Sunteți pe pagina 1din 9

1

Studiu asupra incidentei reale a infectiilor nosocomiale


de sediu chirurgical si a factorilor de risc specific





















2


Cuprins

1.Introducere.........................................................................................................................................3
2.Material si Metoda.............................................................................................................................3
3. Rezultate...........................................................................................................................................4
4.Discutii..............................................................................................................................................6
5.Concluzii...........................................................................................................................................8
6.Bibliografie.......................................................................................................................................8























3

1 I ntroducere

Cu toate progresele fcute n chirurgie, infectia a fost si rmne complicatia postoperatorie
cea mai frecvent, cea mai redutabil si responsabil de cele mai multe decese postoperatorii.
Termenul de infectie nosocomial (I.N.) si mai ales cel de infectie nosocomial postoperatorie de
sediu chirurgical este si la aceast dat incomplet/incorect cunoscut de o mare parte a lumii
medicale. O aducere la zi a definitiilor si criterii-lor de recunoastere corect a IN este necesar
pentru ca lupta mpotriva lor s raporteze suficiente succese. nc din 1992 Grupul de Actiune
mpotriva infectiilor chirurgicale (Surgical Wound Infection Task Force) a nlocuit termenul de
infectie de plag chirurgical IPC/SWI (Surgical Wound Infection) cu acela de infectie de sediu
chirurgical ISC/SSI (Surgical Site Infection) (1). Noua denumire permite diferentierea infectiilor la
nivelul sediilor ce au fost instrumentate chirurgical n scop terapeutic n infectii de organ-spatiu,
precum cavitatea peritoneal si/sau osul, infectii profunde ale structurilor subaponevrotice si n
infectii superficiale (supraaponevrotice, suprafasciale), interesnd pielea si tesutulul celular
subcutanat la locul inciziei, constituindu-se astfel ntr-o categorie aparte de infectii nosocomiale,
pentru a nu exista confuzie cu infectiile nosocomiale cutanate si ale tesuturilor moi subcutane
(infectii nosocomiale cu frecvent sczut) (fig. 1). I.P.O./I.S.C. (infectiile postoperatorii/infectiile
de sediu chirurgical), datorit spectrului larg de posibile aspecte clinice este un termen greu de
definit n mod precis fr a folosi criteriile de definire stabilite de C.D.C. (Center for Disease
Control, Atlanta, Georgia, SUA) folosite de NNISS (National Nosocomial Infection Surveillance
System al SUA) si adoptate n aceeasi form de ctre programul HELICS (Hospital's in Europe
Link for Infection Control and Surveillance al EU) (2,3) si mai nou prin ordinul nr. 916 /2006 al
Ministerului Snttii anexa 2 (4). Acesta introduce si noua definitie de I.N., mai complet, lrgind
aplicabilitatea definitiei la un numr mai mare de cazuri, incluzndu-le pe cele manifeste dup
externare si pe cele care erau eliminate anterior pe baza existentei infectiei la internare.
Scopul lucrrii: a fost estimarea incidentei reale a infectiilor nosocomiale de sediu
chirurgical ntr-o clinic de chirurgie general, precum si identificarea importantei factorilor de risc
asociati n mod uzual cu dezvoltarea acestor infectii n tara noastr, pe baza noilor criterii
diagnostice.

Figura 1

2 Material si Metod

Studiul nostru realizeaz o analiz retrospectiv, a interventiilor chirurgicale efectuate n
Clinica de chirurgie I a Spitalului Clinic de Urgent Craiova n perioada 1 ianuarie 2001 - 31
decembrie 2002 (N=3038). Au fost identificate episoadele de infectii nosocomiale de sediu
chirurgical (ISC) nregistrate n foile de observatie la pacientii operati aplicnd metodologia
4

