranta la proteinele laptelui de vaca sau soia;
gastroenteropatia eozinofilica;
intoleranta tranzitorie la gluten;
diaree postenterita;
infestare masiva cu Giardia lamblia
poluare bacteriana;
sprue tropical;
HIV;
diareea intractabila a sugarului;
malnutritie protein-calorica;
limfomul intestinal;
deficienta imuna primara.


F. Examene radiologice
Tranzitul intestinal arata imagine de intestin subtire functional, cu dilatare jejunala,
hipersecretie intestinala, segmentarea si flocularea bariului.
Varsta osoasa poate fi intarziata, este prezenta osteoporoza generalizata pana la
fracturi spontane. Corticala osoasa este subtiata. Diminuarea masei osoase la
diagnostic poate fi cuantificata prin absorbtiometrie bifotonica.
Rahitismul este exceptional, malabsorbtia fiind mai severa si nevoia de proteine
proportional mai importanta la sugar.
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul de boala celiaca se bazeaza initial pe demonstrarea modificarilor
intestinului subtire caracteristice, utilizand biopsia intestinala si apoi pe raspunsul
clinic la regimul fara gluten, care consta in crestere semnificativa in greutate si
disparitia simptomelor.
Diagnosticul definitiv de boala celiaca se stabileste dupa reintroducerea ulterioara
a glutenului in dieta, cand mucoasa intestinala revine la normal sub dieta
anterioara, reintroducerea este urmata de reaparitia alterarilor mucoasei, cu sau
fara recadere clinica.
Biopsia este necesara in anumite conditii ca:
boala cu debut sub 2 ani;
modificari atipice de mucoasa sau manifestari clinice nespecifice; cand
nu a fost facuta biopsia intestinala;
adolescentii care doresc sa revina la dieta cu gluten - cand este
necesara proba la gluten.

Diagnostic diferential
A. Alte sindroame de malabsorbtie
1. Tulburari de absorbtie a grasimilor - abetalipoproteinemie, boala
Anderson,
2. Enteropatia exudativa din limfangiectazie.
3. Infestarea masiva cu lamblia - copil cu hipogamablobulinemie, IgA
scazuta.
B. Alte intolerante alimentare - intoleranta la proteinele laptelui de vaca.
C. Intoleranta tranzitorie la gluten, care poate avea doua forme:
- cu semne acute - varsaturi izolate sau insotite de slabiciune, rash
urticarian, atunci cand glutenul a fost introdus inainte de 4 luni;
- forma cu sindrom de malabsorbtie si atrofie vilozitara, dar care nu are
recidiva la reintroducerea glutenului.
Complicatii
Criza celiaca - exceptional.
Marasmul - exceptional.
Complicatii osoase, neurologice, hematologice si digestive
Risc de afectare maligna- limfom non-hodgkinian intestinal,
adenocarcinom intestinal sau cancer epitelioid de esofag la varsta
adulta.

Tratament
A. Tratamentul dietetic
-eliminarea completa a oricarui aliment care contine gluten.
Principii:
excluderea glutenului;
compensarea carentelor (acid folic, proteine, vitamine);
Regimul dietetic :
Etapa I - regim fara gluten asociat cu regim delactozat initial (2-5
saptamani).
Etapa II - continua regimul fara gluten toata viata. Se vor exclude
cereale: grau, secara, orz.
Sunt interzise toate alimentele care contin faina de grau:
paine, biscuiti, paste fainoase
Vor fi excluse produsele pe baza de secara si orz.
Faina de grau poate fi inlocuita cu orez sau faina de orez, cartofi
si porumb, care nu sunt toxice..
Sunt permise: orez, faina de porumb, legume, soia, lapte si
branzeturi din lapte pur, carne, peste, ou, unt, margarina, ulei,
preparate cu indicatia glutenfree" care se gasesc pe piata
alimentara si la noi.
Regimul fara gluten este recomandat atat pentru bolnavii
simptomatici, cat si pentru cei asimptomatici.

B. Tratamentul medicamentos
antibiotice in infectii;
aport de vitamine;
corectarea anemiei;
tratamentul crizei celiace: reechilibrare hidroelectrolitica, albumina sau
masa eritrocitara, HHC 10 mg/kg/zi, Prednison 1,5 mg/kg/zi cateva
saptamani.
Elemente de supraveghere si evolutie
Efectul regimului fara gluten este adesea spectacular. Dispar tulburarile
de comportament in cateva zile, astfel la 2-3 zile copilul surade, are o
buna dispozitie.
Apare normalizarea apetitului in cateva zile, normalizarea scaunelor si
disparitia steatoreei in cateva zile pana la 2-3 saptamani. Se observa o
crestere a velocitatii cresterii, castigul ponderal fiind observat in primele
2 luni, ajungand la greutatea normala in 6-12 luni, iar talia isi revine dupa
1-2 ani de regim.
Ameliorarea histologiei jejunale survine dupa aproximativ 6 luni, dar
mucoasa este adesea aproape normala dupa un an de regim
(intre 12-18 luni).
Uneori sunt necesari 2-3 ani pentru vindecarea leziunilor. Are loc si
negativarea anticorpilor antiendomisium, antitransglutaminaza