Sunteți pe pagina 1din 29

PRINCIPIILE

RADIOTERAPIEI

DEFINIIE, SCOP
Radioterapia este specialitatea clinica ce se ocupa cu
tratamentul cancerului (si nu numai) folosind efectul
citotoxic relativ selectiv al radiatiilor ionizante.
Scopul tratamentului este distrugerea celulelor tumorale
prin administrarea in volumul tinta definit a unei doze
eficiente de radiatii cu asigurarea unor efecte negative
minime pentru tesuturile sanatoase din jur.
1cm3 de T contine 10 milioane de celule viabile. Pt distrugerea T
(sterilizarea T) fiecare celula trebuie sa devina incapabila de
reproducere

SCOPUL RADIOTERAPIEI
Radioterapia- scop curativ- eradicarea tumorii, cresterea supravietuirii
in conditiile unei bune calitati a vieii;
Radioterapia- scop paliativ- oprirea sau incetinirea evolutiei locale,
scaderea simptomatologiei dureroase sau compresive, cresterea
calitatii vietii. Se foloseste cand speranta de viata este redusa, se
aplica doze mari care sa poata asigura controlul bolii pe perioada de
supravietuire.
Radioterapia curativa- adjuvanta-reducerea numarului de recidive
locale, cresterea supravietuirii ex cancerul sanului
Radioterapia curativa- neoadjuvanta-pentru facilitarea rezectiei si
limitarea numarului de recidive- ex-cancer de rect T4/T4 (vezi
stadializarea TNM)
60% din pacientii oncologici beneficiaza de tratament RT in cursul
evolutiei bolii; 50% scop curativ (ca metoda unica sau asociata
celorlalte), 50% in scop paliativ.
3

CLASIFICARE
modalitati de iradiere

RADIOTERAPIE EXTERN
(TELEIRADIERE sau TELERADIOTERAPIE) sursa de radiatii este exterioara
corpului; iradiere transcutanata.
Se realizeaza cu acceleratorul de particule sau, din ce in ce mai rar, cu sursa
radioactiva- cobalt 60Radioterapia conventionala se efectueaza plecand de la cliseu de radiografie
standard.
Radioterapia conformationala se realizeaza cu ajutorul computer tomografului care
permite determinarea volumelor de iradiat si volumelor ce trebuie protejate.Aceste
volume sunt conturate in 3D cu ajutorul unui program dedicat. Incidenta fasciculelor
de iradiere este ulterior fixata in functie de volumul tumoral si organele la risc (ce
trebuie protejate)
Radioterapia conformationala cu modularea intensitatii-IMRT-ofera posibilitatea unei
precizii superioare-prin modularea intensitatii componentelor fasciculelor de iradiere.
BRAHITERAPIE (CURIETERAPIE) sursa radioactiv vine n contact direct cu
esutul sau se afla in tesut. Se folosesc surse radioactive ce emit radiatii de energie
mai mica- care iradiaza cativa centimetri.
RADIOTERAPIA METABOLICA (injectare unui radioelement cu tropism pt. un anumit
tesut tinta- ex iod radioactiv pt tumorile tiroidiene radiocaptante, strontiu 89 sau
samarium 153 pt metastazele osoase)
4

