FRACTURILE EXTREMITII PROXIMALE HUMERALE

Anatomie
- capul humeral acoperit de cartila articular
- colul anatomic
- marea tu!ero"itate pe care #e in#er$ #upra#pino#ul %i rotatorii
e&terni
- mica tu!ero"itate pe care #e in#er$ #u!#capularul
- colul chirur'ical
Etiopato'enie
- mai (rec)ente dup$ *+ ani la (emei
- mecani#m de producere indirect prin c$dere pe m,n$ cu !ra-ul .n
a!duc-ie
- mai rar mecani#m direct
- uneori contracturi mu#culare )iolente
- uneori pe teren patolo'ic
Anatomie patolo'ic$
- (racturile capului humeral/ rare0 prin ta#are #au #plitin'
- (racturile colului anatomic/ rare0 dar 'ra)e prin tul!ur$rile de
)a#culari"a-ie ale capului humeral
- (racturile marii tu!ero"it$-ii/ (rec)ente0 ade#ea a#ociate L1H #au
(racturii de col chirur'ical
- (racturile micii tu!ero"it$-i/ rar i"olate0 mai (rec)ent (iind a#ociate cu
o L1H po#terioar$ #au cu o (ractur$ de col chirur'ical
- (racturile de col chirur'ical humeral/ cele mai (rec)ente0 #imple #au
a#ociate cu L1H #au alte (racturi
- (racturi comple&e/ 2 #au chiar 3 (ra'mente
- (racturi4lu&a-ie/ a#ociate cu L1H
Cla#i(icarea 5eer
unanim acceptat$ pe plan mondial
#e porne%te de la con)en-ia urm$toare/ indi(erent de num$rul de
traiecte de (ractur$ #e con#ider$ 6depla#ate7 doar acele (ra'mente depla#ate
pe#te 8 cm #au an'ulate pe#te 3*
+

I9 Fracturi ($r$ depla#are 6cu o parte70 .n care indi(erent de num$rul
traiectelor de (ractur$0 nici un (ra'ment nu e#te depla#at pe#te 8 cm #au
an'ulat pe#te 3*
+
II9 Fracturi de col anatomic 6cu : p$r-i7 .n care (ra'mentul articular e#te
depla#at pe#te 8 cm #au an'ulat pe#te 3*
+
III9 Fracturi de col chirur'ical
- 6cu : p$r-i7/ epi(i"a pro&imal$ r$m,ne .ntrea'$0 chiar dac$ mai
e&i#t$ %i alte (racturi ($r$ depla#are
- 6cu 2 p$r-i7/ c,nd a#ociat$ (racturii de col chirur'ical e&i#t$ o
(ractur$ cu depla#are a marii #au micii tu!ero"it$-i
- 6cu 3 p$r-i7/ c,nd cele 3 (ra'mente de re(erin-$ ;#e'mentul
articular0 marea tu!ero"itate0 mica tu!ero"itate %i dia(i"a< #unt
complet #eparate
I=9 Fracturi de mare tu!ero"itate
- cu : p$r-i
- cu 2 p$r-i ;a#ociate (racturii de col chirur'ical<
- cu 3 p$r-i
=9 Fracturi de mic$ tu!ero"itate
- cu : p$r-i
- cu 2 p$r-i
- cu 3 p$r-i
=I9 Fracturi lu&a-ii
- cu : p$r-i
- cu 2 p$r-i
- cu 3 p$r-i
1imptomatolo'ie
- #emnele %i
#imptomele 'enerale
ale (racturilor
- po"i-ia umil$ >e#ault
- echimo"e !rahiotoracic$ tardi)$ Henne?uin
- a!duc-ia !ra-ului ($r$ caracter ela#tic0 cu 6#emnul lo)iturii de
topor7 #au po"i-ia de adduc-ie cu de(ormare 6.n cro#$70 .n
adduc-ie
- #emnele complica-iilor )a#culare #au ner)oa#e
E&plorare ima'i#tic$
- radio'ra(ia #impl$ din inciden-ele
- AP0 LL ;pro(il tran#toracic<
- inciden-a a&ilar$ nu e#te de recomandat deoarece
a!duc-ia poate depla#a (ra'mentele o#oa#e
- 5eer recomand$ inciden-ele
6Trauma #erie#7
- o!lic$ anterioar$ la 2*
+
0
tan'ent$ la toracele antero4lateral
- o!lic$ po#terioar$ .n planul
#capulei
- tomo'ra(ia computeri"at$ e)entual 2>
- RM5 pentru rupturile de coa($ rotatorie %i
necro"ele a#eptice ap$rute tardi) dup$
(racturi
>ia'no#tic po"iti) %i di(eren-ial
- dia'no#ticul po"iti) #e )a (ace clinic %i radiolo'ic
