Plan de ngrijire al pacientei T.

D cu diagnosticul
medical Fibrom uterin voluminos
CULEGEREA DATELOR
Surse de culegere a datelor:
-pacient;
-foaia de observaie;
-aparintori;
Metode de culegere a datelor:
-interviu;
-observaie;
-discuii cu echipa de ngrijire i familia.
Date privind identitatea pacientului. Date relativ stabile:
Iniialele pacientei: T.D
Vrsta: 48 ani
Sex: Feminin
Religie: Ortodox
Naionalitate: Romn
Stare civil: Cstorit
Ocupaie: Casnic
Grup sanguin: A
II

Rh: ?
Date variabile:
Domiciliul: Urban
Condiii de via i de munc: Condiii de locuit salubre, n trecut a lucrat ntr-o uzin avnd
meseria de strungar
Gusturi personale i obiceiuri: Nu fumeaz, nu consum alcool, nu consum prjeli
Mod de petrecere a timpului liber: Citete, vizioneaz emisiuni TV.
Date privind starea de sntate anterioar
Date antropometrice:
Greutate: 90kg
nalime: 1,55m
Limite senzoriale:
Alergii: Neag
Proteze: Nu prezint
Acuitate vizual i auditiv: n limite normale
Somn: 8 ore/noapte
Mobilitate: Bun
Alimentaie: regim hiposodat, consum pine foarte rar
Eliminari: -urina: 11-12 ori/zi
-scaun: 4-5 ori/zi
Antecedente heredo-colaterale: fr importan
Antecedente personale:
Fiziologice:
-menarha: 14 ani
-nateri: 2
-avorturi:2
Patologice:
-nu prezint
Informaii legate de boala:
Motivele internrii:
Istoricul bolii:
Diagnosticul la internare: Fibrom uterin voluminos
Microlitiaza renala
BCIN HTA
II

Data internrii: 27.10.2014 ora: 09
06

Examenul clinic pe aparate:
















ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR (PREOPERATOR)

Analiza satisfacerii nevoilor fundamentale (preoperator)
Nevoia
fundamental
Manifestari de
independenta
Manifestari de
dependenta
Surse de
dificultate
Problema Nota
1.A respira si a
avea o buna
circulatie
-mucoasa respiratorie este
umeda cu secretii reduse si
transparente;
-tegumentele au coloratie
roz,sunt calde
-respiratia:
R=20r/min;
-T.A=160/80
mmHg;
-AV=90b/min
-alterarea
muschiului
cardiac
CIRCULAIE
INADECVAT
3
2.A bea si a
manca
-mucoasa bucala roz i
umeda, limba roz;
-masticatie usoara cu gura
inchisa;
-reflux de deglutitie
prezent;
-apetit prezent;



-



-



-
1
3.A elimina -menstra: durata 5 zile;
-cantitate min de
transpiratie;

-frecventa
mictiunilor: 11-12
ori/zi;
-frecventa
scaunului: 4-5
ori/zi;
-ALTERAREA
PARENCHIMULUI
RENAL
ELIMINRI
INADECVATE
3
4.A se misca si a
avea o buna
postura
-postura adecvata;
-miscari adecvate:
abductie, adductie, flexie,
extensie, rotatie, pronatie,
supinatie;
-sistem osteoarticular
integru;



-



-



-
1
5.A dormi si a se
odihni
-durata somnului:
8ore/noapte;
-calitatea somnului:
odihnitor;



-


-


-
1
6.A se imbraca si
a se dezbraca
-capacitate fizica de a se
imbraca si dezbraca
-purtarea de obiecte
semnificative (verigheta)
- - - 1
7.A-si mentine
temperatura
corpului in
limite normale
-afebrila
T
0
= 36,5
o
C;
-transpiratii minime