TELETERAPIE

Cobaltron

Accelerator liniar

Aplicatorul pentru
electroni
7

Brahiterapie neoplasm col uterin

Brahiterapia endobronsica

Brahiterapie endobronsica
Imagine TC,bronhoscopica preterapeutic

10

Brahiterapia endobronsica
Imagine TC, bronhoscopica postterapeutic

11

12

TEHNICI SPECIALE DE IRADIERE


HADRONTERAPIA-IONI USORI
HIPERTERMIA
IRADIEREA CORPOREALA TOTALA
SCOP-distrugerea celulelor maligne inaintea grefei medulare; Doza-10Gy asociata chimioterapie agresiva
IRADIEREA CUTANATA TOTALA
in leziuni superficiale extinse-ex mycosis fungoides; se folosesc placi personalizate in scopul crearii variatiilor de
energie a electonilor. Doza 30 Gy;
IRADIEREA INTRAOPERATORIE- eliberarea unei doze unice pe un volum tinta-relicvat tumoral micro sau
macroscopic, evidentiat prin actul operator-se folosesc electroni Doze 10-20 Gy,
PROTONTERAPIA asigura distributie optima a dozei in profunzime cu asigurarea unor efecte minime in tesuturile
strabatute pana la volumul tinta . Ideala in iradierea melanoamelor ochiului, sarcoamelor de baza de craniu, canal
medular.
RADIOCHIRURGIE STEREOTAXICA- doze mari, fascicule de fotoni de energie inalta ce converg in volumul tinta.
RADIOTERAPIA STEREOTAXICA-fractii multiple, doze mici.
HIPERTERMIA-ridicarea temperaturii intr-o portiune a organismului asociata iradierii; sunt sensibile si celulele
aflate in faza S a ciclului celular, reputate radiorezistente. Ridicarea temperaturii se face prin ultrasunete

13

ELEMENTE DE FIZICA RADIAIILOR

Radiaii fenomenele sau agenii fizici care transport energie dintr-o regiune a
spaiului n alta; n coninutul acestei noiuni sunt cuprinse att radiaiile
electromagnetice, ct i cele corpusculare.
Conform modelului fizic actual energia este cuantificat alctuit din cuante
sau particule n micare:
pentru radiatiile electromagnetice fotoni ;
pentru radiaiile corpusculare neutroni, protoni, electroni sau fragmente
nucleare diverse: particule , mezoni , neutroni etc.
Radiaiile electromagnetice cuprind: unde radio, radiaia vizibil, radiaiile
calorice, microundele, radiaii ultraviolete, radiaii X i .
n tratamentul antitumoral intereseaz fotonii X-(acceleratorul de particule)
i (aparat cu sursa radioactiva).
Radiaiile corpusculare utilizate in mod curent, produse in acceleratorul
liniar fasciculele cu electroni.
Protonii i neutronii folosii in centre cu resurse financiare mari.
Particulele , mezonii i ionii grei (cteva centre din SUA, Europa,Japonia)

14

INTERACIA RADIAIILOR
ELECTROMAGNETICE CU MATERIA
La nivel fizic-fotonii X i sunt radiaii indirect ionizante; nu produc prin ele nsele leziuni chimice
sau biologice ci are loc interacia cu electronii orbitali pe care ii mobilizeaza expulzandu-i
de pe orbitalul energetic (ionizare) sau trimitandu-i pe niveluri energetice superioare din
interiorul atomului sau moleculei.(excitare).
La nivel chimic- efectele chimice, fizico-chimicese produc prin coliziunile dintre particulele incarcateelectroni si moleculele din mediu. Moleculele din mediul traversat, ionizate sau excitate au un
surplus de energie care poate fi expulzat prin ruperea legaturilor covalente din molecule si
formarea de radicali liberi.(efectul direct al rad incidente) Efectul indirect este al radicalilor
liberi. Se produce radioliza apei,a macromoleculelor intracelulare,
a membranelor
celulare.Apare cresterea activitatii proteinkinazei C membranare, cu activarea unor gene
implicate in declansarea apoptozei. Radioliza ADN
Leziuni ADN:Ruptura unuia sau ambelor lanuri ce alctuiesc dublul helix, alterri ale bazelor,
distrugeri ale dezoxiribozelor, formarea de dimeri.
Celula este prevzut cu sisteme enzimatice extrem de eficace de reparare a leziunilor ADN.
Capacitatea de reparare a ADN-ului este mai marcat la celulele normale dect cele tumorale, de
unde i efectele diferentiate pe care radiaiile ionizante le au asupra acestora.
Radioliza cromozomilor-alterri cromozomiale-apar deleii, translocaii, inversii, formarea de
cromozomi inelari sau de cromozomi dicentrici.
Numrul de anomalii cromozomiale proporional cu doza primit; sunt necesari 0,5-2Gy (n funcie
de tipul celular) pentru a apare n medie o aberaie cromozomial / celul.

