Desfasurarea circulatiei sanguine in conditii fiziologice depinde de
integritatea morfologica si functionala a aparatului cardio-vascular si de compozitia sangelui circulant. In functie de caracterele lor dominante aceste tulburari pot fi sistematizate in cateva categorii principale: O prima categorie de tulburari circulatorii consta in modificarea masei sanguine intr-un teritoriu anatomic. Cand masa sanguina este in exces putem vorbi de hiperemie, iar cand scade, prin reducerea sau suprimarea aportului de sange arterial, vorbim de anemie locala sau ischemie. A doua categorie de tulburari circulatorii se caracterizeaza prin aparitia de procese obstructive vasculare consecutive unor modificari in starea fizica sau continutul masei sanguine. Din acest grup de tulburari fac parte tromboza si embolia. n al treilea grup de tulburari circulatorii se caracterizeaza printr-o pierdere de masa sanguina din sistemul cardio-vascular, denumita hemoragie. !iperemia, din grecescul !iper " excesiv si haima " sange !iperemia se caracterizeaza prin cresterea masei sanguine intravasculare intr-un anumit tesut, organ sau teritoriu al organismului. #rebuie deosebita de pletora $ crestrea absoluta a masei sanguine, in tot sistemul circulator. !iperemia poate interesa sectoare vasculare diferite: arterial, capilar, venos. De remarcat ca atat hiperemia arteriala, cat si hiperemia venoasa sunt insotite constant de hiperemie capilara. !iperemia activa consta in cresterea masei de sange in arteriolele si capilarele lor eferente si intereseaza intotdeauna un teritoriu limitat din organismul uman. %oate avea un caracter fiziologic sau patologic &iziologic apare in multiple situatii ca de exemplu: In cursul activitatii unor tesuturi sau organe, ca hiperemia din efortul muscular, hiperemia mucoasei gastro-intestinale in perioada de digestie. In stari neurovegetative particulare cum sunt starile emotive. In toate aceste conditii, cresterea masei de sange se realizeaza prin cresterea debitului sanguin arterial si dilatarea arteriolelor mici, locale, modificari datorate predominantei stimulului neurovegetativ vasodilatator la nivelul arterelor din teritoriul interesat. Hiperemia activa patologica 'ste cea mai frecventa tulburare circulatorie si spre deosebire de cea fiziologica este insotita de manifestari clinice. %oate fi provocata de factori multiplii si variti: &AC#O(I &I)ICI $ energie radianta, lovire, frecare, caldura, frig etc. &AC#O(I C!I*ICI $ alcool, cloroform etc. &AC#O(I +IO,O-ICI .exogeni si endogeni/ $ virusuri, germeni microbieni si toxinele lor etc. In aceste conditii patologice, dilatarea arteriolara se datoreaza relaxarii musculaturii din peretele arterial, fie in urma cresterii stimulului vaso- dilatator, fie a inhibitiei stimulului vaso-constrictor. *acroscopic hiperemia activa se caracterizeaza in primul rand prin colorarea rosie vie a tesutului sau teritoriului afectat datorita excesului de sange arterial si capilar, modificare denumita eritem. !iperemia activa se insoteste de cresterea temperaturii locale si accentuarea amplitudinii pulsului aterial. *icroscopic in teritoriul hiperemiat capilarele sunt dilatate, pline de hematii, individualizate. In functie de modul de evolutie, hiperemia activa poate fi acuta sau cronica. !iperemia activa acuta este o tulburare circulatorie reversibila si fara consecinte. Are semnificatie anatomo-clinica, precedand sau insotind numeroase stari patologice de natura inflamatorie ca hiperemia mucoasei faringiene in angina, eritemul cutanat in arsuri, hiperemia con0unctivala in boli infectioase. !iperemia activa cronica se insoteste de edem si tumefiere loco-regionala, deoarece in aceste conditii se produc si modificari ale peretilor vasculari datorate prelungirii duratei tulburarii circulatorii si hiperoxiei consecutive. Hiperemia pasiva sau staza sanguina se caracterizeaza prin cresterea masei sanguine in vene si capilare, determinate de incetinirea si1sau reducerea cantitativa a fluxului sanguin venos in conditiile unei circulatii arteriale normale. 2taza sanguina poate fi: locala - cand intereseaza un organ sau un teritoriu limitat din organism regionala $ cand intereseaza un teritoriu mai intins generalizata 2taza sanguina locala este determinata de cauze mecanice care realizeaza un obstacol in circulatia de intoarcere. Obstacolul venos consta in micsorarea sau obliterarea lumenului unor ramuri venoase datorita fie unor procese patologice proprii vasului .tromboze, flebite/, fie unor compresiuni extrinseci care se exercita asupra vasului .compesiuni determinate de tumori, cicatrici retractile, ptoze, aparate gipsate, pansamente compresive/. 