DATE GENERALE:

Nume, prenume:
Terlitcaia Parascovia Ioachim
Vrsta:
69 ani 25.05.1945
Domiciliu:
mun. Chiinu
Loc de munc:
pensionar
Data internrii:
02.10.2014, ora 16:30
Diagnosticul de trimitere: Hepatita viral acut
Diagnosticul de internare: Hepatit acut de etiologie neidentificat
Diagnosticul clinic: Hepatita cronic de etiologie viral B
Acuzele prezentate la internare:
Sindromul astenovegetativ - slbiciune general, cefalee
astenie, adinamie, apatie,
fatigabilitate,
Sindromul dispeptic - reducerea poftei de mncare,
greuri, xerostomie
Sindromul algic - dureri pronunate n regiunea hipocondrului drept i epigastric.
Istoricul actualei boli:
Se consider bolnav de pe data de 29.09.2014, cnd au aprut durerile n regiunea
hipocondrului drept i epigastru, scderea poftei de mncare, xerostomie i greuri. In data
de 30.09.14 pe lng simptomele sus menionate apare i ntunecarea urinei. S-a adresat la
AMU urmtoarea zi cnd tegumentele au cptat nuan icteric. Astfel pacienta a fost
internat n IMSP SBI Toma Ciorb pe data de 02.10.2014 la ora 16.30 cu suspecie la o
Hepatit Acut de etiologie neidentificat
Se spitalizeaz pentru evaluarea conduitei de tratament.

O lun n urm s-a tratat la stomatolog;

Alte manopere parenterale neag;

Istoricul vieii:
Date biografice succinte: S-a nscut n or. Chiinu, condiiile de via i alimentaie
satisfctoare. Dezvoltarea fizico-psihic a evoluat conform vrstei. Regimul de muncodihn a fost parial respectat. A crescut i s-a dezvoltat conform vrstei, n condiii de trai i
stare material satisfctoare.
Deprinderile nocive: nu face abuz de cafea, sare, lichide, condimente sau alcool. Consumul
de droguri i tutun neag.
Antecedentele personale patologice: Pielonefrit n 2003, Cistit n 2006, Pancreatit
cronic n 2006, Litiaz Biliar n 2013. Neag bolile cu transmitere sexual (HIV-Sida,
sifilis), boli parazitare (malarie, dizenterie). Nu a intrat n contact cu bolnavii de TBC . Nu sa deplasat n localiti epidemiologice nefavorabile.
Antecedente personale fiziologice: cstorit, 2 copii.
Anamneza alergologic - Neag reaciile alergice la medicamente, produse alimentare i
alte substane alergice.
Anamneza de asigurare social: Poseda poli de asigurare medical.