- dia'no#ticul di(eren-ial )a e&clude contu"iile %i entor#ele
um$rului0 lu&a-ia #capulohumeral$0 (racturile de cla)icul$0
acromion0 di#unc-ia acromiocla)icular$0 rupturile tendinoa#e
E)olu-ie0 pro'no#tic
- .n condi-iile unui tratament adec)at (racturile e&tremit$-ii
pro&imale a humeru#ului cu 84: p$r-i e)oluea"$ (a)ora!il0 ($r$
#echele importante
- per#oanele .n ),r#t$ cu o#teoporo"$0 precum %i pacien-ii cu
(racturi cu 243 p$r-i #au (racturi lu&a-ii )or de")olta complica-ii
tardi)e importante0 ceea ce (ace ca pro'no#ticul (unc-ional #$
(ie re"er)at
Complica-iile imediate nu #unt (oarte (rec)ente
- de#chiderea (ocarului de (ractur$
- le"iunile tendonului !icep#ului #au ale coa(ei rotatorilor
- le"iunile )a#culare
- le"iunile ner)ului a&ilar #au a ple&ului !rahial
Complica-iie tardi)e #unt (rec)ente %i in)alidante
- redoarea de um$r
- periartrita #capulohumeral$
- o#teodi#tro(ia al'ic$ po#ttraumatic$
- p#eudartro"a e#te rar$
- con#olidarea )icioa#$ ;mai (rec)ent .n )aru#< )a limita a!duc-ia
!ra-ului0 iar con#olidarea )icioa#$ a marii tu!ero"it$-i )a limita
a!duc-ia %i )a declan%a de")oltarea unei P1H
- necro"a a#eptic$ a capului humeral ap$rut$ dup$ (racturi cu 3
p$r-i #au (racturi4lu&a-ii
Tratament
Fracturile cu o parte
4 imo!ili"are .n !anda >e#ault 243 #$pt$m,ni0 urmat$ de un
tratament de recuperare
- e&cep-ie/ (ractura marii tu!ero"it$-i cu depla#are de pe#te +0*
cm care nece#it$ reducere #,n'er,nd$ %i (i&are cu %uru! #au
prin #utur$ cu repararea coa(ei rotatorilor
Fracturile cu dou$ p$r-i
- .n 'eneral tratament ortopedic prin reducere %i imo!ili"are .n
!anda >e#ault 243 #$pt$m,ni
- (ractura de col chirur'ical humeral/ reducere %i imo!ili"are iar
.n ca" de e%ec tratament chirur'ical
- (ractura marii tu!ero"it$-i cu depla#are nu #e poate reduce %i
#e )a trata chirur'ical
- (ractura i"olat$ a micii tu!ero"it$-i are rar indica-ie chirur'ical$
- (ractura colului anatomic cu depla#are pre"int$ un ri#c maor de
necro"$ a#eptic$ tardi)$ a (ra'mentului ce(alic9 >e aceea la
tineri #e .ncearc$ reducerea #,n'er,nd$ %i o#teo#inte"a cu
%uru!uri0 la ),r#tnici (iind indicat$ de la .nceput artropla#tia cu
endoprote"$ par-ial$ 5eer
Fracturile cu trei p$r-i
- di(icil de tratat ortopedic deoarece in#er-iile mu#culare de pe
tu!ero"itatea re#tant$ reali"ea"$ o rota-ie epi(i"ar$
- la tineri au indica-ie de tratament chirur'ical prin reducere
#,n'er,nd$ %i (i&area intern$ ;%uru!uri0 pl$ci .n 6T7 e)entual
tip LCP0 #uturi tran#o#oa#e<
Fracturile cu 3 p$r-i
- de)a#culari"are a capului humeral cu ri#c maor de necro"$
a#eptice
- indica-ia terapeutic$ e#te de a #e e(ectua de la .nceput
hemiartropla#tia0 e#en-ial$ (iind rein#er-ia coa(ei rotatorilor pe
implant
- e)entual la tineri o#teo#inte"$
Fracturile4lu&a-ie
- di(icil de tratat
- reducerea lu&a-iei .n ane#te"ie 'eneral$ trat,nd apoi (ractura
con(orm )ariet$-ii anatomoclinice
- dac$ reducerea ortopedic$ nu reu%e%te #e practic$ reducerea
chirur'ical$ #au de la .nceput artropla#tia
FRACTURILE >IAFI@EI HUMERALE
>e(ini-ie/ de la in#er-ia pectoralului mare la * cm de cot
Anatomie
- .n treimea #uperioar$ pe partea lateral$ #e in#er$ mu%chiul
deltoid
- pe (a-a po#terioar$ #e in#er$ cele dou$ capete #curte ale
tricep#ului !rahial0 printre care trece .n imediata )ecin$tate a
o#ului ner)ul radial
Etiopato'enie
- mai rare dec,t cele ale humeru#ului pro&imal
- la toate ),r#tele0 pe teren normal #au patolo'ic
- mecani#mul de producere e#te cel mai ade#ea indirect0 mai rar
direct
Anatomie patolo'ic$ %i cla#i(icare
- (racturi #imple ;tran#)er#ale0 o!lice0 #piroide<0 cu (ra'ment
intermediar #au cominuti)e0 uneori de#chi#e
- depla#area e#te dependent$ de locali"area (racturii .n raport cu
in#er-iile mu#culaturii
1imptomatolo'ie
- #imptomatolo'ia 'eneral$ a (racturilor
- atitudinea 6umil$7 >e#ault
- de(ormarea re'iunii prin depla#area (ra'mentelor
- 6.n cro#$7 ;(racturi oa#e<
- 6.n lo)itur$ de topor7 ;(racturi .nalte<
- #imptomatolo'ia po#i!ilelor complica-ii
- pre"en-a tul!ur$rilor de
#en#i!ilitate la ni)elul (e-ei
dor#ale a policelui0 a#ociat$
pierderii e&ten#iei acti)e a
m,inii %i de'etelor reali",nd
a#pectul de 6m,n$ .n ',t
de le!$d$70 certi(ic$ pre"en-a
unei parali"ii de ner) radial
- #emnele de i#chemie acut$ peri(eric$
E&plorare ima'i#tic$
- radio'ra(ia #impl$ din inciden-ele AP %i LL
- CT0 #cinti'ra(ie .n (racturile pe po#i!il teren patolo'ic
>ia'no#tic po"iti) %i di(eren-ial
- dia'no#ticul po"iti) clinic %i radiolo'ic
- dia'no#ticul di(eren-ial cu contu"iile0 rupturile mu#culare %i
(racturile de )ecin$tate
E)olu-ie0 pro'no#tic
- con#olidea"$ relati) di(icil0 nece#it,nd :42 luni pentru )indecare
- pro'no#tic e#te relati) !un0 dar e&i#t$ un mare num$r de
complica-ii po#i!ile9
Complica-iile imediate
- de#chiderea (ocarului
- interpo"i-ia mu#cular$
- le"iunile ner)oa#e0 cel mai ade#ea (iind intere#at ner)ul radial
- mai (rec)ent contu"ionat dec,t rupt0 moti) pentru
care maoritatea parali"iilor #unt re)er#i!ile
- le"at (ie .n momentul traumati#mului0 (ie .n timpul
mane)relor de reducere0 (ie chirur'ical
- le"iunile )a#culare #unt rare
Complica-iile tardi)e
- relati) (rec)ente
- .nt,r"ierile .n con#olidare
- p#eudartro"ele
- con#olid$rile )icioa#e ;!ine tolerate an'ularea #u! 2+
+
0
#curtarea #u! 2 cm %i decalaul #u! 8*
+
<
- redorile articulare
- o#teitele
Tratament
Primul autor / imo!ili"area !ra-ului cu atele Cramer #au cu atel$
humeropalmar$ 'ip#at$
Tratamentul ortopedic
4 e#te de elec-ie0 chiar %i .n (racturile cu de(icit neurolo'ic
4 (racturile ($r$ #au cu mic$ depla#are/ imo!ili"are cu atel$
humeropalmar$ pentru A4B #$pt$m,ni
4 (racturile cu depla#are
4 reducere prin trac-iune %i manipulare a (ra'mentelor0
imo!ili"are humeropalmar$ cu controale periodice %i e)entual
'ip#otomie
4 dac$ reducerea nu reu%e%te #e poate
recur'e la reducerea lent$ cu aparat de
at,rnare CaldCell0 cu controale periodice %i
au#tarea trac-iunii
Tratamentul chirur'ical
- indica-ii/ e%ecul tratamentului ortopedic0
(racturi de#chi#e0 pe teren patolo'ic0
le"iuni )a#culare maore #au la
politraumati"a-i
- #e pre(er$ o#teo#inte"a cu plac$ %i %uru!uri0 mai rar cu tie
!locate
- tiele centromedulare ne!locate de e)itat
- .n (racturile de#chi#e #e poate utili"a (i&area e&tern$
