Explorarea hemostazei secundare

Modelul clasic al coagulrii

- cascada coagulrii pe cile intrinsec i extrinsec
cele dou ci devin comune dupformarea complexului
FXa/FVa rezult formarea trombinei care cliveaz fibrinogenul
n fibrin are loc stabilizarea cheagului plachetar
- acest model este util nelegerii testelor de laborator dar nu
reflect procesul coagulrii in vivo

Modelul actual (celular) al coagulrii

este bazat pe o singur cale comun interaciunea dintre
factorul tisular i FVII se desfoar n 3 faze:
Iniierea cheagului presupune generarea unei cantiti infime
de trombin, suficient ns pentru a iniia formarea cheagului
i a activa plachetele
Amplificarea cheagului generarea trombinei este crescut
prin feed-back pozitiv prin activarea cofactorilor, FXI i a
plachetelor
Propagarea cheagului generarea cantitilor hemostatice de
trombin

1. Timpul de coagulare activat (activated clotting time - ACT)

- reprezint timpul necesar coagulrii sngelui proaspt recoltat dup adugarea unor activatori de contact (caolin, bile
de sticl) care activeaz calea intrinsec a coagulrii
- este folosit preponderent pentru monitorizarea terapiei cu doze foarte mari de heparin, utilizate n chirurgia cardiopulmonar
Valori normale: 70-180 sec
Valori n chirurgia int: > 480 sec

Utiltatea ACT este limitat n general la monitorizarea terapiei cu heparin n doze mari n chirurgia cardiopulmonar
deoarece este influenat de numeroase variabile:
numrul i funcia trombocitelor
prezena inhibitorilor coagulrii
deficit de factori ai coagulrii, etc

2. Timpul de tromboplastin parial activat

(APTT)
Reprezint un test funcional ce exploreaz calea intrinsec,
inclusiv calea comun (VIII, IX, XI, XII, fibrinogen, II, V, X),
independent de funcia plachetar
Msoar timpul necesar coagulrii:
Plasm srac n trombocite + fosfolipide + activator al cii
intrinseci (siliciu, caolin) + calciu
VN: 20-39 sec
Dup recoltare prin venopunctur, proba de snge se trimite
la laborator n maxim 1h n cazul ntrzierii, poate rezulta
o fals alungire a APTT datorit degradrii F VIII

In vivo sistemul de contact este implicat

atunci cnd sngele interacioneaz cu o
suprafa strin
Zimogenul FXII se leag de
suprafee ncrcate negativ (caolin, dextran
sulfat, sulfatide) are loc autoactivarea F
XII F XIIa acioneaz asupra
prekalicreinei si a FXI kalikreina si F XIa
Kalicreina cliveaz kininogenul cu
greutate molecular mare elibernd
bradikinina i kininogen activat
In vitro activarea este realizat prin
adugarea unei tromboplastine pariale,
compus doar din fosfolipide (nu conine
factorul tisular, ca n tromboplastina
complet) i a unui activator de suprafa
(silica)
- Calciul adugat are rolul de a
satura citratul prezent n prob, pentru a se
putea desfura coagularea

Prelungirea APTT exemple:

Toate deficitele congenitale ale factorilor cii intrinseci ex hemofiliile A, B
Terapia cu inhibitori ai coagulrii heparina
Prezena anticoagulanilor circulani ex factor specifici (anti factor VIII sau antifactor IX la unii pacieni cu
hemofilie); factor nespecifici (anticoagulantul lupic)
Consumul factorilor coagulrii CID
Scderea sintezei hepatice a factorilor proteici ai coagulrii n afeciunile hepatice severe

Monitorizarea terapiei cu heparin

Heparina amestec heterogen de fragmente polizaharidice cu greuti moleculare diferite dar cu activitate biologic
similar
- fragmentele mai mari i exercit efectul anticoagulant interacionnd cu antitrombina III pentru a inhiba
trombina
- ATIII, principalul anticoagulant al organismului, inactiveaz trombina i inhib activitatea FXa
- Fragmentele de heparin cu greutate molecular mic inhib activitatea FXa
- Complicaiile hemoragice se asociaz n general cu tratamentul cu molecule de heparin mari, cu greutate
molecular ridicat
- APTT nu se folosete pentru monitoriazrea tratamentului cu heparin cu greutate molecular mic, ce
acioneaz n principal pe F Xa
- Dozele mici de heparin subcutanat (profilactice, 5000 U x 2-3/zi) nu modific APTT i necesit doar
monitorizarea Tb pentru a exclude trombocitopenia indus de heparin
- Dozele mari de heparin nefracionat se monitorizeaz repetnd APTT din 6 n 6 h n prima zi, apoi o dat pe zi
dac se atinge intervalul terapeutic al APTT i la 6 ore dup orice modificare a schemei terapeutice

