Sunteți pe pagina 1din 11

ANEXA 1

CULEGEREA DATELOR
DATE FIXE
Nume: B
Prenume: B
Varst: 40 ani
Sex: masculin
Religia: ortodox
Ras: alb
Limba vorbit: romn
Domiciliu: Bacu
Ocupaia: muncitor
Deficiene senzoriale: nu prezint
Alergii: nu are
Grup sanguin: AII
Obiceiuri: bea cafea
nlime: 1,70 cm
Greutate: 67 kg
DIAGNOSTICUL DE INTERNARE
Neoplasm Esofagian
ISTORICUL BOLII
Pacienta BB n vrst de 40ani, n data de 11.12.2014 se prezint la doctor de
urgen acuznd dureri retrosternale, regurgitatie , vrsturi, tranzit disfagie arsuri
stomacale , simptome aprute n urm cu trei zile.
Antecedentele personale: hepatit acut n 1985, apendicectomie n 1997,
ciroz hepatic i colecistit calculoas cronic din 2001.
Se recomand internarea pe secia de Oncologie.
MANIFESTARI DE DEPENDEN
Anxietate, durere, scadere ponderala, inapetenta .
PROBLEMELE PACIENTULUI
Disconfort generalizat din cauza durerii ;
Eliminarea inadecvat prin aparat digestiv;
Deshidratare;
Anxietate.

Plan de ngrijire pacient Neoplasm Esofagian 40 ani

ANEXA 2

NEVOIA
DIAGNOSTIC OBIECTIVE
DEFICITAR DE NGRIJIRE
Nevoia de a
evita
pericolele.

Anxietate cauzata Pacientul sa


in special de boala nu prezinte
si de perceptia
anxietate.
viitorului.

INTERVENII
DELEGATE
-La indicatia
medicului voi
repartiza pacientul
in salonul indicat.

Nevoia de a se Disconfort cauzat - Pacientul s La indicaia


mica i a avea de :
exprime
medicului i
o bun postur. - durere
calmarea
administrez:

EVALUARE

AUTONOME
Voi asigura
Pacientul sa linistit,
pacientului conditii de anxietatea sa diminuat.
spitalizare optime, un
mediu securizant si de
protectie :
-salon calduros,
insorit,luminos cu
umiditate adegvata si
ventilatie
corespunzatoare ;
-voi recunoaste
manifestarile
dureroase si

In urma interventiilor
aplicate pacientul
prezinta :

Nevoia de a
mentine
tegumentele si
mucoasele
curate si
integre.

retrosternala
-oboseala
-insuficente
cunostinte despre
boala

durerii.

Integritate
tegumentara si
/sau a mucoaselor
afectata :
-fregvent paloare
si cianoza.

Pacientul sa
prezinte
tegumente
integre.

- Algolcalmin I f.
i.m.;
Mialgin I f. i.m.

modificarile survenite
in evolutia starii
pacientului.
-voi pregati pacientul
fizic si psihic pentru
administrarea
medicatiei.
-voi oferi pacientului
cat mai multe
informatii despre
boala sa.
-voi asigura
pacientului pe cat
posibil un mediu
propice odihnei.

-durere diminuata ;
-oboseala redusa ;
-cunostinte suficente
despre boala.

-supraveghez
pacientul in
permanenta ;
-facies
-tegumente
-functii vitale
-voi pregati pacientul
fizic si psihic pentu
masurarea functiilor
vitale.
- dupa efectuarea

Pacientul prezinta :
-tegumente si mucoase
in limite normale.
-este supraveghiat in
permanenta.

masurari voi nota in


foaia de observatie.
Nevoia de a
Deficit n
mnca i a bea. alimentaie, cauzat
de lipsa de
cunoatere a
nevoilor n
alimentaia i
hidratarea
organismului;
lipsa cunoaterii
regimului;
manifestat prin
alimentaie
neadecvat i
hidratare
insuficient.

Pacientul s
aib o stare de
bine, fr
greuri i
vrsturi; s
fie echilibrat
hidroelectrolitic i
nutriional.

Pentru combaterea
greurilor i
vrsturilor se
administreaz
antiemetice
Metoclopramid f. I
de 2 ml i.m. la
nevoie.

Se aduce la cunotin
pacientei importana
regimului alimentar
ct i a modului de
via, pentru
meninerea sntii.

Pacienta a respecat
pn n prezent
regimul alimentar ct
i toate indicaiile
primate.
Pacienta este
contient de riscurile
nerespectrii
regimului alimentar.

Nevoia de a
avea o bun
circulaie.

Prevenirea
alterrii
circulaiei i
meninerea n
limite normale
a pulsului.
( P=60-

La indicaia
medicului se va
administra
tratament cu
cardiotonice
(Digoxina i.v.
diluat la nevoie).

Se va msura de mai
multe ori pulsul pe zi
i T.A. i se vor nota
n foia de temperatur
cu rou.

n urma tratamentului
i a hidratrii
parenterale a pacientei
s-a obinut:
puls = 80p/min;
T.A. = 140/90p/min.

Alterarea
circulaiei, cauzat
de modificri ale
masei circulante,
manifestat prin:
trahicardie =
95p/min i hipo

Nevoia de a
avea o buna
respiratie

T.A. = 105/60
mmHg.

80p/min i
T.A.=110-139/
70-90 mmHg.

Alterarea
respiratiei
datorita :
-procesului
inflamator
-obstructii
-afectari ale
mucoasei cailor
respiratorii

Prevenirea
alterarii
respiratiei si
mentinerea in
limite
normale.R25r /min.