NNISS/HELICS de apreciere a riscului infectios pentru ISC, studiul asigurnd obtinerea unor date
care pot fi comparate cu cele din literatura de specialitate.
Obiectivele cercetrii:
-estimarea incidentei reale a ISC (postoperatorii), folosind criteriile de definire C.D.C., preluate de
HELICS si MS;
-identificarea incidentei (generale, pe tip de infectie, pe tip de interventie) a ISC;
-evidentierea asocierilor de germeni mai des ntlnite si a gradului lor de rezistent;
-identificarea celor mai des folosite scheme de antibioprofilaxie si frecventa antibioprofilaxiei
incorecte.
Au fost inclusi n studiu toti pacientii care au dezvoltat infectii n perioada analizat
(N=198). Au fost exclusi 14 pacienti: din care 4 decedati. din rndul celor cu infectii si 6 pacientii
care desi au dezvoltat infectii nosocomiale. nu se ncadrau n criteriile diagnostice. Din restul de
2826 pacienti care nu au dezvoltat ISC, am selectat un esantion reprezentativ de 350 pacienti
(conform formulei Taro Jamane) care a constituit lotul martor. Esantionarea a fost de tip stratificat,
folosindu-se drept criteriu tipul de interventie chirurgical. La nivelul fiecrui strat selectia cazurilor
a fost aleatorie, n acest fel asigurnd reprezentativitatea esantionului. Pacientilor operati si celor
din lotul martor le-au fost calculate valorile scorurilor WCS, ASA, DOT si implicit valorile
indicelui de risc infectios NNISS, apoi, extrapolnd la numrul total de pacienti operati, global si pe
tip de interventie, am calculat valorile incidentei functie de factorii de risc predictivi pentru
comparare cu datele din literatur. Incidenta ISC, a fost calculat functie de fiecare din variabilele
scorului NNISS ct si global fat de fiecare categorie. Perioada postoperatorie, zilele de spitalizare,
tipul de ISC si momentul aparitiei acesteia, germenii izolati din plag si regimul antibiotic
administrat au fost de asemenea analizate. Pentru analiza statistic am folosit testul Chi, testul t
student si raportul de risc OR pentru un interval de confident de 95%.

3 Rezultate

Au fost identificate 198 cazuri de ISC, din 3024 de interventii realizate n clinic (6.55%).
Din numrul total de ISC, 41,4% au fost infectii superficiale, 49,0% profunde si 7,1% de organ-
spatiu la care se adaug un mic procent de 2,5% ISC mixte (superficial + organ-spatiu). Din
numrul total de ISC, 21,9% din cazuri au necesitat nc o interventie chirurgical, la 5,6% din
cazuri au fost necesare 2 reinterventii, iar la 1% 3 interventii operatorii ulterioare, iar n 12,2% din
cazuri pacientii externati au necesitat reinternare pentru tratament. ISC au devenit manifeste n
medie n ziua a 7-a postoperator (7,42 zile); 61,7% manifeste n primele 7 zile, 33,2% n a doua
sptmn postoperator si 5,1% dup dou sptmni de la interventie. Durata medie a zilelor de
spitalizare a fost de 16,5 zile, (de 2,17 ori mai mult dect spitalizarea medie) cu o spitalizare
maxim de 107 zile. Pentru anumite tipuri de interventie (apendicectomii, colecistectomii), durata
medie a spitalizrii a depsit de 5 ori durata standard. Examenul bacteriologic s-a realizat n 46%
din cazuri. Dintre acestea, n 54,8% s-au evidentiat infectii monomicrobiene, iar n 29% si 16,2% s-
au izolat 2, respectiv 3 germeni. Cel mai frecvent au fost izolati germeni Gram negativi 56,9%,
(Enterobacteriaceae 44,2%, din care mai mult de jumtate 56,1% E. Coli), urmati de stafilococi
20,7% (S. aureu 11,4%) si streptococi 15,5%. De remarcat emergenta deja la acea dat a tulpinilor
SAMR si EVR. Dintre germenii izolati, doar 2,15% au fost sensibili la antibiotice, dou treimi
(66,65%) demonstrnd rezistent usoar si medie, 24,7% rezistent nalt si 6,45% rezistent foarte
nalt; 43,7% din S. aureu a fost rezistent la oxacilin.
Frecventa si incidenta functie de factorii de risc predictivi: Frecventa si incidenta functie de
tipul de plag (WCS= Wound Class Score) n clasificarea Altemeier pentru cele 198 ISC sunt
evidentiate n Tabelul 1. Frecventa functie de scorul ASA: din cele 198 ISC, 10,1% cu ASA I,
14,64% cu ASA II, 31,81% cu ASA III, 37,5% cu ASA IV si 7,57% cu ASA V (24,74% pentru
ASA I+II si 74,24% for ASA III+IV+V). Incidenta functie de scorul ASA: 5,88% n ASA I, 5.95%
5