2taza sanguina regionala poate fi determinata de: procese patologice proprii venelor mari cu efecte obstructive compresiuni exercitate asupra marilor vene de catre procese tumorale, anevrisme aortice obstacole in calea circulatiei venoase prin dezorganizarea localizata a circulatiei .ciroza hepatica insotita de staza portala/ de natura neuroparalitica .hemiplegii, paraplegii/ 2taza sanguina generalizata, apare in insuficienta cardiaca decompensata si intereseaza toate organele si tesuturile corpului, circulatia de intoarcere in totalitate. Dupa evolutie, staza sanguina poate fi acuta sau cronica. 2taza sanguina acuta $ organul sau teritoriul afectat capata o culoare rosie-violacee, uniforma, denumita cianoza. *icroscopic venele si capilarele sunt dilatate, pline cu hematii aglutinate cu colorabilitate inegala ce denota suferinta celulara produsa de anoxie. 2taza sanguina cronica in care teritoriul afectat prezinta cianoza, tumefiere si greutate marita prin cresterea masei sanguine si prin edem. 2ecundar leziunilor distrofice si edemului cronic poate apare scleroza locala. &orme particulare de staza sanguina in raport cu mecanismul de producere !ipostaza .congestia hipostatica/ $ intereseaza portiunile declive ale unui organ sau teritoriu .in plamani in zonele paravertebrale si bazale/. se datoreaza actiunii gravitatiei asupra masei sanguine intravenoase in conditiile unui sistem venos destins si este favorizata de reducerea stratului muscular de la nivelul peretelui venos ce determina o scadere a capacitatii contractile a acestuia. cedeaza prin modificarea pozitiei corpului. !iperemia capilaro-venoasa .descrisa de *oon/ apare in asfixii, arsuri si socuri anafilactice. intereseaza venele si capilarele si este determinata de atonia peretilor vaselor. se diferentiaza de hipostaza prin mecanismul de producere in timp ce caracterele macro si microscopice sunt asemanatoare Plamanul de staza Apare in afectiunile cordului stang .stenoza mitrala/, fiind denumit si plaman cardiac 2taza pulmonara acuta *acroscopic $ plamanul este marit de greutate si volum, este cianotic, iar crepitatiile alveolare sunt diminuate. ,a sectionare se scurge o cantitate mare de sange venos, precum si lichid de edem. *icroscopic $ capilarele sunt dilatate, pline de hematii aglutinate, in unele alveole se gaseste lichid de edem, cu rare celule alveolare si hematii 2taza pulmonara cronica *acroscopic plamanul este marit de greutate si volum, este cianotic cu zone brune, consistenta fiind crescuta3 crepitatiile alveolare sunt diminuate3 la sectionare se scurge o cantitate mare de sange venos precum si lichid de edem3 tesutul pulmonar este mai dens cu zone hipoaerate. *icroscopic $ dilatarea capilarelor si venelor, care sunt pline cu hematii ingrosarea septurilor alveolare si interlobulare prin scleroza difuza apar depuneri de hemosiderina in alveole se gaseste lichid de edem cu hematii sau resturi de hematii dezintegrate, precum si numeorase celule alveolare si macrofage. unele macrofage denumite si celule cardiace sunt marite de volum, uninucleate sau cu doi-trei nuclei, au citoplasma abundenta si contin granule de hemosiderina de culoare galben-cafenie. bronhiile prezinta capilare dilatate, leziuni distrofice ale celulelor epiteliale precum si scleroza predominant peribronsica. Aspect macroscopic al plamanului de staza - plamanul este marit de greutate si volum, este cianotic cu zone brune3 - la sectionare se scurge o cantitate mare de sange venos Aspect microscopic al plamanului de staza Aspect microscopic al plamanului de staza - septurile alveolare apar ingrosate3 - intraalveolar se afla numeroase macrofage incarcate cu hemosiderina3 - in unele alveole se gaseste lichid de edem, eozinofil3 - peretii alveolari sunt ingrosati. Ficatul de staza 2e produce prin decompensare cordului drept. Macroscopic ficatul apare marit de volum si greutate3 suprafata este neteda, capsula destinsa, subtire, transparenta, lasand sa se vada culoarea cianotica a parenchimului hepatic3 ,a sectionare se scurge o mare cantitate de sange venos &icat muscad: parenchimul hepatic prezinta un desen lobular accentuat .aspect caracteristic de ficat pestrit/. Acest aspect este realizat prin existenta unor zone punctiforme de culoare negricios-violacee corespunzand stazei centro-lobulare incon0urate de altele de culoare bruna sau galbuie ce corespund parenchimui lobululor hepatice. - zone punctiforme de culoare negricios-violacee corespunzand stazei centro- lobulare incon0urate de altele de culoare bruna sau galbuie ce corespund parenchimui lobululor hepatice. &icat in cocarda In staza prelungita si intensa in cuprinsul lobulilor hepatici, zonele de cianoza conflueaza incon0urand insulele brune-galbui de tesut hepatic. ,a nivelul lobulului se disting 4 zone: centrala, de culoare violacee, corespunzatoare venei centrolobulare dilatate3 