Nevoia de a
Vulnerabilitate
evita pericolele fata de pericole
datorita :
-dureri
-surmenaj
-anxietate

Pacientul sa
nu fie
vulnerabil fata
de pericole.
Pacientul sa
bineficieze de

La indicatia
medicului voi
administra
oxigenoterapie
pentru inbunatatirea
respiratiei.

-pregatesc pacientul si
materelele necesare
pentru masurarea
respiratiei.Respiratia
se masoara de mai
multe ori pe zi si se va
nota in foaia de
temperaturacu pix de
culoare verde.
-pregatesc pacientul
fizic si psihic pentru
efectuarea tehnici de
oxigenoterapie .
-voi explica
pacientului tehnica si
importanta sa.

Pacientul prezinta :
-respiratie in limite
normale.
R-20r/min

-voi avea grija in


permanenta in
recunoasterea
manifestarilor de
dependenta si a
modificarilor

Pacientul nu este
vulnerabil .

-stres

un mediu de
siguranta.

survenite in evolutia
starii pacientului.
-il voi feri pe cat
posibil de stres si
anxietate.

Nevoia de a se Postura inadegvata


mica i a avea datorita :
o bun postur -durerii
-oboseli
-deficit motor
-induficiente
cunostinte despre
boala.

Pacientul sa
prezinte o
postura
fiziologica.

-voi asigura repausul Pacientul prezinta o


la pat pacientului in
postura adegvata.
pozitie comoda ,
adegvata.
-il voi mobiliza in
timp corect (la 15 -20
min)pentru a prevenii
aparitia complicatiilor
cutanate(escare).
-voi efectua exercitii
de mobilizare (pasive
, pasivo-active).
-voi furniza cat mai
multe informati in
legatura cu boala sa.

Nevoia de a
actiona dupa
credintele si
valorile sale.

Pacientul sa-si
recapete stima
de sine si
increderea in
sine.

-voi evalua starea in


care se afla pacientul
(negare , furie,
depresie) si
inlaturarea gandului

Izolare sociala
datorita :
-durerii
-tulburarilor de
gandire

Pacientul este linistit .

-amxietate
-modificari in
relatiile familiale
si sociale.
-scaderea stimei
de sine.

de sfarsit apropiat.
-il voi incuraja sa
discute cu familia si
prieteni sai .
-ii voi insufla multa
incredere in el .
- La indicaia
medicului
administrez soluii
perfuzabile
intravenos: glucoz
5% - 1000ml;
glucoz 10% 1000ml; ser
fiziologic 9% 500ml; pe 24h.

Nevoia de a
Alterarea
mnca i a bea alimentatiei
datorita :
-anxietatii
-durerilor

Pacientul sa se
alimenteze
corespunzator
si sa nu refuze
alimentatia.

Nevoia de a
elimina.

Pacienta sa fie Asigur hidratareareechilibrata bolnavei prin


hidroperfuzie i.v. cu
electrolitic,
soluiile prescrise

Eliminare
inadecvat
dincauza
perturbrii

-voi oferi pacientului Pacientul se


o alimentatie
alimenteaza.
semisolida respectand
contraindicatiile.
-voi indeparta toate
sursele ce pot inlatura
pofta de mancare si
voi prezenta cat mai
apetisant alimentele.
-voi face hdratarea cu
cantitati mici si dese
de lichide :
-ceai
-supe strecurate
-apa.
Bolnava nu mai
prezint semne de
deshidratare; este
echilibrat hidric.

tranzitului
intestinal,
manifestat prin:
-alterarea
mucuoasei
intestinale
-tulburari de
transit .
Nevoia de a
Risc de
evita pericolele complicatii
datorita :
-alterarii functiilor
vitale
-tulburarii de
echilibru
-anxietate
-stres

Nevoia de a
comunica.

Anxietate cauzat
de necunoaterea
prognostigului
bolii, manifestat
prin team i
ngrijorare.

volemic i
nutritiv.

Prezint o diurez
700ml.

de medic n foaia de
observaie:
- Glucoz 5% - 1000
ml/24 h;
- Glucoz 10% 1000 ml/24h;
- Ser fiziologic 9% 500 ml/24h.

Pacientul sa
nu prezinte
risc de
complicatii.

-voi supraveghea in
Pacientul nu prezinta
permanenta pacientul . complicatii.
-voi monitoriza si
masura functiile
vitale.
-voi asigura repaus la
pat.
-voi indeparta factori
si sursele ce pot
influenta anxietatea si
stresul.

S echilibrm
bolnava
psihic.
Pacienta s
primeasc
noiuni despre

-Explic pacientei
diagnosticul, cauzele
apariiei ocluziei,
precum i toate
deciziile luate de
medic ct i impotana

Pacienta este
informat cu privire la
starea sa i este
echilibrat psihic.

boal.

medicamentelor
prescrise.

Fi de evaluare final
Pacientul B.B. sex masculin in varsta de 40 ani este adus de catre familie
prezentand manifestari dureroase retrosternale .S-a internat n secia Oncologie
a Spitalului Judeean de Urgen Bacu cu diagnosticul de Neoplasm Esofagian
pentru investigaii i tratament de specialitate.
Pe perioada internarii pacientul a fost supus examinarilor clinice si
paraclinice i unui tratament adecvat afeciunii.
Pacientul prezint o evoluie mai bun i se externeaz cu urmtoarele
recomandri:
-Revenirea la control
-Respectarea tratamentului prescris
-Evitarea factorilor ce influenteaza evolutia bolii.
-Respectarea regimului alimentar.