n ASA II, 8.17% n ASA III, 4.34% n ASA IV si 46.87% n ASA V (5,92% pentru ASA I+II si
6,14% pentru ASA III+IV+V). Frecventa functie de durata operatiei DO: n 25,18% din cazurile de
ISC, DO>T; Incidenta functie de DO: ISC prin depsire de T n 5.31%. Dintre variabilele
indicelui NNISS, scorul ASA a avut aparent cea mai mic influent n aparitia ISC (OR=1.05 fat
de OR=1.20 pentru durata operatiei si OR=1.34 pentru gradul de contaminare a plgii.
Incidenta global si pe tip de interventie: Incidenta s-a calculat ca raport procentual ntre
totalul pacientilor operati care au dezvoltat o infectie de sediu chirurgical si totalul pacientilor
operati, n cazul nostru incidenta ISC fiind de 6.55%, (198 din 3024 cazuri). Factori asociati cu
dezvoltarea de infectii nosocomiale postoperatorii (VD) (rezultati din analiza bivariat, folosind
testele Chi-ptrat). Dintre variabilele considerate au fost verificati factorii de risc potentiali (factori
de risc apreciati ca semnificativi pentru dezvoltarea ISC n literatura de specialitate), cele asociate
cu o rat crescut a ISC fiind: chirurg C (cu cea mai mic experient), genul masculin, transfuziile
preoperatorii, un interval preoperator de peste 7 zile, realizarea operatiei n regim de urgent, scorul
WCS mai mare sau egal cu 3, durata operatiei DO>T, IR (indicele de risc) NNISS mai mare sau
egal cu 1 si tipul de interventie (cod NNIS). O serie de interventii au fost identificate ca avnd un
risc infectios ridicat (amputatii, chirurgia tubului digestiv stomac, intestin subtire si colon,
inclusiv apendicectomiile, histerectomiile si laparotomiile exploratorii). Dac era de asteptat ca
interventiile n sfera digestiv s se afle n acest grup, surprinde includerea n aceast categorie a
amputatiilor si histerectomiilor abdominale. Durata operatiei DO>T, n cazurile validate, s-a
asociat de asemenea cu o rat crescut a ISC. Proportional ns, aceast variabil pare s aib o mai
mic important n clinica studiat, n ceea ce priveste participarea la realizarea scorului NNIS 1 si
2; OR=1,20 (95%CI=0,751,91), dar aceast variabil a suferit datorit numeroaselor date lips; IR
(indicele de risc) NNISS mai mare sau egal cu 1, obtinut prin cumularea a trei factori de mai sus,
(WCS +ASA+DOT), se asociaz cu rat mai ridicat a infectiilor, chiar si n acest studio
retrospectiv, imperfect din punct de vedere al colectrii datelor si n conditiile n care scorul ASA
nu este totdeauna obiectiv acordat. Acest lucru valideaz folosirea indicelui de risc NNISS de
manier prospectiv. Realizarea operatiei endoscopic, conform asteptrilor s-a asociat cu rat mai
sczut a infectiilor, pentru interventiile n care se realizeaz o astfel de abordare, respectiv n
colecistectomii (Chi-ptrat=8.988, d.f.= 2, Sig.= 0.011), rata de utilizare a endoscopului fiind de
56,52%; Scorul ASA (ASA 3), nu a demonstrat o asociere foarte semnificativ statistic cu
dezvoltarea de infectii noso-comiale postoperatorii, contrar datelor din literatur; analiza ulterioar
a scorului pe lotul martor, faptul c am ntlnit n repetate rnduri scor ASA V (pacient muribund
indiferent dac se intervine sau nu) si ntr-un caz scor VI (pacient n moarte clinic la care se
intervine pentru recoltare organe) si faptul c acest scor se noteaz doar n caz de anestezie
general, ne-a fortat s tragem concluzia c se exagereaz sistematic la acordarea scorului ASA.
Pentru pacientii operati, prin extrapolare a fost calculat incidenta global a ISC functie de
scorul WCS .Rezultatul trage un semnal de alarm, raportul de risc stabilindu-se pornind de la cea
mai mic valoare, este evident c incidenta ISC n interventii curate este mai mare dect n cele
contaminate, ceea ce ar trebui s declanseze msuri de preventie si supraveghere suplimentare, dar
cu exceptia cazurilor infectate unde riscul creste cu de aproape 13,5 ori, interventiile murdare
contaminate realizeaz o crestere relativ redus. Tot extrapolnd, incidenta global a ISC functie
durata operatiei: DO<T= 4,35%, DO>T=5,31%; iar incidenta global prin extrapolare, a ISC functie
de scorul NNIS.
Germenii implicati si rezistenta lor la antibiotice. n final am calculat procentul de germeni
rezistenti pentru o serie de germeni cu virulent n crestere, n special stafilococul aureu si
pseudomonas, pentru a permite comparatii cu raportrile HELICS (graficele 1 si 2). Din 2002 si
pn acum au fost realizate progrese n reducerea ratei ISC, singura statistic de care dispunem fiind
oferit de alte studii efectuate n clinic (5,6) si a cror analiz comparativ evidentiaz scderea
procentual a incidentei ISC n apendicectomii cu 2 procente = 8,56% (5), lund n calcul
apendicitele acute operate pe durata a 4 ani 2000-2004. Dup cum este logic si reiese din literatur
si din studiile personale, acuratetea acestor calcule va creste cu numrul de cazuri studiate. Orice
concluzii privitoare la succesele supravegherii trebuiesc validate n timp, pentru c rata incidentei
6

