PNEUMONIILE

BACTERIENE

Pneumoniile bacteriene pot fi :

comunitare
sau nosocomiale.

 Pneumonia comunitar este o infecie a

parenchimului pulmonar manifestat prin
simptome acute (febr/hipotermie, frisoane,
tuse recent aprut, schimbarea caracterului
sputei la cei cu tuse cronic, dispnee, dureri
toracice) asociat prezenei unui infiltrat,
documentat prin radiografie toracic sau prin
evidenierea ascultatorie a ralurilor sau a
suflului tubar i care survine la un pacient
nespitalizat.

 Pneumonia nosocomial este o

infecie a esutului pulmonar
aprut n mediul spitalicesc,
neexistnd dovada prezenei n
form acut sau n incubaie la
momentul internrii.

ETIOLOGIE
Etiologia pneumoniei
bacteriene tipice este
reprezentat de:
pneumococ (streptococcus
pneumoniae)
haemophilus influenzae
moraxella catarrhalis
stafilococul auriu
ali germeni gram negatiiv.

Pneumonia
bacterian atipic
este determinat
de:
Mycoplasma
pneumoniae
Legionella
Chlamidia

Prezumia etiologic se bazeaz pe

argumente epidemiologice n relaie cu vrsta
copilului:
la nou nscut:
streptococul grup B
Escherichia coli
ali bacili gram negativi
stafilococul auriu (la aceast vrst cel mai
frecvent ca infecie nosocomial)
Chlamidia trachomatis

la vrsta 1 lun 5
ani:
pneumococul
Haemophilus
influenzae tip B
stafilococul auriu
Chlamidia
trachomatis

la copilul > 5 ani:

pneumococul
Haemophilus
influenzae
Mycoplasma
pneumoniae

 Etiologia a fost modificat dup

introducerea vaccinrii antihaemophilus
i antipneumococic nct n
suspectarea etiologicei unei pneumonii
trebuie inut cont de statusul vaccinal.

 Sub aspect histologic, infecia bacterian

realizeaz leziuni de alveolit fibrino-leucocitar,
ce se traduce clinic prin apariia sindromului de
condensare parenchimatoas (absent n
pneumoniile interstiiale virale) i radiologic prin
apariia unor opaciti fie lobare (pneumonia), fie
lobulare (nodulare, de tip bronhopneumonie) cu
sau fr reacie pleural de nsoire. Deoarece
distincia net dintre pneumonie i
bronhopneumonie este adesea dificil chiar i
pentru anatomopatolog, tendina actual este de a
le descrie n funcie de etiologie.

PNEUMONIA PNEUMOCOCIC
Etiologie i epidemiologie

Este determinat de Streptococcus pneumoniae

(pneumococ),care rmne cel mai frecvent
agent etiologic al pneumoniilor bacteriene la
copil (90% din cazuri). Acesta este un coc gram
pozitiv, lanceolat, aezat n diplo, capsulat.
Capsula mpiedic fagocitarea bacteriilor.
Antigenul capsular, polizaharidic, cu specificitate
de tip, poate fi identificat n sput, snge i urina
bolnavilor, prin contraimunoelectroforez.

 Pneumonia pneumococic apare n

orice sezon, dar este mai frecvent n
sezonul rece. La copil sunt mai frecvent
implicate tipurile 1, 6, 14, 19 i 23 de
pneumococ.
Incidena maxim a bolii este la vrsta
de 6 luni - 4 ani.

Patogenie
Secreiile infectate din cile respiratorii sunt aspirate, iar
cele care nu pot fi ndeprtate de micrile cililor vibratili,
ajung n alveole.
Principalii factori favorizani sunt:
infecie viral
insuficien cardiac
expunere la fum
traumatism toracic
n toate aceste condiii, elementul comun este
acumularea de lichid n alveolele pulmonare. Edemul
alveolar (indiferent de etiologie) constituie un veritabil
mediu de cultur pentru pneumococ.

Infecia cu virus gripal este un alt factor

favorizant al pneumoniei
pneumococice, la fel ca i:
splenectomia (splina avnd rol de
neutralizare a bacteriilor ncapsulate)
siclemia (datorit deficienei n
opsonine).

 Leziunea alveolar din pneumonia

pneumococic debuteaz printr-un edem
alveolar n care plutesc germenii, iar prin
porii Kohn i broniolele terminale se
produce extensia centripet a infeciei, cu
afectarea unor noi alveole. n lichidul
alveolar infectat apar leucocite
polimorfonucleare (dar i hematii), el avnd
caracterele unui exudat.

 Propagarea procesului pneumonic se limiteaz, de

obicei, la un lob pulmonar, dar este posibil i
diseminarea hematogen a infeciei, n sedii
extrapulmonare.
Prin drenarea limfaticelor alveolare n pleur poate
apare pleurezie pneumococic i prin acelai
mecanism este posibil i pericardita
pneumococic. n ambele cazuri este vorba de un
exudat cu o cantitate mare de fibrin, lichidul
putnd fi de la seros la purulent.

