Sunteți pe pagina 1din 51

BOALA DE

REFLUX
GASTROESOFAGIAN
Nicolae Proca
Dr.n medicin, confereniar
universitar

ACTUALITATEA STUDIERII
TEMEI:

BRGE are o rspndire larg (16-30% n populaia


general)
BRGE are o evoluie progredient cu recidive (90%
- pe parcursul unui an)
Existena complicaiilor extra esofagiene severe
(bronhopulmonare, cardiace, ORL)
Complicaii esofagiene grave, fatale (ulcere,
hemoragii, stricturi, esofagul Barrett
Eficacitatea insuficient a tratamentului actual
etiopatogenetic, antirecidivant, profilactic
Calitatea vieii joas la bolnavii cu BRGE (mai
joas dect la pacienii cu cardiopatie ischemic i
la hipertensivi)

Fig. Nr.1

Esofagul, o parte a
tractului
gastrointestinal,
prezint un organ
tubular, de form
cilindric cu o
lungime ce variaz
ntre 25-30 cm (n
funcie de tipul
constituional) cu
grosimea 3-4 mm

Fig. Nr.1

Esofagul are 3
ngustri anatomice:
I. situat la nivelul
vertebrei VI-VII cervicale,
unde faringele trece n
esofag constricia
faringo-esofagian
II. la nivelul vertebrei IV
toracice constricia
toracic
III. la nivelul penetrrii
esofagului prin diafragm la
nivelul vertebrei X toracice
constricia diafragmatic

esofagului (3-4 mm) n seciune


tranversal este alctuit din trei tunici:
1. Tunica mucoas sau submucoas
2. Tunica muscular
3. Tunica extern (adventiia)
Peretele

Esofagul

are dou sfinctere:

Sfincterul esofagian superior

Sfincterul esofagian inferior

VASCULARIZAIA ESOFAGULUI (ARTERIAL)

Segmentul superior
este irigat de
ramurile derivate
din arterele
tiroidiene inferioare

Segmentul mijlociu
- din ramurile,
provenind din
artera torcic

Segmentul inferior
este irigat de artera
gastric stng,
ramur a
trunchiului celiac

VASCULARIZAIA ESOFAGULUI (VENOAS)

Drenajul venos:
- Segmentul superior
n vena cav
superioar prin
intermediul venelor
tiroidiene inferioare
- Segmentul mijlociu
prin intermediul
venelor intercostale
drepte n vena
Azygos, iar ale
celor stngi n
sistemul
Hemiazygos

Fiziologie

Funcia de baz a esofagului const n transportarea


alimentelor din faringe spre stomac. ntr-o diurn
omul efectueaz circa 600 acte de deglutiie:

200 n timpul alimentaiei

50 n timpul somnului

350 acte involuntare efectuate pe parcursul zilei

Deglutiia contient se prezint printr-o reacie


neuromuscular cu includerea componentelor
voluntar i involuntar care se petrece n 2 faze:

faza bucal

faza faringian

Centrul de glutie se afl n bulb


1.
2.

3.
4.

n procesul de trecere a bolului alimentar se


constat urmtoarele etape:
oral
oral-propulsiv
faringian (transferul bolului din faringe n
esofag)
esofagian (evacuarea bolului din esofag n
stomac)
Din momentul n care bolul alimentar trece de
sfincterul esofagian superior ncepe peristaltica
esofagului.
Transportarea alimentelor prin esofag se
datoreaz undelor peristaltice
n funcie de densitatea i vilozitatea sa, bolul
alimentar parcurge esofagul n 3-15 sec. (2-3 sec.
pentru ap)

UNDE PERISTALTICE
Undele peristaltice
primare (de deglutiie).
La oameni sntoi se
rspndesc cu viteza de
2-6 cm/sec

Undele peristaltice
secundare (la iritarea
mecanic a mucoasei).
Apar ca consecin a
dilatrii esofagului de ctre
bolul alimentar n treimea
inferioar s esofagului

Unde teriare (de obicei lipsesc la


persoanele sntoase). Mai frecvent apar la
senili deseori sunt asociate cu disfagia

Pentru meninerea funciei de barier


gastro-esofagian un rol important i revine
SEI (sfincterul esofagian inferior) i
pediculului drept al diafragmei, contracia
crora mpiedic refluxul gastroesofagian
SEI este cea mai important structur, cu
rol major n prevederea RGE.

