Curs 1 Cercetare in nursing

Promovarea sanatatii si prevenirea imbolnavirilor

Promovarea sanatatii si prevenirea bolilor necesita investire de timp, energie
si resurse, in speranta determinarii unei imbunatatiri a sanatatii, care sa
merite aceasta investitie. Din pacate, exista o informare limitata asupra
eficacitatii promovarii sanatatii si eforturilor pentru prevenirea bolilor.
Interventiile care determina o reducere relativa specifica a consecintelor
negative are un efect absolut mai mare la populatiile cu risc crescut. De
exemplu, aceeasi reducere relativa a valorii colesterolului seric are un efect
benefic absolut mai mare la persoanele cu un nivel seric mai mare al
colesterolului sau la cei cu alti factori de risc
asociati. in general, interventiile pentru modificarea factorilor de risc au un
efect mai mic odata cu scaderea actiunii acestora. Atat pacientii, cat si
societatea asteapta ca medicul sa aiba un rol de conducere in promovarea
sanatatii si prevenirea bolilor. Pacientii asteapta si doresc ca medicii lor sa le
faca recomandari prind actitatea fizica,d i e t a si asupra altor probleme ale
stilului de ata, iar medicii uita de multe ori aceste probleme. Daca medicii nu
se implica, pacientii cauta sfatul in alta parte, existand riscul sa ii influenteze
surse eronate. Cand medicii se implica activ in promovarea sanatatii,
pacientii raspund frecvent si isi modifica adecvat comportamentul. De
exemplu, incurajarea de catre medic de a intensifica actitatea fizica, in
special daca se asociaza cu sugestii clare, va determina probabil modificari
ale comportamentului, de aceea timpul consumat de catre medic pare a fi
eficient. Sfatuirea de catre medic a unui pacient de a scadea in greutate sau
de a intrerupef u m a t u l este incununata cu succes la o mica parte din cazuri,
insa este un prim pas excelent prind promovarea sanatatii si prevenirea
bolilor (modulul 389).
Interventiile directe ale medicului asupra dietei reduc de obicei nivelul
colesterolului seric cu aproximativ 8%. Tratamentul medicamentos oate fi
mai eficient, insa este mai scump. De exemplu, tratamentul cu lovastatin la
barbati, pentru prevenirea primara a bolilor coronariene, costa peste 50.000
dolari pe an de ata salvata, exceptand persoanele cu risc foarte mare.
Strategiile de tratament pentruh ip e r t e n s i u n e a arteriala sunt mai eficiente;
costul aproximativ al screenin-gului si tratamentului hipertensiunii arteriale,
luand in calcul ratele medii de complianta de medicatie si tratarea cu un
antagonist beta-adrenergic variaza de la aproximativ 15.000 dolari pe an de
ata salvata la un pacient cut e n s i u n e arteriala diastolica de 105 mmHg sau
mai mare pana la aproximativ 25.000-30.000 de dolari pentru o persoana cu
tensiune arteriala diastolica cuprinsa intre 95 si 104 mmHg. Costurile vor fi
mai mari prin utilizarea unor medicamente mai scumpe, desi costul este
justificat daca o reducere a efectelor adverse detemina o imbunatatire a
calitatii vietii.
Imunizarea, inclusiv vaccinarea antipneumococica si anti-gripala la varstnici
si la pacientii cu risc crescut, este o metoda eficienta de a reduce numarul de
imbolnari si cheltuielile pentru ele.
De ce ar trebui sa ne vaccinam?
Vaccinarile asigura protectia adultilor si copiilor fata de diferite boli. In plus, reduc
si transmiterea bolii la alte persoane. Imunizarile au determinat o scadere
importanta a frecventeiepi demii l or. Imunizarea costa mai putin decat tratamentul

bolii fata de care se realizeaza protectia, are foarte putine efecte adverse grave
si adesea este necesara la intrarea in scoala sau gradinita.
Ce vaccinari se recomanda copiilor?Sus
Programul standard de imunizare al copilului include vaccinuri pentru:
-difterie, tetanus, si pertusis (DTP)
-poliomielita (vaccin polio inactivat sau VPI)
-rujeola, oreion (vaccin urlian),rubeol a ( ROR/RUR)
-varicela
-hepatita B (Hep B)
-hepatita A (Hep A)
-Haemophilus influenzae tip b (Hib)
- vaccinul antipneumococic (PCV) pentru copii mai mici de 5 ani
- gripa
Vaccinul anti gripal nu este recomandat copiilor mai mici de 6 luni. Acesta este recomandat
pentru:
-toti copiii cu varsta cuprinsa intre 6 -23 luni
-copiii in varsta de 24 luni sau mai mari cu diferite afectiuni (ca siastmul, boala
cardiaca saupul monara cronica sau cu sistem imun deficitar)
-contactii apropiati, incluzand contactii de la domiciliu si in afara casei,
supraveghetorii copiilor mai mici de 23 luni si a copiilor mai mari de 24 luni care
prezinta un risc crescut pentru complicatii postgripale.
Vaccinarile incep de la nastere si au un orar stabilit pana ce copilul implineste 18
luni, rapelurile (noile doze) vaccinale sunt administrate intre 4 si 6 ani. Cateva
vaccinari sunt necesare dupa varsta de 6 ani mai ales cele care s-au
administrat anual (vaccinul antigripal) sau in mod regulat pana la maturitate
(vaccinul antitetanic). Toate vaccinarile trebuie sa fie administrate la timp
conform programului standard de vaccinari. Vaccinarile suplimentare pot fi
necesare in cazul calatoriilor in diferite parti ale lumii.

CURSUL 2

Intelegerea sau acceptarea tratamentului prescris

In timp ce stiinta ofera remedii noi iar medicii fac eforturi de a trata tot mai rafinat
diferite tulburari, prea multi pacienti pentru care sunt preconizate aceste interventii se
pare ca nu reusesc sa beneficieze de aceste eforturi, si nu din cauza lipsei de eficacitate a
tratamentului.
Este un paradox aparent - desi avem tratamente eficace, raspunsul terapeutic in
tulburarile psihiatrice nu se ridica intotdeauna la nivelul acestei eficacitati. In Grecia
antica, Hipocrate a observat ca pacientii isi pot impiedica propria vindecare prin
sustragerea de la tratamentele prescrise si, probabil pentru prima oara in istoria medicinei,
atragea atentia asupra noncompliantei. Dupa 24 de secole, problema persista.
Noua din zece pacienti nu iau corect medicamentele prescrise sau nu le iau deloc. Pentru
ca remisiunea si recuperarea sa devina o realitate trebuie evitate recaderile ori
cronicizarile, iar unul dintre factorii importanti in procesul terapeutic este reprezentat de
complianta. O definitie formala a compliantei la tratament este - gradul in care utilizarea

de catre o persoana a medicamentelor coincide cu indicatia medicului (mai general masura in care comportamentul unei persoane corespunde cu sfatul medical).
Nu exista inca o definitie general acceptata in ceea ce priveste capacitatea pacientului de
a urma un tratament indicat.
Metodele de monitorizare electronica au aratat ca peste 30% dintre pacienti omit multe
dintre dozele prescrise, indiferent de boala, prognostic sau simptome .
O serie de studii arata ca peste 70% din toate medicamentele prescrise nu sunt de fapt
consumate , ca 40 - 50% dintre tratamente nu reusesc sa produca rezultatul dorit sau
determina complicatii din cauza utilizarii inadecvate si ca exista o complianta mai slaba
la antidepresive fata de tratamentele somatice . Experienta cu pacienti suferind de
DZ(diabet zaharat), insuficienta renala, TBC si HTA arata ca aderenta la tratament e in
jurul a 40 - 60% iar nivelul compliantei complianta inseamna - adeziune a bolnavului la
mijloacele terapeutice necesare ameliorrii strii sale de sntate ), nu este legat direct de
severitatea afectiunii.
Cel putin 50% dintre pacienti pleaca din cabinetul medical si nu isi amintesc ce li s-a spus
si ce trebuie sa faca. Intre pacientii cu boli cronice, 80% aplica incorect cel putin un
aspect al programului de autoingrijire recomandat. Complianta este un comportament al
pacientului care joaca un rol fundamental in succesul sau esecul final al oricarui
tratament deoarece este o conditie necesara (desigur nu si suficienta) pentru succesul
terapeutic. Refuzul total de a lua medicamentul, subdozarea substantiala a unui
medicament eficace, dozarea intermitenta (erori ale intervalelor dintre doze) sau
intreruperea prematura si nu in ultimul rand supradozarea - duc la eficienta clinica redusa
(sau chiar absenta) si riscuri substantiale ale tratamentului. Complianta e legata mai ales
de perceptia de catre pacient a starii lui de boala, de atitudinea pacientului fata de
tratament si de constiinta bolii, de costurile medicamentelor, efectele secundare ale
tratamentului si tratamentul inadecvat a simptomelor de boala. Complianta cu tratamentul
de lunga durata este mai greu de obtinut decat pentru cel de scurta durata.
Esecul aderentei terapeutice poate fi determinat de doua mari categorii de factori neintentionali (uitarea, neintelegerea regimului, bariere de limbaj, dementa, alte boli cu
afectare cognitiva, schimbari de program, imposibilitatea obtinerii practice a
medicamentelor) si intentionali (se simte mai bine si crede ca nu mai are nevoie de
medicamente, frica de efecte secundare, perceperea medicamentelor ca lipsite de
eficacitate, regim considerat prea complicat, frica de dependenta). Deseori in literatura de
specialitate exista ideea ca aderenta ar fi doar o problema de comportament a pacientului.
Pacientul trebuie incurajat sa comunice orice efecte secundare apar. Prin comunicare
pacientul ia parte activa la propria sanatate si bunastare. Orice motive ar exista pentru a
nu lua medicamentele, fie pretul sau neincrederea in necesitatea unui tratament
medicamentos, pacientul trebuie incurajat sa comunice aceste lucruri. Daca pacientul este
de dorit sa comunice, datoria medicului este intelegerea. Rolul unui doctor intr-o echipa
este de a intelege nu numai boala pacientului ci si cea mai buna maniera / agent care sa
amelioreze boala. Deseori pacientilor le e jena sa intrebe. Exista mai multe situatii in care
este necesara ameliorarea compliantei. Efectele secundare intolerabile trebuie sa determine alegerea altor
medicamente cu profil mai favorabil al efectelor secundare.
Uneori ameliorarea clinica duce la opinia pacientului ca medicamentele nu mai sunt
necesare si in acest caz trebuie utilizata psihoeducatia pacientului. Perceperea lipsei de eficacitate
imediata se corecteaza daca pacientul e informat ca poate exista o latenta de
raspuns de saptamani sau luni pana la obtinerea efectului deplin. Daca pacientul uita sa
isi ia medicamentul - reducerea frecventei prizelor creste adesea complianta.. Credintele
pacientului au un efect deosebit asupra aderentei terapeutice. Oamenii care cred in
eficacitatea medicamentelor vor fi mai aderenti decat cei sceptici in aceasta privinta ( prin

gradul de percepere a beneficiilor). Daca pacientul intelege scopul tratamentului si

motivul precis al administrarii medicamentelor, se obtine un grad superior de aderenta.
Un studiu controlat nu a observat insa diferente semnificative intre pacientii cu tulburari
somatice si cei cu tulburari psihiatrice .
Suferinta emotionala neatribuibila vreunei afectiuni psihiatrice poate scadea aderenta.
Pentru unii pacienti, numarul pilulelor si regimul de administrare reprezinta un memento
dureros asupra conditiei lor si acesti pacienti pot sa incerce evitarea acestui memento prin
suspendarea pur si simplu a medicatiei. Alte efecte ale suferintei emotionale pot fi:
reducerea motivatiei, greutate in memorarea sarcinilor si dificultati de concentrare.
Insatisfactia pacientilor isi avea originea in diferite aspecte, printre care unele afective
(perceperea lipsei sustinerii emotionale si a intelegerii), aspecte comportamentale sau
legate de competenta ale medicului (modul de prescriere, lipsa explicatiilor adecvate,
diagnosticul etc.).
Complianta e puternic legata de capacitatea de intelegere a pacientului nu numai a naturiibolii dar si a
regimului de tratament si a proceselor implicate in acest tratament.
Memorarea informatiilor oferite de medic in cursul procesului terapeutic. Chiar daca
pacientii raporteaza un nivel ridicat de satisfactie fata de consultatie si o buna intelegere a
conditiei lor, daca nu retin sfaturile, aceasta afecteaza desigur complianta. S-a observat ca
dupa consultul medical, aproximativ o treime dintre pacienti nu isi amintesc numele
medicamentului prescris, frecventa dozelor sau durata tratamentului. Ley (1989) a gasit
ca urmatorii factori psihologici cresc memorizarea informatiei: scaderea anxietatii,
cresterea cunostintelor medicale, nivel intelectual mai inalt, importanta si frecventa
afirmatiilor medicului referitoare la medicamente, efectul de "primacy" (in care retinem in principal
primul lucru care ni se spune).
Daca pacientul are rude care nu sustin ideea de farmacoterapie, aceasta poate insemna o
opozitie deschisa, ori un sabotaj al procesului terapeutic prin reamintirea continua a necesitatii de a-si lua
tratamentul ceea ce stimuleaza comportamentul opozitional al
pacientului. Uneori apelarea la medicamente si impingerea pacientului sa le ia sunt
motivate de rezistenta familiei de a accepta vreo responsabilitate ca ar contribui la stresul
din viata pacientului care ar putea alimenta tulburarea psihica. Pacientul simte ca a lua
medicamentul e echivalent cu a admite ca problema e doar a lui si ceilalti nu isi vor
schimba comportamentul. Se recomanda de aceea in cazul unor pacienti non-aderenti si o
sedinta terapeutica impreuna cu familia pentru a explora atitudinea generala a familiei
fata de pacient si particulara fata de tratamentul medicamentos. Starea de sanatate si
efectele secundare. Reprezinta factori majori ai aderentei terapeutice.
Treisman (2001) arata ca cei cu boli cronice care nu mai percep simptome sau simt o
ameliorare isi pot suspenda administrarea medicamentelor deoarece cred ca nu mai au
nevoie de ele. De asemenea cei care simt o agravare sau efecte secundare pot deveni la un
moment dat mai putin aderenti. Stilul de viata. Anumite comportamente pot influenta
capacitatea de a mentine un tratament, unul dintre cele mai evidente fiind consumul de alcool sau de
substante psihoactive.
Chesney(1997) si Eldred(1997) considera ca ar fi vorba mai curand de stilul de viata
haotic al acestor pacienti decat de utilizarea drogului in sine. Alte probleme pot fi
determinate de o viata activa, incarcata, perceperea administrarii medicamentelor ca
factor de perturbare al activitatilor sau momentelor placute precum concediul, o calatorie,
etc. dar si influenta asupra compliantei pe care o aduc modificarile rutinelor din timpul
activitatilor amintite.
Factori legati de medic
Asa cum credintele pacientului influenteaza aderenta, la fel se intampla si cu credintele
medicului. Medicii care cred in tratamentul administrat transmit aceasta incredere

pacientilor. Medicii pot evalua gresit aderenta la tratament a pacientilor - in general exista
tendinta de a o supraestima. Alti factori sunt lipsa cunostintelor medicale suficiente si a
abilitatii sau timpului necesar pentru a implementa interventiile de ameliorare a aderentei.
Relatia medic / pacient reprezinta un factor critic al aderentei. Nelson (1975) arata ca cel
mai important factor de influentare a compliantei ar fi perceperea de catre pacient a
interesului pe care i-l acorda medicul, alaturi de cat timp ii acorda.