 Hemoculturile sunt pozitive doar n

20-30% din cazuri. S-au evideniat
i bacteriemii pneumococice la
sugarii i copiii mici cu febr
neexplicat, dar fr alte simptome
de boal.

Chiar n cazul n care copilul nu este bolnav,

gradul de suspiciune pentru pneumonie
pneumococic va crete dac:
vrsta copilului este ntre 6-24 luni;
febra > 39C;
leucocitoz > 20.000 / mm3.
n acest context, bacteriemia este tranzitorie
i se remite rapid sub tratament.

Prin diseminare hematogen pot apare

localizri secundare n:
meninge
articulaii
peritoneu (copiii cu sindrom nefrotic au o
susceptibilitate particular pentru peritonit
pneumococic).

Clinic
Clasic, debutul
pneumoniei
pneumococice la
copilul mare este cu:
hipertermie
tuse
junghi toracic

La sugar, debutul este

precedat de o infecie
viral a CRS
manifestat prin:
obstrucie nazal i
rinoree
scderea apetitului
febr.
Urmeaz creterea
brusc a temperaturii
(> 39C), agitaie,
uneori insuficien
respiratorie cianoz.

Ulterior sugarul prezint:

geamt expirator
polipnee (> 40 respiraii/min)
tiraj supra i substernal
bti ale aripilor nasului
micri de piston ale capului
tuse
tahicardie (nu totdeauna datorat febrei)

La examenul fizic:
percuia deceleaz uneori zone de
submatitate sau matitate, care corespunde
zonei de condensare a unui lob, dar dac zona
de condensare este n segmentele centrale i
suprafaa pe care ea se proiecteaz la peretele
toracic nu este suficient de intens, scderea
sonoritii la percuie nu poate fi decelat. La
sugar decelarea matitii semnific ntotdeauna
un exudat pleural, n aceast eventualitate
murmurul vezicular fiind abolit;

ascultaia pune n eviden:

scderea intensitii zgomotelor
respiratorii
raluri alveolare fine
uneori suflu tubar (dac zona de
condensare este suficient de
ntins).

 Abdomenul poate fi destins, meteorizat, prin distensia

gastric ce rezult prin nghiirea aerului. Uneori
meteorismul toxic este att de important nct mimeaz
un abdomen acut chirurgical.

Relativ frecvent se ntlnete hepatomegalie datorat

insuficienei cardiace sau numai hiperinflaiei lobului
inferior drept urmat de coborrea diafragmului drept,
care mpinge ficatul n jos. n caz de afectare a lobului
superior drept (situaie frecvent) se poate instala o
rigiditate a cefei, care nu este prin afectare meningeal.

 n evoluie, primele semne care dispar

sunt matitatea i suflul tubar. Uneori,
ralurile se aud numai n faza de
rezoluie.

La copilul mic i colar, aspectul clinic este ca

i la adult:
starea general grav afectat, cu aspect de
boal sever
un grad de prostraie uneori impresionant
n 80% cazuri debutul e marcat de un frison
solemn, urmat uneori de 1-2 vrsturi. El
coincide de obicei cu invazia bacterian a
plmnilor i este urmat de febr. Repetarea
frisoanelor semnific o complicaie
extrapulmonar;

 junghi toracic la copilul mare (n 70% cazuri),

accentuat de micrile respiratorii i tuse,
corespunznd inflamaiei pleurale. Dac se
complic cu pleurezie de mare cavitate, durerea
toracic este situat de aceeai parte cu pleura
inflamat, iar n cazul interesrii pleurei
diafragmatice sediul durerii este abdomenul.
Durerea abdominal violent constituie semnul
clinic care l supr cel mai tare pe bolnav i-l
determin s se prezinte la medic. Sunt
caracteristice unilateralitatea i fixitatea
junghiului;

 la debutul bolii tusea poate lipsi, ceea ce ngreuneaz

uneori diagnosticul, dar ea apare n evoluie prin iritarea
receptorilor tusei din CRI de ctre secreia de mucus sau
exudatul inflamator alveolar;
copilul mare poate elimina sputa, care uneori are aspect
ruginiu, datorit ptrunderii de hematii n exudatul
alveolar;
febra este mai mare de 39C.
Copilul zace, are anorexie uneori sever, refuznd orice
aport oral de lichide, paloare, acuz senzaii de
slbiciune.
Pentru pneumonia pneumococic este caracteristic alterarea
alarmant a strii generale n decurs de numai cteva ore.

La examenul fizic:
tahipnee
tahicardie
extremiti reci, care la un copil febril semnific
eventualitatea unui colaps
herpes labial, uneori situat de aceeai parte cu
segmentul pulmonar afectat
cianoz moderat perioronazal sau a spaiului ungheal
(consecutiv suspendrii unei zone de hematoz, ce
corespunde segmentului afectat).

