Sunteți pe pagina 1din 38

Tema:

HEMORAGIA: definiie, reacia de


compensare a organismului n
hemoragie, clasificare, semiologie,
diagnostic.
HEMOSTAZA:
fiziologic, artificial.
Sindromul CID.

Hemoragia
- complicaia a multor boli i
traume
HEMORAGIE
- rezultat al activitii
(haemorrhagia)
chirurgului
este revrsarea
- un pericol nemijlocit al vieii
sngelui din patul
bolnavului
vascular ca rezultat
- n hemoragii o importan
al lezrii traumatice
major o are rapiditatea
sau dereglarea
lurii deciziilor i acordrii
permiabilitii
ajutorului respectiv
peretelui vascular.
- iscusina chirurgului de a se
isprvi cu hemoragia
indiciul al profesionalismului

Clasificarea hemoragiilor:
Dup principiul anatomic:
Arterial;
Venoas;
Capilar;
Parenchimatoas

Dup mecanismul de apariie:


Haemorragia per rhexin;
Haemorragia per diabrosin;
Haemorragia per diapedesin.

Clasificarea hemoragiilor:
Dup referina la
mediul extern:
Extern;
Intern.

Hemoragiia intern
Hemoragii intrcavitare;
Hemoragii intraluminare
hemoragii n caviti interne ce
comunic cu mediul extern;
Intratisular;
Pitehie hemoimbibiii
tradermale de dimensiuni
mici;
Echimoze - hemoimbibiii
tradermale nelimitate;
Purpura hemoibibiii
submucoase ;
Hematom hemoragie n
esuturi cu formarea unei
caviti n interiorul crea
se determin snge cu
chiaguri;

Clasificarea hemoragiilor:
Dup timpul apariiei:
Primare hemoragia ce apare la momentul
traumei;
Secundare hemoragia, care apare peste un
interval de timp de la momentul traumei i poate
fi:
Precoce
Unitar
Recidivant

Tardiv
Unitar;
Recidivant;

Clasificarea hemoragiilor:
Dup evoluie:

Acut hemoragia are


loc ntr-un scurt interval
de timp;
Cronic hemoragie
lent n cantiti mici
(ocult);

Dup gradul VCS


pierdut:
Gradul I (uoar)
pierderea pn la 10-15%
VCS (500-700 ml);
Gr. II (mediu) pierderea
pn la 15-20% VCS
(1000-1400 ml);
Gr. III (grav) pierderea
pn la 20-30% (15002000 ml);
Gr. IV Hemoragie masiv
pierdere mai mult de 30%
(mai mult de 2000 ml).

Modificrile patologice n
organism n caz de hemoragie
HEMORAGIA

Scderea VCS +
Anemie

1. Hipotonie (oc hipovolemic)


2. Hipoxemie
3. Hipoxie tisular (SNC,
Cord).

REACIA COMPENSATORIE DE RSPUNS AL


ORGANISMULUI LA HEMORAGIE

I. Faza iniial:
1. spasmul primar

vascular venos;
2. mobilizarea
sngelui din
depozite;
3. tahicardie;
4. spasmul vasului
lezat + tromboza lui;

II. Faza de compensare:


1. Hemodiluie;
2. Centralizarea
hemodinamicii;
(spasmul
secundar)
3. mrirea contraciilor cordului;
4. hiperventilare;
5. mecanismul
renal de
compensarea
pierderilor
lichidelor;

III. Faza
terminal:
1. dereglri de
microcirculaie;
2. acidoz;
3. toxemie;
4. paralezia centrului de respiraie i
stopul cardiac;
5. decentralizarea
hemodinamicii.

Indicii de baz al hemodiluiei


sunt:
Hematocritul,
Hemoglobina,
Numrul de eritrocite.

Autohemodiluia declanat n
hemoragie contribuie la:
compensarea hipovolemiei;
ameliorarea funciei reologice a sngelui;
restabilirea abilitii de transport de oxigen
al sngelui;
contribuie la scoaterea din depouri al
eritrocitelor.

REACIA COMPENSATORIE DE RSPUNS AL


ORGANISMULUI LA HEMORAGIE

I. Faza iniial:
1. spasmul primar

vascular venos;
2. mobilizarea
sngelui din
depozite;
3. ahicardie;
4. spasmul vasului
lezat + tromboza lui;

II. Faza de compensare:


1. Hemodiluie;
2. Centralizarea
hemodinamicii;
(spasmul
secundar)
3. mrirea contraciilor cordului;
4. hiperventilare;
5. mecanismul
renal de
compensarea
pierderilor
lichidelor;

III. Faza
terminal:
1. dereglri de
microcirculaie;
2. acidoz;
3. toxemie;
4. paralezia centrului de respiraie i
stopul cardiac;
5. decentralizarea
hemodinamicii.

