Course n: (ex: Course 3)

Sub-category: (ex: 3.2.1.)

Date: (dd-mm-yyyy)
Language: Romanian
City: Trgu Mure
Country: Romania
Speaker: Solomon Raluca tefania
FIBROBRONHOSCOPIA: METOD
DIAGNOSTIC I TERAPEUTIC LA
PACIENTUL CRITIC



n ultimii ani, fibrobronhoscopia a devenit o metod de
investigaie diagnostic i terapeutic indispensabil n
managementul patologiei pulmonare.

AVANTAJE
Acces facil la broniile subsegmentare de grad 5-6

Inseria bronhoscopului ultrafin (diametrul de 1,8 mm)
prin fibrobronhoscopul standard (canalul de lucru de 2,6
mm i diametrul exterior 6 mm) , pentru investigarea
cilor aeriene periferice

nregistrarea digital a imaginilor n timp real i stocare
digital

AVANTAJE
Accesibilitate crescut la lobii superiori

Poate completa investigaia efectuat cu bronhoscopul
rigid, putnd fi introdus prin canalul de lucru al acestuia

Investigarea teritoriilor distale n afeciunile difuze sau
localizate periferic prin efectuarea LBA

AVANTAJE
Aspirarea arborelui traheobronsic distal la necai, n
EPA, bronhoree

Manevrat cu uurin la pacienii IOT, TS, traumatisme
ale extremitii cefalice , la cei cu aparat de contenie a
gtului


DEZAVANTAJE
Pensele anexe de biopsie sunt foarte mici, permit
prelevarea unor fragmente bioptice de mici dimensiuni
fa de cele obinute cu brohoscopul rigid

Mai puin eficient n tratamentul local al hemoptiziilor
importante

Mai puin eficient n drenajul bronic

APLICABILITATE
Investigaiile endoscopice pulmonare i gsesc o larg
aplicabilitate att la:

pacientul cunoscut cu boal pulmonar i internat n
clinicile de profil,
ct i la pacienii cu o patologie complex, la care
insuficiena respiratorie se instaleaz ca urmare a unei
patologii pulmonare preexistente
sau la cei care prezint leziuni pulmonare instalate de
novo.

FIBROBRONHOSCOPIA N
TERAPIA INTENSIV
Pacient critic - abordarea multidisciplinar: intensivist,
imagist, pneumolog, chirurg toracic, gastroenterolog....

Suportul mecanic ventilator crete riscul complicaiilor
pulmonare chiar i pe plamn anterior indemn.

Traumatisme toracice severe poate evidenia sau
exclude eventualele rupturi ale traheei i arborelui
bronic sau poate fi utilizat n scop terapeutic, pentru
lavaj i extragerea corpilor strini endobronici.

FIBROBRONHOSCOPIA N TERAPIA
INTENSIV
Pacienii cunoscui bronitici sau astmatici, n scop
terapeutic , pentru rezolvarea atelectaziilor, sau
facilitarea eliminrii secreiilor purulente abundente.

Pacienii cu neoplazii esofagiene extinse i nu numai,
(fistulelor esotraheale) abordarea este
multidisciplinar: fibrobronhoscopie + endoscopie
digestiv superioar, pentru stabilirea cu exactitate a
localizrii i dimensiunii traiectului fistulos.

FIBROBRONHOSCOPIA N
TERAPIA INTENSIV
n TI, la patul bolnavului, n
condiii de monitorizare i
oxigenare adecvat, n
prezena personalului calificat
i a echipamentelor de
resuscitare: unele dintre
contraindicaiile absolute
devin relative, dup evaluarea
riguroas a raportului risc-
beneficiu.

RISC
BENEFICIU
CONTRAINDICAII RELATIVE
Lipsa cooperrii pacientului
Obstrucii pariale ale traheei
Sindrom de ven cav superioar
Vrsta naintat, debilitate avansat, malnutriie, pacieni
antefinem
Sindrom hemoragipar
Hipoxemie moderat/sever, hipercapnie
Astm bronic instabil mediu/sever
Infarct miocardic, angin instabil recent
Hipertensiune pulmonar, pneumotorace
Uremie
Imunosupresie, infecie HIV
Alergie la substane anestezice
Abces pulmonar


CONTRAINDICAII ABSOLUTE
Refuzul pacientului
Bolnavi cu tulburri psihice cu anestezie local
Lipsa de experien a personalului
Lipsa medicaiei de urgen n caz de complicaii
Aritmii severe, instabilitate hemodinamic
Boli respiratorii obstructive severe
Hipoxemie refractar la oxigenoterapie
Hemoragii severe




CONTRAINDICAII
Contraindicaiile i modific caracterul de absolut sau
relativ n seciile de terapie intensiv, unde trebuie evaluat
riguros raportul risc/beneficiu

Pentru pacienii aflai n terapie intensiv,
fibrobronhoscopia asigur:
investigarea diagnostic a teritoriilor
subglotice, a arborelui traheobronic i a
plmnului,
precum i diverse procedee terapeutice
(endoscopia intervenional).