La examenul toracelui:
scderea excursiilor respiratorii de partea afectat
la percuie: submatitate, care este datorat procesului de condensare
alveolar, dar poate fi i primul semn al unei afectri pleurale
asociate. Uneori ns percuia poate s nu fie semnificativ modificat
dac zona de condensare este la distan de peretele toracic i se
interpune i o zon de parenchim indemn.
Dac este afectat un lob, n evoluie apare o zon de matitate creia
la ascultaie i corespunde suflul tubar sau raluri crepitante fine.
Poate apare i frectur pleural dac pe seroasa pleural se
depune fibrin, iar uneori frectur pericardic care semnaleaz
evoluia infeciei la aceast seroas.

Dei, i la aceast vrst, apare uneori meteorismul abdominal, el

este mai puin alarmant ca la sugar.

Examene paraclinice
Examenul radiologic, n majoritatea
cazurilor, arat o opacitate
unilateral ce cuprinde un singur
lob sau segment, clasic, opacitatea
fiind triunghiular i avnd
intensitate costal.
Cele mai frecvente localizri sunt
n lobul mediu i superior drept.
Uneori traheea este deplasat
lateral, iar spaiile intercostale
pensate ce sugereaz o
atelectazie asociat.

Hemoleucograma arat:
leucocitoz (> 20.000 / mm), uneori cu valori mai mari
pseudoleucemice
neutrofilie (75-80%)
deviere la stnga a formulei leucocitare
leucopenie <5.000 / mm3, este un semn de prognostic
grav.
Toi reactanii de faz acut sunt crescui: VSH >50
mm/h, proteina C reactiv >20 mg/l.

 Examenele bacteriologice i imunologice sunt singurele

care pot confirma etiologia. Este recomandabil s se
practice hemoculturi la toi copiii cu vrsta ntre 6 luni 2
ani, chiar dac nu au semne de localizare a infeciei, dar
care prezint febr > 39C i leucocitoz > 20.000 / mm3.
La copilul mare, pneumococul poate fi identificat i n
sput.
Pentru demonstrarea etiologiei poate fi util tehnica
contraimunoelectroforezei sau aglutinrii cu latex pentru
detectarea polizaharidului capsular specific n snge,
sput sau urin.

Evoluia
Cu tratament antibiotic adecvat, febra scade brusc dup
1-3 zile, iar semnele clinice regreseaz progresiv,
primele disprnd matitatea i suflul tubar, ultimul semn
fizic care persist fiind ralurile crepitante fine, care se
menin la nivelul fostului focar de condensare pulmonar.
Reapariia febrei i tahicardiei i a oricrui semn de
infecie activ trebuie s ridice suspiciunea unei
complicaii nerecunoscute.
Radiografia devine normal uneori abia dup 3-4
sptmni.

Diagnosticul diferenial
La sugarul mic se
va face cu:
broniolit
pneumoniile virale
insuficiena
cardiac
congestiv

La copilul mai mare se

impune uneori cu:
aspiraia de corp strin
atelectazia pulmonar
abcesul pulmonar
exacerbarea acut
infecioas a unei
broniectazii
tuberculoz pulmonar cu
suprainfecie bacterian
(tuberculoza fr
suprainfecie nu are
aspect de boal acut).

 La copilul mare, o pneumonie dreapt cu meteorism

abdominal secundar poate determina o durere abdominal
acut n fosa iliac dreapt, asociat cu ileus ce trebuie
difereniat de o apendicit acut. O meningit poate fi
difereniat de meningismul care nsoete uneori
pneumonia doar prin examenul LCR.
Uneori diferenierea de o pneumonie stafilococic sau cu
Klebsiella pneumoniae nu se poate face dect prin examen
bacteriologic.

 Atelectazia pulmonar produs prin aspiraia unui

corp strin poate simula o pneumonie
pneumococic dac se suprainfecteaz.

Poate fi confundat uneori cu o pneumonie

produs de Mycoplasma, dar care nu debuteaz
cu junghi toracic i sput hemoptoic, iar
leucocitoza este absent.

 Infeciile subdiafragmatice tip abces

subfrenic pot simula uneori o pneumonie
pneumococic.

Chiar dac diagnosticul de pneumonie

pneumococic este corect, totdeauna trebuie
avut n vedere posibilitatea existenei unei
boli pulmonare preexistente (de ex.
tuberculoza).

Complicaii

Pleurezia de aceeai parte cu zona de condensare este

cea mai specific complicaie a pneumoniei
pneumococice (10% din cazuri).

Numai rareori cantitatea de lichid este mare nct s

impun paracentez pentru ameliorarea mecanicii
respiratorii. Paracenteza se impune i atunci cnd
prezint febr pentru a vedea dac lichidul este sau nu
steril. Un lichid pleural steril, de obicei, se resoarbe n
1-2 sptmni.