SFINCTERUL ESOFAGIAN INFERIOR

SEI prezint o barier important pentru lumenul


esofagului, mpotriva coninutului acid al stomacului

La oameni sntoi n stare de repaos tonicitatea SEI


este de 10-30 mm Hg

Pentru trecerea normal a bolului alimentar din esofag


n stomac este suficient presiunea de 5 mm col. op

Pentru apariia RGE (micarea bolului alimentar n


sens retrograd), la un SEI nchis, de tonicitate
normal, este necesar de creat o presiune de pn la
100 mm col. ap.

Presiunea SEI este mai mic dup alimentare i crete


noaptea!

BRGE constituie o entitate clinic


independent cauzat de mecanisme complexe
de perturbare a motilitii tractului digestiv
superior cu retropulsia coninutului gastric sau
intestinal n esofag.
Esofagita de reflux (ER) reprezint leziuni ale
mucoasei din partea distal a esofagului,
condiionate de refluxul gastroesofagian
(aciunea sucului gastric i/sau a coninutului
intestinal).
Refluxul gastroesofagian (RGE) reprezint
fenomenul fiziologic de trecere a coninutului
gastric n esofag care devine patologic atunci
cnd mecanismele antireflux sunt incompetente

RGE se poate produce i la persoanele


sntoase.
n condiii normale pe parcursul zilei coninutul
gastric se retropulseaz spre esofag circa de
20-30 ori (cu frecvena de o retropulsie n 5-6
ore n poziie orizontal i 1-2 pe or n poziie
vertical a corpului).
Cnd episoadele de reflux se repet cu
frecvena de peste 50 episoade n 24 ore, sau
cnd pirozisul se atest mai frecvent dect o
dat pe sptmn, la un pH n esofag <4,0 pe
parcursul unei ore i dureaz cel puin 3 luni
putem vorbi despre RGE patologic

EPIDEMIOLOGIE
BRGE reprezint 75% din patologia
esofagian
Prevalena BRGE variaz considerabil de la
o ar la alta. Actualmente BRGE reprezint
cu certitudine cea mai frecvent patologie a
tractului digestiv superior n rile avansate.
n Republica Moldova afeciunea este mai
frecvent dect se raporteaz, dei
prevalena nu este precizat.
n America de Nord i Europa de Vest
incidena BRGE este n cretere. Prevalena
este estimat la 10-13% din populaia
general.

ETIOLOGIE I PATOGENIE

Etiopatogenie BRGE este complex, cu


participarea mai multor verigi
patogenetice.

Principal cauz a esofagitei este


refluarea coninutului gastric n esofag.

La baza acestui fenomen stau


tulburrile de motilitate esofagiene,
gastrice i duodenale.

FACTORII CE INFLUENEAZ
TONICITATEA SEI
HORMONII
1. Gastrina
2. Motilina
3. Histamina
4. Serotonina

Mresc
presiunea SEI

1. VIP (peptidul
intestinal vasoactiv)
2. Glucagonul
3. Progesteronul
4. Secretina
5. Enkefalinele
6. Somatostatina

Diminueaz
presiunea SEI

FACTORII CE INFLUENEAZ
TONICITATEA SEI
PRODUSE ALIMENTARE
1. Alimentaia proteic
2. Carnea

3. Foamea

Mresc
presiunea SEI

Grsimile
Ciocolata
Citrice
Roiile
Menta
Ceai
Cafea
Alcool
Alimente picante

Diminueaz presiunea SEI

FACTORII CE INFLUENEAZ TONICITATEA SEI

MEDICAMENTELE I ALI FACTORI


Antiacidele

Alcalinizarea mediului gastric


- adrenomimetice
- adrenolitice
Atropina n doze mici
Histamina

Domperidonul
Colinomimetice,
Metoclopramid
Tipul abdominal de respiraie

Mresc presiunea SEI

- adrenolitice
- adrenomimetice
Colinolitice
Spasmoliticele
Barbiturice
Benzodiazepine
Opiai
Antagonitii deCa++
Nitrai
Cofeina
Teofilina
Fumatul
Graviditatea
Constipaiile