3. Timpul de protrombin-TP (Timpul Quick-TQ)

Evalueaz activitatea factorilor implicai pe calea extrinsec, inclusiv calea comun a coagulrii: F VII , F X, F V, F II, F I
Factorii coagulrii II, VII, IX i X sunt sintetizai n ficat sub form inactiv
Aceti factori proteici au n comun reziduurile de acid gama glutamic carboxilic (Gla) la captul N terminal al
moleculei, care necesit prezena vitaminei K pentru sintez i care sunt eseniale pentru legarea calciului
TP este util pentru monitorizarea tratamentului anticoagulant cu anatgoniti ai vitaminei K acenocumarol
(Sintrom), warfarin (Coumadin)
Valori normale TP/TQ = 12-15 sec
TQ reprezint timpul necesar coagulrii unei mostre de snge recoltat pe citrat de sodiu, peste care se adaug
calciu i tromboplastin tisular (factor 3 tisular)
In vivo coagularea pe calea sistemul
extrinsic este iniiat cnd factorul tisular este legat
de factorul VIIa complexul enzimatic VIIa-factor
tisular activeaz FIX i FX FXa interacioneaz cu
FVa complexul protrombinazic rezultat este
suficient pentru a genera o cantitate mic de
trombin n vecintatea celulelor care exprim factor
tisular

In vitro tromboplastina tisular ce se

adaug la plasma anticoagulat cu citrat, srac n
trombocite este o mixtur de vezicule fosfolipidice i
factor tisular
factorul tisular fiind absent din plasma normal,
trebuie furnizat dintr-o surs extern i astfel cascada
reaciilor declanate n TP este cunscut sub denumirea de cale extrinsec

PT prelungit exemple:
- Tratament cu anticoagulante orale
- Deficit ereditar de factori ai coagulrii (II, V, VII, X)
- Deficit dobndit al sintezei factorilor coagulrii ex n insuficiena hepatocelular PT este afectat mai devreme i
mai sever dect APTT (factorul VII are cel mai mic timp de njumtaire, factorii XI i XII au cel mai lung timp de
njumtire)
- Consumul factorilor coagulrii CID
- Deficit de vitamina K

Monitorizarea terapiei cu anticoagulante orale

- Deoarece PT este influenat de tipul de reactiv i de aparatura folosite (n funcie de productor) pt
monitorizarea terapiei cu anticoagulante orale folosim INR (International Normalised Ratio )
- International Normalised Ratio (INR) este raportul intre PT al unei probe test comparata cu un PT normal
(derivat din media log PT normale (LMNPT) a 20 donori sanatosi) corectat ISI.
- ISI - indice de sensibilitate al tromboplastinei folosit n laborator
- Valori normale INR: 0,8-1,2
- Dup iniierea terapiei cu anticoagulante orale sau modificarea dozei este necesar o perioad de cteva zile
pn la instalarea efectului anticoagulant la nivelul dorit se va determina INR zilnic.
Dup stabilirea dozei de anticoagulant intervalul ntre determinri va fi alungit gradual pn la determinarea
INR o dat pe lun.

4. Timpul de trombin (TT)

- peste plasma srac n trombocite se
adaug trombin (factorul IIa) i CaCl2
=> scurtcircuitarea tuturor cilor
coagulrii, pn la activarea
fibrinogenului
- trombina cliveaz fibrinogenul
elibernd fibrinopeptide i convertindu-l
la fibrin
- diagnosticare disfibrinogenemiilor
(fibrinogen disfuncional) sau
hipofibrinogenemiilor
Valori normale: 15-20 sec.
- TT este foarte sensibil la prezena
heparinei, putnd detecta doze mici de
heparin
- nu este standardizat pentru
monitorizarea terapiei cu heparin

- TT prelungit mixare cu un volum egal de plasm normal

TT amestec alungit - prezen heparin
TT amestec normal hipofibrinogenemie sau disfibrinogenemie
Alungirea TT poate fi ntlnit n :
- Disfibrinogenemia sau hipofibrinogenemia ereditar
- Disfibrinogenemia dobndit ex afeciuni hepatice
- Consumul fibrinogenului CID

