ADVANCES IN PSYCHIATRIC TREATMENT

VOLUME 10, ISSUE 5, SEPTEMBER, 2004, PAG. 331

JOURNAL OF CONTINUING PROFESSIONAL DEVELOPMENT
THE ROYAL COLLEGE OF PSYCHIATRISTS
Interviu motivational
Janet Treasure
Rezumat.
Interviul motivational este o forma de consiliere avansata, centrata pe
pacient, avand ca scop facilitarea schimbarii in comportamentul cu implicare in
sanatate. Principiul de baza fundamental al abordarii este negocierea mai
degraba decat conflictul. In acest articol am trecut in revista dezvoltarea istorica
a intervievarii motivationale si am dat cateva dintre obiectivele teoretice ale
abordarii. Am facut un rezumat al dovezilor si al eficientei lor si am discutat
detaliile practice ale implementarii acestora utilizand vignettes pentru a ilustra
tehnici particulare.
Interviul motivational a fost conceput cand Bill Miller, un psiholog din SUA,
in timp ce statea cu colegii din Norvegia descria ce fel de abordari terapeutice
functioneaza pentru oamenii cu probleme cu alcoolul. Procesul de descoperire
a fost asemanator cu tennica insasi: un proces gradat de ascultare reflectand
verificarea intelegerii si clarificarea. Odata ce forma a fost cristalizata, ea a fost
subiectul unei analize academice detailate. Intrebarile referitoare la care, cum,
cand, de ce si pentru cine au fost studiate. Abordarea a fost masurata
comparativ cu diferitele modele teoretice legate de procesele interpersonale si
schimbarea de comportament. Tehnica rezultata a fost descrisa intr-o carte
scrisa in asociere cu Steve Rollnick, un psiholog sud-african ce lucra in Wales
(Miller si Rollnick, 1991). Antrenarea internationala a avut ca scop larga
diseminare si evaluare in diferite locuri.
Ce este interviul motivational?
Interviul motivational este un stil de consiliere directiv, centrat pe pacient
care are ca scop sa ajute pacientii sa exploreze si sa rezolve propria
ambivalenta legata de schimbarea comportamentului. Aceasta combina
elemente de stil (caldura si empatie) cu tehnici (de ex.: ascultare reflexiva
focusata si dezvoltarea discrepantei).
Un principiu de baza al tehnicii este acela ca motivatia pacientului pentru
schimbare este amplificata daca exista un proces bland de negociere in care
pacientul si nu terapeutul exprima beneficiile si costurile implicate. Un principiu
puternic al acestei abordari este acela ca situatia de conflict este nefolositoare
si ca o relatie de colaborare intre terapeut si pacient in care acestia ataca

problema impreuna este esentiala. Cele 4 principii centrale ale interviului

motivational sunt observate in Box 1.
Box 1.Cele 4 principii centrale ale interviului motivational:
-1.Exprima empatia utilizand ascultarea reflexiva pentru a trasmite
intelegerea asupra punvtului de vedere al pacientului si al pulsiunilor
subdiacente.
-2.Dezvolta discrepanta intre valorile pe care pacientul le detine
cele mai profunde si comportamentul lor curent (de ex.: ironizeaza, necajeste
sau cai de a necaji, de a ironiza, de a tachina prin care comportamentele
nesanatoase obisnuite se afla in conflict cu dorinta de a fii bine sau sa fie
vazut ca fiind bun).
-3.Depasirea rezistentei prin raspunderea la empatie si intelegere
mai degraba decat confruntarea.
-4.Sprijina autoeficienta prin construirea increderii pacientului ca
schimbarea este posibila.
Rollnick si Miller, 1995, au definit comportamentele specifice care au
putut fii invatate de catre terapeuti, ceea ce ei au simtit ca a condus la o mai
buna alianta terapeutica si un rezultat mai bun. Acestea au fost rezumate in
Box 2.
Box 2.Abilitatile unui bun terapeut motivational.
-1.Intelegerea cadrului de referinta al altei persoane.
-2.a.Filtreaza gandurile altei persoane in asa fel incat afirmatiile sau
enunturile care incurajeaza schimbarea sunt amplificate, iar cele care reflecta
starea actuala sunt date la o parte.
b.Extrage din enunturile pacientului pe acelea care incurajeaza
schimbarea cum sunt: expresiile de recunoastere a problemei, ingrijorare,
dorinta, intentie de a schimba si abilitate de a schimba.
c.Potriveste procesele utilizate in teorie cu stadiile schimbarii.
d.Asigura-te ca acestea nu vor trece nebagate in seama de
pacient.
e.Exprima acceptare si afirmare.
f.Afirma libertatea de a alege a pacientului si autodirectionare.
Primii 4 itemi din Box 2 exploreaza motivele ce sustin comportamentul si
au ca scop ajutarea schimbarii pacientului in balansul decizional dintre
elementele pro si contra in directia schimbarii. Ultimii 2 itemi din lista cuprind
aspectele interpersonale ale relatiei. Terapeutul furnizeaza caldura si optimism
si ia o pozitie de subordonare nonputere ce subliniaza autonomia pacientului si
dreptul de a alege daca sa accepte si sa se foloseasca de cunostintele si
abilitatile terapeutului. In loc sa incerce sa rezolve problema de sanatate a
pacientului prin instructiuni de forta, terapeutul e nevoie sa utilizeze caldura si
respectul pentru a impinge prin persuasiune pacientul sa vrea schimbarea.
Procesul interventiei motivationale este rezumat in Figura 1.

Figura1.Cum functioneaza terapia motivationala

Cresterea importantei
schimbarii

Sprijinirea increderii
in schimbare

Terapeutul tine o
oglinda ce reflecta
discrepantele
clientului intre ce
exista in mod obisnuit
si ideal si incita la
discutii
despre
schimbare.

Terapeutul
tine
imaginea pozitiva a
eficientei clientului si
a stimei sale.

Clientii
castiga
abilitatea de a se
vedea pe sine asa
cum ei ar dori sa fie
vazuti de ceilalti.

Aceasta pozitiveaza:
-sprijina
autonomia
clientului
-ofera feedback
-ingrijeste
autoreflectarea
ofera alternative
-reimprospateaza
implicarea
in
schimbare
-incurajeaza pasii mici

Acesta este aratat de

empatie, acceptare,
interes,
reducerea
ostilitatii.

Scopul este dublu: sa creasca importanta schimbarii si sa sprijine

increderea pacientului ca schimbarea poate avea loc. Terapeutii motivationali
trebuie sa fie capabili sa suprime orice propensiune pe care o pot avea pentru a
arata reflexele de corectare. De ex.:sa incerce sa rezolve problema si sa
aranjeze treburile (acest lucru nu este usor deoarece profesionistii in sanatate
sunt pusi intr-o incurcatura, deoarece ei doresc in mod activ sa-i ajute pe
ceilalti). Terapeutii motivationali trebuie sa fie flexibili si sa fie capabili sa aiba o
balanta adecvata intre acceptare si pulsiunea de schimbare. Intervievarea
motivationala ajuta la schimbarea pattern-urilor de comportament care au
devenit obiceiuri. Actioneaza in doze reduse pentru a produce un efect larg.
Pare sa actioneze prin reducerea comportamentelor pacientului ce interfera cu
terapia. Atributele pacientilor recunoscute ca markeri ai unui prognostic prost,
cum sunt: furia si motivatia scazuta sunt obstacole mai putin grele in interviul
motivational.
Dovezile clinice.

Miller si grupul sau de la CENTRUL PENTRU ALCOOLISM, ABUZ DE

SUBSTANTE SI ADICTII (CASA A) din ALBUQUERQUE au demonstrat ca stilul
interactiunii terapeutului este o componenta semnificativa in facilitarea
schimbarii (pentru o trecere in revista a acestei literaturi vezi Miller, 1995).
Asteptarile terapeutilor relativ la schimbarea in pacientii lor influenteaza
aderenta si rezultatele pacientilor. Rata de rezistenta a pacientilor variaza ca
raspuns la stilul terapeutic: confruntarea produce nivele inalte de rezistenta in
timp ce abordarea centrata pe pacient reduce opozitia.
Miller a dezvoltat o interventie de scurta durata (verificarea
consumatorului) care face operationala o parte din factorii care sunt gasiti ca
fiind de folos in cresterea motivatiei. Feed-back-ul motivational utilizand acest
instrument a fost comparat cu feed-back-ul utilizat in abordarea bazata pe
confruntare standard. Rezultatul in termeni de bautura un an mai tarziu a fost
mai scazut in grupul pacientilor care au primit feed-back confruntational (Miller
et al, 1993). Intr-un studiu urmator s-a gasit ca, daca feed-back-ul motivational
al Verificarii Bautorului (The Drinkers Check-up) a fost efectuat inainte, ca
interventie initiala, inaintea admiterii intr-o clinica cu pacienti internati, atunci
rezultatele au fost imbunatatite (rata abstinentei la 3 luni dupa externare s-a
dublat la 57%, comparativ cu 29%, fara interventie). Terapeutii (care nu sunt
constienti de repartitia grupului) au raportat ca pacientii, datorita acestei
interventii, au participat mai complet in tratament in tratament si au aparut a fi
mult mai motivati (Bien et al., 1993; Brown & Miller, 1993). Abordarea a fost
modificata pentru femeile insarcinate care beau. O interventie similara,
dezvoltata pentru politoxicomanie a fost gasita ca fiind eficienta in studiile pilot.
Cu toate acestea, acest rezultat nu a fost replicat intr-un studiu complet ulterior.
Explicarea acestui fapt a fost evidenta din analizele transcrierilor sesiunilor.
Nevoia finalizarii procesului de implicare spre schimbare in cursul unei sesiuni a
interferat cu dezvoltarea motivatiei pacientului, si unii terapeuti s-au grabit,
comparativ cu pacientul, in incercarea finalizarii protocolului (Miller et al., 2003).
Proiectul MATCH: utilizarea inadecvata a alcoolului.
Interviul motivational a fost dezvoltat intr-o interventie terapeutica gandita
in 4 sesiuni, care a fost numita terapie de crestere a motivatiei pentru probleme
determinate de consumul de alcool (Miller et al., 1994). Acesta a fost utilizat
pentru interventia de interviu motivational in proiectul MATCH, Box 3, cel mai
mare trial clinic care a fost condus vreodata pentru studiul metodelor de
tratament ale alcoolismului. In acest studiu in colaborare, implicand 9 sit-uri
clinice din USA, 1726 de pacienti au fost repartizati in mod aleator pentru una
din cele 3 tipuri de interventie: 12 sesiuni a cate 12 trepte de terapie de
facilitare, sau 4 sesiuni de terapie de crestere motivationala, sau 12 sesiuni de
antrenament al abilitatilor cognitiv-comportamental. 5 sit-uri au tratat pacienti in
ambulator, in timp ce alte 5 au furnizat tratament intensiv intraspitalicesc. In
concluzie, cele 3 modalitati de tratament au furnizat rezultate substantiale si
echivalente pe o perioada mai mare de 1 an ce a urmat tratamentului (Grupul
de cercetare al proiectului MATCH, 1998).

Scopul primar al acestui proicet a fost acela de a examina daca este de

ajutor sa potrivesti pacientii unei anumite forme specifice de interventie. In
decursul a 3 ani a perioadei de urmarire s-a descoperit ca pacientii cu niveluri
crescute de furie, atat ca stare ori trasatura, au raspuns mai bine terapiei de
crestere motivationala (Grupul de cercetare al proiectului MATCH, 1997).
Proiectul a concluzionat ca interviul motivational este o tehnica cost eficienta ce
faciliteaza schimbarea in pacientii ce pot fi rezistenti la tratament.
Alte comportamente problema.
Manualele de terapie de crestere motivationala sunt valabile deasemenea
pentrul uzul de canabis, polidroguri (Miller, 2003) si bulimia nervoasa (Treasure
and Schmidt, 1997). Interviul motivational a fost gasit ca fiind eficient pentru
forme variate de schimbari de comportament (pentru detalii complete trecerea
in revista a lui DUNN et al., 2001 si Burke et al., 2003). Adaptari ale interviului
motivational au fost gasite ca fiind eficiente la persoanele ale caror probleme
implica alcoolul, drogurile, diabetul, diagnosticul dual si bulimia. Rezultatele
amestecate au fost gasite in legatura cu eficienta pentru fumat. Efect terapeutic
moderat cuprins intre 0,25 si 0,57 a fost gasit pentru adaptarile interviului
motivational. O bibliografie up data-ta cu regularitate, detailata, referitoare la
aplicarea interviului motivational pentru variate conditii clinice pot fi gasite la
http://www .motivationalinterview.org. In conditiile actuale este aplicata mult mai
frecvent in psihiatrie pentru cazurile de aderenta scazuta la tratament in conditii
cum este psihoza (HEALEY et al., 1998), tulburarile de alimentatie (Treasure &
Schmidt, 1997) si comorbitati cu droguri si consum de alcool (Barrowclough et
al., 2001). Poate fi deasemenea utilizata pentru imbunatatirea starii de sanatate
generala a pacientilor cu tulburari psihiatrice prin focalizarea pe elementele
maladaptive ale stilului lor de viata, de ex.: fumat, crestere in greutate si un
program de exercitii fizice inadecvat.
Ce inseamna implementare eficienta?