Pleurezia pneumococic purulent (empiemul) este o complicaie mai

grav dect cea cu lichid pleural steril. Folosirea antibioticelor n
tratamentul pneumoniei a redus incidena ei la 2-3%. Chiar ea este
sugerat de persistena febrei i leucocitozei i de sindromul pleuretic
cu matitate dur, lemnoas, care semnific aderena pleurei prin
benzi de fibrin. Necunoscut i netratat corect evoluia este:
fie spre exteriorizare la peretele toracic (empiem de necesitate)
fie dreneaz ntr-o bronie (fistul bronhopulmonar)
Pot surveni i pneumotocele persistente care necesit alt tratament.
Indicaiile ferme pentru paracentez sunt:
prezena bacteriilor n lichidul pleural
numr de leucocite > 30.000 / mm3
pH < 7
concentraia de glucoz n lichidul pleural < 40 mg%

Meningita pneumococic (n 20% cazuri) poate

evolua:
cu blocaj subarahnoidian datorit cantitii mari
de fibrin
sau cu abces subarahnoidian
Chiar sub tratament antiinfecios agresiv
prognosticul este grav, cu o mortalitate de 15%
sau sechele neurologice n 12-28% cazuri.

 Pericardita pneumococic este rar n prezent.

Clinic apariia ei este semnalat de:
junghi precordial
frectur pericardic
asurzirea zgomotelor cardiace
Cnd lichidul pericardic este steril i nu n cantitate mare,
nct s determine tamponad cardiac, ea se vindec
relativ uor. Mai rar poate evolua ca o pericardit purulent
cu pneumococ, care necesit pericardocentez.

Alte complicaii specifice, care n prezent sunt foarte rare

sunt peritonita i artrita pneumococic, produse prin
diseminare hematogen.

Complicaiile nespecifice:
ileusul paralitic
ocul infecios
decompensarea cardiac, doar n caz de boal cardiac
preexistent, n special DSV sau canal AV
icterul poate apare uneori i se datoreaz probabil:
-lizei hematiilor din focarul pneumonic
-scderii activitii funcionale a ficatului secundar
anorexiei
-chiar necrozei hepatice focale determinate de infecie
cu pneumococ.
Alteori el apare la un copil cu deficit congenital de G6PD
eritrocitar, la care infecia pneumococic declaneaz
criza hemolitic.

Tratament
Terapia antibacterian (antipneumococic) va fi instituit rapid pentru a
limita diseminarea local sau hematogen a germenilor. Se
recomand penicilina 50.000 U/kg/zi, divizat n 4 prize din 6 n 6 ore,
i.v. sau i.m. Tratamentul trebuie meninut 7-10 zile i cel puin nc 72
de ore de la dispariia semnelor clinice pulmonare i a febrei.

Dac NU se obine rspuns bun trebuie luate n discuie cteva

eventualiti:
existena unei complicaii nediagnosticate (empiem, meningit, abces
pulmonar);
existena unui alt agent etiologic (stafilococ, Klebsiella) care nu este
sensibil la penicilin;
febra de antibiotice.

 Ca alternativ la pacienii alergici, se poate utiliza o

cefalosporin n doz de 50 mg/kg/zi sau macrolide
(claritromicin 15 mg/kg/zi n 2 prize).
Copilul colar poate fi tratat la domiciliu sau la spital.
Sugarul i copilul mic necesit spitalizare obligatorie.
Hipoxia poate fi ameliorat prin oxigenoterapie.
n caz de complicaii ca empinem pleural sau pericardit
purulent este necesar i drenaj chirurgical.
Bolnavii cu meningit ,osteomielit sau artrit necesit doze
suplimentare de antibiotice: penicilin 400.000 U/kg/zi i.v. la
6 ore. Durata tratamentului va fi de minim 5 zile dup ce
copilul a devenit afebril.

Prognosticul
este mai grav n caz de complicaii specifice, n special
meningit.
Morbiditatea i mortalitatea sunt mai mari la copiii ce au
leucopenie sau trombocitopenie. De asemenea, au
prognostic mai rezervat copiii ce au alterat rezistena
antiinfecioas:
drepanocitoz
asplenie
tratament imunosupresiv
deficien de limfocite T sau B
deficiena complementului sau properdinei

Sunt considerate elemente de prognostic nefavorabil:

vrsta mic
tipurile virulente de pneumococ (2 i 3)
leucopenia
afectarea mai ntins dect un lob
bacteriemia asociat
detectarea antigenului capsular n snge
prezena complicaiilor (oc septic, maningit)
asocierea cu alte boli (n special malformaii congenitale de
cord).
n prezent, mortalitatea n pneumonia pneumococic a sczut
sub 1%.

Profilaxie

Profilaxia const n vaccinarea

antipneumococic fie cu vaccinul Pneumo
23 la copilul > 2 ani, fie cu Prevenar care
poate fi administrat i la sugar.

PNEUMONIA STAFILOCOCICA
Este o infecie pulmonar sever, cu
evoluie stadializat, tablou clinic sever i
mortalitate mare (> 10%).
Este mai puin frecvent dect cea
pneumococic sau cea viral, fiind mai
des ntlnit la sugar.

