Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

VALOAREA ANESTEZIEI GENERALE DE SCURT DURAT N

CHIRURGIA ORO-DENTAR N CONDIII DE AMBULATOR
Otilia Lupacu, Maria Voroneanu
Disciplina de Anesteziologie, Sedare i Urgene
Facultatea de Medicin Dentar
Universitatea de Medicin i Farmacie Gr.T. Popa Iai
SHORT TIME AMBULATORY ANESTHESY IN ORAL AND DENTAL SURGERY (Abstract): Ambulatory
care offers the opportunity to treat patients at a reduced cost and without separating them from family. This
concept is gaining popularity in the practice of surgery and today, as many as 60% of the surgical procedures
nationwide are done on an out patient basis. Most procedures that do not affect the function of major organ
systems and do not interfere with the patients ability to participate in self-care can be done in well-equipped out
patient surgical facilities. In order to provide these out patients the same high quality of care enjoyed by in
patients, special considerations should be given to their assessment and management. This is a retrospective
study of 116 ambulatory surgical patients in Maxillofacial Surgery Department of St. Spiridon Hospital, Iai.
The surgical procedures were performed between 01.01.2004 and 01.11.2004, using general anesthesia. The
patients were ASA I, ASA II, ASA III risk scale, 73 adults and 33 children.
KEY WORDS: AMBULATORY ANESTHESIA, ORAL AND DENTAL SURGERY, ONE DAY SURGERY
Coresponden: Dr. Otilia Lupacu, Clinica Chirurgie O.M.F., Spitalul Sf. Spiridon Iai, Bd. Independenei,
nr. 1, 700111

INTRODUCERE
Chirurgia ambulatorie reprezint aplicarea tratamentului chirurgical pe parcursul unei
singure zile lucrtoare, dup terminologia anglo-saxon chirurgie de o zi (day surgery). n
vederea reducerii complicaiilor postoperatorii este recomandat s se efectueze proceduri
chirurgicale minore pe pacieni sntoi i s lucreze personal experimentat. Nu este nelept
de a delega n aceast unitate medici (att anesteziti ct i chirurgi) neexperimentai [1].
Chirurgia ambulatorie poate fi efectuat n cabinete medicale special destinate, dar i
n slile de operaie din spital. Procedurile chirurgicale pot fi extinse pe msura experienei,
ns este cunoscut c nterveniile cu durat mai mare de dou ore se asociaz cu o inciden
crescut a complicaiilor. Avantajele chirurgiei ambulatorii (Tabel I) sunt certe att din punct
de vedere medical ct mai ales economic. Anestezia utilizat poate fi general, de scurt
durat sau loco-regional. [1-4]
Tabel I: Avantajele i dezavantajele chirurgiei ambulatorii
AVANTAJE
beneficiu psihologic
incidena sczut a
morbiditii postoperatorii
planificarea activitii
medicale

DEZAVANTAJE
necesitatea unei bune
selecionri a pacienilor
rezultate superioare oferite
de ageni anestezici scumpi
morbiditatea postoperatorie
limiteaz aria procedurilor
chirurgicale aplicate

recuperare postoperatorie
rapid
Rulaj crescut al bolnavilor
reducerea costurilor de
spitalizare

284

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

n general, pentru chirurgie oro-dentar ambulatorie, sunt adimii pacienii din clasa
ASA I i II; pentru anumite proceduri chirurgicale sunt acceptai uneori i pacienii stabili din
clasa ASA III (Tabel II) [1-6].
1

Tabel II. Criterii tipice de selecie i de excludere

CRITERII DE SELECIE
I i II
6 luni 70 de ani
bun (de ex. poate urca 2 etaje)
CRITERII DE EXCLUDERE
Indice de mas corporal >35 nu se recomand chirurgia
(IMC)
ambulatorie
Cardiovasculare
antecedente de infarct miocardic,
hipertensiune (presiunea diastolic > 100
mmHg), angin (mai mult de trei atacuri
pe sptmn sau rezisten slab la
efort), aritmie, insuficien cardiac
Respiratorii
infecia acut a tractului respirator, astm
bronic corticodependent sau care
necesit tratament cronic cu 2-agoniti,
bronhopneumopatie cronic obstructiv
Metabolice
alcoolism, diabet insulino-dependent,
insuficien renal, boli hepatice
Neurologice,
artrit temporo-mandibular sau a
musculoscheletale
gtului, spondiloz cervical, spondilit
ankilopoetic,
miopatii,
distrofii
musculare, miastenia, scleroza multipl,
accident cerebro-vascular sau atac
ischemic tranzitoriu, epilepsie ru
controlat
Medicamente
steroizi,
IMAO,
anticoagulante,
antiaritmic
Hematologice
siclemia, hemofilia
Probleme anestezice
prezente n antecedente
ASA
Vrsta
Stare general