Diminueaz presiunea SEI

TABLOUL CLINIC
BRGE poate avea manifestri polimorfe, cu acuze
digestive i extradigestive de intensitate uoar, medie
sau sever, care pot fi permanente sau intermitente.
MANIFESTRI DIGESTIVE

Tipice:

Pirozis
Regurgitaii (de obicei acide, amare
sau alimentare)
Disfagia
Odinofagia (durere la deglutiie)
Sialorea (ca un rspuns protector la
acidul refluat)
Durere toracic retrosternal
(noncardiac)
Simptomatologia poate fi absent la
30-35%

Atipice:
Gust metalic

Dureri epigastrice
postprandiale (cu
iradiere atipic n
mandibul, greuri,
eructaii, vome,
meteorism)

MANIFESTRI EXTRADIGESTIVE
Manifestri respiratorii: tuse nocturne, pneumonii recurente
Manifestri cardiace: dureri precardiale, dereglri de ritm
cardiac
Manifestri stomatologice: carie, senzaie de arsur pe
limb, sialoree abundent
Manifestri ORL: disfonie, faringit, laringit, ,a.
Manifestri hematologice: anemie

SEMNELE ALARMANTE n BRGE sunt:

Disfagie progresiv
Odinofagie
Anemia
Scderea ponderal

Folosirea de durat AINS


Hematemesis i/sau melena
Istoric familial pentru cancer
gastric sau esofagian

EVOLUIA I COMPLICAIILE
BRGE
EVOLUIA RECIDIVANT

FR ESOFAGIT 24%
CU ESOFAGIT 9%

La pacienii cu esofagit de reflux, gradele I II peste


4-5 ani se dezvolt ESOFAGUL BARRETT

COMPLICAIILE BRGE:

Stenoza esofagian benign (4-12%);


Esofagul Barrett (5-10%);
Ulcere esofagiene 2-7%;
Cancerul de esofag (3%);
Hemoragia digestiv superioar 2%;
Perforaia (rar).

DIAGNOSTICUL BRGE
TESTE DE PRIMA LINIE
Examenul radiologic baritat: Apreciaz caracterul

unghiului His,activitatea propulsiv a esofagului,


hernii gastrice, esofagit de reflux, stenoza
esofagian
Acest test se recomand la pacienii cu disfagie

Endoscopia digestiv superioar (EDS) cu biopsia


.
mucoasei esofagiene:
Apreciaz prezena/absena esofagitei, gradul

severitii esofagitei;
Prezena esofagului Barrett;
Prezena altor maladii, cancerului esofagian, ahalaziei
cardiei, ulcerului gastric, etc

DIAGNOSTICUL BRGE
TESTE DE LINIA A DOU
Biopsia esofagian:
Se recomand din area mucoasei esofagian cu suspecie

la metaplazie displazie sau malignizarea;


La pacienii nonresponderi la tratament dublu cu IPP
Aprecierea Helicobacter pylori (se recomand nainte de
iniierea tratamentului cu IPP).
Manometria esofagian:
Apreciaz presiunea SEI i peristaltica esofagian;
Monitorizarea pH-lui esofagian 24 de ore: (sensibilitate

26%, specificitate 95%)

Apreciaz numrul epizoadelor de reflux


pH < 4,0 5 min (reflux acid)
pH > 6,5 (reflux alcalin)
Acest test obligatorie se recomand pacienilor cu simptome
atipice, fr semne de esofagit

TESTELE DE LINIA A 2 BRGE


Manometria esofagian i Monitorizarea pH-lui esofagian de 24 de ore
Se recomand:

Pacienilor cu persistena simptoamelor caracteristice pentru


BRGE pe fondal de tratamentul cu IPP;
n cazul reapariiei simptoamelor BRGE dup discontinuarea
medicaiei cu IPP;
Pentru confirmarea diagnosticului la pacienii care necesit
tratament chirurgical antireflux
Testele cu radionuclizi pentru aprecierea caracterului
evacurii gastrice (acest test ndeosebi se recomand la
pacienii cu diabet zaharat i patologia sistemului conjunctiv)
Pillcam tes ESO - Aceast metod este modern,prietenoas
pentru paieni, puin traumatic i n acelai timp cu
sensibilitate i specificitate nalte pentru diagnosticul precoce
al esofagitei, esofagului Barrett, cancerului esofagian i
gastric.