Etiologie i patogenie
Aspectul patogen al stafilococului auriu, virulena sa este
determinat de enzimele i toxinele specifice, n special
enterotoxina i toxina epidermolitic. Alte produse
stafilococice permit acestuia creterea aderenei la esuturi
i interferarea mecanismelor de aprare a gazdei:
peptidoglicani, acidul teichoic, proteina A i catalaza.
Stafilococii meticilinorezisteni au proprietatea de a secreta
leukocidina Panton-Valentine care determin forme severe
de pneumonie.

Pneumonia stafilococic este mai frecvent n sezonul rece

i este precedat obinuit de o infecie viral de ci
respiratorii superioare.

 Stafilococul ptrunde n plmn pe cale

bronhogen (aerogen) i mai rar
hematogen. Pneumonia cu focare
confluente pe care o produce are o
caracteristic tipic: este de obicei unilateral
sau predominent unilateral. n evoluie,
focarele de condensare abcedeaz, iar dup
eliminarea puroiului rmn cavitii restante
cu perei neregulai, care sunt la originea
bulelor sau pneumatocelelor care reprezint
una dintre cele mai caracteristice leziuni n
pneumonia stafilococic.

 Suprafaa pleurei se acoper de un exudat,

constituindu-se o pleurezie purulent. Uneori
abcesele subpleurale se rup determinnd un
piopneumotorax.
Dac concomitent abcesul se deschide n
lumenul unei bronii, se realizeaz o fistul
bronhopulmonar, care ntreine un
piopneumotorax deschis. De aici, pot merge pe
cale hematogen, embolii septice n zone
extrapulmonare.

Tablou clinic
De obicei este vorba de un sugar cu infecie
stafilococic cutanat n antecedente sau la un
membru de familie.
Evoluia descris clasic cuprinde:
stadiul iniial, interstiial
stadiul abcedat
stadiul de pleurezie masiv
etapa buloas extensiv
etapa septicemic

 Debutul bolii este brutal cu alterarea rapid a

strii generale, febr mare, tuse i apariia
brusc a semnelor de insuficien respiratorie
acut asociat cu un sindrom toxiinfecios
grav, care iniial domin tabloul clinic.
Pe lng starea general alterat, copilul
este anorexic, anxios, letargic (aspect
toxic).

La examenul clinic se evideniaz:

cianoz perioronazal
geamt expirator
bti ale aripilor nasului
dispnee cu polipnee
tiraj
simptome de oc septic:
extremiti reci
tegumente marmorate cu tent palid-cianotic
tahicardie
hipotensiune
alterarea strii de contien.

De obicei se asociaz manifestri

gastrointestinale:
meteorism abdominal intens prin ileus paralitic
(toxic)
anorexie sever
vrsturi
uneori scaune diareice.
Simptomele progreseaz rapid, trecerea de la un
stadiu evolutiv la altul putndu-se face chiar n
decursul aceleiai zile.

 Stadiul iniial este de pneumonie

interstiial care se caracterizeaz prin
discordana dintre starea general
grav a copilului i srcia modificrilor
obiective pulmonare clinice i
radiologice.

 Stadiul abcedat (pneumonie abcedat) are aspect

de pneumonie unilateral cu numeroase abcese
peribronice.
Tabloul clinic este dominat n continuare de
sindromul toxiinfecios grav, iar la examenul fizic
pulmonar se evideniaz:
submatitate la nivelul hemitoracelui afectat
raluri crepitante i subcrepitante
respiraie suflant.

Stadiul de pleurezie masiv manifestat prin:

matitate lemnoas la nivelul unui
hemitorace, parial sau total
murmur vezicular abolit sau suflu
tubulopleuretic
uneori perceperea zgomotelor cardiace n
dreapta sternului (prin deplasarea cordului
de ctre o pleurezie care evolueaz pe
stnga).

 Frecvent pleurezia de mare cavitate se complic

cu piopneumotorax cnd matitatea dur iniial
este nlocuit total sau parial de hipersonoritate i
micri toracice asimetrice. n caz de apariie a
unui pneumotorax cu supap sindromul funcional
respirator se agraveaz brusc, cu apariia unor
semne de insuficien respiratorie sever de tip
restrictiv care impun intervenie chirurgical de
urgen.
Apariia pneumomediastinului este sesizat clinic
de prezena emfizemului subcutanat la baza
gtului ( crepitaii la palpare ) sau numai de
agravare brusc a simptomatologiei
cardiorespiratorii.

Forma buloas extensiv se caracterizeaz prin apariia

dup a 12-a zi de la debutul bolii a pneumotocalelor, care
dac sunt de volum mic, sunt clinic asimptomatice, fiind o
descoperire doar radiologic i au urmtoarele tendine
evolutive:
tergerea concentric, progresiv ntr-un interval ce variaz
ntre 2-3 sptmni i 2 ani;
mrirea de volum, cu modificarea de form i poziie i
eventual ruperea lor, realiznd coalescena a dou bule
vecine;
ruperea pereilor unei bule situate excentric fie n pleur fie
la nivelul mediastinului.

