HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOAR

Definitie
Pierdere sanguin digestiv, manifest prin
hematemez/melen sau anemie cronic
feripriv prin microsingerari digestive.
Hemoragia digestiv superioar (HDS) poate fi:
Acut
Cronic

Incident 150/100 000

Mortalitate = 8-10%

Clasificare
1.Variceal
2. Nevariceal prin :
Ulcer gastric i duodenal 50%*
Eroziuni 25-30%*(gastrice, esofagiene, duodenale)
Sindrom Mallory-Weiss 8%*
Carcinoame 1-5%*
Angioame
Ulcer Dieulafoy
Hemobilia
Fistula aorto-enterica
Altele
*dupa Silverstein FE

Evaluare clinic
n HDS sngerarea se exteriorizeaz prin:
hematemez = vrstur cu snge rou, brun, cu cheaguri,
sau n za de cafea
Melen= scaun moale, negru, lucios, ca pcura
Hematochezie= scaun amestecat cu snge rou
Pacientul care se prezinta cu HDS trebuie evaluat imediat
pentru a determina:
Natura acut sau cronic a sngerrii
Marimea
Cauza

Anamneza
Istoricul de ulcer gastro-duodenal
Istoricul de hoala hepatic, hepatit viral
Ingestia de AINS
Ingestia de alcool
Scadere ponderal, apetit, tranzit intestinal
Subiectiv pacientul acuz ameeli, astenie, sete.

Examen clinic

Se caut modificri ale statusului hemodinamic

TA n jur de 100mmHg, puls>100/min semnific
scderea cu 20% a vol intravascular.
TA< 90 mmHg in clinostatism, cu tahicardie, transpraii
reci, lipotimii semnific pierderea a 40% din
volumul intravascular.
Absenta modificarilor posturale a pulsului sau
TApierdere moderat/mic

Examen clinic
Paloare
Se mai poate decela:
Durere epigastric
Masa epigastric
Icter, hepatomegalie boala hepatic (ciroza)
n 50% din cazuri examenul fizic este negativ
Tuseu rectal obligatoriu !!!
Arat scaunul de aspect melenic.
Rareori n HDS mari, cu tranzit rapid, posibil prin sngerare
arterial se poate elimina prin scaun snge rosu
(hematochezie

Laborator

Investigaiile bioumorale minime obligatorii sunt:

Hb i hemograma complet
uree
creatinina
calciu
glicemie
timp de protrombina
PTT (timp partial tromboplastin)

Alte investigaii
EKG
Radiografia cord-pulmon
Endoscopia de urgent, n primele 12-24 ore permite
stabilirea etiologiei n majoritatea cazurilor
Alte investigaii posibile:
- angiografie selectiva trunchi celiac
- scintigrafie cu Tc
Bariu pasaj se poate efectua, dar nu de prim intenie.
Este contraindicat n plin hemoragie digestiv
superioar

Etapele diagnostice n HDS

Stabilirea prezentei HDS

diagnosticul diferenial al hematemezei cu sngerrile

buco-faringiene sau cu hemoptizia

diagnosticul diferenial al melenei cu scaunul negru

dup administrarea srurilor de bismut la ulceroi,
dup medicamente ce conin fier, dup anumite
alimente ( afine, sfecl roie)
Stabilirea sediului HDS

Este dificil , dar prezent hematemezei este demn

sigur de HDS. Poate fi demonstrat prin introducerea
unei sonde naso- gastrice n stomac, cu aspirarea
coninutului sau prin endoscopie

Stabilirea severittii HDS

Se face cu ajutorul parametrilor hemodinamici; puls,

nivelul TA i a testelor de laborator.
Stabilirea etiologiei

Este necesar o anamnez minuioas i explorri

specifice.

Endoscopia de urgen, n primele 24 de ore, dup

echilibrarea hemodinamic a pacientului are rol
hotrtor, permind i efectuarea unor manevre de
hemostaz.
Tratamentul hemoragiei digestive superioare

HDS este o urgent medico-chirurgical i trebuie tratat

de o echip medico-chirurgical.