Curs 3
Procesul de ingrijire la pacientii cu anorexie
Pana prezent, nu s-a determinat nici o cauza sigura a anorexiei nervoase. Totusi,
cercetarea in campurile medicale si psihologice continua sa exploreze posibilele
cauze. Unii experti considera ca cererile exercitate de societate si familie ar
putea fi cauza de baza pentru anorexie. Pentru multe persoane cu anorexie,
ciclul distructiv incepe odata cu presiunea de a fi suplu si atragator. O imagine
proasta de sine complica problema.
Alti cercetatori cred ca aceasta tulburare poate sa se traga dintr-o disfunctie
particulara observata adesea in familiile pacientilor anorexici. In acest tip
particular de disfunctie, membrii familiei devin atat de interdependenti incat nu-si
pot realiza fiecare identitatea individuala. Astfel, membrii familiei sunt incapabili
sa functioneze ca indivizi sanatosi si sunt dependenti de alti membrii ai familei
pentru a-si exprima identitatea. La copii, parte din aceasta disfunctie include o
teama de a creste ( in special la fete ). Regimul alimentar restrictiv le poate
impiedica corpurile sa se dezvolte in mod normal si, in conceptia lor, limiteaza
procesul de maturizare mentinand relatia parinte-copil pe care familia a ajuns sa
se bazeze.
Unele studii de asemenea sugereaza ca o componenta genetica (mostenita)
poate juca un rol important in determinarea susceptibilitatii unei persoane la
anorexie. Alte studii au sugerat ca in creierul persoanelor suferinde de anorexie
pot aparea dezechilibre in nivelurile neurotransmitatorilor. Exista o teorie din ce
in ce mai raspandita precum ca instalarea anorexiei are o componenta genetica,
cu o anume gena legata de anormalitati privind neurotransmitatorul chimic
serotonina, dovedite a fi mai frecvente printre suferinzii de anorexie decat la
populatia obisnuita. Un nivel ridicat de serotonina produce anxietate. Biologic,
cand o persoana este in stare de inanitie, nivelurile sale de serotonina descresc
si cresc din nou odata cu consumul hranei datorita aminoacidului triptofan
continut ( triptofanul este utilizat de corp pentru a sintetiza serotonina ). Aceasta
naste ipoteza ca anorecticul este conditionat sa evite hrana pentru a-si reduce
anxietatea. Cercetatorii incearca acum sa identifice o gena sau genele
particulare care ar putea afecta tendinta unei persoane de a dezvolta aceasta
tulburare.
Desi nu s-a identificat nici o cauza organica a anorexiei, unele dovezi indica o
disfunctie in partea creierului (hipotalamus) .
Pacientii consumatori de alcool
Intreruperea consumului de alcool nu este niciodata usoara, cu precadere daca
este vorba despre cantitati mari si perioade lungi de timp. Astfel, tinand cont
de faptul ca organismul necesita administrarea acestei bauturi pentru a
functiona in parametrii normali, primele saptamani ale perioadei de sevraj sunt

decisive pentru recuperarea pacientului.

Dependenta de alcool se manifesta dupa consumul unei cantitati tot mai mari
de alcool pentru o perioada indelungata de timp. In asemenea cazuri
organismul necesita doza zilnica de alcool pentru ca functiile sale sa poata fi
desfasurate in conditii normale. In caz contrar persoana in cauza poate
experimenta stari de irascibilitate, depresii, nervozitate, tremuratul mainilor
sau dureri de cap, toate acestea fiind specifice perioadei de sevraj.
Simptomele perioadei de sevraj
Simptomele perioadei de sevraj pot fi moderate sau severe in functie de durata
dependentei de alcool, precum si de gradul de afectare al sistemului imunitar
si a altor functii ale organismului.
1.Simptome moderate ale perioadei de sevraj includ:
stare de nervozitate si agitatie;

anxietate;

irascibilitate;

stare de oboseala;

episoade de depresie;

transpiratie abundenta si cresterea ritmului cardiac;

stare de greata si varsaturi;

tremuratul mainilor;

miscari rapide ale globilor oculari;

insomnii;

scaderea poftei de mancare;

confuzie si incapacitate de concentrare;

paloare la nivelul fetei si al pielii

2.Simptomele severe ale perioadei de sevraj includ:

delirium tremens, caracterizat de prezenta halucinatiilor,

cosmarurilor si a starii de confuzie;

agresivitate, convulsii si agitatie;

febra mare;

pierderi de memorie, cu precadere in ceea ce priveste perioadele

in care pacientul a consumat alcool.
Durata perioadei de sevraj

Durata perioadei de sevraj este acea perioada de timp in care simptomatologia

specifica sevrajului afecteaza organismul pacientului, in momentul in care
acesta a inceput programul de reabilitare. In mod normal, sevrajul se
manifesta timp de 2-3 zile de la consumul ultimului pahar cu bauturi alcoolice.
In cazul persoanelor cu forme blande ale dependentei de alcool, durata
perioadei de sevraj poate fi chiar mai mica. Cazurile severe de alcoolism
necesita admiterea intr-un centru specializat astfel incat pacientul sa poata fi
tinut sub observatie medicala. Astfel, in aceste centre fiecare pacient trebuie
sa fie tratat cu blandete si compasiune, precum si sa fie incurajat sa participe
la sedinte de terapie, individuala sau de grup. In acelasi timp, suportul familiei
si al persoanelor apropiate joaca un rol extrem de important in procesul de recuperare al
pacientului.
Desi perioada medie a sevrajului a fost stabilita (confrom datelor oferite de
pacienti) pentru 2-3 zile, durata acesteia variaza in functie de severitatea
dependentei, precum si de particularitatile fiecarui organism.

Curs 4
IDENTIFICAREA FACTORILOR DE RISC DE ACCIDENTARE
I DE MBOLNVIRE PROFESIONAL
Indiferent c se aplic sau nu un management tiinific al securitii i
sntii n munc, dou operaii sunt strict necesare n activitatea preventiv:
identificarea i evaluarea riscurilor . Importana lor este relevat i de faptul c
sunt statuate ca obligatorii prin Normele generale de protecie a muncii , iar
rspunderea realizrii lor este atribuit att conducerii firmei , ct i
personalului din cadrul compartimentelor de protecie a muncii.
1. IDENTIFICAREAFACTORILOR DE RISC IASUBSTRATULUI
LOR CAUZAL
Identificarea factorilor de risc i a substratului lor cauzal este o aciune
complex, care necesit mbinarea mai multor procedee, adaptate de fiecare
dat condiiilor respectivei firme.
n principiu, se procedeaz astfel:
se analizeaz vizual, prin studiu de caz, simulare etc., pentru fiecare loc de
munc , pe rnd , toate elementele sistemului de munc aferent i se stabilesc ,
pe aceast baz , ce deficiene, abateri, caracteristici .a. ar putea conduce la
accidente sau mbolnviri profesionale ;
- se efectueaz determinri cu ajutorul metodelor i mijloacelor specifice, n
cazul factorilor comensurabili sub aspectul nivelului sau concentraiei sau
pentru care se pot realiza analize ale naturii elementelor componente ;
- se analizeaz starea de morbiditate sau diversele simptome care ar pute
17117u206r a indica prezena unei afeciuni datorate condiiilor de munc ;
- se identific elementele depistate n listele prestabilite de factori de risc i
factori de substrat cauzal ;
Ordinea de executare a acestor operaii nu este predeterminat , dar trebuie
parcurse toate pentru a se obine un rezultat corect.
n continuare vom ncerca s prezentm fiecare grup de factori de risc , cu
modalitile concrete de manifestare i efectele aciunii lor asupra
executantului , iar acolo unde s-a impus s-au dat explicaii suplimentare pentru

factorii de substrat cauzal , ca suport pentru analizele pe care le au de efectuat

proiectanii sistemului de MSSM.
1.1. Factorii de risc proprii executantului
Studiile i analizele efectuate privind fenomenul de accidentare i mbolnvire
profesional au relevat incidena major a factorilor de risc proprii
executantului.
n raport cu factorii de risc obiectivi , cu excepia unor cazuri reduse ca numr
( calamiti naturale , de exemplu ) , factorii subiectivi proprii executantului se situeaz i la originea acestora , deoarece omul este elaboratorul i totodat
cel care verific i poate interveni asupra celorlalte elemente ale sistemului de
munc: mijloacele de producie, mediul i sarcina de munc.
ndiferent de repartiia sarcinilor ntre om i main, activitatea de munc pe
care o desfoar executantul cuprinde patru secvene principale:
recepionarea i constituirea informaiei ; elaborarea i adoptarea deciziilor ;
execuia ; autoreglarea.
Ponderea acestor secvene n structura diferitelor posturi de munc sau a unuia i
aceluiai post, n perioade de timp diferite, poate varia , dar prezena tuturor este
obligatorie.
Modul cum executantul realizeaz aceste secvene definete comportamentul su de
munc totalitatea faptelor, actelor, reaciilor ( motorii , verbale , afective ) prin care
o persoan rspunde solicitrilor sarcinii de munc .
Din punctul de vedere al securitii muncii , distingem un comportament normal, care
nu conduce la periclitarea sntii sau integritii anatomo-funcionale a
executantului i un comportament inadecvat, care poate favoriza sau declana un
accident sau o mbolnvire profesional .
Comportamentul normal presupune dou componente:
- evitarea riscurilor prin respectarea prescripiilor tehnice i a reglemen-trilor privind
securitatea i sntatea n munc referitoare la modul n care trebuie ndeplinit
sarcina ;
- neutralizarea situaiilor de risc create, ceea ce implic sesizarea rapid a acestora
( chiar anticiparea lor ), a elementelor critice , prelucrarea rapid a informaiilor,
decizia i execuia ei prompte i rapide.
Comportamentul inadecvat sub aspectul securitii i sntii n munc se manifest
prin conduite nesigure sau necorespunztoare situaiilor obinuite sau neobinuite de
munc. Altfel spus , el reprezint abaterea executantului de la modul ideal de
ndeplinire a celor patru secvene ale activitii prin care se realizeaz sarcina de munc , abatere care poate
consta ntr-o omisiune sau o aciune greit.
n consecin , factorii de risc de accidentare i mbolnvire profesional proprii
executantului se pot subsuma unei erori la nivelul verigilor de baz ale activitii de
munc: erori de recepie, prelucrare i interpretare a informaiei; erori de decizie;
erori de execuie; erori de autoreglaj.
Deosebit de important pentru stabilirea msurilor de prevenire este cunoaterea
substratului cauzal al comportamentului inadecvat din punctul de vedere al securitii
i sntii n munc. La modul general, comportamentul n munc reprezint
concretizarea capacitii de munc a individului i reflect relaia dintre nivelul
exigenelor adresate executantului ( sub forma sarcinii de munc ) i capacitatea sa
de a le rspunde .
1.2. Factorii de risc proprii sarcinii de munc
Sarcina de munc se ncadreaz printre noiunile cu ajutorul crora se definete
orice activitate de munc: funcii, sarcini, activitate, operaii, procese, comportament,

cerine etc. Dintre acestea , funciile care constituie uniti majore ale muncii , pot
cuprinde una sau mai multe sarcini i sunt foarte variate , corespunztor scopului
proceselor de munc.
Funcia implic responsabilitatea n raport cu scopurile sistemului, are o anumit
frecven n ciclul de munc , include sarcini i operaii care cer cunotine ,
deprinderi specifice , realizeaz unul sau mai multe scopuri prin folosirea unor
metode , procedee , strategii i , chiar n cadrul unor cerine de vitez, precizie,
cantitate, calitate etc.
Un executant poate ndeplini o funcie singur sau mpreun cu maina. Aceeai
funcie poate fi ndeplinit de executani aflai n posturi diferite , pe linii diferite sau n
cadrul aceleiai instalaii.
Sarcina este eprezentat de un grup de aciuni legate temporar i realizate cu
aceleai elemente informaionale i mijloace de munc; este o unitate subordonat
funciei, are o anumit frecven, un scop (subordonat scopului funciei), necesit
anumite cunotine i deprinderi i trebuie s se ncadreze unor cerine restrictive:
vitez, precizie etc.
Operaia este cea mai mic unitate a muncii i este subordonat sarcinii; se poate
caracteriza n raport cu:
- coninutul obiecte , reguli , procedee , obiective ;
- structura modul de organizare a elementelor componente ;
- cerine impuse ansamblul condiiilor care trebuiesc respectate de
operator pentru a atinge obiectivele muncii ( parametrii aciunii : vitez, precizie, adecvare la reguli ).
Metoda de munc reflect modul n care se realizeaz sarcina i operaiile n
condiiile tehnologice concrete i de nzestrare tehnic ; cuprinde, n general, ordinea
de succesiune eficace a elementelor operaiei , alctuirea raional a mnuirilor i
micrilor n condiii tehnico-organizatorice precizate.
n raport cu aceste noiuni definitorii ale activitii de munc, se desprind factorii de
accidentare i mbolnvire profesional proprii sarcinii de munc:
coninut sau structur necorespunztoare a sarcinii de munc n raport

cu scopul sistemului de munc sau cu cerinele impuse de situaiile de

risc , respectiv :
- operaii , reguli , procedee greite ;
- absena unor operaii ;
- metode de munc necorespunztoare (succesiune greit a
opera-iilor, mnuirilor, micrilor ) ;
cerine sub / supradimensionate impuse executantului , respectiv

necores-punztoare posibilitilor acestuia.

Prima categorie de factori are la baz o insuficient cunoatere a tehnologiilor i
metodelor prin care se poate ajunge la realizarea scopului procesului de munc.
Modul n care pot conduce la accidentare i / sau mbolnviri profesionale este
evident , deoarece determin eroarea la nivelul executantului.
A doua grup de factori provine din neluarea n considerare a variabilei umane,
respectiv din stabilirea neraional a parametrilor aciunilor umane.
n consecin , dificultatea i complexitatea sarcinii fie se situeaz sub posibilitile
executantului , fie le depete , provocnd sub sau suprasolicitarea organismului
su. n ambele situaii are loc scderea capacitii de munc , datorat oboselii , ntrun interval mai mic dect cel normal , cu efecte uor de bnuit .

1.3. Factorii de risc proprii mijloacelor de producie

Dup natura aciunii lor, factorii de risc de accidentare i mbolnvire profesional
proprii mijloacelor de producie se pot mpri n trei categorii: de natur fizic ,
chimic i biologic
Factori de risc de natur fizic. n aceast categorie sunt inclui factorii de natur
mecanic i cei de natur termic.
Factorii de natur mecanic sunt reprezentai de :
Micrile periculoase. Statisticile arat c cele mai multe accidente de munc
avnd cauze de natur obiectiv se datoreaz organelor n micare ale mainilor. n
funcie de rolul lor n cadrul procesului de munc , micrile mainilor, ale
mecanismelor, organelor de maini, pieselor etc. pot fi:
funcionale :

- normale n intervalul de timp de funcionare , fr restricii n legtur cu

declanarea , ntreruperea , dozarea vitezei ;
- cu pericolul autodeclanrii contraindicate ( autopornire prin auto-aprindere ,
contact electric etc.; prin acionarea involuntar sau din greeal ) ;
- cu pericolul ntreruperii imprevizibile ;
- cu momente de pericol n cazul n care nu pot fi sau nu sunt controlate n
sensul declanrii , ntreruperii sau dozrii vitezei ;
nefuncionale : devieri de la traiectoriile normale ; recul ; balans ; ocuri

la pornire sau oprire; desprinderea i proiectarea de corpuri, particule;

ruperea unui element de legtur, desprinderea, desfacerea unei legturi.
Toate aceste categorii de micri constituie surse poteniale de accidentare, putnd
produce vtmri sub form de striviri, tieturi, contuzii, strpungeri etc.
Prin urmare , riscurile mecanice sunt reprezentate , n general , de purttorii de
energie cinetic ai unui echipament tehnic , respectiv de elementele aflate n micare
ale acestuia , numite elemente periculoase.
Accidentarea se produce prin contactul executantului cu un element periculos.
Spaiul situat n interiorul sau mprejurul unui echipament tehnic n care prezena
oricrei persoane o expune pe aceasta riscului de accidentare mecanic este numit zon de risc mecanic sau zon
de pericol mecanic.
Zonele de pericol mecanic pot avea configuraiile cele mai diverse.
Micrile (elementelor mobile ) desfurate n zonele de pericol mecanic au fost
denumite micri periculoase. Ele se manifest n cazul micrii de rotaie ale unui
singur element , ale mai multor elemente, al micrilor de translaie i al celor
combinate.
Dintre parametrii care pot determina caracterul periculos menionm :
- valorile ridicate ale turaiilor sau vitezelor de translaie ale elementelor n micare ;
- masele mari ale elementelor aflate n micare ;
- valorile momentelor de torsiune ;
- valorile forelor de acionare ale elementelor n micare ;
- amplitudinea micrilor ;
- forma i rugozitatea suprafeelor elementelor aflate n micare ;
- modul de fixare a pieselor aflate n rotaie ;
- distana ntre partea rotitoare i partea fix ;
- distana minim dintre partea mobil i partea fix ;
- jocul componentelor

- dimensiunile deschiderilor etc.

Caracteristicile enumerate, precum i altele asemntoare , trebuie considerate,
analizate i apreciate , de la caz la caz , pentru fiecare element mobil al
echipamentului tehnic , precum i pentru zonele de pericol mecanic.
Suprafeele sau contururile periculoase. Prin natura i forma lor acestea pot fi
neptoare , tioase , alunecoase, abrazive, adezive. Prin contactul dintre executant
i diversele pri ale mijloacelor de producie sau obiectelor muncii care prezint
asemenea caracteristici se pot produce vtmri cauzate de alunecare i cdere
( fracturi , luxaii ) , tiere , nepare etc.
Utilajele sub presiune sau vid. Acestea pot genera n cazul supra-presiunii
explozii , iar n cazul lucrului n vid implozii.
Principalele utilaje i instalaii care lucreaz sub presiune sunt compresoarele ,
autoclavele i recipientele butelie de gaze comprimate.
Pericolul de explozie , n cazul recipientelor butelie sub presiune , este deosebit de
mare la temperaturi ridicate ( n cazul amplasrii acestora n apropierea unor surse
de cldur). De asemenea, dac n recipientele sub presiune se depoziteaz
substane puternic corosive , exist riscul producerii unor neetaneiti care pot
conduce la explozii.
Principalele cauze poteniale ale accidentelor la utilajele sub presiune sunt:
- dimensionarea necorespunztoare a utilajelor, n raport cu condiiile de lucru;
- umplerea necorespunztoare a autoclavelor i recipientelor butelie ( lipsa unui
spaiu de siguran suficient de mare, necesar n cazul dilatrii coninutului , ca
urmare a unor creteri necontrolate ale temperaturii )
ipsa aparatelor de msur i control ale presiunii i temperaturii ( manometre,
termometre ) ;
- lipsa dispozitivelor de siguran ( discuri de explozie , supape de siguran ,
membrane de siguran , capace de protecie etc. ) ;
- manevrarea necorespunztoare a recipientelor , lovirea unuia de cellalt sau de
obiecte tari , rsturnarea , supunerea lor la trepidaii ;
- pstrarea buteliilor la soare , n apropierea surselor de cldur sau n locuri cu
substane corosive ;
- depozitarea n aceeai incpere a recipientelor butelie care conin substane
incompatibile ( oxigen i hidrogen, oxigen i amoniac, amoniac i clor, clor i
hidrogen , clor i oxigen etc. ) ;
- deschiderea brusc a ventilului buteliilor i recipientelor ;
- introducerea gazelor comprimate n recipiente butelie, n vase de sticl sau alte
recipiente care funcioneaz la presiuni mai reduse ;
- defeciuni ale reductoarelor de presiune ;
- ungerea ventilelor i a manometrelor de la recipientele care conin oxigen cu uleiuri
sau grsimi.
Instalaiile, utilajele i aparatura care lucreaz sub vid pot , de asemenea , s
constituie surse generatoare de factori de risc de accidentare. Riscurile de implozie
apar cel mai frecvent n urmtoarele cazuri:
- defecte ale materialului ( tensiuni remanente sau neregulariti struc-turale ) ;
- neetaneiti ale instalaiilor , n special cnd se lucreaz cu produse care , n
contact cu aerul, formeaz amestecuri explozive ;
- lipsa unor paravane de protecie sau couri de protecie n caz de implozie ;
- reducerea brusc a presiunii n instalaie ;
- vibraia puternic a recipientelor sub presiune redus ;

- variaii brute de temperatur i presiune n instalaii ;

- nclzirea cu flacr a aparatelor de distilare n vid.
Att n cazul exploziilor ct i al imploziilor, vtmrile produse constau , n general ,
n mutilri pariale sau totale ale victimei.
Vibraiile excesive ale sculelor, utilajelor, instalaiilor, cldirilor etc.
Un sistem material scos din poziia de echilibru , prin aplicarea sau suprimarea unei
fore , ncepe s se mite. Dac micarea sistemului fa de starea de referin este
alternativ , aceasta se numete vibraie sau oscilaie.
Vibraiile ntlnite n tehnic sunt variate i pot fi clasificate dup mai multe criterii.
Dup forele care acioneaz n timpul micrii sistemului material:
- vibraii neamortizate fora rezistent este nul ;
- vibraii amortizate fora rezistent este negativ ;
- vibraii autontreinute fora rezistent este pozitiv ;
- vibraii libere fora perturbatoare este nul ;
- vibraii forate fora perturbatoare este diferit de zero.
Dup numrul gradelor de libertate ale sistemului: vibraii cu un grad de
libertate, cu dou sau mai multe grade de libertate.
Dup felul micrii : vibraii de translaie, de rotaie, de torsiune.
Dup evoluia n timp: vibraii periodice , aperiodice i aleatorii.
Factorii de risc de natur termic. n numeroase ramuri industriale exist locuri de
munc unde, prin natura sarcinii de munc, executantul poate intra n contact cu
obiecte sau suprafee cu temperaturi excesive : ridicate sau coborte.
Factorii de risc de natur electric . Majoritatea instalaiilor, utila-jelor i mainilor
sunt acionate electric. Curentul electric poate constitui factor de risc de accidentare
n munc n dou situaii :
- realizarea contactului dintre organismul uman i prile componente ale mij-loacelor
de munc aflate sub tensiune factor de risc direct ( final ) ;
- creterea brusc a energiei termice radiate datorit rezistenei conductorului
factor indirect ( intermediar ) .
Prima situaie apare n cazul :
- atingerilor directe , respectiv prin contactul cu elemente conductive ale instalaiei
electrice care se afl normal sub tensiune , este scoas de sub tensiune , dar a
rmas ncrcat cu sarcini electrice datorit capacitii, prin omiterea descrcrii
acestora dup deconectare ; a fost scoas de sub tensiune , dar se afl sub o
tensiune indus pe cale electromagnetic de alte instalaii , prin omiterea legrii la
pmnt a elementelor deconectate;
- atingerilor indirecte, produse prin contactul cu un element conductiv care n mod
normal nu este sub tensiune , dar care a intrat accidental sub tensiune (deteriorarea izolaiei , contacte electrice
cu alte elemente aflate sub tensiune etc.), prin el trecnd
cureni de defect ( cureni care circul pe alte ci dect cele destinate trecerii
curentului electric ) ;
- tensiunii de pas , respectiv la atingerea simultan a dou puncte de pe sol
( considerate la o distan de 0,8 m ) aflate la poteniale diferite ca urmare a scurgerii
prin pmnt a unui curent electric ; tensiunile de pas pot s apar n apropierea unui
conductor czut la pmnt , a unei linii aflate sub tensiune sau n apropierea unei
prize de pmnt de exploatare sau de protecie prin care trece un curent electric.
A doua situaie se produce atunci cnd rezistena conductorului nu este
corespunztoare intensitii curentului care-l parcurge , fie din construcie , fie din
cauza unei variaii ntmpltoare a intensitii curentului (cureni suplimentari indui)
sau creterii rezistenei datorate degradrii conductorului.

n toate cazurile are loc o cretere a radiaiei calorice , suficient de mare pentru a
provoca aprinderea mbrcmintei exterioare a conductorului. n funcie de celelalte
condiii de munc ( mai ales dac sunt prezente n cantitate mare substane
inflamabile sau explozive ) se produc incendii i / sau explozii.
Curentul electric, n calitate de factor de accidentare in munc, poate provoca dou
tipuri de leziuni:
- electrotraumatismul, care const n arsuri i metalizri ale pielii datorate cldurii
dezvoltate de arcul electric format la punctele de contact sau la trecerea curentului
electric;
- electrocutarea, respectiv trecerea curentului electric prin organism.
Factorii de risc de natur chimic . n funcie de proprietile chimice datorit
crora diverse substane utilizate n procesul de munc devin surse generatoare de
accidente i mbolnviri profesionale , distingem n principal substanele toxice ,
caustice, inflamabile , explozive , cancerigene .
Substanele toxice. Acestea sunt cele care , ptrunznd n organism , au o aciune
duntoare , perturbnd funciile acestuia i provocnd intoxicaii acute sau cronice.
Intoxicaia acut are loc atunci cnd substana toxic ptrunde n organism n cantitate mare i ntr-un interval
scurt de timp , genernd tulburri intense i
imediate ; n situaia contrar cantiti mici n interval mare de timp apare
intoxicaia cronic.
Substanele toxice pot ptrunde n organism pe cale respiratorie ( inhalare ) , prin
piele ( cutanat ) sau prin tubul digestiv ( ingerare ) .
Ptrunderea toxicelor pe cale respiratorie este cazul cel mai frecvent n industrie
(circa 90 % din intoxicaii) i are consecinele cele mai grave , deoarece absorbirea
acestora la nivel celular i molecular se face mai rapid. Ca stare de agregare fizic ,
asemenea substane se regsesc sub form de gaze , vapori , fum , cea , aerosoli
sau praf.
Ptrunderea toxicelor prin piele are loc , n special , n cazul substanelor toxice
lichide ( benzin , toluen , xilen , derivai halogenai ai metanului i benzenului etc. ) .
Ingerarea substanelor toxice este mai rar ntlnit , fiind posibil numai din neglijen
.
Riscul specific de accidentare i mbolnvire profesional n cazul mijloacelor de
producie este de ptrundere a toxicelor prin piele.
Aciunea toxicelor asupra organismului poate fi local , numai asupra anumitor
organe ( de exemplu , benzenul acioneaz asupra sistemului nervos central ) sau
general , cnd afecteaz toate esuturile i organele ( de exemplu, acidul cianhidric
sau hidrogenul sulfurat ). Nu se poate face ns o delimitare precis dup criteriul
tipului de aciune, deoarece majoritatea substanelor toxice au, n acelai timp, i o
aciune general i una local asupra organismului.
Aciunea toxic a substanelor din aceeai clas variaz n funcie de compoziia lor
chimic.
De exemplu , toxicitatea hidrocarburilor crete o dat cu numrul de atomi de carbon
din molecul. Dac n molecula unei substane toxice se nlocuiete hidrogenul cu
oxigen , sulf sau gruparea hidroxil ( OH ) , toxicitatea crete brusc ; acelai efect l
are introducerea grupei amino sau nitro ntr-un nucleu aromatic.
De asemenea , toxicitatea crete o dat cu gradul de nesaturare : etanul este mai
puin toxic dect etilena , iar aceasta , la rndul ei , este mai puin toxic dect
acetilena ; oxidul de carbon este toxic , n timp ce bioxidul de carbon nu prezint o
astfel de caracteristic etc.
Substanele caustice. Acestea sunt substane care , n contact cu organis-mul,

provoac arsuri. Arsurile chimice constituie accidente i se caracterizeaz prin

leziuni organice de intensitate diferit , n funcie de natura , concentraia i durata
contactului cu substana caustic.
Substanele inflamabile. Inflamarea este o ardere de scurt durat a amestecului
de vapori ai unui lichid combustibil cu oxigenul din aer i se produce n urma creterii
locale a temperaturii datorit unei surse externe de cldur. Noiunea de inflamare
este legat , deci , numai de lichidele combustibile , spre deosebire de aprindere ,
care este comun tuturor substanelor combustibile , indiferent de starea de agregare
.
Caracteristic fenomenului de inflamare este faptul c arderea se produce i
nceteaz brusc , deoarece cldura degajat nu este suficient pentru nclzirea
ntregii cantiti de lichid care s asigure n continuare formarea vaporilor.
Punctul de inflamabilitate ( Pi ) este reprezentat de temperatura minim la care vaporii unei substane formeaz
cu aerul un amestec inflamabil. n funcie de punctul
de inflamabilitate , lichidele pot fi grupate n urmtoarele categorii:
- lichide inflamabile: Pi < 28 C (exemplu: benzen , eter etilic , sulfur de carbon ,
acetat de butil , aceton , alcool metilic etc. ) ;
- lichide uor inflamabile : 28 C Pi 45 C ( exemplu : petrol lampant, gazolin ,
terebentin , benzin nafta , brom-pentan , ciclohexilamin etc. ) ;
- lichide combustibile: Pi > 45 C ( exemplu: fenol , anilin , pcur , motorin , uleiuri
, acizi grai etc. ) .
Pe lng pericolul de incendiu datorat substanelor inflamabile , n industrie se pot
produce incendii ca urmare a autoaprinderilor produse de acumulri de cldur
provenite din procese chimice sau biochimice care au loc n nsi masa
substanelor. Fenomenul de autoaprindere se manifest att la substanele
inflamabile , ct i la cele combustibile.
Autoaprinderea de natur chimic are la baz fenomenul de oxidare i se poate
produce n cazul substanelor care au o capacitate intens de combinare cu oxigenul din aer. Pentru ca n
timpul reaciei chimice de oxidare s se ating temperatura de auto-aprindere , este necesar ca
substana combustibil s aib o suprafa mare de
contact , iar mediul ambiant s prezinte o temperatur ridicat.
Autoaprinderea de natur biochimic se datoreaz acumulrii de cldur n interiorul
masei de substan , ca urmare a activitii biologice a microorganismelor.
n desfurarea acestui proces se deosebesc urmtoarele faze:
- faza biologic sau nceputul de fermentaie , cnd temperatura crete pn la 55 C
;
- faza nceputului de carbonizare , cnd temperatura se situeaz n intervalul 55-100
C ;
- faza de nnegrire a produilor mai puin stabili, cnd temperatura ajunge la 140-150
C ;
- faza de carbonizare, cnd se ajunge la temperatura de autoaprindere a substanei
date.
Substane explozive. Exploziile de natur chimic sunt rezultatul unei reacii
chimice foarte rapide , cnd ntr-un timp foarte scurt rezult produi noi , cu degajare
de cldur.
Explozia , n sensul cel mai restrns al cuvntului , este un fenomen chimic ( un
proces de transformare chimic a materiei ) care se desfoar rapid , nsoit de o
degajare tot att de rapid a unor cantiti apreciabile de cldur i gaze sau vapori
puternic nclzii , care produc un lucru mecanic de deplasare sau distrugere .
Substanele explozive se descompun sub aciunea temperaturii , cu formare de