-

-

-
1
8.A fi curat si de
a proteja
tegumentele si
mucoasele
-nasul: mucoasa umeda,
fose nazale libere;
-dentitie alba;
-deprinderi igienice: dusuri
frecvente, spalarea
dintilor;




-




-




-
1
9.A evita
pericolele
-securitate sociologica:
salubritatea mediului ,fara
poluare fonica, chimica

-

-

-
1
10.A actiona
conform
propriilor
convingeri si
valori, a practica
religia
-apartenenta la o religie;
-respectarea ritualurilor(
nastere, botez,
inmormantare);
-valori: adevarul, binele;
-libertatea de a actiona
conform propriilor dorinte;



-



-



-
1
11.A fi
preocupat in
vederea
realizarii
-integritate psihica;
-manifestari de bucurie si
fericire;
-luarea de decizii;
-stima de sine;
-folosirea timpului liber;


-


-


-
1
12.A se recrea -destinderea: starea de
relaxare;
-sentiment de multumire,
placere;


-


-


-
1
13.A invata cum
sa isi pastreze
sanatatea
-pacienta este constienta
de necesitatea formarii de
atitudini si deprinderi
corecte pentru a obtine o
stare de bine;



-


-


-
1
14.A comunica -debit verbal: usor, concis,
clar;
-miscari de mimica bune;
-finete gustativa;
- - - 1


PROBLEME DE DEPENDENTA (PREOPERATOR)
PROBLEME
1. CIRCULAIE INADECVAT
2. ELIMINRI INADECVATE
STABILIREA GRADULUI DE DEPENDENTA (PREOPERATOR)
18 puncte => nivelul 2 (dependenta moderata)
DIAGNOSTIC NURSING (PREOPERATOR)
1. Circulatie inadecvata din cauza alterarii muschiului cardiac manifestata prin tahicardie si
hipertensiune arteriala.
2. Respiratie inadecvata din cauza alterarii muschiului cardiac manifestata prin tahipnee.
3. Eliminari inadecvate din cauza alterarii parenchimului renal manifestate prin poliurie

PLANIFICAREA OBIECTIVELOR NGRIJIRII (PREOPERATOR)
OBIECTIVE INTERVENII
Pacienta sa prezinte circulatie adecvata in 24
ore.
- invat pacienta sa aiba o alimentatie bogata in
fructe si legume, sa reduca grasimile si NaCl din
alimente;
-aplic tehnici de favorizare a circulatiei: exercitii
active;
-umidific aerul din incapere cu apa alcoolizata;
-asigur aport suficient de lichide pe 24 ore;
-administrez medicatia prescrisa de medic;
-urmaresc efectul medicamentelor;
Pacienta sa prezinte eliminari adecvate in
decurs de 4-5 zile.
-se recolteaza urina pentru examene de
laborator;
-efectuez bilantul ingesta-excreta;
-cantaresc zilnic pacienta;
-comunic cu pacienta;



APLICAREA NGRIJIRILOR (PREOPERATOR)
EVALUAREA NGRIJIRILOR
Problema Obiective Interventii
autonome
Interventii
delegate
Evaluare
27.10.2014
Circulatie
inadecvata
Pacienta sa
prezinte
circulatie
adecvata in 24
ore.
-invat pacienta
sa reduca
grasimile si NaCl
din alimente;
-o invat sa aiba o
alimentatie
bogata in fructe
si legume;
-masor funtiile
vitale, iar
acestea sunt
notate in F.O
-administrez
tratamentul
medicamentos
Nebilet 1cp D 8
20

Nomitrol 1cp D
ora 9
00
Nolet 1cp D 12
00

27.10.2014
T.A = 180/60
mmHg;
A.V=90b/min
T
O
D
=36,5
o
C;
28.10.2014
T.A=150/70
mmHg;
A.V=80b/min;
R=17r/min;
T
O
D
=36,8
o
C;
Pacienta nu
prezinta risc de
complicatii
29.10.2014
T.A= 165/110
mmHg;
T
O
D
=36,4
o
C;
SpO
2
=96%;
27.10.2014
Eliminari
inadecvate