 Aceast evoluie este mai mult didactic,

deoarece variabilitatea mare n timp a
imaginilor radiologice, existena concomitent
a 2-3 tipuri de leziuni (de ex pneumotocel,
piopneumotorax i pneumomediastin) i lipsa
lor de succesiune dup un anumit tipar, nu
permit o clasificare precis.
n special, n situaii de complicaii mecanice,
poate apare decompensarea cardiac
manifestat prin tahicardie, hepatomegalie,
agravarea cianozei i dispneei.

Uneori bolnavul poate prezenta semne

clinice de edem cerebral, determinat de
hipoxie i hipercarbie:
agitaie alternnd cu somnolen
tulburri ale strii de contien
convulsii.

n aproximativ 25% din cazuri se

ntlnete forma septicemic, care
clinic se manifest prin semnele unei
pneumonii bilaterale abcedate i cel
puin nc o localizare
extrapulmonar: artrita supurant,
osteomielita sau meningita
stafilococic (ultima fiind relativ
rar).

Examene paraclinice
Radiografia este suveran n diagnosticul
pneumoniei stafilococice i pentru
aprecierea exact a leziunilor trebuie
obligatoriu efectuat n poziie vertical.
Este una dintre puinele situaii n care
examenul radiologic poate aduce o sugestie
etiologic.

 n stadiul iniial aspectul

radiologic este fie de pneumonie
interstiial fie de
bronhopneumonie nespecific. n
acest stadiu, suspiciunea
etiologiei stafilococice poate fi
sugerat de unilateralitatea
leziunilor (65% pe dreapta). ns
n 20% din cazuri, de la nceput
leziunile sunt bilaterale,
privndu-l pe medic de un
important criteriu de diagnostic
pozitiv etiologic.

n perioada de stare imaginile

radiologice sunt cvasicaracteristice
pentru etiologia stafilococic,
remarcndu-se extrema variabilitate a
imaginilor: stadiul abcedat primitiv,
stadiul de pleurezie de mare caivitate
cu sau fr pneumotorax i emfizem
mediastinal i stadiul bulos cu
pneumotoracele de variate dimensiuni.
Evident, vindecarea clinic o precede
pe cea radiologic, uneori putnd
persista bule reziduale asimptomatice
timp de sptmni sau luni de la
episodul acut.

Hemoleucograma evideniaz:
anemie hipocrom intrainfecioas
leucocitoz (> 20.000 / mm3)
neutrofilie (75-85%)
deviere formulei leucocitare la stnga.
Reactanii de faz acut sunt crescui: VSH > 20
mm/h (exprim evolutivitatea bolii), fibrinogen
crescut i proteina C reactiv prezente.
Hemocultura i/sau cultura din puroiul pleural pune
uneori n eviden prezena stafilococului auriu.

Examenul lichidului pleural trebuie s diferenieze

exudatul de transudat. Pentru exudat pledeaz:
testul Rivalta pozitiv
numrul de leucocite polimorfonucleare peste
1000/mm3
densitatea lichidului > 1016
cantitatea de proteine totale > 2,5 g/dl
nivelul glucozei < 60mg%
pH-ul lichidului < 7,3
Lichidul pleural care conine peste 250.000 PMN/
mm3 este empiem.

Evoluie

Durata fazei acute este de 6-8 sptmni.

Urmeaz un stadiu subacut al crui debut este
sugerat de:
dispariia sindromului toxiinfecios
afebrilitatea persistent
revenirea la normal a valorilor VSH-ului
normalizarea numrului de leucocite.

Leziunile reziduale constau din:

reacii interstiiale (persistente 1-2 luni)
pneumatocele unice sau multiple, care se
vor terge concentric ntr-un interval de 2-12
luni
pahipleurita cu fibrotorax

Diagnosticul diferenial
n stadiul iniial poate fi confundat cu o pneumonie
interstiial viral, ns problemele de diagnostic
diferenial sunt mai ales n stadiul de empiem i
pneumotoracele, cnd aspectele clinico-radiologice pot
fi identice cu cele din alte pneumonii bacteriene:
pneumococic
streptococic
Haemophilus influenzae
Klebsiella pneumoniae
Escherichia coli

 Aspiraia de corp strin

T.P. 4 luni. Corp strain
intabronsic dr (boaba de
fasole) Intens emfizem al
hemitoracelui dr. cu
deplasarea cordului si a
mediastinului mult spre
stg.

Alt caz cu aspiratie de corp strin intrabronic

dr. ( alun)
Rx torace:
opacitate
neomogen de
intensitate medie
paracardiac bazal
dreapta,
transparen
crescut a
plmnului drept .
Cord si mediastin
deplasate spre stinga

n stadiul de pleurezie a marii caviti trebuie

difereniat de alte etiologii ale
hemitoracelui opac.
Cnd apar imagini hidroaerice n hemitoracele
stng, cu deplasarea mediastimului spre
dreapta se pune uneori problema
diferenierii de o hernie diafragmatic.

Pneumatocelele
izolate impun
diagnosticul
diferenial cu alte
cauze de imagini
clare
intrapulmonare:
chist pulmonar
congenital
emfizem gigant
congenital
pseudocavitar.

Uneori un chist
hidatic pulmonar
parial evacuat i
suprainfectat
poate determina
imagini radiologice
asemntoare cu o
pneumonie
stafilococic.

Tuberculoza pulmonar se
poate complica cu o
stafilococie punnd
probleme de diagnostic i
tratament.
SUGAR de 4 luni
Multiple opacitati micro si
macronodulare
diseminate in ambele arii
pulmonare cu tendinta la
confluare perihilara dr.
Emfizem apical bilateral.

n prezent, empiemul, piopneumotoraxul i pneumotocelele

NU mai sunt considerate complicaii, ci elemente de
evolutivitate caracteristice i previzibile.
Adevratele complicaii sunt:
leziunile septice metastatice realizate prin diseminare
hematogen n sedii extrapulmonare:
artrita septic
osteomielita
meningita
pericardita
abcesele cerebrale
complicaiile mecanice cu agravarea insuficienei
cardiorespiratorii

 suprainfecia cu alt agent microbian (de obicei un

gram negativ sau Pseudomonas aeroginosa)
uneori este semnalat afectare hepatic prin:
- invazia direct a parenchimului hepatic de
ctre germen
- leziuni hepatice celulare date de toxinele
bacteriene
- aciunea hepatotoxic a unor antibiotice.

Tratament
Tratamentul etiologic const n administrarea de
antibiotice antistafilococice aminoglicozide.
Dintre antibioticele antistafilococice se pot utiliza:
meticilin 200 mg/kg/zi
oxacilin 100-200 mg/kg/zi
dicloxacilin 60-100 mg/kg/zi
flucloxacilin 80-120 mg/kg/zi.

Pentru bolnavii cu alergie dovedit la lactamine sau cnd exist contraindicaii se

pot utiliza cefalosporine:
- de generaia I: cefalotin 50-200 mg/kg/zi
sau cefazolin 60-100 mg/kg/zi
- de generaia aII-a: cefamandol 75-160
mg/kg/zi
- de generaia aIII-a: cefoperazon (cefobid),
cefotaxine (claforan) sau ceftriaxon
(rocephine) n doz de 50-100 mg/kg/zi

 Chinolonele (ciprofloxacina n doz de 30

mg/kg) au de asemenea aciune
antistafilococic, la fel ca i augmentinul
(acidul clavulanic distruge -lactamaza) n
doz de 50-80 mg/kg/zi i.v.
Alte antibiotice ce pot fi utilizate sunt
Timentin (ticarcilin + acid clavulanic) 150
mg/kg la 12 ore, Targocid 20 mg/kg/zi n
dou prize timp de 24 ore apoi 10 mg/kg/zi
n priz unic sau Vancomicin 30-50
mg/kg/zi i.v.

Tratamentul simptomatic const n:

- oxigenoterapie
- reechilibrarea hidroelectrolitic i
acidobazic
- corecia anemiei
- combaterea convulsiilor
- tratamentul ocului septic
- tratamentul eventualei insuficienei
cardiace
- gamaglobuline i.v. 300 mg/kg/zi la cei cu
imunodeficiene asociate.

Tratamentul local vizeaz evacuarea coleciilor

purulente.
n funcie de aspectul clinico-radiologic se
recomand:
- puncii pleurale evacuatorii
- drenaj pleural pasiv
-sau exuflare pasiv continu pe ac gros sau
prin pleurotomie.

 Sediul punciei este ales n plin zon de

matitate, pe linia axilar posterioar, de obicei
n spaiul V interstiial (la vrful omoplatului,
copilul fiind inut cu braul n sus). Este
recomandat ca n prealabil s se fac
anestezie local cu xilin 1%.
Dac toracenteza are drept scop drenarea
aerului din pleur, sediul drenajului va fi pe
linia axilar medie sau n spaiul II-III
intercostal, pe linia medioclavicular.

n prezent drenajul cu ac i catater tinde s fie

nlocuit de pleurotomia minim prin care se
introduce o sond Pezzer.
Indicaiile majore ale pleurotomiei minime
sunt:
coleciile purulente abundente
consistena crescut a puroiului pleural
fistula bronho-pleural de dimensiuni mari.
Decizia suprimrii drenajului pleural se ia
pe criterii clinice i radiologice care sunt
totdeauna suficiente.

Nu se produce reexpansionarizarea plmnului

n urmtoarele situaii:
fistul de dimensiuni foarte mari care rmne
beant (necesit fistulografie)
pahipleurit masiv (necesit decorticare prin
torascopie videoasitant)
atelectazie pulmonar prin obstrucie
bronic.

Incidentele i accidentele toracocentezei sunt

rare:
puncionarea plmnului cu hemoragie
consecutiv
hemoragie interconstal prin lezarea
pachetului vasculonervos
emfizem subcutanat
traumatizarea ficatului, splinei, rinichilor,
cordului sau a vaselor mari prin puncionarea
n afara sediilor de elecie.

Prognostic

Formele necomplicate au un
prognostic imediat bun.

n formele complicate prognosticului

este sever, mortalitatea n prezent
fiind apreciat la 10%.

PNEUMONIILE CU GERMENI GRAM

NEGATIVI

Apar de obicei la sugarii mici cu imunitate

deficitar.
Sunt aproape ntotdeauna nosocomiale (boli
de spital).

Pneumonia cu Haemophilus influenzae

Este ntlnit ai ales sub vrsta de 3 ani.
De obicei o rinofaringit i uneori o otit
preced cu cteva zile localizarea
pulmonar.
Tabloul clinic i aspectul radiologic sunt
foarte asemntoare pneumoniei
pneumococice, de care diferenierea este
dificil.

Criteriile de difereniere sunt:

vrsta (pneumonia cu H. influenzae se ntlnete
obinuit la sugar i copilul mic)
debutul este progresiv, asociat cu starea toxic
tusea are caracter chinuitor, prelungit
uneori prezint dispnee expiratorie cu wheezing (ca
n broniolit)
sputa uneori este verzuie (mere verzi)
evoluie prelungit, uneori abcedant
frecvena mai mare a pleureziei.

 Aspectul radiologic este similar cu cel din

pneumonia pneumococic. n funcie de form, se
evideniaz o opacitate pneumonic (lobar sau
segmentar) sau multiple opaciti nodulare
diseminate (forma bronhopneumonic); se adaug
imagini de pleurezie, imagini clare de abcedare,
bule de emfizem.
Diagnosticul se stabilete pe baza hemoculturilor,
a culturilor din lichidul pleural, lichidul de lavaj,
bronic sau aspiratul pulmonar.

Complicaiile posibile sunt:

artrita purulent
meningita
broniectazia (la distan).
Tratamentul antibacterian const n
administrarea de Ampicilin 100-200
mg/kg/zi care va fi continuat timp de 10 zile
cnd tulpina izolat se dovedete sensibil.
Alternativ se poate utiliza Cefuroxim 100150 mg/kg/zi i.v. timp de 10 zile.

Pneumonia cu Klebsiella
Infecia primitiv cu Klebsiella (cobacil gram
negativ, ncapsulat) este rar la copil. Poate apare
sporadic la nou-nscut sau ca infecie nosocomial
n centrele de terapie intensiv pentru prematuri i
nou-nscui. Formele secundare apar de obicei la
imunodeprimai sau cu boli cronice.
Debutul, de obicei precedat de infecie de ci
respiratorii superioare, este brusc cu insuficien
respiratorie sever.

 Ulterior starea general se altereaz

progresiv, febra persist i apare tuse,
cianoz i agravarea dispneei.
Se poate asocia meteorism abdominal,
vrsturi i scaune diareice care pot induce
un sindrom de deshidratare acut. Sputa are
aspect hemoptoic, este vscoas, aderent.

 Radiologic apar opaciti diseminate, uneori

confluente, multiple.
Frecvent are aspectul unei pneumonii
pseudolobare cu localizare n lobul superior
drept i evoluie spre abcedare. Se poate
nsoi de pneumotocele i pleurezie, aspect
similar cu cel ntlnit n pneumonia
stafilococic.
Uneori se evideniaz imagini de abcese i
bule, cu aspect foarte asemntor
pneumoniei stafilococice.

 Diagnosticul etiologic se bazeaz pe izolarea

germenilor din snge, secreii traheale, aspirat
pleural.
Prognosticul este adesea nefavorabil, cu o rat
mare de mortalitate. n caz de supravieuire,
frecvent apar sechele parenchimatoase
permanente.
Tratamentul antibacterian const n asocierea unei
Cefalosporine de generaia a III-a cu un
aminoglicozid.

Pneumonia cu Pseudomonas aeruginosa

(pioceanic)
Este rar, aprnd aproape exclusiv la copiii cu
deficite imune sau boli cronice grave
(mucoviscidoz, broniectazie, malformaii
congenitale, boli maligne).
Debutul poate fi brusc sau insidios, cu
simptomatologia unei pneumonii severe.
Simptome specifice:
peteii perianale
sput verzuie

 Radiologic se evideniaz opaciti nodulare

diseminate bilateral, cu centrul escavat i frecvent
se asociaz pleurezie purulent.
Prognosticul este grav cu evoluie lent.
Tratamentul const n asocierea unei
Cefalosporine de generaia a III-a (ex Fortum 1000
mg/kg/zi) cu un Aminoglicozid minim 10 zile.