15

INTERACII LA NIVEL
CELULAR

Post iradiere leziunile ADN sunt prea multe pentru a fi reparate si survine
moartea celulei in mitoza. (moarte mitotica)
Este descrisa o moarte imediata a celulei iradiate, la cateva ore de la
iradiere-dar la doze extrem de mari, superioare celor utilizate n RT).
O celul lezat prin iradiere i pierde integritatea reproductiv n timpul
diviziunii celula lezat poate urma mai multe ci:
1) poate muri n timpul ncercrilor de diviziune.
2)poate produce forme neobinuite prin ncercrile aberante de divizare.
3)poate rmne incapabil de diviziune, funcional pentru o perioad de
timp.
4)se poate divide, dnd natere uneia sau mai multor generaii de celule
fiice ce devin sterile.
5)alterri minore.
Celulele cele mai sensibile la radioterapie sunt cele cu rata mare a diviziuniirespectiv celulele tumorale dar si cele digestive, cutanate,-explicand aparitia
efectelor secundare-

16

INTERACII LA NIVEL
CELULAR
Radiosensibilitatea tumoral este definit ca fiind susceptibilitatea celulelor la aciunea
letal a radiaiilor.
Iradierea acelorai celule n condiii diferite prezinta deosebiri, ceea ce a dus la apariia a
dou noiuni:
Radiosensibilitatea inerent (esenial), intrinseca
Radiosensibilitatea aparent (condiionat), extrinseca
Radiosensibilitatea inerent (esenial) acea radiosensibilitate determinat de
constituia celular, respectiv de coninutul n ADN; este practic identic pentru toate
celulele mamifere, indiferent dac sunt tumorale sau normale; variaz cu fazele
ciclului celular.
Radiosensibilitatea aparent (condiionat) determinat de condiiile n care se
efectueaz iradierea (concentraia de oxigen, faza ciclului celular, calitatea radiaiei,
factori radiosensibilzatori).
Cei trei parametri determinand radiosensibilitatea sunt;
-oxigenarea-iradierea este mai putin eficace in conditii de hipoxie
-faza ciclului celular-cea mai radiosensibila este faza G2-M iar faza cea mai rezistenta
este faza S (invers chimioterapiei)
-radiosensibilitatea intrinseca a celulei

17

INTERACII LA NIVEL
CELULAR
Rspunsul la iradiere reprezint
aparena clinic de regresie tumoral dup
o anumit doz de radiaii.
Radiocurabilitatea se refer la controlul
local al tumorii prin iradiere, indiferent de
ritmul ei de regresie.

18

ELEMENTE DE DOZIMETRIE I
UNITI DE MSUR
Unitatea de masura a dozei in radioterapie este
gray (Gy. 1 Gy echivaleaza cantitatii de energie
de 1 joule transferata unui kg de masa iradiata.
Unitatea veche de msur Rad (radiation
absorbed dose) reprezint absorbia unei
energii de 100 erg per gram de material
absorbant.

19

IMPLICAII CLINICE ALE


RADIOBIOLOGIEI
Rspunsul unei tumori la aciunea radiaiilor
ionizante este rezultatul interaciunii unui
complex de factori care aparin organismului,
tumorii i tehnicii de iradiere.
Factorii care in de tehnica de iradiere:
Doza absorbita,timpul de iradiere, volumul iradiat.
Toi acioneaz n strns interdependen
cunoscui n mod obinuit ca raport doz-timpvolum.
20

BAZELE PENTRU PRESCRIEREA


RADIOTERAPIEI

Evaluarea extensiei tumorale (stadializare)


Cunoaterea caracteristicilor patologice ale tumorii.
Definirea scopului tratamentului
Selectarea modalitilor de tratament (iradiere singur//combinat cu
chimioterapia //i/sau chirurgia).
Determinarea dozei optime de iradiere i a volumului de tratat, n
concordan cu localizarea anatomic, tipul histopatologic, stadiul,
invazia ganglionilor limfatici regionali, alte caracteristici tumorale,
esuturile normale nvecinate.
Evaluarea statusului de performan al pacientului la nceputul
tratamentului i controale periodice pe parcursul iradierii (aprecierea
toleranei tratamentului, apariia efectelor secundare pe esuturile
normale, rspunsului tumoral).

21

REALIZAREA PLANULUI DE
TRATAMENT
Etape:
Poziionarea bolnavului (+ realizarea imaginilor CT
utiliznd tehnicile moderne, cu reconstrucie 3D)
Delimitarea tumorii, volumului int i structurilor
critice.
Stabilirea dozei.
Stabilirea fascicolelor, formelor i dimensiunilor
cmpurilor.
Calcularea dozei.
Optimizarea planului i evaluarea lui.
Verificare.