Investigaiile uzuale de laborator sunt scumpe i nu sunt necesare. Se impune

evaluarea urmtoarelor date: greutate, nlime, index de mas corporal, tensiunea arterial,
EKG (peste 45 ani), hemogram, ionograma seric (dup tratament cu diuretice) i grupul
sangvin. Pregtirea pacientului este esenial n chirurgia ambulatorie (Tabel III) [1,5]:
Tabel III. Pregtirea preanestezic
Consultaia efectuat de chirurg
Completarea unui chestionar preanestezic
Vizita preanestezic
n dimineaa interveniei pentru pacienii ASA I;
n cursul sptmnii pentru pacieni ASA II i
III
Postul preoperator n pediatrie
6 ore pentru solide, lapte sau buturi cu lapte;
4 ore pentru alptat
3 ore pentru lichide clare (sucuri de fructe, ape
carbogazoase, ceai, ap)

American Society of Anesthesiology

285

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

Particularitile anesteziei generale n chirurgia oro-dentar

Anestezia general (AG) este indicat la pacieni prea tineri ca s coopereze, la cei cu
infecii locale care contraindic folosirea tehnicilor de anestezie loco-regional i la pacienii
necooperani. De asemenea, AG se poate utiliza la acei pacieni programai pentru intervenii
extinse sau cu handicap psihic sau motor grav.
Exist mai multe tehnici de AG ambulatorie [1-4]:
- fr intubaie traheal (intervenii scurte),
- cu intubaie traheal (la pacieni cu obstrucie nazal, n imposibilitatea meninerii
permeabilitii cilor aeriene dup inducie); prezint ca avantaje protecia cilor
aeriene, ventilaie controlat i un acces chirurgical optim.
Poziia pacientului trebuie s fie confortabil (decubit dorsal sau eznd) pentru
pacient, anestezist i chirurg.
Inducia anesteziei se poate realiza pe cale: inhalatorie sau intravenoas. Inducia pe
cale inhalatorie (cu sevoflurane, halothan) este indicat la copii i necesit utilizarea mtii
nazale, iar n interveniile laborioase, asocierea unui opioid (Fig.1) [1]. Inducia intravenoas
se efectueaz cu ageni anestezici cunoscui, iar pentru interveniile mari, se asocieaz un
opioid; meninerea anesteziei se realizeaz prin reinjectri ale agentului de inducie.

Fig. 1: Masc nazal folosit pentru sedare i administrarea

anesteziei generale inhalatorii n procedurile de chirurgie oral

Monitorizarea pacientului este obligatorie i include urmrirea clinic, msurarea TA,

monitorizarea EKG, pulsoximetrie. Cooperarea cu medicul chirurg este esenial pentru
meninerea permeabilitii cii aeriene iar aspirarea continu a sngelui, salivei i resturilor
este de asemenea, o responsabilitate mprit (Fig.2) [1].
Trezirea are un risc crescut de obstrucie a cilor aeriene cu eventuali corpi strini,
eliberarea din sala de operaie realizndu-se numai cnd pacientul este capabil s-i menin
singur calea aeriean permeabil (Tabel IV) [3].
Postoperator se va supraveghea pacientul de ctre personal calificat, fiind obligatorie
existena unui aparat de aspiraie i resuscitare.
MATERIAL I METOD
Studiul a fost realizat retrospectiv pe un lot de 116 pacieni care a fost supus unor
intervenii de chirurgie oro-dentar n condiii de ambulator, n Clinica de Chirurgie O.M.F. a
Spitalului Sf. Spiridon Iai n perioada 1.I.2004 - 1.XI.2004.
Toate interveniile chirurgicale au fost efectuate cu AG, pacienii fcnd parte din clasa
de risc anestezic ASA I, ASA II i ASA III (pacieni stabili). Pacienii rezolvai n condiii de

286

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

ambulator reprezint 11% din totalul pacienilor internai n Clinica de Chirurgie O.M.F.
Iai. Vrsta pacienilor a fost cuprins ntre 6 luni i 65 ani; au fost 73 copii i 33 aduli.