mi0locie, de culoare galbui corespunzatoare distrofiei grase a hepatocitelor3 periferica, de culoare bruna, corespunzatoare parenchimului hepatic normal &icat intervertit mai persista doar cateva zone de parenchim hepatic normal, restul parenchimului fiind atrofic, distrofic sau necrotic. In stadiile finale se asociaza scleroza moderata .ciroza cardiaca/. mai persista doar cateva zone de parenchim hepatic normal, restul parenchimului fiind atrofic, distrofic sau necrotic Microscopic $ leziunile variaza in functie de vechimea stazei sanguine &icat muscad vena centrolobulara si capilarele sinusoidale aferente sunt dilatate, pline cu hematii3 hepatocitele prezente in imediata vecinatate a venei centrolobulare apar atrofiate prin compresiune. &icat in cocarda &icat in cocarda in zona pericentrolobulara .in vecinatatea venei centrolobulare/ hepatocitele apar atrofiate datorita dilatarii venei centrolobulare si capilarelor sinusoidale. in zona mediolobulara, celulele sunt dotate cu procese metabolice si oxidative intense, deci deosebit de sensibile la hipoxie, ele prezinta cele mai intense leziuni distrofice sub forma de distrofie grasa. in zona periportala in care aportul de oxigen este asigurat, celulele sunt indemne de leziuni si prezinta chiar procese de regenerare celulara. &icat intervertit se mentine dilatarea venei centrolobulare si a capilarelor sinusoide ceea ce duce la hipoxie cu atrofie si distrofie marcata a hepatocitelor pericentrolobulare si mediolobulare cu aparitia de procese necrotice3 celule hepatice cvasinormale persista in 0urul spatiului port, astfel incat lobulul hepatic are o structura aparent inversata, parand centrat de spatiul port si nu de vena centrolobulara, de unde si denumirea de ficat intervertit. Rinichiul de staza Apare in staza generalizata de origine cardiaca. Afectarea renala este bilaterala. *acroscopic rinichii sunt mariti de volum si greutate3 au suprafata neteda si capsula destinsa, transparenta3 pe sectiune parenchimul renal are o culoare rosie violacee, consistenta este elastica, friabilitatea usor crescuta, se decapsuleaza usor3 corticala apare de culoare rosie violacee, glomerulii cu staza apar ca picheteuri intens colorate3 venele sunt dilatate, sub forma de dungi fine rosii-negricioase medulara apare cianotica numai in staza intensa si prelungita rinichi marit de volum si greutate, cu suprafata neteda si capsula destinsa, transparenta. Splina de staza Apare in cursul stazei generalizate sau in staza regionala de origine portala. *acroscopic splina este marita de volum si greutate putand a0unge la 566 g si mai mult3 suprafata sa este neteda si capsula transparente lasand sa se vada culoarea rosie-violacee a parenchimului splenic3 consistenta este crescuta, iar la sectionare se scurge sange venos in cantitate crescuta3 parenchimul prezinta fibroza difuza cu reducerea pulpei albe. *icroscopic sinusurile pulpei rosii sunt mult dilatate, pline cu hematii, dar se gasesc si hematii extravazate. pulpa alba este redusa. in stadiile cronice apare fibroza difuza a parenchimului, care asociata cu dilatarea sinusurilor creaza aspecte fibro-angiomatoase. se produc hemoragii si secundar acestora apar depozite importante de hemosiderina. Evolutie si consecinte 2taza sangvina acuta cedeaza fara sechele odata cu disparitia cauzei ce a determinat obstacolul in circulatia de intoarcere. In staza sangvina cronica disparitia cauzei si restabilirea circulatiei venoase au ca urmare retrocedarea ma0oritatii modificarilor locale ca cianoza, edemul si tumefactia. %ersista insa in masura in care s-au produs scleroza si depunerile de hemosiderina. 'volutia stazei sangvine generalizate depinde de aceea a tulburarii cardiace care o produce. *odificarile morfopatologice cedeaza dupa restabilirea functiei cardiace, dar intr-o perioada de timp dependenta de intensitatea acestor modificari. 2taza saguina constituie o conditie favorizanta pentru producerea trombozei. Ca urmare a acestor leziuni si a edemului prelungit, in unele organe .plaman, ficat/ se poate constitui un proces de scleroza. 2taza sagvina generalizata de origine cardiaca produce tulburarile functionale si modificarile morfologice cele mai imporatante, datorita caracterului sau generalizat periferic si visceral. EMBOLIA (eprezinta obstructia vasculara produsa de un material vehiculat de sangele circulant, dar strain de compozitia sa. Aceste material este denumit embol. 'mbolul poate avea origine endogena .trombi, tesuturi moi, placenta, lichid amniotic/ sau exogena .introducere de aer, grasimi lichide, corpi straini patrunsi in circulatia sanguina prin perfuzie/ Dupa caracterele fizice se deosebesc emboli solizi, lichizi si gazosi. 'mbolul poate fi septic sau aseptic. 