5. Timpul de reptilaz (TR)

- se efectueaz ca i TT dar n locul trombinei se folosete reptilaza
- spre deosebire de trombin, reptilaza nu este afectat de inhibitorii trombinei, deci TR nu este influenat de folosirea
anticoagulantelor
- valori normale: 15-20 sec
6. Tromboelastografia, tromboelastometria rotativ
- afieaz grafic modificrile vscoelastice ale cheagului, pe msur ce se dezvolt i se dizolv
- parametrii msurai includ timpul de nchegare, cinetica cheagului, fermitatea cheagului, amplitudinea, fora
maxim i liza cheagului
- aceste teste se efectueaz din snge total i se pot realiza la patul bolnavului
- Investigheaz coagularea n ansamblu, inclusiv funcia plachetar i fibrinoliza
7. Testul antifactor Xa
- este utilizat n special pentru monitorizarea tarpiei cu heparin cu greutate molecular mic (LMWH low
molecular weight heparine)
- LMWH nu modific APTT semnificativ
- dac probele nu sunt livrate imediat, Tb elibereaz factori plachetari ce neutralizeaz heparina nefracionat sau
heparina cu greutate mic.
- monitorizarea terapiei cu heparin cu greutate mic este necesar n caz de insuficien renal (scade clearenceul
medicamentului), sarcin (crete necesarul n trim III), etc
- nu este standardizat pentru monitorizarea terapiei de profilaxie a trombozei venoase profunde
Valori test:
- Pacient fr terapie anticoagulant: 0 U/ml
- Terapie cu heparin tromboz venoas:
0,3-0,7 U/ml
Plasm srac n Tb + factor Xa n cantitate cunoscut + antitrombin n cantitate cunoscut
- Testul pentru heparin anti-FXa se bazeaz pe abilitatea heparinei de a inhiba activitatea FXa din reactiv, care
conine de asemenea un exces de antitrombin, astfel nct heparina din prob s fie agentul care limiteaz rata
inhibiiei FXa
- Heparina din prob inhib transformarea enzimatic a substratului cromogen de ctre FXa
- Astfel, nivelul activitii reziduale al FXa este invers proporional cu concentraia de heparin din plasma
pacientului
8. Mixing studies
- Util pentru stabilirea etiologiei valorilor crescute ale APTT
sau PT
- plasm srac n Tb obinut ct mai rapid de la momentul
recoltrii - maxim 4 ore
- APTT alungit - iniial se efectueaz un test de neutralizare a
heparinei
- plasma pacientului se mixeaz cu un volum egal de plasm
normal i se reefectueaz APTT pentru amestec
- APTT amestec normal deficit de factor de coagulare ce a
fost suplinit prin plasma normal > sunt indicate teste de
identificare a factorului/factorilor afectai
- APTT amestec alungit prezena unui inhibitor al coagulrii
> cel mai frecvent lupus anticoagulant sau substan
medicamentoas

9. Teste de identificare a concentraiei factorilor de coagulare

- deficitul ereditar izolat al unui factor al coagulrii este rar, cel mai frecvent pacienii prezint deficite multiple
dobndite afeciuni hepatice, CID, prezena de inhibitori ai coagulrii, etc
- se evit contaminarea cu heparin rezultate fals negative prin inhibarea factorilor II, IX, X, XI i XII
- nivelul unui factor se exprim n procente valoarea normal 100% (1 U/ml) pentru fiecare factor
- se efectueaz dup ce s-au efectuat mixing studies
- pentru ca APTT sau PT s se alungeasc este necesar un deficit izolat al unui factor al coagulrii > 55% sau deficite
multiple
EXEMPLE
1. O pacient n vrst de 2 ani, normal dezvoltat, este adus pentru un consult de prinii ei, care au observat c se
nvineete uor.
Testele de coagulare arat:
PT = 13s
N: 11-14s
APTT = 105s
23-35s
TT = 13s
10-13s
Fibrinogen = 270mg/dl
150-400mg/dl
Cum ai investiga n continuare pacienta?
Rezolvare
repetarea analizelor pentru excluderea unei erori de laborator
La testul de mixare cu plasma normal, APTT se normalizeaz exclude prezena unui inhibitor i sugereaz
absena unui factor al coagulrii
Ce test de identificare a factorului care este absent ai solicita?
APTT este alungit i PT este normal.
Deficitul de FXII poate prelungi APTT dar nu se asociaz cu tendin de sngerare (are rol important pentru declanarea
coagulrii in vitro, absena sa in vivo este asimptomatic).
-

Ar putea fi absent unul din factorii: FVIII, FIX, FXI, FvW.

Solicitarea FvW se poate amna pn la primirea rezultatului dozrii FVIII.
Rezultate:
FVIII sczut < 1 UI/dl
FIX normal
FXI normal
FvW normal
Care este diagnosticul?
Hemofilia A
- deficitul FVIII plasmatic funcional
- boal X linkat recesiv, motenit sau datorat unor mutaii spontane
- n funcie de nivelul activitii FVIII, se poate manifesta prin echimoze aprute uor, coagulare neadecvat n
urma injuriilor, chiar hemoragie sponatn n cazurile grave
- Diferenierea hemofiliei A de boala von Willebrand se face utiliznd teste de explorare a FvW
Ce valori v ateptai s decelai n hemofilia A pentru: Timpul de sngerare?
Metoda aglutinrii plachetare cu ristocetin?

2. Interpretati rezultatele testelor: