Definitie Pierdere sanguin digestiv, manifest prin hematemez/melen sau anemie cronic feripriv prin microsingerari digestive. Hemoragia digestiv superioar (HDS) poate fi: Acut Cronic
Incident 150/100 000
Mortalitate = 8-10%
Clasificare 1.Variceal 2. Nevariceal prin : Ulcer gastric i duodenal 50%* Eroziuni 25-30%*(gastrice, esofagiene, duodenale) Sindrom Mallory-Weiss 8%* Carcinoame 1-5%* Angioame Ulcer Dieulafoy Hemobilia Fistula aorto-enterica Altele *dupa Silverstein FE
Evaluare clinic n HDS sngerarea se exteriorizeaz prin: hematemez = vrstur cu snge rou, brun, cu cheaguri, sau n za de cafea Melen= scaun moale, negru, lucios, ca pcura Hematochezie= scaun amestecat cu snge rou Pacientul care se prezinta cu HDS trebuie evaluat imediat pentru a determina: Natura acut sau cronic a sngerrii Marimea Cauza
Anamneza Istoricul de ulcer gastro-duodenal Istoricul de hoala hepatic, hepatit viral Ingestia de AINS Ingestia de alcool Scadere ponderal, apetit, tranzit intestinal Subiectiv pacientul acuz ameeli, astenie, sete.
Examen clinic
Se caut modificri ale statusului hemodinamic
TA n jur de 100mmHg, puls>100/min semnific scderea cu 20% a vol intravascular. TA< 90 mmHg in clinostatism, cu tahicardie, transpraii reci, lipotimii semnific pierderea a 40% din volumul intravascular. Absenta modificarilor posturale a pulsului sau TApierdere moderat/mic
Examen clinic Paloare Se mai poate decela: Durere epigastric Masa epigastric Icter, hepatomegalie boala hepatic (ciroza) n 50% din cazuri examenul fizic este negativ Tuseu rectal obligatoriu !!! Arat scaunul de aspect melenic. Rareori n HDS mari, cu tranzit rapid, posibil prin sngerare arterial se poate elimina prin scaun snge rosu (hematochezie
Laborator
Investigaiile bioumorale minime obligatorii sunt:
Hb i hemograma complet uree creatinina calciu glicemie timp de protrombina PTT (timp partial tromboplastin)
Alte investigaii EKG Radiografia cord-pulmon Endoscopia de urgent, n primele 12-24 ore permite stabilirea etiologiei n majoritatea cazurilor Alte investigaii posibile: - angiografie selectiva trunchi celiac - scintigrafie cu Tc Bariu pasaj se poate efectua, dar nu de prim intenie. Este contraindicat n plin hemoragie digestiv superioar
Etapele diagnostice n HDS
Stabilirea prezentei HDS
diagnosticul diferenial al hematemezei cu sngerrile
buco-faringiene sau cu hemoptizia
diagnosticul diferenial al melenei cu scaunul negru
dup administrarea srurilor de bismut la ulceroi, dup medicamente ce conin fier, dup anumite alimente ( afine, sfecl roie) Stabilirea sediului HDS
Este dificil , dar prezent hematemezei este demn
sigur de HDS. Poate fi demonstrat prin introducerea unei sonde naso- gastrice n stomac, cu aspirarea coninutului sau prin endoscopie
Stabilirea severittii HDS
Se face cu ajutorul parametrilor hemodinamici; puls,
nivelul TA i a testelor de laborator. Stabilirea etiologiei
Este necesar o anamnez minuioas i explorri
specifice.
Endoscopia de urgen, n primele 24 de ore, dup
echilibrarea hemodinamic a pacientului are rol hotrtor, permind i efectuarea unor manevre de hemostaz. Tratamentul hemoragiei digestive superioare
HDS este o urgent medico-chirurgical i trebuie tratat
de o echip medico-chirurgical.