'mbolul solid: este constituit din trombi sau fragmente de trombi detasate .trombembolia/, fragment de tesut .placenta, tesut gras, maduva osoasa/, grupuri celulare .celule neoplazice, hepatice/, corpi straini .impuritati, fragmente de cateter/, material necrotic ateromatos, cu cristale de colesterol .leziuni ateromatoase/. 'mbolul lichid poate fi constituit din lichid amniotic sau grasimi lichide de origine endogena sau patrunse accidental in circulatia sanguina. 'mbolul gazos poate fi format din oxigen, azot, aer. In functie de directia de circulatie in torentul sanguin, embolia poate fi: Directa: embolul urmeaza sensul circulatiei sanguine %aradoxala: embolul trece din circulatia venoasa in cea arteriala .sau invers/ fara a strabate reteaua capilara. Asemenea embolii sunt realizate de vehicularea embolului prin defecte septale cardiace persistente sau prin traversarea de catre microembol a capilarelor si a sunturilor arterio-venoase. 'mbolia retrograda se produce prin vehicularea embolului in sens contrar circulatiei sanguine. rom!em!olia 'ste o embolie produsa prin trombi sau fragmente de trombi detasate, uramte de tromboza locala secundara. Incidenta creste cu varsta, aproximativ 768 din cazuri aparand dupa varsta de 56 de ani. 2ursa trombilor Originea venoasa este constituita de tromboflebita .mai frecvent ale membrelor inferioare/, pelvina si intraabdominala. Originea arteriala este reprezentata de tromboze dezvoltate pe leziuni ateromatoase. Originea cardiaca are ca punct de plecare trombii intracardiaci. In functie de calea vasculara urmata de emboli, se deosebesc trombembolii arteriale si venoase: #rombembolia arteriala are punct de plecare la nivelul trombozelor arteriale sau in cordul stang se localizeaza in special in arterele din rinichi, splina, creier, extremitati inferioare, artere mezenterice #rombembolia venoasa are punct de plecare pulmonar cel mai frecvent .arterele pulmonare/. 'mbolia prin material trombotic poate interesa vasele mari sau mici, poate fi unica sau multipla, in ultimul caz producandu-se trombembolii multiple, simultan sau succesiv. 'mbolul de natura trombotica poate fi deosebit de cheagurile cruorice intrucat este friabil, mat, albicios si prezinta striuri caracteristice, in timp ce cheagul cruoric este lucios, elastic, fara striuri. #rombembolia vaselor mari este urmata de tulburari clinice si pot produce chiar decesul pacientului. 'le produc leziuni morfopatologice in teritoriul tributar vasului afectat Em!olia grasa 'ste determinata de distrugerile, traumatismele si de interventiile chirurgicale ample ce implica traumatisme ale partilor moi si oaselor. *aterialul vehiculat poate fi tesutul gras sau grasimile endogene. 'xceptional, embolia grasa a fost observata in cazurile de steatoza hepatica .la alcoolici si diabetici cu distrugeri hepatice/ prin distrugeri de celule hepatice cu eliberare de grasimi. In patogenia emboliei grase se incrimineaza mobilizarea de celule grase sau grasimi eliberate de catre acestea, urmate de patrunderea lor directa in vasele sanguine deschise sau prin intermediul cailor limfatice.
'mbolia grasa exogena se produce prin introducerea accidentala de
grasime in vasele sanguine. Intereseaza intotdeauna vasele mici si capilarele si este localizata in special pulmonar .plamanul actioneaza in cele mai multe cazuri ca un filtru eficient/. *a0oritatea embolilor au diametrul intre 95 si :6;, cei din plamani fiind in general mai mari decat cei din arterele mari ale circulatiei sistemice. In marea ma0oritate a cazurilor embolia grasa ramane asimptomatica, iar materialul gras emboligen este dispersat in globule mici ce sunt fagocitate de macrofage sau inglobate de celulele hepatice. ,ocalizarile cerebrala si pulmonara sunt cele mai grave, desi in ma0oritatea cazurilor embolia grasa pulmonara ramane asimptomatica. In creier embolii produc hemoragii petesiale mici, arii de necroza ischemica si hemoragica sau necroza si demielinizari. Em!olia cu lichid amniotic 2e produce in timpul travaliului, in special in travaliile prelungite si traumatizante, insotindu-se de stare de soc si tulburari cardio-respiratorii. ,ichidul amniotic patrunde in vasele uterine prin zona periferica de insertie a placentei, in urma presiunii crescute intrauterine produsa de contractia miometrului. 'mbolia este localizata in arterele pulmonare mici, iar microscopic lumenul vascular contine epitelii pavimentoase, vernix caseosa, fire de par si mucus. Em!olia cu material ateromatos Are ca punct de plecare leziuni ateromatoase aortice sau ale altor artere mari si presupune ulcerarea acestor leziuni 'mbolul este constituit din cristale de colesterol si material amorf. 'mbolii intereseaza arterele mici si in special arterele renale, splenice, meningo-cerebrale, ale extremitatilor inferioare si coronariene. Em!olia neoplazica 2e poate intalnii in toate neoplaziile maligne infiltrative. 