cantiti mari de gaze. Numeroase substane , n contact cu aerul , formeaz

amestecuri explozive.
Amestecurile explozive sunt caracterizate de limite de explozie superioare i
inferioare care reprezint cantitatea maxim , respectiv minim , de substan ,
exprimat n procente , care formeaz cu aerul un amestec exploziv.
Substanele cancerigene sunt cele care genereaz tumori maligne , caracterizate
printr-o nmulire excesiv a esuturilor unor organe . n numeroase legislaii naionale
se interzice complet utilizarea industrial a unor astfel de substane , al cror efect.
Factori de risc de natur biologic . n mod deosebit n industria farmaceutic , n
laboratoarele de analize medicale , ca i n cercetarea medical obiectul muncii l
constituie culturi sau preparate cu microorganisme generatoare de maladii
infecioase : bacterii , virusuri , spirochete , ciuperci , protozoare.
De asemenea, exist procese de munc unde se lucreaz cu plante periculoase ( de
exemplu , ciuperci otrvitoare ) , precum i cu animale periculoase ( erpi veninoi
etc.), care pot provoca accidente i / sau intoxicaii acute profesionale , decese ,
rniri, nepturi etc.
4. Factorii de risc proprii mediului de munc
Mediul de munc este cea de a patra component a sistemului de munc i include ,
pe de o parte , mediul fizic ambiant ( condiiile de microclimat , iluminat , zgomot ,
vibraii , radiaii , noxe chimice , presiunea mediului , factori biologici etc.) , iar pe de
alt parte, mediul social ( relaiile , atitudinile , interaciunile , modurile de
comportament etc. ). Influena condiiilor de mediu asupra celorlalte elemente poate
s fie considerabil ; mai ales asupra executantului pot produce att efecte fiziologice
, ct i psihologice , sub form de vtmri sau stri patologice.
Factorii de risc proprii mediului fizic de munc se clasific dup cum urmeaz :
Factori de risc de natur fizic. Aceast prim grup de factori include mai
multe subgrupe , dintre care amintim :
Microclimatul locului de munc cuprinde : temperatura excesiv a aerului

( ridicat / sczut ) ; umiditatea necorespunztoare a aerului ( ridicat / sczut) ;

viteza mare a curenilor de aer .
Factorii de microclimat acioneaz asupra mijloacelor de producie , caz n care
ndeplinesc rolul de factori de risc indireci i asupra executantului ca factori direci.
n calitate de factori indireci , influena lor se concretizeaz n ansamblul
transformrilor termochimice care se produc la nivelul mijloacelor de producie ,
transformri care perturb funcionarea normal a acestora i pot genera accidente
sau boli profesionale.
Influena asupra executantului se traduce ntr-o serie de transformri fiziologice.
Temperatura mediului ambiant determin fenomenul de termoreglare a
organismului , care are drept rol meninerea strii de echilibru termic al acestuia.
Umiditatea relativ a aerului poate afecta direct organismul uman. Scderea acesteia
sub 30% produce uscarea mucoaselor oculare i respiratorii. Munca n aer uscat
sporete riscul de mbolnvire , din cauza scderii capacitii de aprare a
organismului fa de flora microbian din aer.
Creterea umiditii relative peste 70% devine duntoare prin mpiedicarea
eliminrii normale a transpiraiei , perturbnd procesul de termoreglare.
Viteza curenilor de aer are o influen deosebit asupra strii de confort termic ; la
aceeai temperatur , n funcie de viteza lor , curenii de aer pot provoca disconfort ,
iar la depirea anumitor limite perturb termoreglarea.
Presiunea excesiv a aerului ( ridicat / sczut) , precum i supra-


presiunea n adncimea apelor.
n condiii normale, presiunea atmosferic exercitat asupra organismului uman este
echilibrat de contrapresiunea din interior ( a plasmei sanguine , a esuturilor ,
cavitilor organismului etc.) i de ea depind schimburile de gaze dintre organism i
atmosfer.
La creterea sau scderea presiunii atmosferice, proporia gazelor din aer nu se modific , n schimb variaz
numrul moleculelor pe unitatea de volum (crete la
presiuni ridicate i scade la presiuni reduse). Aceste modificri au consecine asupra
solubilitii gazelor n esuturile organismului, genernd tulburri specifice.
Zgomotul excesiv ; ultrasunetele. Din punct de vedere al perceperii lor de

ctre organul auditiv, oscilaiile acustice se clasific n: infrasunete, cu frecvena sub

20 Hz, sunete, cu frecvene ntre 20 i 20.000 Hz i ultrasunete, cu frecvena peste
20.000 Hz.
n mediul industrial , infrasunetele , sunetele i ultrasunetele se supra-pun att n
ceea ce privete componena spectrului oscilaiilor generate de maini i utilaje , ct
i n privina aciunii lor asupra organismului executanilor. Numai n mod excepional
se ntlnesc exclusiv oscilaii cu frecvena sub 20 Hz sau peste 500 Hz , frecven
care reprezint limita superioar de percepere a analizorului acustic. Totui , la
fiecare loc de munc predomin o anumit gam , imprimnd caracteristici specifice
mediului fizic ambiant. Zgomotul este definit , cel mai des , ca un sunet nedorit. Sunetul este senzaia
auditiv provocat de vibraia acustic ( deci n domeniul audibil ) a particulelor unui
mediu elastic n jurul unei poziii de echilibru.
El apare ca urmare a vibraiilor unui corp , aa nct sursele sonore pot fi grupate n
raport cu natura forelor care produc aceste vibraii :
- surse productoare de zgomot prin aciune aerodinamic , n aceast grup fiind
cuprinse curgerile laminare de fluid prin orificii sau curgerile turbulente;
- surse productoare de zgomot prin aciune electromagnetic ;
- surse productoare de zgomot prin aciune termic.
Iluminatul necorespunztor. Cercetrile experimentale au demonstrat c

80% din solicitarea nervoas uman se poate atribui excitaiilor optice. Cantitatea cea
mai mare de informaii primite de ctre om n procesul muncii o formeaz semnalele
luminoase recepionate de analizorul optic . ntruct purttorul de mesaj n
transmiterea i recepionarea semnalelor optice l constituie semnalele luminoase ,
calitatea transmisiei i recepiei informaiilor este condiionat de calitatea iluminatului.
Radiaiile neionizante care intereseaz n mod deosebit din punctul de

vedere al securitii i sntii n munc sunt: undele radiometrice de nalt

frecven, microundele , radiaiile infraroii , ultraviolete i laser.
Radiaiile de nalt frecven reprezint partea din spectrul radiaiilor
electromagnetice care corespunde undelor radio de la civa kilometri la 50 cm.
Microundele au lungimi de und cuprinse ntre 0,04 cm i 50 cm.
Orice obiect care se gsete n cmpul electromagnetic care se formeaz n jurul
instalaiilor de nalt frecven absoarbe o parte din energia acestuia.
Energia absorbit de organismul uman depinde de caracteristicile cmpului
electromagnetic ( intensitate , frecven ) , de durata de expunere , de distana fa
de sursa de energie , de microclimat ( temperatura , umiditatea i viteza aerului ) i
de particularitile organismului ( regiunea iradiat , rezistena electric ).

Aciunea undelor de nalt frecven i a microundelor asupra organismului este cu

att mai puternic cu ct intensitatea i frecvena acestora sunt mai mari , respectiv
cu ct lungimea de und este mai mic. Durata de expunere are o importan
deosebit deoarece efectul microundelor este cumulativ.
Radiaiile infraroii sunt radiaii electromagnetice cu lungimi de und cuprinse ntre
0,76 i 425 . Ele sunt emise de obiectele calde , motiv pentru care se mai numesc
i radiaii termice sau calorice.
n funcie de aciunea lor biologic , radiaiile infraroii pot fi mprite n dou
categorii:
- radiaii de und scurt ( 0,76 1,4 ) , care ptrund adnc n organism ;
- radiaii de und lung ( 1,4 25 ) , care sunt absorbite de straturile
superficiale ale epidermei.
Radiaiile infraroii cu lungimea de und peste 25 sunt nepericuloase pentru
organism , avnd o intensitate mic i fiind practic absorbite de aer.
Aciunea biologic a radiaiilor infraroii se manifest prin efecte locale asupra
epidermei i mucoaselor expuse , precum i prin efecte generale asupra ntregului organism.
adiaiile ultraviolete aciunea cea mai puternic asupra organismului o prezint
radiaiile cu lungimi de und scurte ( 2000 2800 ).
Radiaiile cu lungimi de und ntre 2800 i 3150 influeneaz tegumentele , iar
peste 3150 aciunea biologic este foarte slab.
n cazul unor expuneri masive , radiaiile ultraviolete pot s produc arsuri la nivelul
pielii i mucoaselor mergnd pn la gradul II , iar la doze foarte mari de ultraviolete
are loc o degenerescen a esuturilor.
La nivelul ochilor, expunerea excesiv la radiaii ultraviolete conduce la apariia unor
leziuni acute ale conjunctivelor sau corneei , cunoscute sub denumirea de electrosau fotooftalmie.
Radiaiiile laser laserul ( Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation
) este o surs de lumin coerent , ale crei unde sunt n acord de faz ntre ele.
Lungimea de und a razelor este n general cuprins ntre 0,30 i 0,60 n
regiunea spectrului de unde electromagnetice , cuprinznd dome-niul vizibil ( 0,4 0,75 ) , ultraviolet ( sub 0,4 ) i infrarou ( peste 0,75 ).
Concentraia de energie i focalizarea excepional a razelor laser constituie pericolul
principal pe care acesta l prezint pentru organismele vii , n general i pentru om ,
n special.
Radiaiile ionizante sunt radiaii corpusculare sau necorpusculare care

au proprietatea de a crea, prin interactiunea lor direct sau indirect cu materia ,

atomi sau molecule ncrcate electric ( ioni ) .
Potenialul electrostatic . Fenomenul de ncrcare a corpurilor cu sarcini

electrice este explicat n prezent prin dou teorii.

Teoria energetic a ncrcrii arat c transferul electronilor de la un corp la altul se
poate efectua la simplul contact al celor dou corpuri. Dac aceste corpuri , n
contact , sunt separate brusc , electronii ( sarcinile electrice care au migrat) nu mai au timp suficient pentru a
reveni pe corpul iniial i astfel nu se mai realizeaz
compensarea , straturile superficiale rmnnd neegale. Unul dintre corpuri va avea
exces de electroni (deci este ncrcat negativ) , iar cellalt rmne n deficit de
electroni (deci ncrcat pozitiv).
Teoria bazat pe stratul dublu electric , a lui Helmholtz , implic existena la suprafaa

corpurilor a unui potenial electric diferit de cel din interior , rezultnd un cmp electric
cu potenial de suprafa.
Calamitile naturale. Acestea formeaz ultima categorie n grupa

factorilor de risc de natur fizic. Sub aceast denumire sunt cuprinse: trsnetul ,
inundaiile , vntul puternic , grindina , viscolul , alunecrile , surprile i prbuirile de
teren sau copaci , avalanele , seismul etc. Toate pot aciona n calitate de cauze
directe ale unor accidente , n majoritatea situaiilor mortale.
Factori de risc de natur chimic . n categoria factorilor de munc de
natur chimic proprii mediului de munc sunt incluse:
- gazele, vaporii, aerosolii toxici ;
- gazele, vaporii, aerosolii caustici ;
- pulberile n suspensie n aer , gazele sau vaporii inflamabili ;
- pulberile n suspensie n aer , gazele sau vaporii explozivi ;
- pulberile pneumoconiogene
Aciunea primelor patru grupe asupra organismului uman poate fi regsit la
prezentarea fcut la categoria factorilor de risc de natur chimic proprii mijloacelor
de producie. Pulberile pneumoconiogene. Atmosfera de la locurile de munc are

ntotdeauna un coninut de pulberi , dintre care cele mai periculoase sunt cele
invizibile, cu diametrul mai mic de 5 microni.
S-a constatat c o parte dintre ele pot provoca transformri pulmonare , numite
generic pneumoconioze . Pulberile generatoare de pneumoconioze sunt
numeroase , att de natur mineral , ct i vegetal : pulberi cu coninut de bioxid
de siliciu, azbest , silicai naturali , crbune , unele metale ( beriliu , aluminiu ,
carburile metalelor dure ) , fibrele de ln , de bumbac etc.
Factori de risc de natur biologic. n cazul n care n procesul de munc
se utilizeaz microorganisme, acestea pot s ajung n suspensie n aer, provocnd
afeciuni pulmonare: infecii, alergii etc., generate de bacterii, virusuri, richeii,
spirochete, ciuperci, protozoare.
Caracterul special al mediului . n ultima categorie de factori de risc proprii
mediului fizic de munc se ncadreaz caracterul special al acestuia n anumite
procese de munc : subteran , acvatic , subacvatic , mltinos , aerian , cosmic.
Reprezentnd un mediu care nu este propriu existenei omului , va produce
suprasolicitarea psihic a executantului , tradus prin oboseal exce-siv , manifestri
depresive etc., mergnd pn la psihoze de claustrofobie , fotofobie .a.
Factorii de risc proprii mediului social de munc reprezint o alt
component a mediului de munc.
ntre executant i colectivitatea n cadrul creia i desfoar activitatea se creeaz
legturi , dependene i interferene care variaz n funcie de nivelul integrrii n
colectiv i care exercit o influen determinant asupra comportamentului su.
Concepiile i obiceiurile din cadrul unei colectiviti , precum i modul cum apreciaza.
grupul respectiv riscul , determin ntr-o msur foarte mare comportamentul sub
aspectul securitii i sntii n munc.
Relaiile care se stabilesc ntre membrii implicai n realizarea unui proces de
producie , att pe orizontal ct i pe vertical , alctuiesc mediul social sau
ambiana social de munc.
Factorii de risc de accidentare i mbolnvire profesional proprii mediului social de
munc sunt de natura relaiilor interumane.

Climatul social neadecvat sub raportul securitii i sntii n munc este

caracterizat de : relaii primare i competene necorespunztoare nivelurilor de
responsabilitate , structur comunicaional defectuoas , neconcordane ntre
relaiile formale i informale etc. .
Relaiile primare necorespunztoare se manifest prin perturbri i ntreruperi de
relaii ntre membrii colectivitii , formal asimilate , ceea ce are drept consecin
faptul c echipa de munc , n calitate de formaie social , nu mai funcioneaz n
conformitate cu scopul su .
Dintre motivele perturbrilor de acest gen putem enumera :
adaptarea insuficient a unei persoane ;

lipsa de asimilare ntr-un grup de munc ;

izolarea noului venit

dezacordul dintre structurile de grup ;

tensiuni ntre categoriile de vrst ;

relaii insuficient consolidate ntre membrii colectivitii .

Relaiile cu colegii de munc ( relaii pe orizontal ) sunt mai semnificative i mai

importante n ceea ce privete producerea accidentelor dect relaiile cu superiorii
( relaii pe vertical ) , deoarece contactul social este de durat mai mare n primul
caz .
Deficienele din sistemul de comunicare conduc la perturbarea activitii , la
disfuncii cu repercusiuni directe n planul securitii muncii .
Lipsa de satisfacie n munc constituie o important cauz de accidentare.