- dac$ nu #e con#tat$ remi#ia parali"iei de ner) radial dup$ A48:
#$pt$m,ni de tratament con#er)ati) e#te indicat$ e&plorarea
chirur'ical$ %i neuroli"a0 #utura #au 're(area ner)ului .n (unc-ie
de le"iune
- ner)ul radial )a (i e&plorat chirur'ical de la .nceput dac$
(ractura e tratat$ chirur'ical pentru alt$ indica-ie #au dac$
parali"ia a ap$rut .n timpul tentati)elor de reducere
4 p#eudartro"ele )or (i tratate prin decorticare o#teoperio#tic$0
're(are %i o#teo#inte"$ #olid$
- con#olid$rile )icioa#e #e )or opera doar dac$ produc impoten-$
(unc-ional$ marcat$
FRACTURILE PALETEI HUMERALE
Anatomie
- epi(i"a in(erioar$ a humeru#ului ;paleta humeral$< e#te
alc$tuit$ dintr4un condil e&tern %i unul intern
- trohleea #ituat$ medial #e articulea"$ cu cu!itu#ul
- capitulul #ituat lateral de trohlee #e articulea"$ cu radiu#ul
Etiopato'enie
- (rec)ente la copii0 mai rare la adul-i
- mecani#mul de producere e#te cel mai ade#ea indirect prin
hiper(le&ia #au hipere&ten#ia cotului
- mecani#mul direct e#te mai rar .nt,lnit ;(ractura 6de portier$7<
Anatomie patolo'ic$ %i cla#i(icare
- (racturi #upracondiliene ;hipere&ten#ie #au hiper(le&ie<
- (racturi #upra %i intercondiliene
- (racturi ale condilului e&tern #au intern
- (racturi ale epicondilului #au epitrohleei ;uneori a#ociat$ cu
lu&a-ia de cot<
- (racturi o#teocartila'inoa#e
1imptomatolo'ie
- #imptomatolo'ia 'eneral$ a (racturilor
- tardi) .n plica de (le&iune apare
echimo"a liniar$ Dirmi##on
- la palpare #e )or c$uta reperele/
),r(ul olecranului0 epicondilul %i
epitrohleea0 linia lui Mal'ai'ne %i triun'hiul triun'hiul 5elaton
- mo!ilitate anormal$0 mai ale# la te#tul de #tre# .n )al'u# #au
)aru#
E&plorare ima'i#tic$
- radio'ra(ii #imple AP %i LL
- pentru (racturile o#teocartila'inoa#e CT #au RM5
>ia'no#tic po"iti) %i di(eren-ial
>ia'no#ticul po"iti)
- clinico4radiolo'ic
- dia'no#tic di(icil al (racturilor o#teocartila'inoa#e
>ia'no#ticul di(eren-ial #e )a (ace cu lu&a-ia po#terioar$ de cot0
contu"iile de cot %i (racturile e&tremit$-ii pro&imale a oa#elor ante!ra-ului
E)olu-ie0 pro'no#tic
- e)oluea"$ ade#ea cu complica-ii0 pro'no#ticul (iind re"er)at
- con#olidarea #e produce .n 34A #$pt$m,ni dar calu#ul )icio# %i
redoarea de cot #unt e&trem de (rec)ent .nt,lnite
Complica-ii
Complica-iile imediate
- (ractura de#chi#$
- lu&a-ia de cot0 a#ociat$ ade#ea cu (ractura epitrohleei
- le"iuni )a#culare #au ner)oa#e
- #indromul =olEmann
Complica-iile tardi)e
- con#olidarea )icioa#$
- redoarea articular$
- o#teoamele %i calci(ierile periarticulare
- tul!ur$rile de cre%tere la copii
Tratament
- tratamentul ideal con#t$ .n reducere per(ect$0 (i&are #olid$ %i
mo!ili"area precoce
- impo#i!il .n (racturile cominuti)e
Tratamentul ortopedic
- (racturile ($r$ depla#are #au cu minim$ depla#are #au cele
#upracondiliene reducti!ile ;imo!ili"are 24A #$pt$m,ni <
- (racturile e&trem de cominuti)e la ),r#tnici
Tratamentul chirur'ical
- de elec-ie .n (racturile cu depla#are
- reducere %i o#teo#inte"$ cu %uru!uri0 pl$ci de recon#truc-ie0
pl$ci #emitu!ulare de pre(erat LCP .n (unc-ie de )arianta
anatomo4patolo'ic$