'mbolul este constituit din grupuri de celule neoplazice, se asociaza cu microtromboze, fiind localizate cu predilectie in vasele mici. Em!olia cu maduva osoasa Apare in urma fracturilor sau traumatismelor chirurgicale osoase. 'mbolul este constituit din maduva hematogena asociata cu celule grase. ,ocalizarea cea mai frecventa este in arterele mici pulmonare. Em!olia gazoasa %oate fi produsa cu aer sau alte gaze. 'mbolia cu aer se realizeaza in conditii foarte variate: deschideri de vase sau deschiderea cordului in interventii chirurgicale3 punctii intrapleurale si intraperitoneale3 toracoscopie sau laparoscopie3 pneumotorax, pneumoperitoneu. In functie de calea vasculara urmata de aerul patruns in circulatia sanguina se recunoaste embolia aeriana venoasa si arteriala. In embolia aeriana produsa pe cale venoasa sunt interesate arterele mici pulmonare si capilarele pulmonare, dar aerul se poate gasi si in cordul drept si in vasele cerebrale. In embolia aeriana arteriala, distributia embolilor este mult mai larga, putand interesa arterele mici periferice .piele marmorata/, areterele linguale cu paloarea limbii, arterele retiniene, cerebrale, coronare. 'mbolia gazoasa de decompresiune se produce la subiectii care sunt supusi unor treceri rapide de la o presiune ridicata la o presiune normala .chesonieri, scafandrii/. *ecanismul de producere - cantitatea si natura gazelor solubilizate in sange este dependenta de presiunea si compozitia atmosferei incon0uratoare. Decompresiunea brusca produce eliberarea gazelor solubilizate care formeaza mici bule3 acestea prin confluare vor forma embolii gazosi si bule de gaze in tesuturi, mai ales in tesutul gras. 'mboliile pot avea localizari foarte diferite .pulmonare, cerebrale, articulare, hepatice, pancreatice, periferice/. 'mboliile gazoase se asociaza frecvent cu emboliile grase, intrucat azotul este solubil in grasimi. Em!olia septica este constituita de emboli formati din coloniile microbiene si fungice sau din fragmente de tesuturi si trombi ce contin microbi sau fungi. se produc in arterele mici si capilarele din diferite organe sau tesuturi, determinand pe langa fenomene obstructive si reactii inflamatorii acute cu tendinte supurative Em!olia parazitara 'ste determinata de larve si paraziti ce infesteaza omul, in special de nematode .%aragoninius, 'chinoccocus carinii/. 'volutia si consecintele generale ale emboliilor #ulburarile hemodinamice depind de gradul de obstructie vasculara, marimea si localizarea vasului interesat si de existenta sau lipsa circulatiei colaterale. Consecinta producerii emboliei o constituie ischemia cu toate consecintele posibile: infarct, gangrena, ramolisment cerebral. Cele mai grave si frecvente consecinte apar in embolia cerebrala, pulmonara si coronariana. ROMBO"A #rombul este un coagul format intravascular sau intracardiac in timpul vietii, pe seama constituentilor sanguini. In producerea trombozei sunt implicati trei grupe de factori .triada lui <ircho=/: modificari vasculare si cardiace tulburari hemodinamice tulburari ale factorilor de coagulare Modi#icari vasculare si cardiace *odificarile vasculare constau in leziuni ale endoteliului cu disparitia acestuia pe zone mai mult sau mai putin intinse. Astfel de leziuni apar in afectiuni vasculare ca ateromatoza, arterite si flebite, in invazia neoplazica a peretelui vascular, in traumatisme vasculare, etc. ,a nivelul cordului modificari asemanatoare apar in endocarditele septice si aseptice. ,eziunile endoteliale permit si favorizeaza adeziunea si agregarea plachetelor sanguine. In conditii normale endoteliul formeaza un strat continuu pe fata interna a peretelui vascular, completat de existenta unui film continuu .glicocalix/ dispus pe fata sa endovasculara si constituit din glicolipide, glicoproteine si proteoglicani. %roprietatile netrombogene ale endoteliului se mai datoreaza existentei la nivelul sau al unui activator al plasminogenului, precum si a unei >?- macroglobuline care actioneaza asupra proteazelor implicate in mecanismul de coagulare. (ecent, un rol antitrombotic fundamental este atribuit prostaglandinei si prostaciclinei sintetizata in peretele vascular si mai ales in zona intimala si endoteliu. Aceste caractere dispar in zonele lezate. Impiedicarea adeziunii plachetare in conditii normale este dependenta si de faptul ca endoteliul vascular si plachetele sangvine sunt dotate cu acelasi tip de sarcina electrica-negativa. In conditii patologice in zonele lezate ale endoteliului sarcina electrica se modifica in timp ce plachetele continua sa fie dotate cu sarcina electrica negativa. In urma agregarii si adezivitatii in tesutul con0unctiv subiacent se elibereaza adenozin-difosfat si tromboplastina tisulara, factor ce intervine in adeziunea si agregarea plachetara. ul!urarile hemodinamice 2taza sanguina sau simpla incetinire a circulatiei sangvine intr-un teritoriu vascular intervine in producerea trombozei prin ? mecanisme. modificarea dispozitiei elementelor figurate inclusiv a plachetelor in curentul sangvin, cu tendinta de marginatie a acestora. 'le a0ung astfel in numar mare in contact cu endotelilul vascular. prelungirea perioadei de contact a plachetelor cu suprafata endoteliala care creaza conditii favorizante pentru adeziune si agreagarea plachetelor. 2taza sangvina favorizeaza producerea trombozei si datorita leziunilor endoteliale secundare anoxiei ce o insoteste, iar in faza constituirii trombului secundar pentru ca permite cresterea concentratiei locale de trombina. Conditii asemanatoare pentru adeziunea si agregarea de plachete sunt create de modificari ale sensului curentului sangvin, cum sunt miscarea rotatorie sau in varte0 a acestuia asa cum se observa in anevrismele vasculare sau cardiace, in varicele venoase, in ulceratiile ateromatoase, in atriul stang in stenoza mitrala. ul!urarile #actorilor de coagulare Intereseaza atat plachetele cat si factorii plasmatici ce intervin direct sau indirect in procesul de coagulare. @umarul crescut de plachete constituie un factor favorizant. Cresterea brusca a numarului de plachete circulante se asociaza si cu modificarile lor calitative. *odificarile calitative plachetare insotite de cresterea adezivitatii lor mai apar in anoxie si in cresterea concentratiei CO? in sange, bolile inflamatorii, neoplazii, infractul miocardic, embolia pulmonara, administrarea orala de contraceptive. Dintre factorii plasmatici, cresterea cantitatii de fibrinogen si globuline favorizeaza adezivitatea plachetara prin modificarea sarcinii electrostatice la suprafata acestora. In producerea trombozei mai pot interveni si alti factori ca scaderea heparinei .factor anticoagulant/ sau a factorilor fibrinolitici, cresterea cantitatii de catecolamine si indeosebi a norepinefrinei, eliberarea de factori stimulatori ai tromboplastinei sanguine sau de tromboplastina tisulara .din tesuturile neoplazice si in cursul travaliului/, aportul de factori antifibrinolitici si cresterea continutului sanguin in facori coagulanti Mecanismul de #ormare al trom!ului prezinta o faza initiala de aglutinare si agregare plachetara, cu formarea trombului primar o faza tardiva de constituire a coagulului propriu-zis, denumit si tromb secundar. rom!ul primar 'ste format dintr-o masa de plachete care adera de tesuturile subendoteliale ale peretelui vascular si intre ele si care atrage pe suprafata ei leucocite circulante. Conglomeratul plachetar elibereaza factorul 4 fosfolipidic si AD% .adenozindifosfat/ ce determina cresterea adezivitatii plachetare, cu formare de tromboplastina activa. #romboplastina activa .in prezenta ionilor de calciu/ converteste protrombina in trombina, cu formare de fibrina. 2ub actiunea factorului fibrino-stabilizator, fibrina se transforma din solubila in insolubila, ducand la aparitia trombului propriu-zis. rom!ul secundar @oi cantitati de plachete si fibrina se adauga la trombul initial in ochiurile retelei de fibrina sunt cuprinse diferitele elemente celulare sanguine: hematii, leucocite, plachete. #rombul va continua sa creasca asemenea Abulgarului de zapadaB
Localizarea trom!ozelor ,ocalizarea cea mai frecventa a trombozei este venoasa, urmata de localizarea arteriala si cu incidenta mult mai redusa cea cardiaca. #romboza venoasa predomina la venele membrelor inferioare, venele hemoroidale, venele mezenterice, vena porta. #romboza arteriala afecteaza mai frecvent arterele coronare, cerebrale, renale, mezenterice, arterele membrelor inferioare, artera splenica. In ceea ce priveste tromboza cardiaca predomina localizarea valvulara .sub forma de vegetatii/. Dintre trombozele parietale sunt mai frecvente cele localizate in atriul si ventriculul stang. *acroscopic trombul este aderent de peretele vascular sau cardiac si are un caracter uscat, mat, friabil cu suprafata rugoasa. *icroscopic in zona de fixare la peretele vascular, trombul este constituit dintr-un material vascular, palid colorat, cu dispozitie particulara, in retea coraliforma. aceasta retea a carei baza este atasata de peretele vasului este constituita din plachete alterate. in contrast cu aceasta retea plachetara se gasesc numeroase leucocite, precum si fibrina condensata $ liniile lui )ahn. in 0ur si in ochiurile retelei coraliforme exista o retea laxa de fibrina, cu leucocite si hematii, in proportii variabile in functie de tipul trombului. $aracterele mor#ologice Dupa caracterele morfologice se