22

VOLUMUL INT
Volumul int este mprit n 3 componente:
Volumul tumoral primar (gross tumor volume GTV)
masa tumoral, determinat prin palpare sau tehnici
imagistice. Se folosesc noiunile de GTV primar i GTV
ganglionar.
Volumul tumoral clinic (clinical tumor volume CTV)
volumul tisular ce conine GTV i/sau formaiuni maligne
microscopice subclinice. n specificarea CTV se are n
vedere extensia microscopic n vecintatea tumorii i
cile naturale de extensie.
Volumul tumoral de plan (planning tumor volume
PTV) se specific marginile care trebuie adugate n
jurul volumului int clinic pentru a compensa micrile
inerente ale pacientului, ale organelor i tumorii.

23

GTV (volum tumoral macroscopic)


- constituie extensia tesutului tumoral identificata prin examinare clinica si/sau
imagistica.

CTV (volumul anatomo-clinic)


- contine GTV + tesut inconjurator cu boala subclinica ariile de extensie locala
linfoganglionara;
- pot fii definite multiple CTV: CTV1, CTV2.

PTV
- este volumul care urmeaza sa fie tratat
- creat prin adaugarea de margini de siguranta CTV-ului pentru a compensa erori si
incertitudini: - in pozitionarea pacientilor
- alinierea fasciculelor de iradiere

COMPLICATIILE IRADIERII
ACUTE-tranzitorii, reversibile
Sunt legate de iradierea tesuturilor sanatoase cu reinnoire rapida de ex epiteliul
digestiv, cutanat, celule hematopoietice
Cele frecvente-mucita, diaree, radiodermita
Pot apare neutropenii si trombopenii
CRONICE-ireversibile; legate de o reactie fibroasa si inflamatorie cronica putand evolua
pana la necroza.
o Xerostomia
o Intestinul radic (intestin subtire) poate fi responsabil de fistula sau stenoza digestiva
o Cistita radica-vezica de talie mica, dureroasa, hematurie cronica
o Rectita radica- rectoragii, fistule rectale sau stenoze
o Fibroza radica subcutanata
o Fibroza pulmonara
o Infertilitate-iradierea gonadelor
o La copii=intarziere in dezvoltarea neuropsihologica si crestere,tulburari endocrine
o Risc de dezvoltare al unui al doilea cancer
25

PREVENIREA COMPLICATIILOR

Contraindicatiile radioterapiei-leziune infectata, bolnav febril, iradiere


cardiaca dupa un infarct recent ( sub 6 luni), iradierea stomacului intr-un
ulcer evolutiv, iradierea unei fistule digestive sau urologice
Folosirea schemelor optime de fractionare si etalare
Inaintea iradierilor pe sfera ORL- extragerea prealabila a dintilor bolnavi,
detartrajul dentar
Supraveghere intra si post terapeutic
Folosirea metodelor noi de tratament- iradierii conformationale cu sau fara
IMRT pentru asigurarea iradierii optime a volumuli tinta si protectia maxima
a organelor sanatoase din jur.

26

ASOCIERI TERAPEUTICE
chirurgia
RADIOTERAPIA PREOPERATORIE
Scop elimin boala microscopic de la
marginile tumorii, scade potenialul de
diseminare n momentul interveniei
chirurgicale, diminu volumul tumoral rat
mai mare de rezecabilitate.
Dezavantaje poate interfera cu procesele
normale de vindecare i cicatrizare
postoperatorii.
27

ASOCIERI TERAPEUTICE
chirurgia
RADIOTERAPIA POSTOPERATORIE
Scop elimin tumora rezidual, distruge
focarele subclinice.
Dezavantaje ntrziere n inceperea iradierii
pn la vindecarea complet postoperatorie;
modificri vasculare postoperatorii pot
influena efectul iradierii.

28

ASOCIERI TERAPEUTICE
CHIMIOTERAPIA
naintea iradierii reduce volumul tumoral.
Concomitent cu iradierea interfer cu
tratamentul local efect aditiv i chiar
supraaditiv + cu efect pe boala subclinic
metastatic.

29