Resuscitare i monitorizare Pacientul trebuie spitalizat. Dac HDS este sever se interneaz n unitate de terapie intensiv. Capul ridicat - pentru a reduce riscul aspiraiei. Sonda naso-gastric (1) aspiraia ofer date asupra locului HDS i continurii/stoprii HDS rar HDS de origine duodenal au aspirat gastric negativ. Linie venoasa periferic (2) Cale de acces pe o vena central (prin cateter pe vena subclavie) Se monitorizeaz semnele vitale:TA, puls, vol urin Terapia socului hipovolemic: Substituie de fluide- soluii cristaloide NaCl 9/oo. Transfuzie de snge izogrup, mas eritrocitar. Inhibarea secreiei acide: omeprazol, nizatidin (axid), famotidin, ranetidin endovenos. Prochinetice: metoclopramid
Recomandri pentru intervenie chirurgical
Se prefer oprirea hemoragiei prin tratament conservator 10% din pacienii cu HDS necesit tratament chirurgical Se indic n HDS asociat cu semne de perforaie sau HDS masiv, rapid care nu poate fi nlocuit prin transfuzii sanguine Cnd HDS nu este catastrofic este timp pentru msuri suportive i diagnostice. HDS de origine variceal este preferabil de tratat medical/endoscopic
Ulcerul gastric i duodenal
50% din cazurile internate pentru HDS au ulcer gastro-duodenal. Apare la 20% din cazurile de ulcer peptic, de obicei la primul sau al doilea puseu, mai frecvent la tineri. Uneori se manifest sub forma de microhemoragii Sngerri oculte prezente i sindrom anemc (prin mici leziuni vasculare superficiale)
Ulcerul gastric i duodenal
HDS medii i mari de datoreaz eroziunii unei arteriole din craterul ulceros hematemeza i melen. La majoritatea bolnavilor HDS nceteaza spontan. Riscul de resngerare la pacieni tratai medical 20%. La acetia mortalitatea este de 35%!! Factori favorizani pentru resnderare din ulcer: fumatul, antiinflamatoarele nesteroidiene, inf cu HP.
Diagnostic pozitiv : necesar endoscopia care arat stigmate de HDS recent 1. hemoragie activ 2. vas vizbil nesingernd =vas santinel 3. cheag aderent 4. curgere lent far vas vizibil Localizri ale ulcerului gastro-duodenal cu risc de sngerare: Poriunea superioar a curburii mici (din a. gastric stg) Poriunea postero-inferioare a bulbului duodenal (a. gastro-duodenal)
Stigmate hemoragice
Tratament medical Endoscopic:coagulare cu sonda-nclzitor,
coagulare cu sonda multipolar, bipolar
coagulare cu laser(fotocoagulare)
coagulare cu alcool absolut
Indicaiile chiurgicale pentru ulcerul hemoragic: Hemoragie mare care impune transfuzie peste 1 litru sau >250ml/8h HDS persistent care duce la soc hipovolemic HDS recidivant HDS la pacienii peste 60 ani cu s. endoscopice de sngerare Pacienii care prezint HDS sunt supui unui examen chirurgical de rutin i sunt supravegheai de o echipa medico-chirurgical
Ulcerul peptic postoperator(ulcer recurent)
Apare dup chirurgie gastric ineficient (vagotomie selectiva,rezecie inadecvat, drenaj ineficient), sd. Zollinger- Ellison. Are o incident de aprox 5% la bolnavii operai pentru ulcer. Durere epigastrica continu, de intensitate mai mare. De regul, dar nu totdeauna, este ameliorat de ingestia de alimente i antiacide, dar este mai persistent i mai prelungit dect la bolnavii cu ulcer. HDS n 20% din cazuri-de regul microsingerarianemie
Ulcerul peptic postoperator(ulcer recurent)
Diagnosticul pozitiv: necesit endoscopie digestiv superioar. Tratament medical: Inhibitori ai pompei de protoni/ antagoniti receptori H2+Prochinetice Tratament chirurgical n caz de eec.
Leziuni ale mucoasei gastrice
induse de aspirin i alte AINS Aspirina i alte AINS (indometacin, ibuprofen, naproxen, piroxicam etc) pot provoca o gastropatie eroziv, dar de pot asocia i cu ulcer gastric sau duodenal. Dei consumul de AINS este foarte rspndit numai o mic parte dintre acetia fac HDS. Dup consumul de AINS pot aprea ulcere gastrice sau mai rar duodenale sau leziuni erozine antrale in special. Ulcerul gastric apare la 30-40% din pacienii tratai cronic cu AINS, n timp ce prevalena ulcerului duodenal este de 2-10% Majoritatea pacienilor care utilizeaz AINS prezint un anumit discomfort gastro-intestinal, dar exist o slab corelaie ntre apariia simptomelor i apariia ulcerelor. .