Pacienta sa
prezinte
eliminari
adecvate in
decurs de 4-5
zile
27.10.2014
-recoltez probe
pentru laborator
29.10.2014
I se efectueaza
sonda vezicala











PREGATIREA PSIHICA SI FIZICA A PACIENTEI IN VEDEREA EFECTUARII
INTERVENTIEI CHIRURGICALE ( 2 ZILE)
n preziua interventiei chirurgicale:
pregatirea psihica:
-i se explica necesitatea interventiei chirurgicale si este informata cu privire la riscul mutilarii;
-se obtine consimtamantul;
-incurajez pacienta insuflandu-i incredere in echipa medicala;
-ii explic ca i se va efectua anestezie generala.
pregatire generala:
-invat pacienta sa isi efectueze baie generala;
-invat pacienta sa isi faca toaleta buco-dentara;
-se pregateste tubul digestiv asigurandu-se pacientei regim usor digerabil cu consumul de
lichide necesar pentru mentinerea T.A ;
-in dimineata interventiei nu mananca, nu bea;
-se efectueaza clisma evacuatorie.
n ziua interventiei chirurgicale:
-invat pacienta sa nu consume alimente lichide;
-indepartez bijuteriile si oja de pe unghii;
-pregatesc documentele: F.O, buletinele analizelor medicale, ecografia;
-transport pacienta in sala de operatie.




Rolul asistentei medicale intraoperator
n sala de preanestezie
-supraveghez starea generala a pacientei;
-supraveghez perfuzia;
-masor functiile vitale;
-rad pilozitatea de pe regiunea ce urmeaza a fi incizata;
-ajut pacienta sa mearga sa isi goleasca vezica urinara.

n sala de operatie
-ajut pacienta sa se urce pe masa de operatie;
-se obtine un abord venos;
-se monitorizeaza functiile vitale pe toata perioada interventiei chirurgicale;
-efectuez badijonarea cu alcool pentru degresare;
-badijonez cu betadine zona unde va fi efectuata incizia;
-supraveghez pacienta pe toata perioada interventiei chirurgicale.









PLAN DE NGRIJIRE POSTOPERATOR N SECIA DE CHIRURGIE
CULEGEREA DATELOR
Pacienta a fost internata in sectia de ATI 2 ore.
Postoperator prezinta valori normale ale functiilor vitale.
Nu a prezentat complicatii. A beneficiat de ingrijiri si supraveghere permanenta.
In aceeasi zi este transferata in sectia de chirurgie.


















ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE
(POSTOPERATOR N SECIA DE CHIRURGIE)
Nevoia
fundamentala
Manifestari de
independenta
Manifestari de
dependenta
Sursa de
dificultate
Problema de
dependenta
Nota
1. A respira si a
avea o buna
circulatie
T
O
= 36,6
o
C; AV= 95b/min -alterarea
muschiului
cardiac
CIRCULAIE
INADECVAT
3
2.A bea si a
manca
-mucoasa bucala roz
i umeda, limba roz;
-masticatie usoara cu
gura inchisa;
-reflux de deglutitie
prezent;
-apetit prezent;
-restrictii alimentare; -interventia
chirurgicala;
ALIMENTATIE
INADECVATA N
DEFICIT
2
3.A elimina -urina: 1200ml/24h;
-scaunul:1/zi;
-cantitate min de
transpiratie;

- - - 1
4.A se misca si
a avea o buna
postura
-postura adecvata;
-miscari adecvate:
abductie, adductie,
flexie, extensie,
rotatie, pronatie,
supinatie;



-


-


-
1
5.A dormi si a
se odihni
-pacienta prezinta ore
suficiente de somn 7
ore/noapte;

-

-

-
1
6.A se imbraca
si a se dezbraca
-calitatea
vesmintelor;
-purtarea de obiecte
semnificative
-dificultate de a se
imbraca;

