Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CULEGEREA DATELOR
DATE FIXE
Nume: B
Prenume: B
Varst: 40 ani
Sex: masculin
Religia: ortodox
Ras: alb
Limba vorbit: romn
Domiciliu: Bacu
Ocupaia: muncitor
Deficiene senzoriale: nu prezint
Alergii: nu are
Grup sanguin: AII
Obiceiuri: bea cafea
nlime: 1,70 cm
Greutate: 67 kg
DIAGNOSTICUL DE INTERNARE
Neoplasm Esofagian
ISTORICUL BOLII
Pacienta BB n vrst de 40ani, n data de 11.12.2014 se prezint la doctor de
urgen acuznd dureri retrosternale, regurgitatie , vrsturi, tranzit disfagie arsuri
stomacale , simptome aprute n urm cu trei zile.
Antecedentele personale: hepatit acut n 1985, apendicectomie n 1997,
ciroz hepatic i colecistit calculoas cronic din 2001.
Se recomand internarea pe secia de Oncologie.
MANIFESTARI DE DEPENDEN
Anxietate, durere, scadere ponderala, inapetenta .
PROBLEMELE PACIENTULUI
Disconfort generalizat din cauza durerii ;
Eliminarea inadecvat prin aparat digestiv;
Deshidratare;
Anxietate.
ANEXA 2
NEVOIA
DIAGNOSTIC OBIECTIVE
DEFICITAR DE NGRIJIRE
Nevoia de a
evita
pericolele.
INTERVENII
DELEGATE
-La indicatia
medicului voi
repartiza pacientul
in salonul indicat.
EVALUARE
AUTONOME
Voi asigura
Pacientul sa linistit,
pacientului conditii de anxietatea sa diminuat.
spitalizare optime, un
mediu securizant si de
protectie :
-salon calduros,
insorit,luminos cu
umiditate adegvata si
ventilatie
corespunzatoare ;
-voi recunoaste
manifestarile
dureroase si
In urma interventiilor
aplicate pacientul
prezinta :
Nevoia de a
mentine
tegumentele si
mucoasele
curate si
integre.
retrosternala
-oboseala
-insuficente
cunostinte despre
boala
durerii.
Integritate
tegumentara si
/sau a mucoaselor
afectata :
-fregvent paloare
si cianoza.
Pacientul sa
prezinte
tegumente
integre.
- Algolcalmin I f.
i.m.;
Mialgin I f. i.m.
modificarile survenite
in evolutia starii
pacientului.
-voi pregati pacientul
fizic si psihic pentru
administrarea
medicatiei.
-voi oferi pacientului
cat mai multe
informatii despre
boala sa.
-voi asigura
pacientului pe cat
posibil un mediu
propice odihnei.
-durere diminuata ;
-oboseala redusa ;
-cunostinte suficente
despre boala.
-supraveghez
pacientul in
permanenta ;
-facies
-tegumente
-functii vitale
-voi pregati pacientul
fizic si psihic pentu
masurarea functiilor
vitale.
- dupa efectuarea
Pacientul prezinta :
-tegumente si mucoase
in limite normale.
-este supraveghiat in
permanenta.
Pacientul s
aib o stare de
bine, fr
greuri i
vrsturi; s
fie echilibrat
hidroelectrolitic i
nutriional.
Pentru combaterea
greurilor i
vrsturilor se
administreaz
antiemetice
Metoclopramid f. I
de 2 ml i.m. la
nevoie.
Se aduce la cunotin
pacientei importana
regimului alimentar
ct i a modului de
via, pentru
meninerea sntii.
Pacienta a respecat
pn n prezent
regimul alimentar ct
i toate indicaiile
primate.
Pacienta este
contient de riscurile
nerespectrii
regimului alimentar.
Nevoia de a
avea o bun
circulaie.
Prevenirea
alterrii
circulaiei i
meninerea n
limite normale
a pulsului.
( P=60-
La indicaia
medicului se va
administra
tratament cu
cardiotonice
(Digoxina i.v.
diluat la nevoie).
Se va msura de mai
multe ori pulsul pe zi
i T.A. i se vor nota
n foia de temperatur
cu rou.
n urma tratamentului
i a hidratrii
parenterale a pacientei
s-a obinut:
puls = 80p/min;
T.A. = 140/90p/min.
Alterarea
circulaiei, cauzat
de modificri ale
masei circulante,
manifestat prin:
trahicardie =
95p/min i hipo
Nevoia de a
avea o buna
respiratie
T.A. = 105/60
mmHg.
