I.
Date personale
1. Numele i prenumele :
______________________________________________________
2. Locul i data naterii :
_______________________________________________________
3. Domiciliul : _________________________________________________________________
4. coala i clasa n care nva :
___________________________________________________
II. Date familiale
1. Ocupaia i locul de munc al prinilor :
tatl : ______________________________________________________________________
mama : ____________________________________________________________________
2. Structura i componena familiei
a. Tipul familiei
normal
tatl (mama) decedat
prini desprii
prini vitregi (unul, amndoi)
b. Frai surori mai mici sau mai mari
NR
NUMELE I
VRSTA
OCUPAIA
CRT
PRENUMELE
Alte situaii
_____________________________________________________________________
Alte persoane (rude) apropiate n familie :
______________________________________
2. Atmosfera i climatul educativ:
raporturi armonioase, de nelegere ntre prini i ntre prini i copii;
raporturi punctate de conflicte mici i trectoare;
dezacorduri puternice n familie, conflicte frecvente.
3. Condiii de via i de munc ale elevului:
foarte precare;
la limit;
acceptabile;
bune;
foarte bune.
4. Influene din afara familiei (vecini, prieteni, colegi)
reduse;
ample;
frecvente;
ntmpltoare.
DATA :
PARINTELUI :
Diriginte :
SEMNTURA