Fig. 2: Meninerea permeabilitii cilor aeriene la pacienii intubai cu ajutorul

pipei orofaringiene (stnga) i a sondei nazo-faringiene (dreapta); n timpul
procedurilor orale, pipa oro-faringian nu poate fi utilizat

Vizita preanestezic, n cazul bolnavilor ASA I, a fost efectuat n dimineaa

interveniei chirurgicale, iar pentru bolnavii ASA II i III, n sptmna dinaintea operaiei
planificate. Pacienii din clasa ASA I nu au avut premedicaie; celor din clasa ASA II i III au
fost sftuii s-i administreze tratamentul pentru afeciunile lor n dimineaa dinaintea
operaiei. Poziia pacienilor a fost n decubit dorsal.
Tabel IV: Criterii de eliberare a pacientului din spital
funciile vitale (puls, TA, respiraie, temperatur) stabile de cel
puin 30 min.
absena sngerrii active
capacitatea de a nghii lichide, de a tui
capacitatea de a se mica cu ajutor minim
orientare tripl (persoan, timporo-spaial)
durere controlabil cu analgezic oral
prezena unui nsoitor responsabil

Tehnica anestezic s-a efectuat n funcie de vrsta pacienilor, tipul i durata

interveniei i patologia general asociat:
1. AG pe cale inhalatorie cu Sevoflurane i Halothan:
- la copii mai mici de 7 ani (20 cazuri)
- pentru intervenii cu durata scurt
- extracii dentare (9 cazuri)
- frenectomii (11 cazuri)
2. AG pe cale intramuscular cu Ketalar 6 - 8 mg/kgc (s-a asociat i Atropin 0,02 mg/kgc):
- la copii mai mici de 3 ani (4 cazuri)
- pentru intervenii cu durata de pn la 30 min.
copil de 6 luni papilom versant mucosal buza inferioar,
copil de 7,5 luni plaga contuz retromaxilar stng,
copil de 1,4 ani chist mucoid faa ventral a limbii,
copil de 2 ani plag mucat regiunea genian dreapt,
287

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

3. AG pe cale intravenoas:
a) Ketalar 2-2,5 mg/kgc + Atropina 0,01-0,02 mg/kgc + Midazolam 0,02 mg/kgc + reinjectri
de Ketalar 1-1,5 mg/kg la 5-10 min. + Flumazenil 0,2 mg la trezire:
- la copii i aduli ASA I (40 cazuri)
- extracii dentare (30 cazuri: 28 copii ntre 4 15 ani i 2 aduli cu alergie
medicamentioas);
- leziuni traumatice (10 cazuri: 4 copii ntre 4 15 ani i 6 aduli cu alergie
medicamentoas.
b) Propofol 1-2 mg/kgc + Fentanyl 1-2 g/kgc
- la copii i aduli ASA II (21 cazuri)
- cu patologie neuromotorie psihic i cardio-vascular;
- extracii dentare (20 cazuri cu patologie neuro-psihic (11 copii, 9 aduli) i 1
adult cu H.T.A. i alergie medicamentoas.
c) Etomidat 0,2 mg/kg + Fentanyl 1-1,5 g/kg
- 1 copil de 7 ani - ASA III (pentalogie Fallot)
- extracii dentare
4. AG cu intubaie oro-traheal sau naso-traheal (IOT, INT): TIVA
a) inducie: Propofol 2 mg/kgc + Fentanyl 5 g/kgc + relaxant muscular (Tracrium 0,5
mg/kgc sau Vecuroniu 0,08-0,1 mg/kgc sau Rocuroniu 0,6 mg/kgc;
b) meninere: Propofol (10 mg/kgc/h pentru 10 min., 8 mg/kgc/h urmtoarele 10 min,
mg/kgc/h pn la sfrit) + Fentanyl 0,5 mg/h + O2 2-3 l/min.+ Dexametazon: 8 mg adult,
0,5 mg/kg copil;
- la copii i aduli ASA I i II (20 cazuri)
- odontectomii - 7 cazuri aduli
- rezecii apicale - 3 cazuri aduli
- extracii dentare - 10 cazuri (pacieni cu tulburri neuro-psihice grave (5
aduli i 5 copii)
Cantitatea de soluii perfuzabile s-a administrat n funcie de durata interveniei i
pierderile sangvine. Monitorizarea standard a inclus: nregistrare EKG, saturaia n O2 a
sngelui periferic (SpO2) i msurarea tensiunii arteriale.
REZULTATE I DISCUII
Tehnicile anesteziei generale n condiii de ambulator, urmresc o inducie blnd i
rapid, a anesteziei, crearea de condiii chirurgicale bune i o recuperare imediat cu efecte
secundare minime [1]. Tehnicile de anestezie fr intubaie traheal se folosesc pentru
intervenii scurte [1-3].
Intubaia oro- sau naso- traheal este indicat la pacieni cu obstrucie nazal i la care
nu poate fi meninut permeabilitatea cilor aeriene dup inducie, asigurnd protecia cilor
aeriene i posibilitatea ventilaiei controlate, mbuntind accesul chirurgical [4-6].
Propofolul este un agent de inducie de elecie, uor de administrat, asigur o trezire
prompt, are efecte secundare minore, scade morbiditatea postoperatorie i are un efect
antiemetic (incidena GVPO este mic). Utilizarea sa este controversat la pacienii epileptici
deoarece produce depresie cardio-vascular. [1-6]
Etomidatul este adecvat n special pacienilor cu afeciuni cardio-vasculare asigurnd
stabilitate hemodinamic. Ketalarul nu este adecvat anesteziei n ambulator. Trezirea este
prelungit i nsoit de efecte secundare (halucinaii vizuale, auditive ce pot progresa pn la
delir) Asocierea benzodiazepinelor previne delirul la trezire. [4]