Antecedentele eredo-colaterale: Neag

Examen obiectiv:
Inspecia:
Starea general a bolnavei este de gravitate medie, contiina clar.
Poziia bolnavei - activ.
Faciesul - obinuit.
Tipul constituional - normostenic. Conformaia corpului: talia -169 cm, masa- 61kg.
Tegumentele i mucoasele vizibile icterice calde, moderat umede, Temperatura: 36,8C.
Pe suprafaa tegumentelor nu se evideniaz ulceraii, fistule, cicatrice. Fanerele: prul i
unghiile nu sunt fragile.
esutul adipos dezvoltat satisfctor.
Edeme lipsesc.
Sistemul ganglionar limfatic - palpator nu se depisteaz mrirea ganglionilor limfatici
periferici.
Capul: proporional, n regiunile anterioar ale feei (maxilar i frontal, sinusuri i
apofizele mastoidiene) nu se evideniaz puncte dureroase. Gt: proporional, fr
deformaii. Pulsaia patologic a arterelor carotide i turgescena venelor jugulare lipsesc.
Muchii sunt dezvoltai moderat, tonici. Nu s-au evideniat atrofii locale, induraii sau dureri
n timpul examinrii.
Oasele nu prezint deformaii, dureri la apsare sau percuie.
Sistemul articular: examenul obiectiv nu a relevat modificri ale configuraiei articulaiilor,
tumefieri sau hiperemie a esuturilor adiacente; dureri, crepitaii sau limitarea mobilitii la
micrile active sau pasive de asemenea nu s-au remarcat.
Sistemul respirator:
Pacienta nu prezint acuze din partea sistemului respirator. La inspecie ambele
hemitorace particip uniform la respiraie. Tipul respiraiei este toracic, cu amplitudine i
ritm normal. Frecvena micrilor respiratorii 19 resp/min.
Sistemul cardio-vascular
Bolnava nu prezint acuze din partea acestui sistem
Pulsul 70 bat/min.
Frecventa contraciilor cardiace: 80 bat/min.
Tensiunea arterial: 130/70 mm Hg
Aparatul digestiv
Pacienta prezint urmtoarele acuze:
reducerea poftei de mncare,
1. dureri moderate n regiunea hipocondrul drept i epigastric.
Inspecia: Buzele sunt de culoare roz pal, fr erupii sau fisuri labiale. Cavitatea bucal
este fr modificri patologice. Mucoasa cavitii bucale de culoare roz-pal, de asemenea
fr erupii patologice: afte, pete Filatov.
Limba este sabural, de culoare roz, crpturi nu se observ.
Vestibulul faringian nu este hiperemiat, fr ulcera ii i depuneri. Amigdalele nu
sunt hiperemiate, fr depuneri, fr dopuri de puroi i eliminri purulente.

Palparea: La palpare superficial abdomenul este moale, dolor n regiunea epigastric i

hipocondrul drept, nu se determin infiltrate, tumori sau divergen a muchilor drepi ai
abdomenului.
La palparea profund colonul sigmoid: este localizat n fosa iliac stng, forma cilindric,
indolor, neted, mobil; cecul: localizat in fosa iliaca dreapt, forma cilindrica, indolor, neted;
ileon(segmentul terminal): situat in adncimea regiunii iliace drepte, forma cilindrica, moale,
mobil, cu un uor peristaltism; colonul ascendent: localizat n regiunea abdominal lateral
dreapt, forma cilindric, indolor, neted, mobil; colon descendent: localizat n regiunea
abdominal lateral stng, cilindric, indolor, neted, mobil; colonul transvers: localizat
transversal, la 3-4 cm mai jos de limita inferioar a stomacului, cilindric, indolor, neted,
mobil; la palparea curburii mari a stomacului i pilorului - senzaiile dureroase nu sunt
prezente; segmentele intestinale au consistena nemodificat, lipsesc fenomenele de
garguiment pronunat.
Percutor sunet timpanic, cu nuane variabile n diferite regiuni ale abdomenului.
La auscultaia abdomenului determinm peristaltism puin modificat, caracterizat prin
garguiment uor prelungit.
Scaunul este oformat, galben.
Ficatul
Palparea: Marginea ficatului se afl la 2-3 cm sub rebordul costal drept, este ascuit.
Suprafaa ficatului este neted.
Pancreasul
Palparea: palpator nu se determin.
Aparatul reno-urinar
Pacienta prezint acuze: urina ntunecat.
Urina este de culoare brun-nchis. Miciile sunt libere, indolore.
Regiunea lombo-sacral nu este dureroas la palpare. Rinichii nu se palpeaz.
Semnul de tapotament Giordani este negativ bilateral.
Sistemul Hematopoietic
Pacienta nu prezinta acuze. Tegumentele vizibile subicterice. Nu se evideniaz proeminene
patologice ale ganglionilor limfatici pe gt, regiunile axilare, subclaviculare si inghinale.
Ganglionii limfatici nu se palpeaz.
Splina:
Palparea: Splina este mrit cu 1 cm.
Auscultaia: Frotaia splenica lipsete.
Sistemul Endocrin
Pacienta nu prezinta acuze. Rspndirea esutului adipos subcutanat este uniform.
Glanda tiroid de dimensiuni nemodificate. Nu se depisteaz noduli.
Starea neuropsihic, organele senzitive
Contiina este clar, dispoziia echilibrat, labilitate emoional nu se observ. Se
nregistreaz o slbire a memoriei. Micrile membrelor sunt bine coordonate. Sensibilitatea