CRITERII DIAGNOSTICE PENTRU


BRGE
refluxul spontan patologic;
erozii i/sau ulcere ale mucoasei
esofagului (endoscopie, radioscopie);

modificri morfologice n bioptatul din


mucoasa esofagului;
reducerea presiunii SEI sub 7 mm Hg
(manometrie);
pH <4,0 , (monitorizare intraesofagian
Holter).

2
simptome

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
AL BRGE
AFECIUNI ESOFAGIENE

Achalazia cardiei

Esofagospasmul

Hernia hiatal

Cancerul de esofag

Diverticulii
esofagieni

Esofagita
infecioas

AFECIUNI EXTRAESOFAGIENE

Angina pectoral

Gastrita
Ulcerul gastro-duodenal
Sindromul de xifoidie

Sindroamele algo-dispeptice
ale abdomenului superior
(pancreatitele, dispepsia
funcional, cholelitiaz,
etc.)

EXEMPLE DE FORMULARE A
DIAGNOSTICULUI N BRGE
BRGE: (fr esofagit) n stadiul remisiei
ncomplete.
BRGE: esofagita gr.I (sau esofagita st.A),
erozie 3x2 mm
BRGE: esofagita eroziv-ulcerativ gr.III (sau
st.D). Esofag Barrett fr displasie.
BRGE: ulcer (8x3 mm) pe peretele anterior n
poriunea distal a esofagului (esofagita
gr.III/sau st.D), hemoragie din ulcer

CLASIFICRI ENDOSCOPICE ALE BRGE


LOS ANGELES, 1994

GRADUL A una sau mai multe pierderi de


substan sub 5 mm

GRADUL B prezena a cel puin o

pierdere de substan ntins pe mai mult de


5 mm, dar fr tendin la confluen

GRADUL C prezena a cel puin o

pierdere de substan confluent, dar


necircumferenial

GRADUL D pierdere circumferenial de


substan

CLASIFICRI ENDOSCOPICE ALE BRGE


SAVARY MILLER, modificaia CARRISON, 1997

Stadiul I eroziune liniar, situat pe un


singur pliu al mucoasei;
Stadiul II eroziuni multiple, pe mai
multe pliuri, cu exsudate i tendin la
confluare (dar fr a ocupa ntreaga
circumferin a esofagului)
Stadiul III eroziuni sau/i ulceraii
acoperite de exsudat cu extindere
circumferenial
Stadiul IV ulceraii adnci, cu caracter
stenozant.

MORFOPATOLOGIE

HISTOLOGIC:
MACROSCOPIC:
Mucoasa esofagian Hiperplazia stratului
bazal
congestionat
Alungirea papilelor
Eroziuni acoperite
sau nu de membrane Prezena celulelor
fibrinoase
polimorfonucleare i
euzinofile n lamina
Ulcere
proprie
Leziunile enunate
pot interesa o parte Hipercromatism nuclear
din circumferina
Congestia i dilataia
esofagului sau pot fi
vaselor
circulare.
Ulceraii superficiale ale
mucoasei

Structura histologic normal


a esofagului

1
2
3

Semnele histologice ale esofagitei de reflux:


1.Atrofia epiteliului
2.ngroarea membranei bazale, scleroz
3.Hiperplazia stratului bazal
Le etapele mai avansate este posibil metaplazia epiteliului
pavimentos pluristratificat al esofagului n epiteliu cilindric cu glande
fundice dezvoltarea esofagului Barrett

TRATAMENTUL BRGE
Urmrete urmtoarele scopuri:

ncetarea simptomatologiei clinice


(pirozisului...)