deosebesc mai multe tipuri de trombi: a/ #rombul alb: format din plachete si leucocite sau din plachete, leucocite si fibrina b/ #rombul rosu: totdeauna recent, este constituit in cea mai mare parte dintr-o retea laxa de fibrina in ochiurile careia se gasesc numeroase hematii si rare leucocite. c/ #rombul mixt: stratificat, are o structura mai complexa3 prezinta un cap de culoare albicioasa sau pestrita, corespunzand portiunii sale initiale, puternic adenrente de peretele vasului, un corp cu zone albicioase si rosii, dispuse succesiv, de asemenea aderent de peretele vascular, si coada trombului, de culoare rosie care corespunde portiunii sale cea mai recenta si este in parte libera in lumenul vascular. d/ #rombul hialin: are caracter amorf, omogen datorita alterarii componentelor sale. Aspectul microscopic al trombozei coronariene; reeaua coraliform face corp comun cu endoteliul vascular; n ochiurile ei i la suprafa exista reea fin de fibrin ocupat de elementele figurate ale sngelui, dintre care predomin hematiile tromb recent !"#$%&' %articularitati morfologice ale trombului in raport cu localizarea #rombii venosi: sunt rosii sau stratificati si pot a0unge la dimensiuni apreciabile #rombi arteriali: sunt mai frecventi cei albi si cei stratificati si in comparatie cu cei venosi au un aspect mai compact. #rombi arteriolo-capilari: sunt cel mai adesea omogeni, hialini. #rombi cardiaci: caracter vegetant si sunt localizati pe valve. #rombul poate fi recent sau vechi. trombul recent : are un caracter cvasiomogen, cu o zona aderenta la peretele vascular si care este de culoare albicioasa sau pestrita trombul vechi este aderent pe o intindere mai mare la peretele vascular sau cardiac si se prezinta ca tromb mixt sau organizat con0unctiv In funtie de gradul de obstruare a lumenului vascular trombul obliterant : care obstrueaza in intregime lumenul vascular trombul parietal : care este aderent de perete si care in functie de marimea sa poate produce obstructii partiale ale lumenului vascular 'volutia trombilor 9 #rombul poate evolua catre dezintegrare si resobtie, sau dimpotriva catre organizare. In stadiile incipiente, evolutia trombilor poate fi oprita iar agregatul plachetar si chiar cel fibrinoplachetar dezintegrate. agregatul plachetar poate fi dezintegrat sub actiunea curentului sangvin energic ca in artere precum si in urma actiunii fosfatazelor din plasma si din peretele vascular. conglomeratul fibrinoplachetar poate fi dezintegrat sub actiunea fibrinolizinei plasmatice activate .rezultata din activatrea precursorului plasmatic denumit plasminogen/ si a enzimelor proteolitice de origine leucocitara. ,a scurt timp dupa formare masa trombului se retracta prin procesul de sinereza - apropierea filamentelor de fibrina, si scurtarea prelungirilor pseudopodiale ale plachetelor. #rombii parietali devin astfel mai compacti, iar in trombii obliteranti apar spatii sub forma de fisuri. 'volutia trombilor ? %e de alta parte, in masa trombului au loc procese de liza si dezintegrare, sub actiunea enzimelor leucocitare si sitemului fibrinolitic. %lasminogenul este incorporat in masa trombului, iar activarea sa sub influenta unor activatori exo sau endogeni, determina aparitia fenomenelor de liza. &enomenele de liza favorizeaza formarea de lacune in masa trombului si desprinderea de fragmente din tromb. #erapeutic se utilizeaza activatori ai plasminogenului sau ai precursorilor acestuia, ca streptoCinaza si uroCinaza, care, fie produc liza atat a fibrinogenului cat si a fibrinei .streptoCinaza/, fie numai liza fibrinei .uroCinaza/. Organizarea trombilor 9 'ndoteliile din vecinatatea prolifereaza si acopera progresiv suprafata trombului, fenomen evident mai ales la trombul parietal. In trombul obliterant, endoteliile patrund in acelasi timp si in masa acestuia, formand noi canale vasculare. Aceste canale se formeaza prin endotelizarea spatiilor create in cursul fenomenelor de retractie si de liza suferita de masa trombului. Acest proces poarta denumirea de recanalizare si permite restabilirea partiala a circulatie, numai in cazul in care canalele vasculare astfel formate strabat trombul in toata lungimea sa. Inconstant, din vasa vasorum se pot forma si capilare de neoformatie care strabat peretele vascular si patrund in tromb. #esutul con0unctiv tanar astfel format inlocuieste progresiv masa coagulului trombotic, in timp cele elementele constituitive ale acestuia sunt treptat lizate si indepartate prin fagocitoza sau resorbtie. Organizarea trombilor ? #rombul organizat se transforma in cele din urma intr-o masa dens fibroasa. neori poate suferi si procese de calcifiere distrofica .fleboliti si arterioliti/. #rombii parietali mici organizati con0unctiv si acoperiti cu endoteliu apar ca mici