poate varia uneori simtitor de la an la an din considerente socio-economice independente de
calitatea serviciilor medicale oferite n clinic.
Raportul de risc in functie de tipul de plaga:
Scor WCS Distributia fcv (%)

Incidenta (%) Raportul de risc
WCS 1 9.1% (18/198) 3.36% (18/535) 1.17
WCS 2 24.2% (48/198) 2.86% (48/1679) 1.00!!!
WCS 3 34.8% (69/198) 10.75% (69/642) 3.76
WCS 4 31.8% (64/198) 37.5% (63/175) 13.11
Tabelul 1

Graficul 1

Graficul 2
4 Discutii

Referitor la incidenta I.N., n literatur exist o mare varietate de valori publicate, cele cu
cea mai mare constant fiind furnizate de NNISS, din SUA, datorit volumului de date colectate
continuu si dup criterii standardizate, de la un numr mare de pacienti proveniti de la foarte multe
unitti spitalicesti. n restul lumii, frecventa I.N. este greu de apreciat, tocmai datorit acestei lipse
de standardizare care mpiedic extrapolarea rezultatelor. Un aspect important, de care trebuie tinut
cont atunci cnd sunt citate astfel de date si oferind o explicatie pentru heterogenitatea datelor din
literatur, este dat de confuzia ce poate apare ntre incident si prevalent. Astfel, ntr-un studiu
comparativ realizat de Institutul de Igien si Sntate Public al Ministerului Snttii si omologii
lor din Franta (Institut de Veille Sanitaire din Paris) n anii 2001-2002, rezult c prevalenta
infectiilor nosocomiale n Franta este de 7,51%, n timp ce la noi este de 0,31% (3). La noi n tar la
7