Resuscitare i monitorizare
Pacientul trebuie spitalizat.
Dac HDS este sever se interneaz n unitate de terapie
intensiv.
Capul ridicat - pentru a reduce riscul aspiraiei.
Sonda naso-gastric (1) aspiraia ofer date asupra locului
HDS i continurii/stoprii HDS rar HDS de origine
duodenal au aspirat gastric negativ.
Linie venoasa periferic (2)
Cale de acces pe o vena central (prin cateter pe vena
subclavie)
Se monitorizeaz semnele vitale:TA, puls, vol urin
Terapia socului hipovolemic:
Substituie de fluide- soluii cristaloide NaCl 9/oo.
Transfuzie de snge izogrup, mas eritrocitar.
Inhibarea secreiei acide: omeprazol, nizatidin (axid),
famotidin, ranetidin endovenos.
Prochinetice: metoclopramid

 Recomandri pentru intervenie chirurgical

Se prefer oprirea hemoragiei prin tratament
conservator
10% din pacienii cu HDS necesit tratament chirurgical
Se indic n HDS asociat cu semne de perforaie sau
HDS masiv, rapid care nu poate fi nlocuit prin
transfuzii sanguine
Cnd HDS nu este catastrofic este timp pentru msuri
suportive i diagnostice.
HDS de origine variceal este preferabil de tratat
medical/endoscopic

Ulcerul gastric i duodenal

50% din cazurile internate pentru HDS au
ulcer gastro-duodenal.
Apare la 20% din cazurile de ulcer peptic,
de obicei la primul sau al doilea puseu, mai
frecvent la tineri.
Uneori se manifest sub forma de
microhemoragii Sngerri oculte prezente
i sindrom anemc (prin mici leziuni
vasculare superficiale)

Ulcerul gastric i duodenal

HDS medii i mari de datoreaz eroziunii unei
arteriole din craterul ulceros hematemeza i
melen.
La majoritatea bolnavilor HDS nceteaza
spontan.
Riscul de resngerare la pacieni tratai medical
20%.
La acetia mortalitatea este de 35%!!
Factori favorizani pentru resnderare din ulcer:
fumatul, antiinflamatoarele nesteroidiene, inf cu
HP.

Diagnostic pozitiv :
necesar endoscopia care arat stigmate de HDS
recent
1. hemoragie activ
2. vas vizbil nesingernd =vas santinel
3. cheag aderent
4. curgere lent far vas vizibil
Localizri ale ulcerului gastro-duodenal cu risc de
sngerare:
Poriunea superioar a curburii mici (din a. gastric stg)
Poriunea postero-inferioare a bulbului duodenal (a.
gastro-duodenal)

Stigmate hemoragice

 Tratament medical
Endoscopic:coagulare cu sonda-nclzitor,

coagulare cu sonda multipolar, bipolar

coagulare cu laser(fotocoagulare)

coagulare cu alcool absolut

Indicaiile chiurgicale pentru ulcerul hemoragic:
Hemoragie mare care impune transfuzie peste 1 litru sau
>250ml/8h
HDS persistent care duce la soc hipovolemic
HDS recidivant
HDS la pacienii peste 60 ani cu s. endoscopice de
sngerare
Pacienii care prezint HDS sunt supui unui examen
chirurgical de rutin i sunt supravegheai de o echipa
medico-chirurgical

Ulcerul peptic postoperator(ulcer recurent)

Apare dup chirurgie gastric ineficient
(vagotomie selectiva,rezecie inadecvat, drenaj
ineficient), sd. Zollinger- Ellison.
Are o incident de aprox 5% la bolnavii operai
pentru ulcer.
Durere epigastrica continu, de intensitate mai
mare. De regul, dar nu totdeauna, este
ameliorat de ingestia de alimente i antiacide,
dar este mai persistent i mai prelungit dect la
bolnavii cu ulcer.
HDS n 20% din cazuri-de regul
microsingerarianemie

Ulcerul peptic postoperator(ulcer recurent)

Diagnosticul pozitiv: necesit endoscopie
digestiv superioar.
Tratament medical: Inhibitori ai pompei de
protoni/ antagoniti receptori
H2+Prochinetice
Tratament chirurgical n caz de eec.

Leziuni ale mucoasei gastrice

induse de aspirin i alte AINS
Aspirina i alte AINS (indometacin, ibuprofen, naproxen,
piroxicam etc) pot provoca o gastropatie eroziv, dar de pot
asocia i cu ulcer gastric sau duodenal.
Dei consumul de AINS este foarte rspndit numai o mic
parte dintre acetia fac HDS.
Dup consumul de AINS pot aprea ulcere gastrice sau mai rar
duodenale sau leziuni erozine antrale in special.
Ulcerul gastric apare la 30-40% din pacienii tratai cronic cu
AINS, n timp ce prevalena ulcerului duodenal este de 2-10%
Majoritatea pacienilor care utilizeaz AINS prezint un anumit
discomfort gastro-intestinal, dar exist o slab corelaie ntre
apariia simptomelor i apariia ulcerelor.
.

