Psihologia folosirii medicamentului,efectul placebo.

IATROGENIA

(din PSIHOLOGIA MEDICALA,de I.CUCU)

Aşa cum pe bună dreptate subliniază Păunescu-Podeanu,medicamentul poate fi
considerat pentru bolnav ca un vehicol de speranţă,motiv care explică în mare parte
"mistica medicamentului".
Efectul placebo este definit de Kissel ca o "măsură terapeutică de eficienţă nulă sau
slabă şi fără un raport logic cu boala,însă care acţionează printr-un mecanism psihologic
sau psihofiziologic atunci când pacientul crede că primeşte un tratament activ".Numeroşi
medici au observat în practica lor că efectul unui medicament nu depinde numai de
acţiune propriuzisă a drogului ci în mare măsură şi de încredere pe care bolnavul o are
atât în medicament cât şi în medic.Aceasta l-a făcut pe Delson să spună că "dacă
medicina imaginaţiei este cea mai bună,dece să nu facem o medicină a imaginaţiei".Ca şi
omul din timpurile străvechi,subliniază Jorees (citat de Păunescu-Podeanu) omul actual
este influenţat de o serie de credinţe magice,numai că acestea sunt astăzi "îmbrăcate în
haine ştiinţifice şi tehnice".O mare parte din aceste ştiinţe magice sunt astăzi înglobate în
cadrul medicamentului.
Efectul placebo,subliniază Sivadon depinde,în special de trei factori:
-atitudinea pacientului faţă de medicină;
-încrederea pacientului în medic;
-reputaţia tratamentului (marcă,preţ,ambalaj etc);
Cea mai mare parte a acestor mecanisme acţionează prin mecanisme inconştiente.
Cuvântul placebo provine din limba italiană(placere) şi a fost adoptat de către
medicină la sfârşitul secolului al XVIII-lea (în Hoper's Medical Dictionnary fiind definit
ca medicament prescris pentru a plăcea bolnavului şi mai puţin pentru a-i fi util).
În limbajul medical prin placebo se înţelege un medicament inofensiv dar cu efect
psihologic datorită sugestiei şi imaginaţiei bolnavului.Efectul placebo este diferit pentru
aceiaşi substanţă de la un bolnav la altul şi actualul înţeles al termenului se referă la
efectul psihologic al unui drog.Există deci o deosebire între medicamentul placebo şi
efectul placebo.
Placebo este un medicament care este prezentat într-o formă farmacologică
asemănătoare cu a unui medicament activ dar care nu are în el substanţa activă
corespunzătoare,fiind compus dintr-o substanţă amorfă chimic.
Efectul placebo,se aplică oricărui medicament activ şi constă din diferenţa dintre
efectul determinat de natura fizico-chimică a medicamentului,estimată prin experimentele
clinice şi de laborator şi efectul concret pe care îl determină la un anumit bolnav.
Medicamentul placebo poate avea acţiune farmaceutică dar aceasta se datoreşte doar
sugestiei pacientului (prin amăgire şi iluzie cum spune Păunescu-Podeanu).Medicamentul
placebo apare ca un pseudomedicament, un mijloc terapeutic simulat,inactiv prin el însăşi
dar cu încărcătură psihologică,în speranţa vindecării.Ar fi,după cum spune autorul,un fel
de terapie sugestivă încarnată într-o practică materială.Se pare însă că timp de milenii
terapia trecutului a fost mai mult o placeboterapie.Totuşi cuvintele de minciună,amăgire
sunt nişte exagerări,deoarece efectul psihologic este o reaţie a individului concretă şi
evaluabilă,făcând parte atât din mecamnismul de îmbolbnăvire cât şi în acela de
vindecare.Noi nu putem considera medicamentul placebo şi cu atât mai mult efectul
placebo ca terapii mistificatoare,fictive,amăgitoare,într-o epocă de "bogăţie terapeutică
eficientă" şi mai mult,că s-ar pune chiar problema eticii placeboterapiei (până la frizarea
şarlataniei sau incorectitudinii) şi nici cu ideia că "placeboterapia ar fi o metodă
terapeutică veritabilă şi onestă în cadrul unor anumite reguli".
Efectul placebo se află incorporat în toate medicamentele,niciodată un medicament
nu va da efecte similare la persoane diferite.Cu cât boala va fi mai funcţională efectul
psihologic (placebo) al medicamentului va fi mai mare.Se consideră că 33% din efectul
oricărui medicament este efect psihologic (placebo),iar în stările anxioase acest efect
ajunge chiar la 66% din efectul total (extrovertiţii ar fi mai sensibili).