-interventia
chirurgicala;
DIFICULTATE DE
A SE MBRCA I
DEZBRCA
2
(verigheta)
7.A-si mentine
temperatura
corpului in
limite normale
-afebrila
T
0
= 36,6
o
C;


-

-

-
1
8.A fi curat si
de a proteja
tegumentele si
mucoasele
-par curat, ingrijit;
-mucoasa nazala
umeda;
-unghii taiate;
-plaga operatorie; - interventia
chirurgicala;
ALTERAREA
TEGUMENTELOR
2
9.A evita
pericolele
-mediu spitalicesc
securizant;
- - - 1
10.A actiona
conform
propriilor
convingeri si
valori, a
practica religia
-apartenenta la o
religie;
-respectarea
ritualurilor( nastere,
botez,
inmormantare);
-valori: adevarul,
binele;
-libertatea de a
actiona conform
propriilor dorinte;



-



-



-
1
11.A fi
preocupat in
vederea
realizarii
-integritate psihica;
-stima de sine;
-gandire optimista;


-

-


-
1
12.A se recrea -sentiment de
multumire;
-emotia agreabila
legata de satisfacerea
nevoii;


-


-



-
1
13.A invata
cum sa isi
pastreze
sanatatea
-dorinta de
acumulare de noi
cunostinte;
-modificarea
comportamentului
fata de sanatate;

-

-

-
1
14.A comunica -functionare mimica a
organelor de simt;
-exprimare usoara a
nevoilor;

- - - 1

PROBLEME DE DEPENDEN
(POSTOPERATOR N SECIA DE CHIRURGIE)
PROBLEME:
1. CIRCULAIE INADECVAT
2. ALIMENTATIE INADECVATA N DEFICIT
3. ALTERAREA TEGUMENTELOR
4. DIFICULTATE DE A SE MBRCA I DEZBRCA

STABILIREA GRADULUI DE DEPENDEN (POSTOPERATOR N SECIA DE CHIRURGIE)
19 puncte => nivelul 2 (dependenta moderata)

DIAGNOSTIC DE NURSING (POSTOPERATOR N SECIA DE CHIRURGIE)
1. Circulatie inadecvata din cauza alterarii muschiului cardiac manifestata prin
hipertensiune arteriala.
2. Alimentatie inadecvata in deficit din cauza interventiei chirurgicale manifestata prin
restrictii alimentare.
3. Alterarea tegumentelor din cauza interventiei chirurgicale manifestata prin plaga
operatorie.
4. Dificultatea de a se imbraca si dezbraca din cauza interventiei chirurgicale manifestata
prin diminuarea mobilitatii.














PLANIFICAREA OBIECTIVELOR NGRIJIRII
(POSTOPERATOR N SECTIA DE CHIRURGIE)

OBIECTIVE INTERVENII
Pacienta sa prezinte eliminari adecvate in
decurs de 24 ore.

Pacienta sa prezinte tegumente si mucoase
curate.

Pacienta sa fie echilibrata nutritional in
decursul a 3 zile.
-informez pacienta cu privire asupra
regimului alimentar impus, asupra
alimentelor permise si interzise;
-alimentele vor fi administrate in cantitati
mici treptat;
-se recomanda alimente bogate in fibre,
proteine: zeama de ciorba/supa, suc de
compot, ceai, branzica slaba de vaci, miez de
paine,carne slaba fara grasimi dar pacienta
este lasata sa aleaga in functie de
preferintele personale;
-orarul meselor este la ore fixe;
Pacienta sa se poata imbraca si dezbraca
singura in decursul a 2-3 zile.
-identific capacitatea fizica a pacientei;
-o sfatuiesc sa se aseze in cazul in care
ameteste;
-i se acorda timp suficient pentru a se
imbraca/dezbraca;
-o ajut sa se imbrace;