Curs 5
Observatia clinica
Observatia reprezint, dup cum arta Claude Bernard, una din etapele cele mai
importante ale cercetrii stiintifice. De obicei, cercettorul face mai nti o observatie,
adic observ ceva. Apoi emite o ipotez si apoi, dac poate, si verific ipoteza printr-un
experiment. Si nu trebuie uitat c, datorit variabilittii si complexittii fenomenelor,
practica medical este, de fapt, o cercetare stiintific aplicativ. Adic pacientii se
deosebesc foarte mult ntre ei si ceea ce este valabil la un pacient nu este neaprat valabil
si la alt pacient. De aceea, dup cum am artat n repetate rnduri, desi prin descoperirea
legilor general valabile stiinta este a generalului, medicina este o stiint a individualului.
De aceea, medicul practician trebuie s efectueze o observatie foarte atent a
pacientului,s descopere particularittile sale, s emit o ipotez de diagnostic pe care s
o verifice, desigur, nu prin experiment, ci prin investigatii clinice si paraclinice
corespunztoare.
Observatia face parte din comportamentul orientat al fiintei umane, care solicitat de
foarte multe informatii din toate prtile, si ndreapt atentia spre anumite surse de
informatii care i atrage n mod deosebit atentia. Observatia este, n acelasi timp, un
mijloc de aprare, dar si mijloc de recunoastere a valorii sursei respective. De aceea,
medicul acord o atentie deosebit pacientului si mai ales particularittilor sale, care
reprezint o inepuizabil surs de informatii pentru diagnostic si tratament.
Observatia reprezint forma cea mai elementar a cunoasterii, deoarece ea este foma cea
mai simpl si mai direct a contactului cu lumea nconjurtoare. De aceea, la baza
simtului clinic, despre care se vorbeste att de mult n medicin, se afl, de fapt observatia atent a
bolnavului.
Observatia presupune un observator, care n cazul nostru este medicul, un obiect,sau mai
bine zis, un subiect de observat, care in cazul nostru este reprezentat de bolnav, o clas de
fenomene, care n cazul nostru este reprezentat de patologia uman si, n sfrsit, niste
cunostinte anterioare privind fenomenele respective, care n cazul nostru sunt
reprezentate de cunostintele medicului privind patologia uman. Pentru c medicul
observ,dup cum arta I.Hatieganu, ceea ce stie. De aceea, el trebuie s fie pregtit, s
stie cam ce ar putea s vad, si ce semnificatie au lucrurile pe care le vede la bolnav.
Aceste cunostinte sunt si ele la rndul lor, rezultatul spiritului de observatie pe care l-au
manifestat medicii de-a lungul timpului. Cu ajutorul spiritului de observatie, ei au sesizat
de multe ori, cu o acuitate si o finete impresionante, existenta unor simptome si aparitia
lor n anumite boli. Asa spre exemplu, Hipocrate a descris paraplegia din compresiile
medulare, complicatiile testiculare din parotidita epidemic, caracterul ciclic al febrei din
malarie si faciesul caracteristic din peritonit, care i poart numele.
Observatia clinic a fost completat apoi cu observatia anatomo-clinic, constatndu-se
c simptomele bolnavului sunt produse de anumite leziuni organice.A venit apoi etapa investigatiilor
clinice, a biochimiei si a imunologiei cu ajutorul crora s-a constatat c
leziunile organice sunt produse si ele de niste modificri moleculare. Toate acestea nu au
redus, ns, cu nimic din valoarea observatiei clinice. Dimpotriv, bazat pe niste
cunostinte din ce n ce mai profunde, observatia clinic a devenit azi mai util si mai
eficace. De aceea, chiar dac investigatiile paraclinice au luat o amploare deosebit,
clinica a rmas n continuare, dup cum arat I. Hatieganu, o stiint bazat pe investigatie
si interpretare. Cu toatdezvoltarea impetuoas a investigatiilor paraclinice, care pot
aduce informatii extrem de pretioase, diagnosticul a continuat s rmn si astzi o
operatie bazat pe o observatie foarte atent si abia apoi pe utilizarea celorlalte mijloace
de investiigare a bolnavului. SI acest lucru este foarte important pentru medicul

generalist, care de obicei nu nici nu dispune de alte posibilitti de investigatie. De aceea,

pentru generalist observatia si comunicarea cu pacientul joac rolul cel mai important.
Primele informatii privind tipul constitutional, atitudinea, fizionomia, pielea, ochii, si
comportamentul bolnavului sunt obtinute prin intermediul obserzatiei, observatia fiind
cea mai simpl, cea mai usoar si cea mai la ndemn metod de culegere a informatiilor
de la bolnav. Asa spre exemplu, cu ajutorul observatiei, medicul poate depista tipul de
comportament al bolnavului, asa cum ar fi tipul lui H. H. Roserman estemai predispus la
infarct, acesta fiind un tip care vorbeste repede, este ncordat, tensionat, cu miscri rapide
ale globilor oculari, cu clipit rapid, de peste 40 de ori pe minut, rs spastic, strident, voce
rsuntoare, iritat, nelinistit etc.
Observarea modului de comportament este foarte important.Eltrebuie s observe nu
numai modul n care pacientul se comport n timpul consultatiei,ci si cum se comport
n familie, cu colegii,cu prietenii etc. Pentru c se stie c modul de comportament poate
avea influiente asupra organismului,ceea ce a fcut posibil dezvoltarea medicinii
comportamentale.
n unele cazuri medicul poate observa foarte usor cbolnavul prezint o culoare icteric
care s-i sugereze o afectiune hepato-biliar, sau o culoare bronzat care s-i sugereze o
boal Addison,sau o cianoz, care s-i sugereze o afectiune cardiac, sau o casexie, care
s-i sugereze o boal malign, cum ar fi cancerul, spre exemplu, sau o exoftalmie care si sugereze o boal Basedow, sau o eruptie facial eritematoas atrofic sau scuamoas,
sub forma de fluture, care s-i sugereze un lupus eritematos diseminat, sau o piele ntins,
dur, cu riduri perpendiculare pe buze, care s-i sugereze o sclerodermie. n aceste cazuri,
observatia clinic permite medicului avizat s presupun diagnosticul unor boli chiar si
fr ajutorul anamnezei si fr vreun examen clinic sau de laborator, doar pe baza
aspectului exterior al bolnavului. n alte cazuri este necesar, ns, o observatie mult mai
atent si mai ndelungat a bolnavului pentru a intra n posesia unor informatii si pentru a
putea face un diagnostic diferential. Asa spre exemplu, dac bolnavul acuz o stare de
astenie fizic si psihic, o senzatie de lips de energie, de indispozitie, o stare de
discomfort, de insatisfactie, de tristete, ntovrsite de manifestri somatice, cardiace,
digestive, respirarorii, sau genitale, medicul trebuie s-l supun unei observatii mult mai
atente pentru a putea stabili diagnosticul de neurastenie si a elimina numeroase boli
somatice, cum ar fi hepatita cronic, pielonefrita cronic, anemia, reticuloze, colagenoze,
hipotensiunea arterial, insuficienta suprarenal, insuficienta tiroidian, hiperaldosteronismul, cancerul,
miastenia si distrofiile musculare, n care ar putea apare
astenia, starea de indispozitie general si celelalte simptome ale neurasteniei.
Aceeasi observatie atent este necesar si n cazul unui bolnav care acuz o durere
precordial, deoarece, pe lng durerea pe care o acuz, bolnavul mai poate prezenta
paloare, transpiratii reci, agitatie neuropsihic, sau, dimpotriv, o stare de imobilizare, un
facies de groaz, asa cum se ntmpl n infarctul miocardic, care pune n pericol iminent
viata bolnavului.
Observatia atent a bolnavului poate confirma autenticitatea simptomelor acuzate de
bolnav.De multe ori intensitatea unei colici poate fi citit pe fata bolnavului. Dar nu
numai durerea, ci si astenia si ameteala pot fi observate ntr-o oarecare msur pe fata
obosit si apatic sau palid si anxioas. Pentru un medic avizat, n nevroza astenic, desi
bolnavul sufer cu adevrat, apare totusi o discordant ntre acuzele verbale,extrem de
dramatice si expresia lor somatic care nu este att de autentic ca la bolnavul care sufer
efectiv de angin pectoral, de ulcer duodenal sau de astm bronsic.
De aceea observatia care ncepe nc de la primul contact cu bolnavul, trebuie s continue
n tot cursul investigatiilor si chiar dup stabilirea diagnosticului n timpul tratamentului
pn la completa nsntosire a bolnavului. Bolnavul trebuie supus observatiei nc

nainte de a acuza un simptom. Apoi, el trebuie observat n continuare din momentul n

care ncepe s acuze anumite simptome subiective. Medicul trebuie s observe modul n
care le expune, atitudinea, faciesul, culoarea pielii,mimica, gradul de suferint pe care l
inspir, tonul cu care vorbeste, modul n care poate s-si expun suferintele, miscrile de
care sunt ntovrsite, dac acuz o durere mai precis sau mai vag localizat s.a. nc din
aceast faz, numai prin simpla observatie a bolnavului, medicul si poate face o idee,
dac nu despre diagnostic, cel putin despre gravitatea cazului. Pentru c un bolnav n
stare de soc,spre exemplu, a crui viat este n pericol,va avea o fat mai palid, va fi
adinamic, va avea o voce mai sczut si si va expune mai greu suferintele dect un
bolnav cu o stare general mai bun, care nu este n soc. Observatia continu apoi si n timpul
examenului fizic al bolnavului. Cu aceast ocazie,
medicul poate observa conformatia toracelui, respiratia bolnavului, conformatia
abdomenului, eventualele eruptii cutanate, stelute vasculare, tumori subcutanate sau
circulatia venoas colateral.
De asemenea, el poate observa mimica bolnavului la palparea zonelor dureroase sau
reactia lui la mobilizarea diferitelor portiuni ale organismului.
Observatia nu trebuie s se termine nici dup stabilirea diagnosticului. Pentru c, n
functie de aparitia sau disparitia unor simptome, diagnosticul poate fi modificat sau
completat. Asa spre exemplu, la un bolnav cu diagnostic de ulcer duodenal poate apare o
melen sau o hematemez care s necesite modificarea tratamentului, impunnd
interventia chirurgical. Apoi trebuie observat rspunsul bolnavului la tratament s.a.
Atunci cnd nu poate stabili un diagnostic n timp util, sau nu poate prevedea evolutia
fenomenelor, medicul si prelungeste observatia, tinnd bolnavul sub obs. o noapte, o zi sau chiar mai
multe zile.Asa spre exemplu, un abdomen acut, a crui
etiologie nu a putut fi nc elucidat, va fi tinut sub observatie permanent pentru a vedea
modul n care evolueaz tabloul clinic. De asemenea, un traumatism cranian, a crui
evolutie nu poate fi precizat, va fi tinut sub observatie pentru a vedea dac nu apare un
hematom cerebral si asa mai departe.
Medicul generalist are dezavantajul c nu poate urmri n permanent bolnavul, asa cum
se ntmpl n spital. Dar el are avantajul c poate urmri bolnavul o perioad mai lung
de timp. El are posibilitatea s observe evolutia ndelungat a unor simptome sau a unor
boli cronice.
De aceea, observatia are un rol deosebit n medicina general.Pentru c, dup cum
remarca Laennec, n medicin nu poti s ajungi la un rezultat dect prin observatii
numeroase si ndelungate. Practica medical este fondat de fapt pe observatia
bolnavului, iar medicul trebuie s fie, dup cum remarc Cl.Bernard, mai nti un bun
observator. Pentru c,prin intermediul vzului, care este cel mai implicat n procesul
observatiei, medicul primeste, de fapt, cea mai mare cantitate de informatii apreciat la 3
milioane biti pe secund. Prin intermediul vzului el poate intra n posesia uunor semne
iconice care ar fi imposibil de descris si de receptionat prin alte mijloace, iar prin
intermediul auzului, poate intra n posesia unor semne indiceale, asa cum ar fi o voce mai
sczut, o tuse sau un geamt, care pot s sugereze gravitatea situatiei. Plecnd de la
observatiile clinice pe care le face medicul poate ajunge la interpretri mult mai profunde.
Atunci cnd observ degetele unui bolnav de poliartrit reumatoid, el poate ajunge la
concluzia c inflamatia articulatiilor este produs de anticorpii anti IgG, care formeaz
complexe imune care infiltreaz sinoviala, care determin eliberarea de prostaglandin,
leucotriene si enzime lizozomale ntretinnd astfel informatia.Adic degetele fuziforme,
sau n gt de lebd i evocmedicului modificrile moleculare care au determinat aparitia
acestor modificri.Acelasi lucru se ntmpl atunci cnd observ o criz de astm, o ascit,
sau o hemiplegie, care i evoc modificrile organice si moleculare care le-au produs.

Dar medicul generalist nu trebuie s observe numai bolnavul. Spre deosebire de ceilalti
specialisti el poate observa si familia, starea de sntate a celorlalti membri din familie,
nivel economic, starea de igien, atmosfera afectiv din familie si eventualele conflicte.
De asemenea, el poate observa mediul de munc si colectivitatea n care locuieste
bolnavul, cu toate problemele lor.
De aceea, medicul generalist trebuie s pun n joc toate resursele sale, toate simturile si
toate calittile sale, pentru a efectua o observatie ct mai atent si mai profund a
bolnavului si a mediului su de viat si de munc. Pentru c exist pericolul ca el s
efectueze o observatie prea sumar si s se bazeze mai ales pe rezultatele de laborator,
care, desi pot aduce informatii extrem de valoroase, nu o pot lua niciodat naintea
metodelor clinice si n primul rnd naintea observatiei, simple si directe, a bolnavului si
a mediului su de viat si de munc.De aceea medicul generalist trebuie s nvete s fie
un fin observator al bolnavului.
Curs 6
Metoda analizei documentelor
Foaia de Observatie Clinica Generala (FOCG) capata o importanta deosebita,
devenind depozitarul unui conglomerat de informatii si date medicale,
compus atat din relatarile pacientului, cat si din constatarile obiective ale
medicului si din rezultatele investigatiilor paraclinice.
Administrarea acestui conglomerat de date medicale confera FOCG o tripla
dimensiune:
1. Foaia de Observatie Clinica Generala (FOCG) document medical privit si
analizat din perspectiva ghidurilor terapeutice, a ghidurilor de practica
medicala (ca documente ale CMR), a statisticii medicale si a deciziilor
medical-administrative la nivel de ramura sau la nivel de spital.
2. Foaia de Observatie Clinica Generala (FOCG) document medico-legal
privit si analizat din perspectiva Codului Penal.
3. Foaia de Observatie Clinica Generala (FOCG) document etic privit si
analizat din perspectiva Codului de Deontologie Medicala.
1. Foaia de observatie clinica generala document medical
Pentru orice practician, fie el incepator sau cu experienta, consemnarea si
interpretarea datelor medicale stimuleaza gandirea clinica, oferind in acelasi
timp posibilitatea de verificare proprie, atat de necesara oricarui medic.
Din aceasta perspectiva, FOCG poate fi privita (in ansamblul ei) si ca un act
de cercetare stiintifica, intrucat particularitatea ei (in sensul dictonului nu
exista boli ci bolnavi) confera repere ce pot fi ulterior prelucrate statistic si
didactic. In plus, in sprijinul si spiritul acestei idei, in noul format al FOCG s-a
adaugat rubrica sustinerea diagnosticului si tratamentului (clinic si
paraclinic).
Pentru a-si indeplini functia de document medical, FOCG are nevoie de
veridicitate, securitate, concizie si concludenta in organizarea datelor
medicale.
Plecand de la aceste considerente generale, practica medicala actuala ne
arata ca pentru fiecare pacient internat rezulta un volum urias de date
(investigatii).
Sistemul clasic al foii de observatie, in care sunt trecute de-a valma toate
datele pacientului si toate investigatiile efectuate impreuna cu rezultatele lor,
este, in cele mai multe cazuri, depasit.