placi fibroase intimale incriminate in geneza aterosclerozei. #rombul poate suferi si alte modificari, astfel incat infectiile supraadaugate pot determina liza si necroza unor portiuni intinse de tromb, ramolirea trombului, atat prin actiunea directa a toxinelor microbiene cat si prin aportul crescut de polimorfonucleare neutrofile ce elibereaza enzime proteolitice. In trombii mici componentele constituitive pot suferi procese de dezintegrare degenerativa determinand in cele din urma omogenizarea structurii sale si transformarea in tromb hialin. (romb coronarian organizat con)unctiv, cu depozite aciculare de colesterol !"x$%&' (romb coronarian organizat con)unctiv, recanalizat van *ieson#$%&' Consecintele trombozei Acestea depind de gradul obstructiei vasculare .partiala sau totala/, de tipul vasului afectat si de existenta circulatiei colaterale. #romboza arteriala obstructiva brusca in conditiile unei circulatii terminale sau ale unei circulatii anastomotice, produce ischemia teritoriului tributar, cu constituirea de infarcte, gangrena, sau ramolisment .in functie de localizare/. #romboza venoasa se repercuteaza asupra circulatiei de intoarcere si produce staza sanguina si infarctizare hemoragica. O complicatie particulara este produsa de trombii liberi intraarteriali, ca in stenoza mitrala, ca pot oblitera intermitent lumenul orificiului mitral si pot produce fenomene de ischemie generala, cu rasunet mai ales cerebral. 2I@D(O*, D' COA-,A(' DI2'*I@A#A I@#(A<A2C,A(A .COA-,O%A#IA D' CO@2*/ 2indromul de coagulare diseminata intravasculara .CDI/ este un proces de coagulare acuta, tranzitorie, care survine in arborele circulator terminal, la nivelul capilarelor si vaselor foarte mici. Apare prin activarea anormala a procesului de coagulare, in timp ce leziunile endoteliale sunt inconstante. Cauze Cauzele CDI sunt foarte variate: -interventii chirurgicale mari, mai ales in chirurgia toracica, chirurgia cardiaca cu circulatie extracorporeala3 -cauze obstreticale, indeosebi travaliul prelungit3 -socul3 -boli infectioase si in special, infectiile cu germeni gram negativi3 -neoplazii3 -hemopatii ca leucemii, poliglobulii3 -cirozele hepatice3 -staze sanguine3 -afectiuni cu mecanisme imune. *ecanismul de producere Consta in activarea factorilor de coagulare plasmatica, prin eliberarea de tromboplastina din tesuturi sau de activatori ai tromboplastinei plasmatice. Ca urmare se produc microtrombi sub forma de conglomerate placheto- fibrinoase intracapilare si in vasele foarte mici. &ormarea acestora atrage o scadere a numarului de plachete sanguine si a factorilor de coagulare plasmatici. De aici si denumirea de coagulopatie de consum utilizata pentru sindromul de coagulare diseminata intravasculara. 'ste caracteristica scaderea numarului de plachete sub 9666661mm?, scaderea timpului de protrombina sub 568 si scaderea fibrinogenului sub ?g8, modificari care permit diagnosticul diferential cu sindromul fibrinolitic. *acroscopic .clinic/ 2indromul CDI poate ramane inaparent sau se manifesta prin efectele procesului de obstructie vasculara $ care determina leziuni de necroza ischemica $ si prin hemoragii secundare datorita scaderii factorilor de coagulare. Adesea prin asocierea acestor tulburari apar necroze hemoragice ,ocalizarile ,ocalizarile principale ale CDI si manifestarile sale cele mai importante sunt: - (inichi, cu necroza corticala bilaterala, necroza tubulara etc.3 - 2istemul nervos central, cu ramolismente si hemoragii perivasculare3 - 'pifiza: necroze intinse3 - %lamanii: focare de hipoaeratie, bronhoconstrictie si hemoragie intraalveolara3 - #ractul gastro-intestinal: necroze hemoragice intestinale, enterocolita necrotico-hemorgica, ulceratii multiple3 - &icatul: focare de necroza3 - Corticosuprarenale: necroza hemoragica difuza, focare de necroza si hemoragie. 'xista si forme cu bloca0 circulator brutal si zone intinse, cu localizari multiple, care produc scaderea randamentului cardiac si stari de soc. *icroscopic 'ste caracteristica prezenta in capilare sau alte vase foarte mici, de microtrombi constituiti din agregate plachetare si fibrino-plachetare, adesea de aspect hialin, rareori gasindu-se si hematii si leucocite. Datorita dimensiunilor foarte reduse ale acestor microtrombi, punerea lor in evidenta nu este posibila, uneori, decat electronomicroscopic. Afectare glomerulara renala in cadrul coagularii diseminate intravasculare Depozite intravasculare de fibrina 'volutia 'volutia CDI depinde de intensitatea .inclusiv intinderea/ procesului de coagulare, precum si de localizarea si caracterele tulburarilor secundare. In formele de intensitate redusa, evolutia este favorabila, fara consecinte deosebite. In cazurile severe nerezolvate terapeutic evolutia devine grava.