Eroziuni ale fornixului
Apariia semnelor de HDS la aceti pacieni este n
legtur strns cu administrarea recent a AINS. Precizarea tipului de leziune i face endoscopic. La majoritatea pacienilor HDS nceteaz spontan.
Tratamentul nlturarea factorului cauzal ( AINS) Misoprostolul, un analog de PGE1 n doze de 100-200g de 4ori pe zi reduce riscul apariiei leziunilor. Antagonitii receptorilor H2 i omeprazolul sunt de asemenea eficieni n tratamentul acestor leziuni
Sindromul Mallory- Weiss
Se produce prin ruptura mucoasei gastrice, n apropierea jonciunii eso-gastrice, dar poate afecta i mucoasa esofagian. Ruptura se produce de regul prin eforturi de vrstur, dup vrsturi incoercibile sau prin tuse sever. Pacienii se prezint de obicei pentru HDS cu snge rou, hemoragia fiind uneori sever. Endoscopic apar fisuri lineare la nivelul mucoasei esofagiene distale, jonciunii eso-gastrice sau la nivelul cardiei. Hemoragia se oprete de obicei spontan. Hemoragia persistent poate rspunde la tratamentul cu vasopresin sau la embolizare arteriografic.
Leziuni ale mucoasei gastrice induse de alcool
Alcoolul poate produce leziuni erozive ale mucoasei asemntoare cu cele produse de AINS. Leziunile mucoasei depind de cantitatea de alcool, concentraia acestuia i durata expunerii. Leziunile de stres La pacienii n stare de oc, cu arsuri ntinse, stri septice i traumatisme severe apar eroziuni i ulcere acute distincte de ulcerul peptic cronic. Aceste leziuni, care frecvent sunt multiple, apar foarte frecvente la nivelul ariei acid-secretorii a stomacului. Cnd apar la pacienii cu arsuri extinse se denumesc ulcer Curling. Eroziunile se dezvolt la aproximativ 24 ore dup traum sau oc. Diagnosticul se stabilete cel mai corect prin endoscopie digestiv. Tratamentul profilactic uzual const n soluii antiacide administrate pe sond naso-gastric la bolnavii cu soc sau administrarea intravenoas de inhibitori ai secreiei acide.
Eroziuni antrale
GASTRITA EROZIVA ANTRALA DUPA AINS
Multiple small erosions or ulcers with predominance in the
antral region are characteristic.Gastric and duodenal ulcers indistinguishable from those of acid peptic disease.
Malformaii vasculare Angiodisplaziile definesc dilataii ale venelelor, capilarelor situate n mucoase i submucoase. Apar ca leziuni ctigate i se manifest de obicei tardiv, spre deosebire de malformaiile arterio-venoase congenitale care se manifest n tineree. Teleangiectazia Rendu-Osler - boal congenital transmis prin mecanism autozomal dominant, caracterizat prin teleangiectazii cutaneo-mucoase, malformaii arterio-venoase sau anevrisme.
Fistulele aorto-enterice Sunt rare Apar ca i complicaii ale chirurgiei de reconstrucie aorto-vascular sau dup protezare pentru anevrism al aortei abdominale. Nediadnosticate au mortalitate 100% Diagnosticul pozitiv se poate face endoscopic, depisteaz sursa sngerrii
VARICELE ESOFAGIENE Apar n cadrul sindromului de hipertensiune portal. Exist semne clinice, biologice ecografice de boala cronic hepatic (ciroz, hepatopatie alcoolic, metastaze hepatice). Diagnosticul se suspecteaz clinic i se confirm endoscopic.
Tratament medical : Inhibitori ai secreiei gastrice acide pe cale venoas (inhibitori de H2, inhibitori ai pompei de protoni) Hemostatice (vitamina K, adrenostazin) Perfuzie cu Vasopresina(0.2-0.4 u/min) sau octreotid(analog sintetic al vasopresinei) scade presiunea n vena port Instalare sonda Sengstaken - Blackmore
Varice, gastropatie portala
Terapii endoscopice Terapie de scleroza variceala endoscopic cu alcool sau ageni sclerozani Terapie de bandare endoscopic Tratament chirurgical - shunt porto-cav de urgen - TIPS (shunt portosistemic transjugular) - Transplant hepatic