tactil, dureroas, termic - prezente i nemodificate. Vzul, auzul, mirosul, vorbirea - fr

modificri patologice.
DIAGNOSTICUL PREZUMTIV:

n baza:
acuzelor prezentate de ctre pacient:
Sindromul astenovegetativ - slbiciune general
astenie, adinamie, apatie,
scderea capacitii de lucru,
fatigabilitate,
Sindromul dispeptic - reducerea poftei de mncare,
greuri
Sindromul algic - dureri moderate n regiunea hipocondrul drept i epigastric.
Istoricului actualei boli:
Se consider bolnav de pe data de 29.09.2014, cnd au aprut durerile n regiunea
hipocondrului drept i epigastru, scderea poftei de mncare, xerostomie i greuri. In data
de 30.09.14 pe lng simptomele sus menionate apare i ntunecarea urinei. S-a adresat la
AMU urmtoarea zi cnd tegumentele au cptat nuan icteric. Astfel pacienta a fost
internat n IMSP SBI Toma Ciorb pe data de 02.10.2014 la ora 16.30 cu suspecie la o
Hepatit Acut de etiologie neidentificat

O lun n urm s-a tratat la stomatolog;

Alte manopere parenterale neag;

examenului obiectiv:
Abdomenul dolor la palparea regiunii hipocondrului drept i epigastrice. Marginea ficatului
se afl la 2-3 cm sub rebordul costal drept, ascuit cu suprafa a neted. Splina mrit cu 1
cm.
presupunem urmtorul diagnostic prezumtiv:

Hepatit viral acut.

Pentru precizarea diagnosticului i alegerea tacticii terapeutice optime se cere
efectuarea unui ir de investigaii instrumentale i de laborator.
PLANUL EXAMINRII ULTERIOARE A BOLNAVEI
Analiza general a sngelui - Se recomand pentru a evidenia procesele patologice
n alte organe. Analiza este esenial pentru a exclude sau confirma un ir de
patologii ca: anemii (sdr.anemic), leucoze, inflamaii (sdr. imuno-inflamator),
procese purulente;
Analiza biochimic a sngelui pentru a determina patologia ficatului;
Analiza general a urinei - pentru a exclude patologia renal;
Ultrasonografia cavitii abdominale - pentru determinarea schimbrilor
morfologice i n dimensiuni din cavitatea abdominal (ficat, splin);
Examenul coprologic la ou de helmini
Determinarea marcherilor virali- pentru evidenierea etiologiei virale a maladiei;

REZULTATELE EXAMINRII
1. Analiza general a sngelui:
03.10.2014
Hemoglobina = 134.0 g/l
Eritrocite = 4,0 x1012 /l
Indice de culoare 0,89
Leucocite = 5,2 x 10 9 /l
Neutrofile nesegmentate = 6%
Neutrofile segmentate = 46%
Limfocite = 35 %
Monocite = 10 %
VSH = 20 mm/h
Concluzie: prezenta unui sdr. imunoinflamator usor
2. Analiza general a urinei:
03.10.2014
Cantitatea
- 160 ml;
culoarea
- galben;
transparena
- transparent;
densitatea
- 1017;
reacia
- neutra
proteine
- 0.03
epiteliu plat
- 3-4 c/v
leucocite
- 2-3 in c.v
1. Analiza biochimic a sngelui (03.10.2014)
Bilirubina total = 90,5 mol/l
Direct =58,1 mol/l
Libera: 38,4 mol/l
Glucoza 3,9 mmol/l
Proba cu timol 12,6
ALAT= 484,4 u/l (9N)
ASAT= 223,9 u/l (5N)
Test protrombinic= 80%.
GGTP: 314,7 u/l (4N)
Fosfataza alcalina 464,4 u/l
Concluzie: Prezena sindromului citolitic si colestatic.

2. Marcherii virali (03.10.2014):

HbsAg negativ
Anti HBc sumar pozitiv
3. Examenul coprologic la ou de helmini (03.10.2014)
Negativ
4. USG organelor interne (04.10.2014)
Concluzie: Semne de suportare a unei hepatite. Suspecie la hepatit cronic. Colecistul
spasmat, bila in cantitate mic. Schimbri difuze moderate n pancreas.
Stabilirea gravitii:
Intensitatea sindromului de intoxicaie slab manifest;
Sindromul hemoragic absent;
Sindromul citolitic i colestatic pronunat;
Sindromul imunoimflamator - uor;
Factori agravani nu prezint;
Criterii de laborator: Bilirubina total = 90,5 mol/l, direct =58,1 mol/l,
indirect=38,4 mol/l, ALAT= 484,4U/l , ASAT= 223,9 U/l

DIAGNOSTICUL DIFERENIAL

Semne i sindroame

HCV

HBV

HDV

Date
epidemiologice

Transmitere
parenterala

Transmitere
parenterala

Transmitere
parenterala

Perioada de
incubaie, n forma
acut

45-140 zile

50-180 zile

Coinfecie 50-180
zile
Suprainfecie 3060 zile

Debutul bolii
(acutizrii)

Lent

Lent

Acut

Caracterul
icterului n
acutizri

20-40% din pacieni

i este slab pronunat

Intens pronunat,
cretere gradual a
intensitii

Intens pronunat,
cretere rapid a
intensitii

Gravitatea bolii

Mai frecvent uoar

Forme medii i
grave

Forme grave pn la
maligne

Cronicizarea

50-80%

6-10%

6-10%

ARN-HCV
Anti-HCV IgG
Anti-HCV sumar

HBsAg
HBeAg
Anti HBc IgG
Anti-HBe
ADN-HBV

Anti-HDV IgG
Anti-HDV sumar
ARN HDV
+markerii HBV

Markerii serici

DIAGNOSTICUL CLINIC
Bazndu-ne pe:
acuzele prezentate de ctre pacient:
Sindromul astenovegetativ - slbiciune general
astenie, adinamie, apatie,
scderea capacitii de lucru,
fatigabilitate,
Sindromul dispeptic - reducerea poftei de mncare,
greuri
Sindromul algic - dureri moderate n regiunea hipocondrul drept i epigastric.
Istoricului actualei boli:
Se consider bolnav de pe data de 29.09.2014, cnd au aprut durerile n regiunea
hipocondrului drept i epigastru, scderea poftei de mncare, xerostomie i greuri. In data
de 30.09.14 pe lng simptomele sus menionate apare i ntunecarea urinei. S-a adresat la
AMU urmtoarea zi cnd tegumentele au cptat nuan icteric. Astfel pacienta a fost
internat n IMSP SBI Toma Ciorb pe data de 02.10.2014 la ora 16.30 cu suspecie la o
Hepatit Acut de etiologie neidentificat.

O lun n urm s-a tratat la stomatolog;

Alte manopere parenterale neag;

examenului obiectiv:
Abdomenul dolor la palparea regiunii hipocondrului drept i epigastrice. Marginea ficatului
se afl la 2-3 cm sub rebordul costal drept, ascuit cu suprafa a neted. Splina mrit cu 1
cm.
rezultatele investigailor efectuate:
Intensitatea sindromului de intoxicaie slab manifest;
Sindromul hemoragic absent;
Sindromul citolitic i colestatic pronunat;
Sindromul imunoimflamator - uor;
Factori agravani nu prezint;
Criterii de laborator: Bilirubina total = 90,5 mol/l, direct =58,1 mol/l,
indirect=38,4 mol/l, ALAT= 484,4U/l , ASAT= 223,9 U/l
marcherii virali:
HbsAg negativ
Anti HBc sumar pozitiv
Stabilim diagnosticul clinic : Hepatita cronic de etiologie viral B

TRATAMENT:

a. Regimul 2 (semi-liber) initial, cu trecerea treptat la regimul 3 (liber).