Tratamentul esofagitelor

Prevenirea complicaiilor

Ameliorarea calitii vieii

Profilaxia recidivelor

Pre accesibil

TRATAMENTUL BRGE

Nemedicamentos:

Alimentaie cu orar regulat, fracionat n prnzuri mici


i multiple (5-6 mese/zi)
Masa de sear este indicat s fie servit cu 2-3 ore
nainte de culcare
Alimentaie bogat n proteine (contribuie la creterea
presiunii SEI)
Evitarea consumului de alimente iritante pentru
mucoasa esofagian (tomate i produsele din tomate,
sucuri acide, ciocolat, alcool)
Evitarea decubitului postprandial
Evitarea fumatului, pentru a exclude aciunile nocive ale
nicotinei asupra SEI

TRATAMENTUL BRGE
Somn cu captiul ridicat (trunchiul la 150 fa
de orizontal)
Evidena asupra masei ponderale
Reducerea presiunii intraabdominale

Evitarea consumului de medicamente iritante


(AINS) sau care scad presiunea SEI

TRATAMENTUL BRGE
Antiacide

IPP

MEDICAMENTOS

Antagonitii receptorilor
H2 histaminici

Prokinetice

TRATAMENTUL BRGE
Medicamentos:
ANTIACIDE:
Se recomand pacienilor cu expresivitatea
uoar a simptomelor BRGE

n pirozis posprandial sau epizodic

Ca tratament suplimentar dac reapare


pirozisului dup finisarea tratamentului cu IPP

Aciunea antacidelor incepe la 30 min dup


consum i persist timp de o or.

TRATAMENTUL BRGE
Medicamentos:
Antagonitii receptorilor H2 histaminici:
Se recomand la pacienii cu expresivitate
uoar/moderat a simptomelor BRGE
Famotidina (B)
(eficacitatea la 60-80%)
Nizatidina (C)
La pacienii cu esofagite de gradul 1-2
Ca terapie de susinere de durat pentru
prevenirea relapsului
La pacienii cu BRGE forma grav i ndeosebi
la pacienii cu esofagul Barrett, se utilizeaz
ca tratament suplementar pentru prevenirea
refluxului acid nocturn
La pacienii cu pirozis posprandial sau
epizodic
Ranitidina (B)

TRATAMENTUL BRGE
Medicamentos:
Inhibitorii pompei de protoni:
Lansoprazol

Se recomand la pacienii cu expresivitate


uoar/moderat/grav a simptomelor BRGE (4 spt)
La pacienii cu esofagite de diferit grad de severitate ca terapie
de lung durat cu titrarea dozei pn la doza minim efectiv
sub control simptomatic (8 spt)
La pacienii cu esofagit eroziv n anamnez terapia de
susinere nu trebuie s fie mai mic de 20mg de IPP
La pacienii cu BRGE cu simptome extraesofagiene laringita
sau astm se recomand doza dubl de IPP i/sau H2 blocani
La pacienii cu BRGE forma grav i ndeosebi la pacienii cu
esofag Barrett se utilizeaz ca tratament de baz
Ca terapie de susinere de durat pentru prevenirea relapsului

TRATAMENTUL BRGE
Medicamentos:
Itoprid
Prokinetice:
Mosaprid
Metoclopramida blocant al receptorilor dopaminergici
(centrali i periferici) administrat n doze de 3-4 ori cte 10
mg n zi, cu 30 de minute nainte de mas. Efecte
secundare: manifestri extrapiramidale, fatigabilitate,
anxietate, halucinaii vizuale, secreie de prolactin,
manifestri ce dispar la ntreruperea tratamentului.
Domperidona (Motilium) nu traverseaz bariera
hematoencefalic, blocheaz numai receptorii periferici ai
dopaminei. Se administreaz n doza de 10 mg de 3 ori n
zi, cu 30 de minute nainte de mas. Nu are efectele
secundare ale Metoclorpamidei.
Cisaprida pare a fi un prochinetic ideal. Dar din cauza
tulburrilor cardiace care le induce aria de aplicare se
restrnge.