Modelul actual se caracterizeaza prin:

- viteza mica de transmitere a datelor (peste 24 ore);
- accesibilitate redusa la date (FOCG se gaseste la un moment dat intr-un
singur loc si nu poate fi consultata simultan de mai multe persoane);
- pierderi mari de date (fise sau foi de evolutie, fise de consultatie, pierdute;
rezultate greu de gasit sau neinteligibile).
Intr-un studiu efectuat la Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti se apreciaza ca:
peste 10% din analizele de laborator solicitate sunt pierdute sau nu sunt
comunicate la timp;
- pentru 10-15% din investigatiile radiologice rezultatele sunt trimise prea
tarziu, dupa ce decizia terapeutica a fost luata;
- 5% din investigatii sunt repetate in mod nejustificat;
- 1% din documentele medicale se pierd fizic in fiecare an.
In plus, stadiul actual al FOCG, ca document medical (si medico-legal in
acelasi timp), nu ofera posibilitatea unei evidente clare si a unui control
(clinic, administrativ, disciplinar) in ceea ce priveste administrarea medicatiei
profilactice si/ sau curative intr-o sectie de spital. Adeseori, in practica, ne
intalnim cu foi de observatie in care consemnarea medicatiei se face haotic
(la rubrici diferite, la momente diferite, chiar pe pagini diferite) sau exista
situatii (nu rare) in care nu se poate afla doza administrata, in care se fac
recomandari terapeutice in urma unui consult interdisciplinar, iar acestea
sunt sumate sau dimpotriva, neluate in consideratie de medicul curant. Lipsa
de acuratete in acest domeniu face ca FOCG sa piarda rolul de document
medical implicat in cunoasterea si cercetarea patologiei iatrogene.
In medicina moderna, medicul curant este dependent de teste, analize,
investigatii; totodata medicul trebuie sa aiba acces la istoricul pacientului,
precum si la alte investigatii efectuate, pentru a putea face o corelare
eficienta a datelor oferite de aceste teste.
De aceea se impune introducerea unui sistem informational prin care datele
medicale existente sa fie puse la dispozitie rapid si complet. Asadar, o noua
standardizare si informatizarea completa a foii de observatie sunt necesare.
Concomitent cu acestea, rigoarea medicala si instituirea unor mecanisme de
feed-back (clinic, administrativ) in evaluarea veridicitatii datelor medicale
sunt madatorii.
2. Foaia de observatie clinica generala document medico-legal
In medicina libera contemporana, raportul medic-pacient a evoluat tot mai
mult catre o relatie contractuala in care, pe baza increderii, pacientul isi
alege medicul, iar acesta, la randul sau, devine pe deplin constient de obligatiile ce ii revin in
contract. In acelasi timp, intr-o evolutie paralela, unul
dintre drepturile fundamentale ale pacientului (bolnavului) s-a materializat in
responsabilitatea juridica a medicului iar institutia responsabilitatii juridice
medicale s-a metamorfozat odata cu transformarea medicinii (din arta in
stiinta) de la incriminarea faptelor medicale doar pentru intentie pana la
incriminarea din culpa; constientizarea rolului acestei institutii (a
responsabilitatii juridice medicale) determina un impuls pentru cresterea
calitatii asistentei medicale.
In acest context si pe baza premiselor juridice expuse, FOCG devine un
important document medico-legal. Este evident ca nu poate exista o
expertiza medico-legala vis--vis de un fapt medical la nivel de spital, fara
analiza FOCG. Sub acest aspect, FOCG capata statutul unui adevarat

MARTOR in procesul medical.

3. Foaia de observatie clinica generala document etic
Standardele etice de conduita profesionala si responsabilitate pot fi uneori
prea multe, dar niciodata mai putine sau impotriva celor cerute de lege.
In toate relatiile profesionale medic-pacient, prima preocupare a medicului
trebuie sa fie sanatatea pacientului. El datoreaza pacientului o loialitate
primara. Aceasta preocupare si devotiune trebuie sa se manifeste in toate
procedurile medicale, inclusiv in cele care au ca subiect calitatea vietii.
In analizarea (supravegherea) comportamentului etic al medicului, FOCG
poate juca un rol primordial deoarece multe dintre domeniile de aplicare si
principiile Codului de Deontologie Medicala sunt oglindite in rubricile
(respectiv maniera de completare a lor) din Foaia de observatie clinica
generala.
Astfel, obtinerea consimtamantului la actul medical este un act specific,
care ocupa o pozitie centrala in actul comunicarii in cadrul relatiei medicpacient. (3)
In actul medical se porneste de la consimtamantul implicit (care
caracterizeaza relatia curenta de consult medical) si se ajunge la
consimtamantul exprimat (etapa obligatorie prin care pacientul isi acorda
permisiunea specifica de a fi tratat).
Exprimarea in scris a consimtamantului (liber exprimat) este obligatorie in
prezenta martorilor, inainte de orice act medical si inainte de orice
interventie chirurgicala / anestezica / intravenoasa / intraarteriala, etc.
Continutul informarii trebuie sa fie exclusiv veridic, iar forma informarii
prealabile trebuie sa fie simpla si inteligibila.
Consimtamantul bolnavului este un criteriu salutar in evaluarea riscului util.
Consimtamantul dupa prealabila informare (termen pe deplin consacrat
astazi) reprezinta un drept al bolnavului si o obligatie a medicului, ce trebuie
consemnat in FOCG.
Consimtamantul trebuie sa exprime echilibrul dintre prevederea riscurilor si
asumarea lor, dintre avertizarea utila si avertizarea excesiva. Din acest unghi
putem aprecia ca informatia medicala oferita pacientului (si care sta la baza
deciziei sale) isi are izvorul in totalitatea datelor medicale (constatari
obiective, analize de laborator, rezultatul investigatiilor radio-imagistice, etc.)
cuprinse in FOCG.
Asadar, din perspectiva consimtamantului, dimensiunea etica se impleteste
cu cea medico-legala, permitand reanalizarea (la un moment ulterior si pe
baza datelor medicale consemnate) elementelor de informare asupra
alternativelor terapeutice si asupra acceptarii riscurilor.
In acelasi timp FOCG este un purtator de secrete medicale; la baza
respectarii secretului medical sta dreptul fundamental al individului la
demnitate si confidentialitate. Secretul medical este o conditie de baza a
relatiei medic-pacient, un echilibru intre constiinta profesionala, pe de o parte
si increderea pacientului, pe de alta parte. (3)
Informatiile medicale privind pacientul nu sunt considerate un domeniu
public. Transparenta in ceea ce priveste dosarul medical al unui pacient sau
in ceea ce priveste pacientul insusi, in planul suferintei sale nu este permisa
(exceptiile sunt prevazute de lege).
Din acest punct de vedere, intreaga Foaie de observatie clinica generala
(intocmita de medic pe numele pacientului sau), ca depozitar al unor

informatii (evidente) medicale, cade sub incidenta normei etice a secretului

profesional.
Pe langa cele doua mari principii deontologice exista si alte dimensiuni
etice oglindite in FOCG:
a. independenta profesionala absoluta a medicului, libertatea prescriptiilor si
actelor medicale pe care le considera necesare in limitele competentei sale;
b. diligenta in stabilirea diagnosticului, solicitarea investigatiilor paraclinice si
a consultului interdisciplinar;
c. refuzul de a acorda ingrijiri de sanatate din motive personale sau
profesionale temeinice, indrumand pacientul spre alte surse de ingrijire
medicala, cu exceptia situatiilor de urgenta.
In concluzie, cele trei dimensiuni ale FOCG se completeaza reciproc; fiecare
dimensiune, prin rolul ei, contribuind la cresterea calitatii actului medical.
Nevoia de acuratete, de transparenta in relatia medic-pacient, de crestere a
increderii si adresabilitatii fata de institutiile medicale pleaca si de la
managementul datelor si informatiilor medicale, primul pas in acest proces
fiind FOCG.
Experimentul natural
Experimentul este metoda prin excelen de determinare a cauzalitii. O relaie de
cauzalitate ntre dou variabile nseamn c o variabil (independent) produce variaie
ntr-o a doua variabil (dependent). Aceast relaie se spune c exist atunci cnd:
1) Exist o secven ordonat n timp ntre variabile, astfel nct variabila
independent o precede pe cea dependent.
2) Exist o corelaie ntre cele dou variabile, a.. modificarea uneia dintre variabile
este legat de schimbarea n cealalt variabil;
3) Nu exist dovezi potrivit crora relaia dintre cele dou variabile este iluzorie
(spurious), adic atunci cnd influena unei a treia variabile este verificat, relaia
original dispare.
Experimentul este metoda de analiz a relaiilor cauzale care reuete s respecte toate
cele trei condiii de mai sus. n cazul celorlaltor metode de colectare a datelor pentru
cerecetrile de tip cantitativist-verificaionist, precum este ancheta sociologic,
msurtorile i observaiile sunt adeseori imprecise i implic multe variaii, corelaiile
dintre variabile fiind adeseori instabile. Mai mult, este foarte dificil s se determine, nu
mai vorbim despre control, toi factorii pasibili a influena o influena o corelaie ntre
cele dou variabile.
Experimentarea este foarte potrivit pentru proiectele de cercetare care implic noiuni i
propoziii (variabile) limitate i bine definite. Experimentarea este mai potivit pentru
verificarea ipotezelor dect pentru descrierea unor fenomene. Metoda a fost i mai este
utilizat extensiv n cercetarea grupurilor mici. Dei reprezentarea comun asociaz
experimentele cu laboratoarele, vom vedea c, n tiinele sociale, experimentarea este
posibil i n contexte naturale.

Curs 7
Interviurile sunt discutii purtate pe o anumita tema cu scopul evaluarii pregatirii
si experientei solicitantului, a corespondentei acestora cu cerintele postului
vacant; calitatile si comportamentul solicitantului si modul lor de potrivire cu
imaginea organizatie

Tipuri de interviu
Caracteristici
Interviul structurat
1. -foloseste ntrebari standard: Cine sunteti
dvs. ?; Care va sunt punctele forte ?; Ce
puteti oferi firmei noastre ? etc.
2. - ntrebarile pot fi stabilite anticipat;
3. - se aseamana cu un chestionar oral;
4. - este foarte utilizat n selectia initiala, cnd
exista un numar mare de solicitanti;
5. - ntrebarile nu sunt rigide, se pot pune
ntrebari suplimentare pna se obtine
informatia dorita;
6. - este mai exact si mai valid dect alte
interviuri;
7. - permite obtinerea unor informatii similare
despre fiecare candidat, ceea ce usureaza
selectia;
Interviul fara
instructiuni
8. - este folosit n consultatiile psihologice si
n selectie;
9. - se pun ntrebari generale care sa-l etermine pe solicitant sa vorbeasca despre
sine;
10. - este mai dificil ca ntrebarile adresate sa aiba legatura cu serviciul
11. intrebari generale si specifice
12. are o mai mare tenta subiectiva
Interviul sub presiune
13. are drept scop cercetarea reactiilor sub presiune psihica
14. cel care conduce interviul adopta o atitudine agresiva
15. se recomanda celor care lucreaza in posturi solicitante
16. risc : poate crea o imagine negativa despre cel care conduce interviul
Multi dintre cei care intervieveaza au impresia ca pot alege cel mai bun candidat
numai pe baza de intuitie, dar acest lucru este infirmat de practica. Printre erorile des
ntlnite la cei care interviul, amintim:
1. - Eroarea generata de judecatile premature: este vorba de formarea unei
pareri despre candidat chiar de la nceputul interviului legat si de aspectul
exterior ala acestuia, parere pe care o va cauta sa si-o confirme pe tot
parcursul interviului, nefiind neaparat fondata pe o apreciere ct de ct
obiectiva. Efectul de halo: este legat de aceiasi eroare si se manifesta atunci cnd

cel care ia interviul este impresionat de un anume raspuns si nu aude n

continuare dect lucrurile legate de acesta.
3. - Zgomotul cultural: apare atunci cnd avem de-a face cu un candidat
care a reusit o performanta recunoscuta ntr-un anumit domeniu, care nu are
nici i legatura cu domeniul n care solicita postul.
Tocmai de aceea, pentru a evita aceste erori, este indicat ca interviurile sa se
realizeze de catre persoane specializate n domeniul relatiilor si comunicarii
interumane, si anume psihologi. De asemenea este nevoie de respectarea unor reguli
de interviu.
2. 2. Testul si chestionarul - testul este o proba definita, implicnd o sarcina de
executat, identica pentru toti subiectii, un instrument nalt specializat, care implica
conditii speciale de aplicare si interpretare.
n procesele de selectie si evaluare sunt folosite de catre psiholog urmatoarele
tipuri de teste: teste de inteligenta si perspicacitate, teste si chestionare de aptitudini
teste si chestionare de personalitate
3. Simularile sau studiile de caz
Acestea imagineaza fragmente ale vietii profesionale, n scopul observarii
comportamentului si deciziilor individului testat.
4. Centrul de evaluare sau metoda AC
Este o metoda ce permite selectia persoanelor n functii de conducere dupa cele
doua criterii profesionale si manageriale, presupunnd parcurgerea mai multor
tehnici de selectie ntr-un interval de cel putin doua trei zile. Prin aceasta metoda se
studiaza comportamentul candidatilor n situatii critice. Scenariul detailat permite
candidatilor sa cunoasca n mod continuu att rezultatele proprii ct si pe cele ale
concurentilor. Pachetele de programe elaborate de catre specialisti permit evaluarea
candidatilor pentru fiecare tip de sarcina si aptitudine de conducere
Curs 8
ETAPELE CERCETARII
Metodologia este teoria tiinific despre cile (metodele) sporirii eficacitii
cunoaterii umane.
Metoda (def.de A.Brimo) ordinea ce se pune n nvarea unei tiine,
urmnd condiiile, particularitile acelei tiine.
Felul practic, procedural, n care se utilizeaz o metod sau alta de cercetare
se numete tehnic.
Cecetarea fundamental-are drept scop cunoaterea i nelegerea lumii care
ne nconjoar, deschiderea unei noi perspective prin lrgirea universului
explicrii realitii.
Etapele cercetrii
a) Documentarea-observarea faptelor, colectarea datelor i clasificarea
acestor+pregtirea teoretic complex a celui care efectueaz
cercetarea.
b) Elaborarea ipotezelor explicative- Ipoteza constituie o construcie
deductiv elaborat plecnd de la faptele observate i destinat unei
verificri ulteriaor. ntruct, pentru a putea fi acceptat, ea trebuie
demonstrat, ipoteza se distinge de postulat sau paradigm.(Teoriareprezint o ipotez verificat)
Ipotezele pot fi clasificate:
-dup obiectul studiat, ele se pot referi la faptele supuse explicrii, la
conceptele utilizate n teorie sau practic.
-dup nivelul lor de generalitate, ipotezele pot fi generale ori particulare.