b. Dieta 5a, 5 (Pevzner): dieta satisface necesitile organismului n proteine cu
limitarea moderat a lipidelor i glucidelor, a srii de buctrie, cu proprieti
energetice satisfctoare:
cantitatea fiziologica de proteine (100 g) bogate in factori lipotropi (branza, ovaz,
hrisca),
micsoararea moderata a grasimilor (70 g), mai ales, pe contul celor animale
cantitatea putin marita de glucide (450-500 g) usor asimilabile (miere, dulceati,
sucuri, fructe).
Se exclud alimentele picante, extractive, condimentele, alimente prajite, alcoolul.
Sarea de bucatarie si lichidele - in limita normei.
Se recomanda produse bogate in caliu, calciu, fosfor si o cantitate dubla de vitamine
(fructe si legume).
Alimentele se servesc in stare netocata, de 5 ori pe zi.
c. Excluderea surmenajului fizic i psihic
d. Evitarea strict a consumului de alcool, tutun, droguri.

Farmacologic:
1) Hepatoprotectoare i antifibrotice :
a. Silimarina 280 mg/zi, 2-3 luni, 2*/an
b. Pentoxifilina (retard) 400 mg *1/zi, 2-3 luni, 2*/an
c. Acid ursodezoxicolic 10mg/kg = 560 mg/zi, 3 luni, 2*/an
2) Functia hepatica:
a. Pancreatinin 1 comp de 3*/zi, pana la masa, 2 sapt.
3) Dislipidemie:
a. Simvastatina 20 mg/zi, 2 sapt.
Tratament medicamentos:
sol. NaCl 0,9% - 500ml, n perfuzie;
sol. vitC 10% - 5,0, i/v n get, 5 zile;
sol. Glucoz 5% 500ml, n perfuzie, 3 zile;
sol. Riboxini 2% - 10,0, n perfuzie, 5 zile;
sol. Papaverini 2% - 2,0, n perfuzie, 3 zile;
No-Spa 0,04 - 1x3 ori per os, 4 zile;
Diufalac susp.- 10ml x3 ori/zi, 2 zile
Aevit 1 comprimat x 2 ori/zi, 5 zile
Proactiv 1 comprimat de 2 ori/zi, per os, 5 zile
EVOLUIA ZILNIC:
07.10.2014
Starea general a pacientei stabil, de gravitate medie.
Acuze: astenie, slbiciune general, dureri abdominale, inapetenta.

Obiectiv: tegumente i mucoasele icterice, limba umed, uor sabural, respiraie vezicular,
FR=19/min, zgomote cardiace sonore, TA=130/75 mmHg, FCC=78/min.
Abdomen dolor n hipocondrul drept, ficatul mrit n volum, cu 3 cm depete marginea
rebordului costal, elastic, sensibil. Splina 1cm sub rebord.
Diureza normal, scaun normal oformat.
Temperatura 36.7C. Pacienta continu tratamentul indicat.
08.10.2014
Starea general a pacientului stabil, fr semne de agravare.
Tratamentul urmat a evideniat o dinamic pozitiv au diminuat acuzele (durerile n
hipocondrul drept, astenia s-a diminuat), este pofta de mncare.
Acuz n continuare disconfort abdominal.
Obiectiv: tegumente i mucoasele icterice, limba umed, uor sabural, respiraie vezicular,
FR=18/min, zgomote cardiace sonore, TA=130/80 mmHg, FCC=80/min.
Abdomen sensibil la palpare n hipocondrul drept, ficatul mrit considerabil n volum, cu 3
cm depete marginea rebordului costal, elastic, sensibil. Splina sub rebord.
Diureza normal, scaun normal oformat.
Temperatura 36.6C. Pacienta continu tratamentul conform fiei de indicaii.
10.10.2014
Starea general a pacientului satisfctoare. Acuze nu prezint.
Obiectiv: tegumente i mucoasele subicterice, limba umed, curat, respiraie vezicular,
FR=18/min, zgomote cardiace sonore, TA=125/75 mmHg, FCC=75/min.
Abdomen indolor la palpare n epigastru i n hipocondrul drept, ficatul rmne mrit n
volum, cu 2 cm depete marginea rebordului costal, elastic, sensibil. Splina sub rebord.
Diureza normal, urina galben-pai, scaun a fost, de culoare normal.
Temperatura 36,6C. Pacienta urmeaz a fi externat.
PROGNOSTIC:
Prognosticul de via i de munc este favorabil.