ora actual exist putine lucrri publicate oferind raportri ale ISC si nici una dup noua clasificare,
privind ISC n chirurgia general [exceptie ISC n neurochirurgie (7)]. ntr-una se raporteaz o
prevalent de 7,39% a I.N., n serviciile de chirurgie si ATI cumulate prevalenta fiind de
aproximativ 11,09% (8), iar n alta, ce ofer date despre prevalenta infectiilor chirurgicale,
raporteaz o valoare de 7,85% (9). n SUA, infectiile nosocomiale sunt responsabile de 50% din
toate complicatiile majore aprute n timpul spitalizrii si aproximativ 5% (1 din 20) din pacientii
internati (aprox. 2 milioane/an) sunt afectati de aceste infectii (10). Dintre acestia, 1416% sunt cei
cu infectii de sediu chirurgical (11). Mai precis, n 1986 NNISS raporta o incident global a I.N. de
3,35%, si de 4,67% n particular pentru pacientii chirurgicali, procentul variind ntre 3,09% si
5,93%. n general, infectiile nosocomiale postoperatorii (de plag chirurgical, sau mai nou de sediu
chirurgical), ocup locul 3 ntre toate infectiile nosocomiale dintr-un spital, iar dac lum n
considerare doar pacientii chirurgicali se situeaz pe primul loc (36-38%), urmate de infectiile de
tract urinar (ITU/UTI 27%), pneumonii (15%) si bacteremiile primare (7%), toate celelalte infectii
nosocomiale reprezentnd doar 13-15% (12). Incidenta infectiilor nosocomiale este influen-tat de
mrimea clinicii, fiind mai mare n clinicile universitare, de tipul sectiei/unittii spitalicesti (ATI,
chirurgie, urologie, obstetric-ginecologie, neonatologie / pediatrie, boli interne, cardiologie, etc.),
de tipul interventiilor practicate (n chirurgia colic si chirurgia oncologic raportndu-se rate
crescute de I.N.) si de profilul clinicii (chirurgie de urgent sau electiv). De asemenea, exist
variatii geografice importante, dar si variatii determinate de organizarea sistemului sanitar n
diferite tri. n Europa, unde fiecare tar si-a ales propriul model de organizare a sistemului sanitar,
valorile sunt mult mai heterogene, ntre diversele tri neexistnd pn de curnd un sistem comun
de evaluare si raportare, bazat pe aceleasi definitii si protocoale. Programul HELICS reprezint un
pas important n acest sens. (3). Evident c progresele din lumea medical, progresele industriei
farmaceutice, adaptabilitatea la aceste schimbri a germenilor implicati si modificarea criteriilor de
definire a I.N., sunt tot attea elemente ce au afectat si/sau nc afecteaz ntr-un sens sau altul
datele raportate. La acesti factori se adaug puterea de aprare a organismului pacientului
chirurgical n momentul internrii sau/si al efecturii actului chirurgical, de durata si agresivitatea
traumei chirurgicale si de numrul dispozitivelor invazive introduse n organismul su cu ocazia
diferitelor manevre cu scop diagnostic si terapeutic, pe sectie ct si/mai ales n sectia ICU/ATI,
unde incidenta IN poate atinge 20% (9). Din acest motiv, pacientii chirurgicali reprezint clasa cea
mai expus unor astfel de infectii dintre toti pacientii unui spital, mai ales n conditiile actuale de
organizare a sectiilor de reanimare / ATI, unde practic germeni din toate sectiile unui spital ajung
s-si dea mna. Adevrata incident a infectiilor postoperatorii/de sediu chirurgical este probabil
subestimat de raportrile existente, dat fiind faptul c o mare parte a acestor infectii devin
manifeste dup externarea pacientilor si sunt tratate apoi la nivelul cabinetelor medicale din teritoriu
fr nstiintarea clinicii de unde s-a fcut externarea . Doi autori americani, deja de acum mai bine
de zece ani, erau de prere c desi <10 % din pacientii chirurgicali sunt internati pentru o durat 6
zile, acest grup ntruneste 70% din ISC aprute dup externare (13) si c n conditiile unei tendinte
de generalizare a chirurgiei ambulatorii si de scdere a duratei de spitalizare 20-65% din ISC si 21-
84% din toate infectiile incizionale postoperatorii devin manifeste dup externare, astfel nct,
pentru o evaluare corect a incidentei ar fi necesar un program de detectie post-externare (14). Un
studiu mai recent (2002), arat c 62,9% din ISC diagnosticate au fost diagnosticate dup externare,
la controlul n policlinic, dintre acestea 67% prezentndu-se pn n 7 zile de la externare, marea
majoritate (88%) fiind ISC superficiale, demonstrnd astfel c orice incident raportat a ISC fr a
face si o depistare post-externare, este automat grosier subraportat (15). Ori acest fenomen nu va
face dect s se extind, din moment ce se estimeaz c n acest secol, n SUA chirurgia
ambulatorie va ajunge s detin 70% din ponderea interventii-lor practicate si din moment ce n
acest moment nici chiar SUA nu se poate luda c a pus la punct un sistem de depistare si
supraveghere a infectiilor nosocomiale n perioada dup externare (16). La ora actual incidenta
infectiilor nosocomiale ntr-o clinic reprezint principalul marker al calittii actului medical, (16)
att din punct de vedere calitativ ct si din punctul de vedere al cost eficientei. Realizarea c
aceste infectii determin (pe lng o mortalitate crescut si un grad nalt de suferint pacientilor) o
8