Selye consideră,în mod îndreptăţit efectul placebo drept consecinţa unui stres
psihofiziologic,tratamentul exercitând în definitiv o acţiune stresantă cu consecinţe
psihologice specifice (în special afective,emoţionale) şi cu acelaşi efect biologic (reacţia
de alarmă).
Efectul placebo depinde de mai mulţi factori.Există subiecţi mai mult sau mai puţin
sensibili la efectul placebo.Efectul placebo este mai important în bolile funcţionale,la
persoanele mai sugestibile.De altfel,în acelaşi sens Păunescu-Podeanu subliniază că
"magia medicamentului" a făcut ca medicii să piardă în prezent mult din forţa spirituală
pe care o aveau altădată, decăzând din rolul lor de "magi-psihoterapeuţi".
Medicamentul frapează imaginaţia bolnavului prin bizareria sau noutatea numelui
său,renumele căpătat pe piaţă,costul său,greutatea de a-l procura. Mecanismul efectului
placebo se apropie de mecanismul reflexelor condiţionate,un rol foarte mare având
sugestibilitatea.Acest lucru explică dece medicamentele care se învechesc suferă o "uzură
morală",medicina ca factor cultural demistificând treptat medicamentele,oamenii creindu-
şi şi în acest sens noi convingeri.Medicina ca factor cultural,subliniază Brânzei
"acţionează demistificând mediatorii psihoterapeutici în fiecare etapă,oamenii creindu-şi
mereu noi convingeri".Totuşi,arată Păunescu-Podeanu efectul placebo este superior
sugestiei verbale simple,fiind astfel o "psihoterapie regizată".Mecanismele care stau la
baza efectului placebo variază de la un bolnav la altul.
Efectul placebo este influenţat de boală,bolnav,medic şi medicament.
-Boala cu cât este mai funcţonală va da un efect placebo mai mare,fiind deosebit de
pregnant în nevroze şi boli psihosomatice.
-Bolnavii pot fi la rândul lor placebo-sensibili şi placebo-rezistenţi.Cei placebo-
sensibili sunt indivizi timizi,potoliţi,pasivi,emotivi,fără iniţiativă şi
autoîncredere,influenţabili,sugestivi,anxioşi,mai sensibili la sentimente decât la
raţionamente,sensibili la educaţie,cooperanţi cu medicii.Cei placebo-rezistenţi sunt
personalităţi rigide,încăpăţânate,activi,criticişti,cu un grad crescut de intelectualizare,cu
un bun control emoţionl,nemulţumiţi şi necooperanţi,adesea personalităţi dizarmonice.
-În ceea ce priveşte medicamentul sunt mai active placebo medicamentele
injectabile,cele colorate în roşu,cu gust amar,de mărime extremă (mari sau foarte
mici).Ritualul prescripţiei,diferite manevre sau explorări făcute,starea emotivă care
precede "misterul" administrării medicamentului are efect psihologic şi
constituie"aparatul mitic" al medicamentului.
-În ceea ce îl priveşte pe medic,el poate fi subiectiv când constată efectul
medicamentului,motiv pentru care în cercetare se foloseşte metoda "dublu orb",adică nici
bolnavul şi nici medicul care îl îngrijeşte nu cunoaşte dacă ceea ce se administrează este
medicament activ sau medicament placebo. Acest lucru este cunoscut de către
cercetător,care va evalua astfel rezultatele celor două substanţe,Dacă diferenţa de efect
între medicamentul activ şi placebo este mic,medicamentul este considerat ca având efect
slab.
Există medici placebosensibili şi placeborezistenţi,care pot induce la pacienţi un efect
psihologic al medicamentului mai mare sau mai mic.Titlurile medicului,siguranţa
prescripţiei,reputaţia,capacitatea lui de sugestie,mitologia creată în jurul lui face ca
efectul psihologic al medicamentului administrat să fie mai mare sau mai mic.
Problema bolilor iatrogene.
În epoca actuală contactele medicului cu populaţia sunt foarte numeroase,actele
medicale sunt multiple şi complexe, tehnicile de explorare adesea laborioase.Este deci
just să ne întrebăm şi de caracterul nociv al acestor acte medicale.
Prin prescripţii abuzive,cedând insistenţelor bolnavilor,medicul poate promova
polipragmazia,inclusiv atunci când utilizează substanţe sau doze inadecvate.