INDICAII DIAGNOSTICE
Este investigaia de elecie, indispensabil n
diagnosticul unor boli pulmonare sau extrapulmonare, cu
rsunet asupra parenchimului pulmonar.

.La pacientul critic, prezena:
unor infiltrate pulmonare persistente, dup o
conduit terapeutic corect,
pleureziilor refractare, a chilotoraxului,
a atelectaziilor extinse, n condiiile intubaiei
orotraheale corecte i ventilaiei mecanice
adecvate,
impune investigarea brohoscopic.

INDICAII DIAGNOSTICE
Hemoptizii inexplicabile
Obstrucia bronic manifest clinic
Suspiciune de tumor bronhopulmonar
Leziuni pulmonare i mediastinale de etiologie
neprecizat
Chilotorace, pleurezie recidivant
Tumor esofagian
Inhalare de corp strin, gaze toxice


INDICAII DIAGNOSTICE
Traumatisme toracice
Postchirurgical
Evaluarea IOT, lavaj bronho-alveolar
Broniectazii
Examen bacteriologic de finee
Diagnostic etiologic la infecii bronice incerte
TBC bronic
Investigarea arborelui traheobronic n arsuri, nec,
intoxicaii cu substane toxice.


INDICAII TERAPEUTICE
Extragerea corpilor strini
Aspirarea secreiilor bronice n exces
Electro, laser, crioterapie
Iradiere local
Protezare traheobronic
Administrarea medicamentelor
Splarea spaiilor alveolare

TEHNICA
Sedare/anestezie general
Sub monitorizare ECG, TA, SpO2
Se va examina primul plmnul opus celui care prezint
modificri radiologice
Pe parcursul examinarii FiO2 va fi 1
Dac se preleveaz biopsii i pacientul este ventilat cu
PEEP, acesta se va suprima pe parcursul procedurii

COMPLICAII
Bronhospasm
Sngerare
Pneumotorax
Agravarea insuficienei respiratorii, mai ales la pacienii
cu afeciuni cronice preexistente
Complicaii cardiovasculare: aritmii, angin pectoral
Deces: 0,01-0,05%

ASPECTE PATOLOGICE
ENDOSCOPICE
Inflamaia traheal i/sau bronic: Mucoas
eritematoas, edematoas, cu striuri hemoragice,friabil

Inflamaia bronic cronic: hipersecreie de mucus,
cu dilatarea orificiilor glandulare i stagnarea secreiilor

Carcinomul bronic: semne directe i indirecte

ASPECTE PATOLOGICE
ENDOSCOPICE

Broniectazii: orificii bronice deformate, lrgite, sau
asocierea de stenoze i dilataii

Corp strin intraronic: poate fi vizibil sau mascat de
hipertrofia mucoasei bronsice

Tuberculoza bronic: recunoate dou forme de
manifestare, leziunile central, de tip hilar i leziunile
periferice
PRELEVRILE BRONHO-
PULMONARE BRONHOSCOPICE
Biopsia bronic

Brosajul i aspiratul bronic

Lavajul bronhoalveolar (LBA)

Biopsia transtraheal, transbronic (PBTB) -
pulmonar, ganglionar

BIOPSIA BRONIC
Indicaii: stabilirea etiologiei leziunilor macroscopic
granulomatoase, evaluarea extensiei rezeciilor n
formele rezecabile de tumori maligne.

Tehnica: utilizeaz diferite pense tietoare
Splare prealabil a broniilor i aspirarea secreiilor
Se instileaz 2-3 ml soluie de adrenalina 1:10000
Se preleveaz intit 4-5 specimene din esutul
neoformativ
Post biopsie, lumenul broniei se spal cu ser
fiziologic steril i soluie de adrenalin

BROSAJUL I ASPIRATUL
BRONIC
Brosajul bronic : presupune recoltarea materialului
bioptic prin periajul zonelor suspecte cu ajutorul unor
sonde prevzute cu periue


Aspiratul bronic: presupune aspirarea secreiilor
existente n arborele bronic, o metod att diagnostic
ct i terapeutic (examinri bacteriologice, micologice,
biochimice histomineralogice, imunologice)

LAVAJUL BRONIC I LAVAJUL
BRONHOALVEOLAR
Lavajul bronic: fluidific secreiile bronice aderente
de broniile mari prin instilarea a aproximativ 300ml ser
fiziologic steril, urmat de aspirarea ulterioar a
acestuia, (atelectaziile cauzate de dopuri de secreii)


Lavajul bronhoalveolar: n scop diagnostic, permite
evidenierea fibrozei interstiiale difuze sau a altor
afeciuni localizate, prin examinri specifice ale lichidului
instilat ntr-un lob pulmonar i care a lavat spaiile
bronhopulmonare periferice

INDICAIILE LBA
Diagnosticul afeciunilor interstiiale i alveolare difuze: TBC
miliar, sarcoidoz, pneumoconioze, colagenoze i vasculite
imune, ARDS, fibroze interstiiale difuze, proteinoz alveolar,
Sindromul Goodpasture, pneumonia limfoid din SIDA,etc.