Eroziuni ale fornixului

 Apariia semnelor de HDS la aceti pacieni este n

legtur strns cu administrarea recent a AINS.
Precizarea tipului de leziune i face endoscopic.
La majoritatea pacienilor HDS nceteaz spontan.

Tratamentul
nlturarea factorului cauzal ( AINS)
Misoprostolul, un analog de PGE1 n doze de 100-200g
de 4ori pe zi reduce riscul apariiei leziunilor.
Antagonitii receptorilor H2 i omeprazolul sunt de
asemenea eficieni n tratamentul acestor leziuni

Sindromul Mallory- Weiss

Se produce prin ruptura mucoasei gastrice, n apropierea
jonciunii eso-gastrice, dar poate afecta i mucoasa
esofagian.
Ruptura se produce de regul prin eforturi de vrstur,
dup vrsturi incoercibile sau prin tuse sever.
Pacienii se prezint de obicei pentru HDS cu snge
rou, hemoragia fiind uneori sever.
Endoscopic apar fisuri lineare la nivelul mucoasei
esofagiene distale, jonciunii eso-gastrice sau la nivelul
cardiei.
Hemoragia se oprete de obicei spontan.
Hemoragia persistent poate rspunde la tratamentul cu
vasopresin sau la embolizare arteriografic.

Leziuni ale mucoasei gastrice induse de alcool

Alcoolul poate produce leziuni erozive ale mucoasei
asemntoare cu cele produse de AINS. Leziunile mucoasei
depind de cantitatea de alcool, concentraia acestuia i durata
expunerii.
Leziunile de stres
La pacienii n stare de oc, cu arsuri ntinse, stri septice i
traumatisme severe apar eroziuni i ulcere acute distincte de
ulcerul peptic cronic.
Aceste leziuni, care frecvent sunt multiple, apar foarte frecvente
la nivelul ariei acid-secretorii a stomacului.
Cnd apar la pacienii cu arsuri extinse se denumesc ulcer
Curling.
Eroziunile se dezvolt la aproximativ 24 ore dup traum sau
oc.
Diagnosticul se stabilete cel mai corect prin endoscopie
digestiv.
Tratamentul profilactic uzual const n soluii antiacide
administrate pe sond naso-gastric la bolnavii cu soc sau
administrarea intravenoas de inhibitori ai secreiei acide.

Eroziuni antrale

GASTRITA EROZIVA
ANTRALA DUPA AINS

Multiple small erosions or ulcers with predominance in the

antral region are characteristic.Gastric and duodenal
ulcers indistinguishable from those of acid peptic disease.

Malformaii vasculare
Angiodisplaziile definesc dilataii ale venelelor,
capilarelor situate n mucoase i submucoase.
Apar ca leziuni ctigate i se manifest de obicei tardiv,
spre deosebire de malformaiile arterio-venoase
congenitale care se manifest n tineree.
Teleangiectazia Rendu-Osler - boal congenital
transmis prin mecanism autozomal dominant,
caracterizat prin teleangiectazii cutaneo-mucoase,
malformaii arterio-venoase sau anevrisme.

Fistulele aorto-enterice
Sunt rare
Apar ca i complicaii ale chirurgiei de reconstrucie
aorto-vascular sau dup protezare pentru anevrism al
aortei abdominale.
Nediadnosticate au mortalitate 100%
Diagnosticul pozitiv se poate face endoscopic,
depisteaz sursa sngerrii

VARICELE ESOFAGIENE
Apar n cadrul sindromului de hipertensiune portal.
Exist semne clinice, biologice ecografice de boala cronic
hepatic
(ciroz, hepatopatie alcoolic, metastaze hepatice).
Diagnosticul se suspecteaz clinic i se confirm endoscopic.

Tratament medical :
Inhibitori ai secreiei gastrice acide pe cale venoas (inhibitori
de H2, inhibitori ai pompei de protoni)
Hemostatice (vitamina K, adrenostazin)
Perfuzie cu Vasopresina(0.2-0.4 u/min) sau octreotid(analog
sintetic al vasopresinei) scade presiunea n vena port
Instalare sonda Sengstaken - Blackmore

Varice, gastropatie portala

Terapii endoscopice
Terapie de scleroza variceala endoscopic
cu alcool sau ageni sclerozani
Terapie de bandare endoscopic
Tratament chirurgical - shunt porto-cav de
urgen
- TIPS (shunt portosistemic transjugular)
- Transplant hepatic

Gastropatie portala