Bolle iatrogene sunt boli provocate de medici şi de practicarea incorectă a medicinii.S-
a ajuns ca prin multiplele contacte ale medicinii cu individul, datorită comportamentului
personalului medical,a organizării defectuoase a instituţiilor medicale să apară o serie de
reacţii psihopatologice şi psihosomatice,fenomene cunoscute sub denumirea de boli
iatrogene.
Actul medical este un act stresant,în ciuda datoriei medicului de a vindeca suferinţa cu
desinteres şi sacrificiu (jurământul lui Hipocrate promiţând în schimb medicilor viaţă
lungă şi imortalitate).
Iatrogenia are totdeauna o bază nevrotică,este o reacţie psihogenă care apare ca efect
al ideologiei medicale.Toate sectoarele medicale pot deveni iatrogene (anamneză,examen
fizic,explorări,metode terapeutice).Boala iatrogenă nu se datoreşte unei rele credinţe din
partea personalului sanitar,ci prin greşeli de practică şi relaţie cu pacientul (un cuvânt sau
un act interferat nefericit).Pacientul realizează,de exemplu,din atitudinea medicului
că,acesta este incapabil de a şti ce se întâmplă cu el,motiv care duce la declanşarea unei
stări de anxietate.Informaţii din presă,radio,expresii medicale auzite pot determina la
bolnavi reacţii psihice.
Receptivitatea mesajului medical,semnificaţia atitudinii medicului,a terapiei are
importanţă.Medicul,în cursul relaţiei cu pacientul emite mesaje multiple, comlexe,emite
mesaje scrise sau verbale,prin diferite expresii,tăceri,cuvinte spuse cu jumătate de
gură.Bolnavul va încerca să descifreze aceste mesaje şi apoi să le recifreze în sistemul
său informaţional personal.
Dar aşa cum am văzut,boala este o situaţie regresivă care se acompaniază de o stare
de alertă,în care se modifică percepţiile,imaginaţia este deformată, gândirea nu mai este
logică,apar fantasme,frică,nelinişte.
Pe de altă parte este foarte greu pentru medic să reducă la o strictă obiectivitate
mesajele sale şi semnificaţia atitudinii sale.
După Fernandez acţiunile iatrogene ar lua trei forme:
1.Atitudini agravante care costau din partea medicului din atitudini insecurizante,de
respingere,abandon,neîncredere.Fără a vorbi de erori terapeutice explorările de
laborator,funcţionale,biopsii nu sunt bine înţelese şi acceptate.Contradicţiile dintre
medici,criticile antideontologice ce şi le fac, au o mare influenţă negativă.Atitudinile
alarmiste duc la creşterea anxietăţii şi depresiei.
 2.Agravarea iatrogenă constă dintr-un ansamblu clinic de tip nevrotic,cu inducţie
medicală.Ar exista la aceşti bolnavi o prenevroză care ar favoriza acţiunea negativă a
medicului.Pacientul ar fi de fapt un candidat inconştient la proliferarea tulburărilor
funcţionale,care de fapt nu au aşteptat decât ocazia de a se manifesta.
3.Iatrogenia ideopatică care apare în faţa unei situaţii insecurizante ca repercursiune
neaşteptată a unui act medical.
De fapt la orice bolnav ar exista 2 categorii de boală:
1.O boală autogenă care reprezintă plângerile bolnavului (dureri,suferinţe , frici);
2.O construcţie a medicului,care constă în punerea în forme clinice a unei boli,care
prin examene,explorări,întrebări,interpretări,diagnosticile probabile, creiază altă
"realitate" şi care într-o anumită măsură reprezintă un anumit grad de boală iatrogenă
(medicul având aici rolul unui regizor).Bolnavii cronici mai acumulează şi o anumită
"cultură" medicală,la acest lucru contribuind şi faptul că medicii au concepţii diferite şi
adesea nu se înţeleg între ei.
Vorbind de "puterea medicală" se subliniază adesea că pe această bază medicii pot
exercita o adevărată "dictatură" a cărui rezultat este suferinţa fizică şi morală a
pacientului.Această dictatură apare prin aceea că medicul este acela care impune
diagnosticul,tratamentul,spitalizarea,intervenţiile chirurgicale,comportându-se adesea ca
un ignorant sau ca un producător de angoasă,şi mai rău ca un inamic care ar vrea să se
debaraseze de anumiţi pacienţi pe care îi trimite mereu la alţi specialşti şi adesea chiar la
psihiatru.
Frecvent medicul mai apare şi în postura de complice a familiei,medicul apărând
adesea ca fiind avid de putere şi uzând de puterea medicală după plăcerea şi complexele
sale şi prin ceasta devenind un agent iatrogen.