80p/min i
T.A.=110-139/
70-90 mmHg.
Alterarea
respiratiei
datorita :
-procesului
inflamator
-obstructii
-afectari ale
mucoasei cailor
respiratorii
Prevenirea
alterarii
respiratiei si
mentinerea in
limite
normale.R25r /min.
Nevoia de a
Vulnerabilitate
evita pericolele fata de pericole
datorita :
-dureri
-surmenaj
-anxietate
Pacientul sa
nu fie
vulnerabil fata
de pericole.
Pacientul sa
bineficieze de
La indicatia
medicului voi
administra
oxigenoterapie
pentru inbunatatirea
respiratiei.
-pregatesc pacientul si
materelele necesare
pentru masurarea
respiratiei.Respiratia
se masoara de mai
multe ori pe zi si se va
nota in foaia de
temperaturacu pix de
culoare verde.
-pregatesc pacientul
fizic si psihic pentru
efectuarea tehnici de
oxigenoterapie .
-voi explica
pacientului tehnica si
importanta sa.
Pacientul prezinta :
-respiratie in limite
normale.
R-20r/min
Pacientul nu este
vulnerabil .
-stres
un mediu de
siguranta.
survenite in evolutia
starii pacientului.
-il voi feri pe cat
posibil de stres si
anxietate.
Pacientul sa
prezinte o
postura
fiziologica.
Nevoia de a
actiona dupa
credintele si
valorile sale.
Pacientul sa-si
recapete stima
de sine si
increderea in
sine.
Izolare sociala
datorita :
-durerii
-tulburarilor de
gandire
-amxietate
-modificari in
relatiile familiale
si sociale.
-scaderea stimei
de sine.
de sfarsit apropiat.
-il voi incuraja sa
discute cu familia si
prieteni sai .
-ii voi insufla multa
incredere in el .
- La indicaia
medicului
administrez soluii
perfuzabile
intravenos: glucoz
5% - 1000ml;
glucoz 10% 1000ml; ser
fiziologic 9% 500ml; pe 24h.
Nevoia de a
Alterarea
mnca i a bea alimentatiei
datorita :
-anxietatii
-durerilor
Pacientul sa se
alimenteze
corespunzator
si sa nu refuze
alimentatia.
Nevoia de a
elimina.
Eliminare
inadecvat
dincauza
perturbrii
tranzitului
intestinal,
manifestat prin:
-alterarea
mucuoasei
intestinale
-tulburari de
transit .
Nevoia de a
Risc de
evita pericolele complicatii
datorita :
-alterarii functiilor
vitale
-tulburarii de
echilibru
-anxietate
-stres
Nevoia de a
comunica.
Anxietate cauzat
de necunoaterea
prognostigului
bolii, manifestat
prin team i
ngrijorare.
volemic i
nutritiv.
Prezint o diurez
700ml.
de medic n foaia de
observaie:
- Glucoz 5% - 1000
ml/24 h;
- Glucoz 10% 1000 ml/24h;
- Ser fiziologic 9% 500 ml/24h.
Pacientul sa
nu prezinte
risc de
complicatii.
-voi supraveghea in
Pacientul nu prezinta
permanenta pacientul . complicatii.
-voi monitoriza si
masura functiile
vitale.
-voi asigura repaus la
pat.
-voi indeparta factori
si sursele ce pot
influenta anxietatea si
stresul.
S echilibrm
bolnava
psihic.
Pacienta s
primeasc
noiuni despre
-Explic pacientei
diagnosticul, cauzele
apariiei ocluziei,
precum i toate
deciziile luate de
medic ct i impotana
Pacienta este
informat cu privire la
starea sa i este
echilibrat psihic.
boal.
medicamentelor
prescrise.
Fi de evaluare final
Pacientul B.B. sex masculin in varsta de 40 ani este adus de catre familie
prezentand manifestari dureroase retrosternale .S-a internat n secia Oncologie
a Spitalului Judeean de Urgen Bacu cu diagnosticul de Neoplasm Esofagian
pentru investigaii i tratament de specialitate.
Pe perioada internarii pacientul a fost supus examinarilor clinice si
paraclinice i unui tratament adecvat afeciunii.
Pacientul prezint o evoluie mai bun i se externeaz cu urmtoarele
recomandri:
-Revenirea la control
-Respectarea tratamentului prescris
-Evitarea factorilor ce influenteaza evolutia bolii.
-Respectarea regimului alimentar.