crestere a numrului de zile de spitalizare si a costurilor medicale si sociale (n urma actelor
medicale aditionale necesare si a pierderii temporare/partiale a capacittii de munc a pacientului cu
reintegrarea sa cu ntrziere si uneori incomplet n viata activ anterioar), a alimentat si din punct
de vedere economic interesul luptei mpotriva I.N. si dac n cazul zilelor de spitalizare s-a reusit n
timp o scdere a lor, costurile nu fac dect s creasc de la an la an.
La noi n tar, este practic greu s se afirme, altfel dect cu aproximatie, incidenta real a
infectiilor nosocomiale, sau s se indice o hart a constelatiei germenilor implicati mai des n I.N.
(pe zone sau la nivelul ntregii tri), ori a celor mai frecvente rezistente aprute printre acesti
germeni la antibioticele folosite n clinic, la un moment dat, n timp real. n acest fel, chirurgul nu
poate avea o imagine clar a incidentei germenilor rezistenti apruti n clinic si nu sesizeaz la
timp pericolul crescut existent la un moment dat, bazndu-se doar pe experient, lucru evidentiat
dealtfel n studiul nostru, prin incidenta mai mare a ISC n rndul unor chirurgi mai tineri. La finele
studiului am realizat o comparatie ntre valorile obtinute si cele raportate de alte tri europene,
rezultate n urma unor studii individuale si/sau a retelelor nationale de supraveghere a ISC (Swiss
Noso), Spania (17), Italia (18), cu primele raportri ale retelei Europene HELICS, pentru anii 2000-
2003 (3) si raportri ale CDC Atlanta, SUA ca rapoarte periodice n programul NNISS (10).
5 Concluzii

1. Folosirea protocoalelor NNIS/HELICS s-a dovedit util n aprecierea indicelui de risc infectios,
astfel nct s-ar putea trece la implementarea lor de manier prospectiv, ceea ce oblig la notarea
de rutin n foaia de observatie a scorului ASA corect atribuit, clasificarea preoperatorie a plgii
operatorii si durata interventiei, ora administrrii antibioprofilaxiei si doza, numrul de salon al
pacientului, data schimbrii salonului, si motivul, starea plgii operatorii de maniera neechivoc,
atunci cnd nu este vindecare per-primam.
2. Antibioprofilaxia a fost inadecvat sau nerealizat la timp n proportie destul de mare, ceea ce
reprezint un factor major favorizant al aparitiei ISC si n acelasi timp n selectarea de germeni
multirezistenti. n acest sens se evidentiaz folosirea frecvent a cefalosporinelor de generatia a III-
a, a cror folosire n profilaxia ISC este contraindicat, folosirea a 2 antibiotice din aceeasi clas (b
lactamine), sau a unor antibiotice bacteriostatice (cloramfenicol).
3. Procentul diferitilor indici NNIS n rndul interventiilor soldate cu ISC, analizat comparativ cu
cel raportat de studiul pilot HELICS pentru Romnia si alte tri, demonstreaz global si pe fiecare
tip de interventie rate mai mari dect media european a incidentelor, Romnia fiind singura dintre
trile nou alturate UE care nu a demarat programul HELICS de supraveghere a ISC.
4. Eforturile de preventie si supraveghere, asupra crora ar trebui s se concentreze sunt
apendicectomiile, chirurgia colonului si intestinului subtire si amputatiile Este necesar
implementarea unui sistem de urmrire a pacientilor operati n prima lun postexternare.

