Sunteți pe pagina 1din 2

NR. PC:.DIN..

Gradul numele i prenumele lucrtorului S.P.C.R.P.C.I.V. ARGE care a primit/verificat


documentele depuse, a efectuat verificri n sistemul EUCARIS i a implementat datele
..
(SEMNTURA)

CERERE
Subsemnatul/Subsemnata _______________________________, cu domiciliul n judeul
(sectorul)
____________________
localitatea
_______________________,
str.
__________________________ . nr. ____, bl. ____ , sc. __, ap. ___, i reedina n judeul
(sectorul) ____________, localitatea __________________, str. ____________________nr. __,
bl. ___, sc. __, ap. ___, posesor/posesoare al/a actului de identitate seria ___ nr. __________,
eliberat de_______________, la data de ______________, valabil pn la data de
______________, CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, telefon. .. . . . . .solicit:
eliberarea unui permis de conducere cu o nou valabilitate administrativ
eliberarea duplicatului permisului de conducere
Solicit expedierea documentului:
la adresa de domiciliu;

judeul
(sectorul)
__________,
localitatea
___________________,
str.
___________________ nr. ___, bl.___, sc.___, ap. ___;
serviciul public comunitar din judeul ____________________.
Anexez: chitana C.E.C. nr. _____________din data __/__/___________i documentul care
atest faptul c sunt apt medical, eliberat de ____________________, cu nr. ___________din
data ___/___/_______.
Declar pe propria rspundere c permisul de conducere emis de autoritatea competent din (judeul/municipiul
Bucureti) _______________a fost:
pierdut
furat
reinut pe teritoriul statului . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. ..
Declar c nu mi-a fost comunicat de ctre autoritile romne suspendarea/anularea dreptului de a conduce.
COMPLETAREA PREZENTEI CERERI CU DATE CARE NU CORESPUND REALITII
CONSTITUIE INFRACIUNE DE FALS N DECLARAII, PREVZUT I PEDEPSIT DE ART.
326 DIN CODUL PENAL.
Data: _________________

Semntura:_____________________
NOT DE INFORMARE

S.p.c.r.p.c.i.v. din cadrul Instituiei Prefectului Judeului ARGE, nregistrat la Autoritatea Naional de Supraveghere a Prelucrrii
Datelor cu Caracter Personal, cu nr. 8920, prelucreaz date cu caracter personal furnizate de dumneavoastr prin mijloace
automatizate, n scopul eliberrii permisului de conducere.
Informaiile nregistrate sunt destinate utilizrii de ctre operator i sunt comunicate numai destinatarilor abilitai de lege, cum sunt
organele de poliie, parchetele, instanele, i pot fi transmise inclusiv n strintate organelor judiciare sau n vederea preschimbrii
permisului de conducere cu un document similar din acea ar, n condiiile legii.
Conform Legii nr. 677/2001 pentru protecia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal i libera circulaie a
acestor date, cu modificrile i completrile ulterioare, beneficiai de dreptul de acces, de intervenie asupra datelor i de dreptul de a
nu fi supus unei decizii individuale. Totodat, avei dreptul s v opunei prelucrrii datelor personale care v privesc, n limitele
prevzute de art. 15 din Legea nr. 677/2001, cu modificrile i completrile ulterioare. Pentru exercitarea acestor drepturi, v putei
adresa cu o cerere scris, datat i semnat, la Instituia Prefectului Judeului ARGE. De asemenea, v este recunoscut dreptul de a v
adresa justiiei.
Data ________________

Semntura ___________________________

EFULUI S.P.C.R.P.C.I.V. ARGE


SUBSEMNATUL
C.N.P.:

___________________________________________

_________________________

CU

DOMICILIUL

STABIL

______________________________________________________ POSESOR AL
PERMISULUI

DE

CONDUCERE

CATEGORIILE______________

NR.

ELIBERAT

DE

_________________
(autoritatea

din

judeul)_____________________ LA DATA DE __________________ V ROG


S APROBAI ELIBERAREA UNUI NOU PERMIS DE CONDUCERE N
CONFORMITATE CU PREVEDERILE

LEGALE, N LOCUL CELUI

DEPUS PENTRU PRESCHIMBARE / DECLARAT PIERDUT / FURAT / DETERIORAT.

DECLAR C DREPTUL DE A CONDUCE AUTOVEHICULE PE


DRUMURILE

PUBLICE

NU

ESTE

ANULAT,

SUSPENDAT

SAU

RESTRICIONAT DE NICI UN ORGAN DE POLIIE DIN AR SAU


STRINTATE I NICI DE O ALT AUTORITATE COMPETENT.
DECLAR C NU SUFR DE NICI O AFECIUNE MEDICAL
INCOMPATIBIL CU CALITATEA DE CONDUCTOR AUTO I NU MAI
DEIN UN ALT PERMIS DE CONDUCERE N AFARA CELUI
MENIONAT MAI SUS.
DECLAR C PERMISUL DE CONDUCERE NU ESTE REINUT DE
AUTORITILE DIN AR SAU STRINTATE.
SUNT DE ACORD CU PRELUCRAREA DATELOR PERSONALE
CONFORM LEGII 677/2001, DE CTRE S.P.C.R.P.C.I.V. ARGE.
DATA:________________

SEMNTURA:_____________