Pentru a fi admisibile metodologic, ipotezele trebuie s ndeplineasc

urmtoarele condiii:
-s se refere la fenomene observabile;
-s utilizeze concepte precise;
-s fie specifice domeniului utilizat;
s fie verificabile.
c) Verificarea ipotezelor-este dificil deoarece criminalitatea nu se poate
produce n laborator.
Nivelele profunzimii cerecetrii
a) Descrierea-este nivelul superficial al cercetrii i urmeaz fazei
documentrii
b) Clasificarea datelor-se realizeaz prin categorisire sau clasificare i
utilizeaz conceptul de categorie (clas de obiecte sau fiine care
reprezint caracteristici comune i permite compararea cu alte clase
care au propriile caracteristici)
c) Explicarea-corespunde funciei explicative a criminologiei i vizeaz
clarificarea naturii i cauzelor obiectului de studiu.
Teoria criminologic nu este doar o ipotez verificat, ea reprezint un
ansamblu structurat de concepte i judeci de valoare care are ca scop
explicarea sintetic a realitii.
Cercetarea aplicat
3 etape:-Documentarea prealabil (presupune studierea domeniului
supus cercetrii),d i a g n o s t i c a r e a (consecin logic a documentrii i are
ca obiectiv aprecierea tiinific asupra efectivitii i eficacitii
mijlocului studiat), propunerea de schimbare (etapa final i are loc doar
dac rezultatele cercetrii o impun)
ELABORAREA UNUI PROIECT DE CERCETARE
CUPRINS:
1. INTRODUCERE Medicina bazata pe dovezi
2. TEMA DE CERCETARE CLINICA
. CERCETAREA BIBLIOGRAFICA
4. REDACTAREA PROTOCOLULUI
5. DEMARAREA STUDIILOR
6. REDACTAREA MEDICALA
1. INTRODUCERE
Medicina bazata pe dovezi
Practica medicala evolueaza. Aceasta poate fi considerata ca o veritabila schimbare de
concept in modalitatile practicarii medicinei. Bazele noilor concepte rezida atat in
descoperirile
cercetarii clinice cat si in integrarea rezultatelor cercetarii in practica cotidiana a
medicului,
generalist sau specialist. Iata de ce pare necesar sa acordam un plus de obiectivitate
abordarii
deciziei medicale.
A face credibile studiile de cercetare clinica si de evaluare, prin claritatea obiectivelor,
rigoarea metodei si utilitatea rezultatelor aceasta inseamna timp, competenta si
experienta.
Lumea medicala trebuie sa se pregateasca si sa dea exemple de astfel de medicina

fondata pe dovezi" ("evidence-based medicine"). Aceasta se realizeaza prin etape

succesive:
definirea precisa ap r o b lem e i,in f o r m a t ia necesara pentru rezolvarea acestei
probleme,
cercetarea eficienta a literaturii medicale si selectarea celor mai bune studii referitoare la
problema, elaborarea si demarareap r o t o c o lu lu i sip re ze n t a re a in mod pertinent a
logicii
rationamentului cu punctele sale forte dar si cu cele slabe.
Aceasta lucrare prezinta bazele metodologice ale studiilor de cercetare, parcurgand
aceleasi etape mentionate mai sus pentru a scoate in evidenta faptul ca un bun proiect de
cercetare
este acela care este:
- Util: raspunsul adus la intrebare trebuie sa aiba repercusiuni asupra unui anumit aspect
al vietii
medicale
- Nou: studiul trebuie sa aduca o informatie noua si sa nu se repete un studiu deja realizat
- Realizabil: investigatorul trebuie sa estimeze chiar din stadiul de concepere a proiectului
sansele
sale de succes, inainte de a investi timp, energie si bani in elaborarea unui studiu care
poate sa fie
irealizabil.
2. TEMA DE CERCETARE CLINICA
Proiectul de cercetare se naste dintr-o intrebare care isi gaseste originea in curiozitatea
cercetatorului, in calitatile sale de observatie si in experienta profesionala.
Descrierea inadvertentelor intre ceea ce este observat si ceea ce ar trebui sa poate sa duca
la aparitia unor propuneri de solutii pentru a suprima acest decalaj. O atitudinea critica
poate astfel
sa fie generatoare de intrebari interesante. Lectura sistematica si critica a literaturii
medicale si
participarea la congrese sunt surse de teme de cercetare.
Exista doua mari tipuri de teme de cercetare care corespund la doua mari categorii de
studii
Obiectivul proiectului poate fi descrierea distributiei caracteristicilor unei populatii.
Este vorba de
un studiu descriptiv. Nu exista ipoteza.
Daca intentia este de a emite o judecata asupra unei posibile relatii intre diferiti factori
studiati,
atunci problema de cercetat este fundamentata pe o ipoteza. Este vorba de un studiu
analitic.
Temele de cercetare si ipoteza sunt deci legate dar nu se situeaza pe acelasi plan:
existenta
unei ipoteze atesta vointa si posibilitatea de a generaliza rezultatele.
O buna tema de cercetare sau ipoteza trebuie sa fie simpla, specifica, conceputa si
redactata inainte de inceperea studiului. Trebuie de asemenea sa fie bine formulata.
3. CERCETAREA BIBLIOGRAFICA
Un bun proiect de cercetare trebuie sa fien o u. Tema de cercetare odata formulata,
trebuie
verificat daca raspunsul la aceasta nu exista deja.
Principala sursa este literatura medicala. Trebuie sa stim sa cercetam, intr-o masa

considerabila de informatii, articolele pertinente. Urmeaza apoi etapa parcurgerii acestor

articole,
pentru a le aprecia validitatea si aplicabilitatea. Daca la sfarsitul acestei etape raspunsul
la
intrebare nu exista sau daca este incomplet, atunci este perfect justificat sa intocmim un
protocol.
1. Prima etapa este cercetarea bibliografica propriu-zisa, adica identificarea publicatiilor
care se refera la subiectul in discutie.
2. A doua etapa este lectura critica, activa, a publicatiilor selectate.
Inainte de a incepe trebuie sa ne asiguram ca stim ceea ce cautam si unde cautam. Adica
trebuie elaborate cuvintele cheie si descrise mediile de cautare.
1. Cuvintele cheie (descriptori") trebuie intr-adevar sa descrie toate aspectele
subiectului:

materia tratata (intrebare: despre ce se vorbeste ?)

intrebarea pusa (intrebare: ce vrea sa spuna ?

Materia tratata este extrasa din domeniul in care se afla cercetatorul. Cuvintele cheie care
o descriu trebuie sa contina pe deasupra numelui specific al materiei tratate sinonimele
sau
echivalentii sai.
Intrebarile puse sunt si ele de o mare diversitate (impun o ipoteza si o testeaza, identifica
clar o problema, definesc o intrebare, gasesc punctele comune ale diferitelor observatii
discordante
ale unuia si aceluiasi eveniment).
Experienta ne invata de altfel ca cercetarea referintelor sugereaza ea insasi cercetatorilor
noi intrebari si noi cuvinte-cheie.
Mediile de cautare
Cercetarea bibliografica poate utiliza diferite instrumente de lucru, prea numeroase
pentru a
fi toate citate. Exista mai multe sute de titluri, mergand de la cele mai generale ca: Index
Medicus
(Medline), Excerpta Medica (Embase), Biologicul Abstracts (Biosis), Chemical Abstracts
pana la cele
mai specializate despre SIDA, psihiatrie, cancerologie, cosmetica, chimie analitica,
farmacie
industriala...
Pot fi folosite mai multe suporturi: hartie, CD ROM, on-line (asigura pe langa rapiditatea
accesului si posibilitatea consultarii celor mai noi articole in timp real).
Astfel se ajunge la notiunea - despre care se vorbeste din ce in ce mai mult - de biblioteca
electronica, virtuala, sau chiar de publicatie fara hartie. Informatia in totalitatea sa poate
sa apara de aici inainte - direct pe biroul cercetatorului - indiferent de distanta, gratie Intemet-ului.
2. Lectura critica a literaturii medicale
Cercetarea bibliografica si articolele odata obtinute, trebuie citite documentele si judecata
calitatea continutului lor. Aceasta este sarcina viitorului investigator care doreste sa
precizeze tema
sa de cercetare clinica sau sa gaseasca justificarea proiectului sau de protocol.
Parcurgerea literaturii necesita deci o selectie si o evaluare. Pentru aceasta s-a dezvoltat

conceptul de literatura critica". Principiul consta in a judeca valoarea publicatiilor,

indiferent daca
este vorba de calitatea cercetarii intreprinse sau de pertinenta rezultatelor publicate.
In aceasta etapa, cercetatorul, pe langa consultarea literaturii medicale cu referire directa
la
tema elaborata, va pune in balanta si criteriile etice de baza in materie de cercetare
medicala, care
se supun urmatoarelor principii:

principiul interesului si beneficiului cercetarii;

principiul inocuitatii cercetarii sau punerea in balanta a

beneficiului si a riscului;

principiul respectarii persoanei;

principiul echitatii sau repartitia echitabila si onesta a

riscului si beneficiilor cercetarii.
4. REDACTAREA PROTOCOLULUI
Protocolul este documentul care descrie metoda studiului propus, justificarea
obiectivelor, de la ipoteza pana la constrangerile metodologice si care defineste conditiile
de realizare si desfasurare.
Este esentiala scrierea protocolului intr-un stadiu precoce al procesului de concepere a
studiului atat pentru cercetator si cei care participa la studiu, cat si pentru comisiile de
etica sau
organismele susceptibile de finantare. Trebuie amintit ca numai caracterul sau inovator si
pertinent,
in conditiile importantei problemei tratate si ale impactului asupra populatiei, constituie
factorul ce
favorizeaza interesul comanditarilor si alocarea de la buget.
In acest capitol s-a propus un plan de protocol, cu descrierea fiecarei etape.
Planul propus in acest capitol este un plan general care poate fi utilizat in toate situatiile
pe care le intalnim in cercetarea clinica. Pentru un studiu de conceptie, mai simplu decat
un studiu
analitic, nu toate etapele descrise aici sunt obligatoriu utile sau pertinente:
1- Titlu
El rezuma problema pe care ne propunem sa o studiem. Trebuie sa fie clar, precis,
suficient
de scurt si in acelasi timp suficient de informativ. El poate contine o informatie despre
tipul de
studiu propus.
2- Obiectivul
Exista 4 mari tipuri de obiective care trebuie formulate foarte clar si foarte precis:
- Primul se refera la prognostic sau la evolutia unei stari patologice.
Obiectivul este de a cunoaste si de a intelege evenimentele care vor aparea la un pacient
intre
momentul cand boala s-a manifestat si momentul cand istoricul clinic se termina (prin
vindecare,
moarte, sau instalarea pacientului intr-o alta stare fizica, mentala sau sociala).
- Al doilea se refera la etiologie sau la cauzalitate:

Obiectivul este de a pune in evidenta o relatie de cauzalitate intre doua evenimente sau de
a calcula
forta de asociere intre doi factori.
- Al treilea se refera la performanta testelor diagnostice .
Obiectivul este de a evalua o strategie de diagnostic, sau de a ameliora interpretarea
rezultatelor
unui test.
- Al patrulea se refera la impactul unei interventii
Obiectivul este evaluarea unei interventii terapeutice, de depistare, de preventie sau de
educare:
face ea mai mult bine decat rau, care este raportul cost-utilitate ?
3 Justificare studiului
Cercetarea costa mult si presupune timp. Ea poate, in plus, sa puna pacientii in situatii de
disconfort
sau risc. Trebuie deci pus din nou accentul direct pe rezultatele sale.
Exista 4 mari tipuri de obiective care trebuie formulate foarte clar si foarte precis:
- Primul se refera la prognostic sau la evolutia unei stari patologice.
Obiectivul este de a cunoaste si de a intelege evenimentele care vor aparea la un pacient
intre
momentul cand boala s-a manifestat si momentul cand istoricul clinic se termina (prin
vindecare,
moarte, sau instalarea pacientului intr-o alta stare fizica, mentala sau sociala).
- Al doilea se refera la etiologie sau la cauzalitate:
Obiectivul este de a pune in evidenta o relatie de cauzalitate intre doua evenimente sau de
a calcula
forta de asociere intre doi factori.
- Al treilea se refera la performanta testelor diagnostice .
Obiectivul este de a evalua o strategie de diagnostic, sau de a ameliora interpretarea
rezultatelor
unui test.
- Al patrulea se refera la impactul unei interventii
Obiectivul este evaluarea unei interventii terapeutice, de depistare, de preventie sau de
educare: face ea mai mult bine decat rau, care este raportul cost-utilitate ?
3 Justificare studiului
Cercetarea costa mult si presupune timp. Ea poate, in plus, sa puna pacientii in situatii de
disconfort sau risc. Trebuie deci pus din nou accentul direct pe rezultatele sale.
4 Ipoteza
Orice protocol de cercetare chiar daca este un studiu analitic, trebuie sa formuleze
explicit o ipoteza.
O ipoteza este o afirmatie (si nu o intrebare / problema) despre o posibila relatie intre
factorii studiati si criteriile de rationament. In general, ipoteza este prezentata sub forma
ipotezei nule: nu exista legatura intre factorul studiat si criteriul de rationament", pentru
ca testul statistic, construit
plecand de la datele adunate, sa permita calcularea probabilitatii ca asocierea observata sa
survina numai din intamplare. Propozitia: exista o asociere intre factorul studiat si
criteriul rationarii" constituie ipoteza alternativa.
5 Subiectii
Protocolul trebuie sa se prezinte:

criteriile de includere care definesc principalele

caracteristici ale populatiei implicate in studiu;

criteriile de excludere care definesc un subgrup de

subiecti care nu satisfac criteriile de includere
6 Marimea esantionului
Esantionul trebuie sa fie reprezentativ pentru populatia la care se vor aplica concluziile
studiului.
Tehnica esantionarii trebuie sa fie decrisa in stadiul de protocol
- Culegerea si analiza datelor

Protocolul trebuie sa comporte o descriere a analizelor

statistice programate in studiu si justificarea lor (pentru
a lua in calcul, de exemplu, factorii de confuzie).
8 Un eventual studiu pilot
Nu este intotdeauna necesar. Trebuie realizat pe un esantion reprezentativ. Este util
pentru:

a antrena si testa personalul implicat in studiu;

a evalua rata de raspunsuri;

a estima amplitudinea diferentei observate (utila pentru

a determina marimea esantionului).
9 Implicatii etice
In stadiul de realizare a protocolului, consideratiile etice pun accentul pe respectul fata de
persoana,
prin probleme de confidentialitate si principiul minimalizarii riscului.
10-Bugetul
Acest paragraf realizeaza sinteza tuturor etapelor din punct de vedere al costului.
Calitatea prezentarii sale, pertinenta sa si justificarea sunt esentiale pentru acceptarea
proiectului de catre un organism finantator.
11 Calendarul
Trebuie sa precizam durata si momentul fiecarei etape.
12-Referinte
In aceasta sectiune sunt reproduse referintele diverselor documente citate in diferitele
parti ale
protocolului.
5. DEMARAREA STUDIILOR
Faza de demarare a cercetarii este adeseori o perioada dificila. Intr-adevar, acesta este
momentul in care un studiu poate sa se confrunte cu probleme, uneori majore, chiar daca
a fost
indelung pregatit si aparent bine conceput.
Cercetatorul principal are sarcina de a distribui participantilor echipei protocolul
complet. Acesta
trebuie sa fie clar redactat, agreabil prezentat si, mai ales, trebuie sa contina toate
informatiile
privitoare la trial. Toate situatiile posibil a fi intalnite de catre investigatori trebuie sa-si
gaseasca
raspuns in lectura protocolului, mai usor de consultat.
6. REDACTAREA MEDICALA