6 Bibliografie

1. HORAN, T.C., GAYNES, R.P., MARTONE, W.J., JARVIS, W.R., EMORI, T.G. - CDC
definitions of nosocomial surgical site infections: a modification of CDC definitions of surgical
wound infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1992, 13:606.
2. HELICS - SSI Statistical Report 2000-2003. Surveillance of Surgical Site Infections, 2005,
http://helics.univ-lyon1.fr/home. htm.
3. HELICS HOSPITAL IN EUROPE LINK FOR INFECTION CONTROL THROUGH
SURVEILLANCE - Surveillance of Surgical Site Infections Protocol Version 9.0 (Final), October
2003, http://helics.univ-lyon1.fr/home.htm.
9

4. Anexa 1 i 2; Ordinul M.S. Nr. 916/2006 privind aprobarea Normelor de supraveghere si control
a infectiilor nosocomiale n unittile sanitare - Definitiile de caz pentru infectiile nosocomial,
Monitorul Oficial partea 1, 2006, 759.
5. Ghelase, F., Georgescu, I., Ghelase, St., M Baleanu, V., Cioara, F., Georgescu, E., Traila, H.,
Silosi, C. - Complicatii septice n apendicitele acute; probleme de diagnostic si tratament. Chirurgia
(Bucur.), 2007, 102:43.
6. Georgescu, I., Nemes, R., Ghelase, F., Vlcea, V., Surlin, V., Martin, L. Fistulele intestinale
post-operatorii. Chirurgia (Bucur.), 2000, 95:267.
7. Ion-Nedelcu, N., Velea, L., Plata, F. Predictors for nosocomial infections found through
prevalence retrospective study in neurosurgical units from Bucharest, Romania, 2004. Medica, A
Journal of Clinical Medicine, 2007, 2:5.
8. Deac, L.M. Infectiile nosocomiale O permanent realitate medical, Ed. Dacia, Cluj-Napoca,
1997.
9. Vasile, I., Mogos, D. Infectii nosocomiale n chirurgia general. Ed. Aius (Craiova), 2001.
10. Monitoring Hospital -Acquired Infections to Promote Patient Safety - United States, 1990-1999,
MMWR Weekly - Centers for Disease Control and PreventionCDC49 2000, 8:149.
11. Emori, T.G., Gaynes, R.P. An overview of nosocomial infections, including the role of the
microbiology laboratory. Clin. Microbiol. Rev., 1993, 6:428.
12. Horan, T.C., Culver, D.H., Gaynes, R.P., JARVIS, W.R., EDWARDS, J.R., REID, C.R. -
Nosocomial infections in surgical patients in the United States, January 1986June 1992: National
Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System. Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 1993,
14:73.
13. Reimer, K., Gleed, C., Nicolle, L.E. - The impact of postdischarge infection on surgical wound
infection rates. Infect. Control., 1987, 8:237.
14. Sherertz, R.J., Marosok, R.D., Garibaldi, R.A., MAYHALL, C.G., SCHECKLER, W.E.,
BERG, ROSEMARY - Consensus paper on surveillance of surgical wound infections. Infect.
Control. Hosp. Epidemiol., 1992, 13:599.
15. Oliveira, A.C., Martins, M.A., Martinho, G.H., Clemente, W.T., Lacerda, R.A. Comparative
study of surgical wound infection diagnosed in-hospital and post discharge. Revista de Saude
Publica (Brasil), 2002, 36:717.
16. Gaynes, R.P. Surveillance of nosocomial infections: a fundamental ingredient for quality.
Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 1997, 18:475.
17. Iigo, J.J., Bermejo, B., Oronoz, B., Herrera, J., Tarifa, A., Prez, F., Miranda, C., Lera, J.M.
Surgical site infection in general surgery: 5-year analysis and assessment of the National
Nosocomial Infection Surveillance (NNIS) index. Cir. Esp., 2006, 79:224.
18. Petrosillo, N., Drapeau, M.J.C., Nicastri, E., Martini, L., Ippolito, G., Moro, M.L. and ANIPIO
Surgical site infections in Italian Hospitals: a prospective multicenter study. BMC Infectious
Diseases, 2008, 8:34.