TRATAMENTUL BRGE
Medicamentos:
Itoprid
Mosaprid
Prokinetice:
Se recomand la pacienii cu formele uoare ale BRGE
pentru accelerarea evacurii bolusului din stomac i
mbuntirea clearance-ului esofagal
Se indic cu 30 minute nainte de mese i de somn
Metoclopromida i motilium nu se recomand la pacienii cu
BRGE ca preparat de monoterapie
Preparatele moderne din aceasta grup sunt Itopride
(antagnistul dopaminei D2 cu efectul anticholinesterazic.
Mosaprid 5-HT4 agonistul
Preparatele nu se recomand pentru tratament de lung
durat
n cazul iniierii tratamentului cu prokinetice trebuie de
controlat metabolismul Ca i densitatea osoas
(osteodensitometria)

TRATAMENTUL N TREPTE
TREAPTA N SUS (step-up) BRGE endosc.neg.sau gr. I-II

IPP + Prokinetice
IPP

H2 blocani
Prokinetice + Antiacide

Prokinetice

Antiacide / alginate

Antiacide
Modificarea stilului de via i dietei

TRATAMENTUL N TREPTE
TREAPTA N JOS (step-down) BRGE cu esofagita gr. III-IV
IPP + Prokinetice
O doz/zi 4-8 spt

IPP
O doz 2 ori/zi 4-8 spt

IPP + Prokinetice
2 doze 2 ori/zi 4-8 spt

H2-bl + Prokinetice

Prokinetice + Antiacide

Prokinetice

Antiacide / alginate

Antiacide

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
BRGE
INDICAIILE PENTRU OPERAIILE ANTIREFLUX:
Stricturi peptice ale esofagului (fundoplicaia)
Pacienii cu BRGE cu complicaii respiratorii
Hemoragii recidivante
Ineficacitatea tratamentului medicamentos

CONDIIILE DE BAZ PENTRU INTERVENIA


CHIRURGICAL:
Caracter patologic al pH-lui la monitorizarea
intraesofagian 24 ore
Scdere vdit a tonicitii SEI
Pstrarea contractilitii esofagului
Esofag de lungime normal

ESOFAGUL BARRETT (EB)


Stare patologic dobndit (complicaie),
caracterizat prin metaplazie de celule cilindrice
ale epiteliului plat al esofagului distal
IMPORTANT:
EB este asociat cu risc crescut de dezvoltare a
adenocarcinomului esofagian (ACE) de 30-60
comparative cu populaia general;
EB poate evolua asimptomatic i rmne
nediagnosticat; la 30% bolnavi cu metaplazie
cilindric a mucoasei esofagului lipsete pirozisul de
la aciunea HCl-lui n esofag
EB se confirm prin diagnostic endoscopic i
histologic, riscul de malignizare este majorat n cazul
metaplaziei n epiteliu cilindric intestinal n esofagul
distal.

CE ESTE DISPLAZIA?
Exist EB (metaplazie) fr displazie i EB
cu displazie de diferit grad.
reunete modificri n nucleele
celulelor, n citoplasma lor sau legate de
patternul de cretere a celulelor
Stare precanceroas
EB fr displasie
EB cu displasie indefinit
EB cu displasie uoar
EB cu displasie avansat
Displasia

ISTORIC NATURAL EB
n populaie EB <2%

ACE n populaie:
4/100.000 brbai i 0,5/100.000 femei

BRGE
3-5%

Esofagul
Barrett

BRGE cu
Esofagita
10-15%

Metaplazie
intestinal
5%

Adenocarcinom
esofagian

Displazie
intestinal
6-8%
Grad sczut
de displazie
28%
Grad de displazie
avansat
30 %

RECOMANDRI N CAZ DE
DIAGNOSTIC POZITIV A EB?

Tratamentul BRGE (antisecretorii, prokinetice, antiacide,


operaie antireflux) nu conduc spre regresarea total a
metaplasiei, nu reduc riscul ACE;

Dintre preparatele farmacologice cel mai nalt potenial de


prevenire a EB i a dezvoltrii cancerului de esofag se
consider IPP.

Supraveghere endoscopic a fost demonstrat


rezonabilitatea medical i economic a supravegherii
endoscopice pentru a diagnostica displazia avansat i ACE la
stadii curabile;

Esofagectomia indicat n caz de EB cu ACE i dup unii


autori i n caz de displasia avansat.

Ablaia cu LASER, terapia fotodinamic, rezecia endoscopic


a mucoasei metode cu perspectiv, indicate n displasia
avansat i n cancer incipient i nu exclud necesitatea
supravegherii endoscopice;

TRATAMENTUL ESOFAGULUI
BARRETT
SCOPUL:
Diminuarea refluxului
gastroesofagian
mbuntirea clearance-ului
esofagian,
Protecia mucoasei esofagiene