Epicriza:
DATE GENERALE:
Nume, prenume:
Terlitcaia Parascovia
Vrsta:
69 ani 25.05.1945
Domiciliu:
mun. Chiinu
Loc de munc:
pensionar
Data internrii:
02.10.2014, ora 16:30
Diagnosticul de trimitere: Hepatita viral acut
Diagnosticul de internare: Hepatit acut de etiologie neidentificat
Diagnosticul clinic: Hepatita cronic de etiologie viral B
Acuzele prezentate la internare:
Sindromul astenovegetativ - slbiciune general, cefalee
astenie, adinamie, apatie,
fatigabilitate,
Sindromul dispeptic - reducerea poftei de mncare,
greuri, xerostomie
Sindromul algic - dureri pronunate n regiunea hipocondrului drept i epigastric.
Istoricul actualei boli:
Se consider bolnav de pe data de 29.09.2014, cnd au aprut durerile n regiunea
hipocondrului drept i epigastru, scderea poftei de mncare, xerostomie i greuri. In data
de 30.09.14 pe lng simptomele sus menionate apare i ntunecarea urinei. S-a adresat la
AMU urmtoarea zi cnd tegumentele au cptat nuan icteric. Astfel pacienta a fost
internat n IMSP SBI Toma Ciorb pe data de 02.10.2014 la ora 16.30 cu suspecie la o
Hepatit Acut de etiologie neidentificat
Se spitalizeaz pentru evaluarea conduitei de tratament.

O lun n urm s-a tratat la stomatolog;

anamneza epidemiologic
Pacienta este vaccinat conform vrstei. Condiiile de trai sunt satisfctoare;
Pacienta respect regulile de igiena personal;
Pacienta consuma produse alimentare procurate de la alimentar, apa din robinet;
Nu a suportat transfuzii de snge, intervenii chirurgicale, ginecologice,
stomatologice, diverse intervenii parenterale sau acupunctura, tatuaje, intervenii de
ritual, alte manopere medicale sau habituale.

examenului obiectiv:
Abdomenul dolor la palparea regiunii hipocondrului drept i epigastrice. Marginea ficatului
se afl la 2-3 cm sub rebordul costal drept, ascuit cu suprafa a neted. Splina mrit cu 1
cm.

rezultatele investigailor efectuate:

Intensitatea sindromului de intoxicaie slab manifest;
Sindromul hemoragic absent;
Sindromul citolitic i colestatic pronunat;
Sindromul imunoimflamator - uor;
Factori agravani nu prezint;
Criterii de laborator: Bilirubina total = 90,5 mol/l, direct =58,1 mol/l,
indirect=38,4 mol/l, ALAT= 484,4U/l , ASAT= 223,9 U/l

Stabilim diagnosticul clinic : Hepatita cronic de etiologie viral B

RECOMANDRI:
Mod de via sntos, cu plimbri la aer liber, gimnastic de diminea , evitarea
sedentarismului,
Se recomand respectarea dietei 5 pe parcurs de 3-6 luni.
Se interzice consumul alcoolului, drogurilor, fumatul.

Catedra de boli infecioase,

tropicale i parazitologie medical
a USMF Nicolae Testemianu
eful catedrei, profesorul universitar, domnul Holban Tiberiu
Lectorul, Mirabela Maximciuc

Foaie de observaie clinic

Prenumele i numele bolnavului: Terlitcaia Parascovia
Diagnosticul clinic: Hepatit cronic de etiologie viral B
Complicaiile: nu sunt.
Boli concomitente: Pancreatit cronic

Studentul curator: Bocancea Cristina

Grupa: 1617, anul VI, facultatea Medicin I

Chiinu, 2014