Semnele locale a hemoragiilor


externe

semnele de exteriorizare al sngelui:


evidente.
Plag cu hemoragie arterial - Jet pulsativ de snge;

Plag cu hemoragie venoas sngerare lent din ambele


extremiti ale vasului lezat;
Plag cu hemoragie capilar;

Semnele locale a
hemoragiilor interne
intraluminare
Hematemesis;
Melen;

Hemapthesis;
Epistaxis;

Hematurie;
Metroragie;

Semnele locale a hemoragiilor


interne intracavitare

Semnele de acumulare a
sngelui n caviti:
Sunet percutor mat n locuri
decline sau n locuri unde n
norm ar trebui s fie sunet
timpanic;
Simptom de fluctuien;
Dilatarea hotarelor percutorii ale
organului;

Semnele de dereglare a funciei


organului comprimat de
sngele acumulat:

Dispnoe;
Insuficien cardiac acut;
Limitarea micrilor n articulaie;
Semnele de focar ntr-o
hemoragie intracranian

Semnele generale ale hemoragiei


Subiective
Slbiciune;
Vertijuri;
ntunicare i stelue n
faa ochilor;
Senzaia de
insuficiena a aerului;
Greuri.

Obiective
paliditate;
Tahicardie;
semnele
Scderea
clasice
presiunii arteriale;

Parametrii de laborator:
numrul de eritrocite n sngele
periferic (N 4,0-5,0x10/gr);
hemoglobina (Hb) (N 125-160 gr/l);
hematocrita (Ht) (N 44-47%);

Componentele VCS i
repartizarea lor:
Volumul
circulant
sanguin (VSC)

Elemente
figurate 4045%

Sist.
card.
vasc.
80%

Org.
parench.
20%

Vene
7080%

Plasma
55-60%

Arterii
15-20%

Capilare
5-7,5%

Stabilirea volumului de snge


pierdut
Dup indicii TA maximale: Conform hematocritului
(dup Mour)
100 mm Hg
500

100 90 mm Hg 1000
90 80 mm Hg 1500
80 70 mm Hg 2000
< 70 mm Hg
> 2000

V = pq (Ht1 Ht2)/ (Ht1)


V volumul hemoragiei (ml), p
greutatea bolnavului (kg), q
coeficient empiric (brb. = 70,
fem. = 60), Ht1 hematocritul n
norm, Ht2 - hematocritul la
momentul investigrii (cel mai
cu certitudine > 12 24 ore)

Stabilirea volumului de snge


pierdut
Dup numrul de eritrocii:
4,5 3,5 mln
3,5 3,0 mln
3,0 2,5 mln

< 2,5 mln

>

500 ml - grad uor


(pn la 10% de la VCS)

1000 ml - grad mediu


(10-25% de la VCS)

1500 ml - grav
(25-35% de la VCS)
1500 ml - masiv
(> 35% de la VCS)

Stabilirea volumului de snge


pierdut dup indexul de oc
Allgover
FCC/PAS = 0.5 valoare normal
FCC/PAS = 0.6 0.8 deficit de 10% din VCS
FCC/PAS = 0.9 1.2 deficit de 20% din VCS

FCC/PAS = 1.3 1.4 deficit de 30% din VCS


FCC/PAS 1.5 deficit de 40% din VCS

Metode speciale de diagnostic al


hemoragiilor
puncii diagnostice;
examinri endoscopice
(FGDS, bronhoscopia,
colonoscopia);
angiografia;
examinri ecografice;
radiologia;
tomografie
computerizat;
RMN.

Sarcinile ce sunt ataate


chirurgului n hemoragie:
ntr-un timp scurt, mcar i temporar, de
stopat hemoragia;
s obin a hemostaz definitiv cu
pierderi minimale pentru funcia diferitor
organe i sisteme ale organismului;
s restabileasc n organism dereglrile,
care sau dezvoltat ca consecin a
hemoragiei.

HEMOSTAZA
Hemostaza fiziologic (spontan);
Primar; (formarea trombului trombocitar)
Secundar (formarea trombului fibrinic);

Artificial:
Provizorie;
Definitiv.

HEMOSTAZA
Hemostaza fiziologic
spontan este
determinat de
urmtorii factori:
Factorul vascular;
Factorul celular
(trombocitar);
Factorul plasmatic (sistema
de coagulare i
anticoagulare).

n mecanismul celular
al hemostazei se
deosebesc trei faze:
I - adhezia trombocitelor
II agregarea
trombocitelor;
Faza iniial;
Faza de agregare
secundar;
Faza de formare a
eucozanoidelor;

III formarea cheagului


trombocitar.

Sistema de coagulare
(mecanismul plasmatic)
Procesul de coagulare a sngelui este
format din trei faze:
faza I faza de formare a tromboplastinei
tisulare i al sngelui;
faza II trecerea protrombinei n trombin;
faza III trecerea fibrinogenei n fibrin.

Sistema de coagulare (mecanismul plasmatic)


Plasma
XII

XI

IX

snge
VIII

Trombocite

esut

I
VII

Tromboplastina
tisular

Ca
Tromboplast.
seric

II

Protrombin

Trombin

XIII

Fibrinogen
III

Fibrinmonomer

Fibrinpolimer

Pentru prevenirea coagulrii intravasculare


exist cteva mecanisme:
n stare obinuit toi factorii de coagulare se
afl ntr-o stare neactiv. Pentru iniierea acestui
proces este necesar activarea factorului
Hageman (XII);
n afar de procoagulani exist i inhibitori ai
procesului de hemostaz. Inhibitorul universal
ce acioneaz la toate fazele hemostazei
heparina este sintezat de ctre monocite (din
ficat);
sistema fibrinolitic este o parte component
al sistemei de anticoagulare, ce e responsabil
de liza chiagului de fibrin.

Hemostaza artificial provizorie


aplicarea garoului;
compresie digital;
flexiune maximal n
articulaie;
poziie elevat a
membrului;
bandaj compresiv;
tamponarea plgii;
aplicarea pensei
hemostatice pe vas;
untare temporar.

Hemostaza artificial definitiv:


metode mecanice:
ligaturarea vasului;
ligaturarea vasului la
distan;
suturarea vasului;
tamponarea plgii;
embolizarea vasului;
anastamoza
vascular;

Hemostaza artificial definitiv:


metode fizice:
aciunea
temperaturilor joase:
hopotermie local;
criochirurgia;

aciunea
temperaturilor nalte:
soluii fierbini;
diatermocoagularea;
fotocoagularea laser;

Hemostaza artificial definitiv:

metode chimice:
preparate hemostatice locale:
ap oxigenat;
vasoconstrictoare (adrenalina);
inhibitorii fibrinolizei (acidul
aminocapronic) (intragastral);
preparatele gelatinei (gelaspon);
ceara (n neurochirurgie);

preparate hemostatice cu aciune


general:
inhibitorii fibrinolizei (acidul
aminocapronic);
CaCl;
Preparate ce accelereaz
formarea tromboplastinei
decinon, etamzilat;
Preparate cu aciune specific
pituitrina;
Analogii sintetici ai vitaminei K
(vicasol) contribuie la sinteza
protrombinei;

Metode biologice:
Aciune local:
Trombin;
Fibrinogen;
Taho-Komb;

Aciune general:
Inhibitorii fibrinolizei (trasilol,
contrical);
Fibrinogena;
Transfuzii de snge integral;
Transfuzii de plasm;
Mas trombocitar;
Plasm antihemofilic.

SINDROMUL DE COAGULARE
INTRAVASCULAR DESIMINAT (CID)
infeciile n special strile de septicemie, febra tifoid,
septicemia meningococic
patologiile maligne, n special leucemia
trauma major inclusiv sindromul crush i combustiile
diferite disabiliti a esutului conjuctiv incluznd
sindromul antifosfolipidic
diferite complicaii ale gravidelor
Incompatibilitate de snge transfuzat
aneurism disecant aortic
Diferite mucturi de arpe

Patogeneza sindromului CID


Depozitarea fibrinei n
patul vascular

Lezarea ischemic a esuturilor

Consumarea trombocitelor
i a factorilor de coagulare

Lezarea eritrocitelor
i hemoliza lor

Fibrinoliza secundar
Hemoragii difuze

TABLOUL CLINIC AL
SINDROMULUI CID
Exist dou faze ale
sindromului CID:
I faz- faza de hipercoagulare;
Faza II faz de
hipocoagulare.
Forma cronic
Forma subacut
Forma acut

Majoritatea pacienilor
prezint:
erupii hemoragice cutanate;
erupii hemoragice
submucoase;
hemoragii masive din plgile
chirurgicale i locurile
venepunciilor fr tendin de
coagulare.
Mai rar, dar apare:
acrocianoze periferice;
Tromboze;
modificri pregangrenoase a
degetelor, i al apexului
nasului ,- regiuni unde
circulaia sngelui este
esenial redus cauzat de
vasospasm i microtromburi.

Manifestrile de laborator includ:


trombocitopenie;
prezena fragmentelor dezagregante eritrocitare;
prolongarea timpului protrombinic, parial
protrombinic timp i trombinic;
reducerea fibrinogenei cauzat de epuizarea ei;
creterea produselor degradante ale fibrinei ca
rezultat al fibrinolizei intensive secundare. Ddimer test - specific pentru sindromul CID.

Tratamentul
Prima treapt - tratarea tuturor patologiilor,
care pot duce la dezvoltarea sindromului
CID.
Treapta doi - corecie a deficienelor
coagulrii.
Treapt trei - administrarea de heparin.

Tratamentul

Heparina 5.000 10.000 UA i/v n


picurtoare
Fibrinogen 1,0 x 2 ori n zi i/v
Trasilol 50.000 10.000 UA i/v n
picurtoare
Crioprecipitat
Acid aminocapronic 5 % - 200.0 i/v