288

Articole originale

Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2005, Vol. 1, Nr. 3 [ISSN 1584 9341]

Sevofluranul este agent de inducie i meninere de elecie la copil. Asigur inducie i

trezire rapid, este de ales cnd inducia intravenoas este de evitat sau nu este practicabil.
Este recomandat la copii cu fobie de ace [1,2].
Fentanylul, n tehnicile fr IOT / INT, doza tebuie s permit respiraia spontan. n
TIVA, asigur o trezire rapid, dar cu durat scurt a analgeziei postoperatorii. Este
antagonizat cu Fortral 30 mg [1].
Relaxantele musculare cu aciune scurt, folosite doar la inducie, prezint o
recuperare rapid prin antagonizare cu Miostin (0,5 mg/kgc) i o recuperare spontan dup
anestezii cu durata de o or [2].
Flumazenil-ul antagonizeaz benzodiazepinele. Asigur o trezire rapid.
Dexametazona reduce leziunea tisular i edemul local scade morbiditatea postoperatorie i
are un efect antiemetic prelungit [1,2].
Incidena accidentelor intraoperatorii (intranestezice) a fost redus. Un singur copil (3
ani) a necesitat IOT i ventilaie controlat, prezentnd spasm glotic i bronhospasm la
trezirea din anestezia cu Ketalar intramuscular.
Efecte secundare (greuri, vrsturi, stare de hiperexcitate) au fost observate n special
dup anestezia cu Ketalar [1-3,6].
Perioada de edere n UT a fost de minim 120 min. Prsirea U.T. s-a fcut n
momentul ndeplinirii criteriilor stabilite. Prinii copiilor au luat parte la ngrijirea
postanesteziei.
CONCLUZII
n majoritatea cazurilor de chirurgie oro-dentar pacienii sunt operai n ambulator; de
aceea, tehnica folosit pentru anestezie general trebuie s permit trezirea rapid a
pacientului i efecte secundare minore. Chiar dac interveniile nu sunt ample, este necesar
existena echipamentului de monitorizare i de resuscitare.
Incidena tratamentelor stomatologice la vrste foarte mici este sczut, dar atunci
cnd ele sunt prezente, colaborarea dificil indic de obicei utilizarea anesteziei generale. La
copilul mai mare, la adult i mai ales la vrstnic, indicaia de elecie este anestezia local
nsoit sau nu de sedare, iar tehnica anestezic va fi aleas n corelaie cu patologia
individual.
Pacienii cu handicap motor i psihic grav necesit anestezie general care poate ridica
probleme, trebuind s se in cont de medicaia de fond i de eventuala dependen de droguri.
Dei relaxantele neuro-musculare, opioidele i hipnoticele noi ofer avantaje medicale,
utilizarea lor este prohibitiv datorit costurilor ridicate.
Chirurgia ambulatorie este posibil chiar i cu Ketalar, Thiopental, Halothan, opioide
cu aciune lung, ns beneficiile pentru pacient nu sunt aceleai cu cele asigurate de drogurile
de ultima generaie, iar incovenientele i costul trezirii prelungite i anevoioase pot exceda
costul anestezicelor scumpe.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

BIBLIOGRAFIE
Acalovschi I. Anestezie clinic, Ed. Clusium, 2001: 807-814, 715-726,
Cristea I, Ciobanu M. Noul ghid de Anestezie Terapie Intensiv, Ed. Medical (Bucureti), 1992,
647-657,
Herbert M, Healy T. Profile of recovery after general anaesthesia, Brit. Med. J. 1983, 286: 1539
White PF. Outpatient Anaesthesia, 1990, Churcill-Livingstone, New York
Hall J. Principles of Critical Care, second edition: 1301-1325, 989-995
Bonnet F, Anne Soulier. Le Livre de l`interne, Flanmarion, 2002: 483-487

289