Diagnosticul unor afeciuni localizate:TBC, tumori maligne,
supuraii

Recoltare de probe pentru examen bacteriologic: recoltare
bronic protejat


INDICAIILE LBA
Tratament local endobronic n proteinoza alveolar,
starea de ru asmatic.

Lavaj n inhalarea toxicelor, mucoviscidoza,
broniectazii, drenajul abceselor

Monitorizarea activitii fibrozei interstiiale difuze i a
evoluiei sub tratament.

TEHNICA LBA
Fibrobronhoscopul este fixat ntr-un orificiu bronic cu
patologia de investigat i se instileaz fracionat cte 50
ml pn la 200 ml ser fiziologic steril, prenclzit la 37
grade Celsius

Se permit 1-2 ventilaii, dup care lichidul se aspir n
recipient steril

Pentru patologia pulmonar difuz, locul de elecie este
lobul mediu sau lingula
TEHNICA LBA
Se va face lavaj separat pentru fiecare plmn , iar
probele nu se amestec

Secvena n care se vor efectua prelevrile
bronhopulmonare fibrobronhoscopice : lavajul
bronhoalveolar se va efectua nainte de brosaj sau
biopsie

Contraindicaii pentru lavaj bronhoalveolar: BPOC i
astmul sever (recuperarea lichidului de splare este
limitat).

COMPOZIIA LBA NORMAL
Proteine 0,06mg/ml
Glucoz 40 mg/ml
Celule i proteine extracelulare din cile aeriene mici i
alveole.



n situaii patologice aceast compoziie se modific, n
funcie de patologia pulmonar subiacent predominnd
componenta celular sau proteic.

ASPECTE ALE LBA N AFECIUNI
PULMONARE
Fumtori: cresc macrofagele, PMN, proteinele i
proteazele, IgG4, inhibiia de alfa1 antiproteaze, crete
raportul proteaze/antiproteaze, keratina, ACE,
componentele secretorii ale morfonuclearelor

Alveolite alergice extrinseci: cresc LyT (>60%), mai
ales LyTs, cresc IgG, A; scade Th/Ts

Fibroze interstiiale difuze idiopatice: hipercelularitate
global, cu creterea morfonuclearelor 70%, PMN
>10%, eozinofile 1,5 %, cresc fibronectina,
colagenazele, IgG ATC, dar scade surfactantul
ASPECTE ALE LBA N AFECIUNI
PULMONARE
Colagenoze i vasculite imune: cresc PMN, Eo, IgG,
autoanticorpii

ARDS: cresc PMN, factorii chemotactici, morfonucleare
ce vor elibera IL1 i TNF, elastazele i enzyme
proteolitice active, scdere funcional a surfactantului,
scad inactivatorii de C5.

Astmul bronic: cresc Eo >5%, macrofagele, PMN,
celulele ciliate desuamate; cresc histamine, IgE, IgG4
specifice


ASPECTE ALE LBA N AFECIUNI
PULMONARE
SIDA: scderea LyTh i a raportului LyTh/Ts, creterea
LyTs, LyB i IgG; culturile din LBA permit depistarea
infeciilor cu germeni oportuniti (CMV, Pneumocystis,...)

Tumori pulmonare: prezena celulelor tumorale,
creterea IgA, keratinei, ACE i scderea activitii
celulelor N killer T

Transplant pulmonar: analiza lichidului obinut prin LBA
permite depistarea rejetului sau a infeciei

Sindromul Goodpasture: macrofage ncrcate cu
hemosiderin i Ac antimembran bazal alveolar
BIOPSIA TRANSBRONIC SAU
TRANSTRAHEAL
Stabilirea diagnosticului histopatologic al maselor
compresive extrinseci de la nivel traheal, al broniilor
principale i pn la cele subcarineale

Permite stadializarea extensiei N a tumorilor
bronhopulmonare i diagnosticul afectrilor
parenchimatoase difuze, a condensrilor
parenchimatoase periferice
BIOPSIA TRANSBRONIC SAU
TRANSTRAHEAL
Se efectueaz sub control radiologic sau echografic,
utilizndu-se un ac lung cu vrf tip gur de crocodil,
care poate avansa prin peretele broniilor mici sau
printre cartilajele broniilor mari, fiind nchis n expir i
deschis n inspir

Se vor preleva mai multe specimene, pentru examen
histopatologic.

ntmpinarea unei rezistene contraindic biopsia.


COMPLICAIILE BIOPSIEI
Hemoragia: pentru prevenirea ei se pot instila 5 ml
Adrenalin 1:10000 n bronia de biopsat


Pneumotoraxul: 1-3% din cazuri, este obligatorie
efectuarea radiografiei toracice postprocedural, iar
apariia acestuia trebuie tratat prompt chirurgical


Abordarea multidiscipinar a pacientului critic,
dezvoltarea procedurilor endoscopice i implicit
a endoscopiei intervenionale deschide noi
perspective de diagnostic i tratament pentru o
categorie de pacieni care pn acum cteva
decenii erau lipsiti de perspectiva vindecrii i
recuperrii.