Ceea ce se concepe bine se enunta clar

edactarea stiintifica pleaca de la stiinta si nu de la literatura. Ea este ghidata de
principii care decurg din insasi rigoarea stiintifica. O buna utilizare a limbii st respectarea
regulilor gramaticale sunt, deci, indispensabile.
Articolul original este o dare de seama pentru o munca de cercetare. Structura rezulta din
logica stiintifica.I n t r o d u c e re (pentru ce munca a fost facuta),M e t o d e (cum a fost
facuta),
Rezultate (ce s-a observat) si Discutii (ce cred eu despre munca mea). Sunt deopotriva
integrate referinte si la nevoie, figuri si tabele. "Punctul pe i" este o redactare mai scurta,
de
tipul actualizarii unui subiect. Aceasta structura trebuie sa fie respectata. Autorul trebuie
sa
explice cum a selectionat articolele de referinta.
1. Stilul
Stilul stiintific difera de stilul literar. Logica stiintifica impune, pentru verbe, utilizarea
timpurilor trecute pentru evenimentele survenite in trecut, limitand folosirea prezentului
doar la notiunile foarte bine stabilite. Viitorul nu este utilizat in redactarea stiintifica.
Forma pasiva, de modestie", generatoare de ambiguitate, trebuie de asemenea proscrisa.
Chiar daca am invatat sa evitam folosirea aceluiasi cuvant la intervale apropiate si deci sa
cautam variante elegante, rigoarea stiintifica implic utilizarea aceluiasi cuvant pentru a
desemna
acelasi lucru. Expresiile emotionale sau de curtoazie trebuie evitate .
Precizia, prezenta mereu in derularea cercetarii, trebuie sa ghideze si redactarea
articolului. O
metoda experimentala trebuie sa fie destul de precis descrisa pentru a fi reproductibila de
catre
cititor. O scadere in greutate de 10 kg nu are aceeasi semnificatie la un subiect de 100 kg
sau de 50
kg, daca s-a produs intr-o luna sau intr-un an. Precizia impune verificarea tuturor
numerelor, a
coerentei lor in text si tabele. Adjectivele si adverbele imprecise sau inutile (examinare
atenta,
adesea, mult...) trebuie suprimate.
Claritatea este a doua virtute a unui articol stiintific. Ea implica cuvinte simple si o
sintaxa
simpla. Ea poate fi ameliorata prin asezarea in pozitie forte - la inceput de fraza,
paragraf, titlu - a
unor cuvinte cu potential informativ important. Contrar uzajului literar este bine sa
punem o virgula
chiar inainte de si"; aceasta politica a fost adoptata de cele mai mari jurnale
biomedicale. "Et
caetera", asa cum" si de exemplu" sunt imprecise, in afara cazului in care cititorul
poate deduce
logic tot ceea ce este subinteles.
Abrevierile internationale de unitati sunt licite, chiar recomandate, cand urmeaza unui
numar, dar
nu si in alte cazuri. Ortografierea unei abrevieri trebuie verificata daca suntem nesiguri.
Concizia este a treia calitate a unui articol stiintific. Substantive, adverbe, adjective si
expresii

fara valoare (decurge de la sine ca, este oportun sa semnalam ca, ... ) trebuie suprimate,
ca si datele marginale. Dar trebuie sa evitam si excesul de concizie: elipsa dauneaza
claritatii.
2. Titlul anunta continutul articolului cu maximum de precizie si de concizie. Este primul
element de atragere a cititorului. Redactarea sa, facuta dupa terminarea articolului, cere
multa atentie. Titlul trebuie sa fie scurt (10 pana la 15 cuvinte) si precis. Cuvintele
informative trebuie plasate la inceput, in pozitie forte. Expresiile inutile (a propos de,
contributii la studiul...) nu sunt recomandate. Un sub- titlu, de tipul metoda utilizata",
este insa util.
3. Autorii
n teorie, autorul este cel care a redactat manuscrisul, in practica, un autor nu lucreaza
decat rar de unul singur, iar colegii din echipa doresc o recunoastere. Primul autor este de
obicei redactorul articolului; este cel care a realizat cea mai mare parte a lucrarii sau cel
care a dirijat-o . Introducerea
Introducerea este o punte intre cunostintele autorului si cele ale cititorului. Ea ii ofera
acestuia o
idee concisa si clara despre subiect pentru ca el sa inteleaga de ce a fost efectuata
lucrarea.
Importanta studiului este pusa in valoare pentru ca cititorului sa i se trezeasca interesul
de a-i
urmari lectura.
Prima parte a introducerii expune aspectele generale ale subiectului. Rapelul istoric, daca
este
necesar, trebuie sa fie concis. A doua parte trebuie sa precizeze aspectul particular al
problemei
abordate in aceasta lucrare originala. Ultima parte indica, in una sau doua fraze, scopul
lucrarii.
Timpul verbelor trebuie sa fie trecutul daca se citeaza un alt autor si prezentul pentru
expunerea
faptelor admise si /sau dovedite. Orice afirmatie trebuie fondata pe una sau mai multe
referinte, fara
ca acestea sa fie prea numeroase .
5. Material si metode
Acest capitol cuprinde expunerea materialului de studiu si cel al metodelor de lucru.
Trebuie sa
fie destul de precis pentru ca cititorul sa poata reproduce sau verifica lucrarea.
Este bine sa se dea toate detaliile necesare interpretarii rezultatelor.
6. Rezultatele
Acest capitol este inima articolului original. Rezultatele expuse sunt finalitatea cercetarii
descrise in introducere si a metodelor folosite pentru a ajunge aici, ele sunt baza
discutiei. Toate rezultatele trebuie raportate strict doar in acest capitol. Este o greseala
grava de a face sa figureze rezultatele la discutii. Este bine sa raportam doar rezultate:
acest capitol nu trebuie sa comporte nici un comentariu, explicatie, comparatie cu alte
studii. Deci trebuie sa nu contina nici o referinta, doar rezultatele autorilor sa fie expuse.
Un avantaj real este folosirea figurilor si tabelelor pentru a furniza maximum de
informatii intr-un spatiu minim, sub o forma sintetizata si clara. Textul nu trebuie sa
repete datele furnizate de figuri si tabel 7. Discutiile
Scopul discutiilor este de a interpreta lucrarea realizata, si numai aceasta, cu mijloacele
puse in

practica , cu metoda de lucru si cu rezultatele obtinute. Partea de discutii difera in

concepere fata de
capitolele precedente: este bine sa exprimam la modulp e rs o n a l ceea ce gandim.
Calitatea
discutiilor si interesul starnit de acestea reflecta cultura stiintifica si inteligenta autorilor.
Acest
capitol raspunde la trei obiective.
Primul obiectiv este de a comunica daca scopul cercetarii expus in finalul introducerii a
fost sau
nu atins. Aceasta implica rezumarea principalelor rezultate, singura lor reluare
acceptabila intr-un
raport de cercetare. Nici un alt rezultat nou nu trebuie sa apara.
Al doilea obiectiv este aprecierea calitatii si validitatii rezultatelor. Discutarea critica si
obiectiva a lucrarii se refera la fiecare capitol al articolului
Al treilea obiectiv este acela de a compara rezultatele cu cele ale altor autori. Daca exista
diferente, trebuie incercata explicarea lor. Autorii pot acum sa-si precizeze aportul
personal prin maniera in care au abordat problema
Rezultatul
Scopul sau este de a prezenta cititorului, intr-un spatiu redus, substanta informationala a
articolului. Este partea cea mai citita dintr-un articol. Sau, cu titlul, este exact ceea ce-1
va incita pe
cititor la parcurgerea intregului articol. El este susceptibil de a fi reprodus in numeroase
documente fara articol. Iata de ce el trebuie sa fie comprehensibil prin el insusi.
Rezumatul trebuie sa fie informativ. Constructia sa reproduce structura articolului si
raspunde la
patru intrebari: de ce, cum a fost facuta aceasta lucrare, care au fost rezultatele, ce
concluzii sau
generalizari putem extrage de aici ?
Rezumatul nu trebuie sa contina trimiterea la referinte, figuri, tabele sau note si nici chiar
abrevieri neexplicate in interiorul propriului sau continut. Lungimea sa este deseori
indicata in
instructiunile catre autori, cel mai adesea de la 250 la 300 de cuvinte, adica, aproximativ,
o pagina dactilografiata la doua randuri.
9. Referintele
Scopul lor este de a justifica orice fapt enuntat. Referinta este enuntata cat mai curand
posibil dupa enuntarea faptului si nu la sfarsitul fiecarei raze. Referintele sunt prezentate la
sfarsitul articolului.
prevalenei unor aciuni potenial cauzatoare de abuzuri, din repertoriul
comportamentelor punitive ale prinilor.
Pedepsele fizice sunt metode educative folosite pentru a cauza minorului
durere: bti cu mna sau cu orice obiect, aplicate pe oricare parte a corpului, aezarea
copilului n genunchi, legarea, scuturarea, lovirea lui de perete sau de vreun obiect,
tragerea de urechi sau de pr, eventual chiar aciuni periculoase ca arderea sau
otrvirea lui.
Pedepsele minore aplicate n mod obinuit nu duneaz sntii i integritii
corporale a copilului. Nici ele nu sunt ns total lipsite de pericol pentru sntatea sa
mental. Folosite n mod repetat, impropriu sau n neconcordan cu faptele comise,
ele pot s conduc la traume psihice,deoarece transmit copilului mesajul violenei
fizice. Ele pot fi considerate abuzive i n cazurile cnd, fr s fie ieite din comun,

sunt aplicate foarte des copiilor, dar i atunci cnd pedepsele nu corespund greelilor
comise de copil sau cnd ele sunt menite s aduc satisfacii adultului nu s corecteze
comportamentul copilului.
Abuzive sunt considerate n primul rndp e d e p s e le din categoria celorg r a v e ,
pe care le definim ca aciuni comise sau omise intenionat, care comport un risc
substanial pentru sntatea i integritatea corporal a minorului, chiar la o singur
aplicare (arsuri cauzate copilului, nfometarea acestuia, folosirea unor instrumente
periculoase - a unui furtun sau cablu, a unui cuit etc - folosirea curentului electric i
altele ce provoac urme adnci i rni sau mbolnviri.
Categoriile de copii care se pot diferenia dup gravitatea efectelor abuzului
sunt:
copiii supui abuzului fizic minor(suprafee de piele nroite, leziuni
uoare)
copiii supui abuzului fizic major(cap spart, mini sau coaste rupte, arsuri
etc.)
categoria copiilor cu risc, care se adaug la primele dou categorii - date
fiind cele spuse deja cu privire la riscul neconfirmat al vtmrilor.
Aceasta se refer la o populaie de copii, necunoscut precis ca numr
sau ca pondere, n privina crora avem cunotin despre
comportamente i situaii care indic posibilitatea unor rele tratamente
suportate de ctre minor (diferite tipuri de neglijare sau de abuz), dar
nu avem certitudinea comiterii lor n prezent. Studiile care se ocup de
prevalena fenomenului de abuz n populaie pot da indicii estimative
privind ponderea acestor copii (vezi Rotaru et. al., 1996 ).
categoria minorilor exploatai prin munc este un tip aparte de rele
tratamente. Exploatarea face parte din aceast nirare deoarece se refer
la implicarea copilului n activiti care depesc capacitile rezistenei
sale fizice. Totodat ea poate afecta echilibrul psihic al copilului, dac
activitile de munc sunt contrare preocuprilor specifice vrstei sale,
sunt njositoare (ceritul, de exemplu) i mpiedic realizarea sa colar
sau profesional.
Un raport al Institutului Naional de Cercetare tiinific n domeniul muncii i
Proteciei Sociale (dup Popa, 28.03.1998), prezint date dup care 5,66% dintr-un
lot de familii intervievate au declarat c i trimit unul sau mai muli copii sub 15 ani la
46
munc, iar 2,83% au evitat s rspund (fr s nege ns). Dintre muncile prestate
de copii se indic un procent de 23,2% de copii care ceresc, 21,6% ncarc,
descarc sau car marf, 10,8% spal maini, 8,6% sunt vnztori ambulani, mai
ales de ziare, iar alii strng gunoaie, fac curenie, muncesc n agricultur sau
zootehnie. Dintre copiii care muncesc, 53,1% au declarat c muncesc n timpul
anului colar, 26,6% chiar n timpul programului de studu, 10,7% afirm c munca nu
i-a silit s abandoneze coala, dar sunt mult mai obosii, iar 14,4% recunosc c
munca i-a mpiedicat s urmeze coala.
Indicatori, semne de suspiciune (dup A. Blan et al., 2002)
Echimoze, traumatisme osoase repetate sau cu gravitate crescut;
Prinii /ngrijitorii caut ajutor la spitale diferite, pentru a evita identificarea;
Anamneza medical nu se potrivete cu traumatismul (alt form / dispunere, prea
multe / grave, anamneza sufer schimbri cu fiecare repetare;
Vrsta /dezvoltarea copilului nu se potrivete cu istoricul/traumatismul;

Tipul de traumatism:
Echimoze pe braele sugarilor, sngerri bucale la copii fr erupie dentar,
echimoze faciale;
Leziuni multiple dup cderi de gravitate medie;
Leziuni grave ale capului la sugar i copilul mic;
Fracturi la copiii mici;
Fracturi costale, hemoragie subdural i hemoragii retiniene;
Arsuri de igar, mai ales dac sunt multiple;
Prezena altor semne de abuz i neglijare;
Aspect fizic neglijent
Aspect necorespunztor al mbrcminii
Comportament neobinuit al prinilor/ ngrijitorilor:
Nu apeleaz la medic pentru ajutor;
Refuz tratamentul adecvat sau internarea n spital;
Atitudine de aprare exagerat, de exemplu agresarea nejustificat a celor care pun
ntrebri;
Comportament neobinuit la copil:
Anxietate exagerat;
Hipervigilen;
Inadecvat prietenos;
Prea linitit/ prea activ;
Semnele uzuale ale abuzului fizic sunt contuziile, care pot aprea de la lovituri,
trntiri, ciupituri, dar i arsurile, fcute cu igara, fier de clcat sau alte aparate
casnice. Nu ntotdeauna durerea produs de btaie este nsoit de semne vizibile i
uneori vtmri cu consecine medicale grave nu se vd. Dramatic e c de multe ori
nu este vzut nici suferina psihic spaima, neajutorarea, nesigurana, disperarea
copilului. Vtmarea corporal de cele mai multe ori trece, rmne ns spaima,
tririle asociate btilor repetate, care sunt persistente i sap adnc. Mai ales atunci
cnd copilul este lsat s se adapteze i s fac fa singur acestor experiene care
vin din partea persoanelor care au responsabilitatea creterii, ngrijirii i proteciei lui
(K. Killn, 1997).
Exemplu de caz:
Greta, de 6 luni, a fost adus de ctre mama ei n serviciul de urgen al
spitalului de copii cu o fractur a minii drepte. Mama susine c a czut de pe
scaun, ntr-un moment de neatenie, deoarece se ocupa de ceilali doi copii ai ei.
Medicul de gard, n urma controlului efectuat, observ c fetia are i alte fracturi
mai vechi la ambele mini i picioare.
ntrebare: Care sunt motivele pentru care asistentul social ar putea suspecta
existena relelor tratamente aplicate acestui copil ?