MINISTERUL SNTII

DIRECIA DE SNTATE PUBLIC A MUNICIPIULUI BUCURETI

____________________________________________________________________________________

Adresa: str. Avrig nr.72-74, sector 2, Bucureti Romnia

Tel: 021.252.79.78; 021.252.32.16/ Fax: 021.252.55.20
Site: www.dspb.ro/ e-mail: dspb@dspb.ro

Biroul Avize-Autorizri
Tel/Fax:021.252.80.69; Tel: 021.252.79.78- int.214 ; e-mail: avize@dspb.ro

CERERE
Subsemnatul(a), ............................................................................................................, cu domiciliul
n localitatea ...................................................... sector/judeul.......................................... str. .............
.........................................................................nr.........., bl..........sc........et........ap...................................
posesor/posesoare al/a BI/CI seria ........... nr. ....................., eliberat de ..................................... la data
de...................................., n calitate de ................................................................al .........................
................................................................................................................., cu sediul n ............................
str......................................................................nr..........bl..........sc........ap.......sector/judet.....................
telefon ..............................., fax..................................., e-mail .@........................
nmatriculat la registrul comerului sub nr. ........................................, avnd codul fiscal nr.
.............................. din ............................, solicit,

Autorizaia sanitar n baza referatului de evaluare

pentru
.................................................................................................................................................,
situat la (adresa): .......................................................... .....................................................................
avnd ca obiect de activitate (cod CAEN):................................................. ................. .....................
............................................................................................................................................................
structura funcional: ..................................................................................................................... .
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Anexez la cerere documentaia solicitat, complet, i anume:
a) documentaia tehnic - memoriu tehnic
- schie cu detalii de structur funcional
b) document care s ateste deinerea legal a spaiului, acceptul vecinilor, asociaiei de proprietari;
c) cod fiscal, certificatul constatator de la Registrul Comerului
d) contract colectare i incinerare deeuri medicale (unde este cazul) da/nu
e) autorizaia sanitar de funcionare (unde este cazul) da/nu
f) certificatul de nregistrare n Registrul Unic al Cabinetelor Medicale (unde este cazul) da/nu
g) chitana de plat a tarifului de autorizare sanitar nr. ......................... din data de .................., n
valoare de 300 lei (unde este cazul) da/nu
h) alte documente care s ateste ndeplinirea cerinelor legale incidente domeniului ....................
........................................................................................................................................................

Data ......./........./.............
* Cerere A.S.F. n baza referatului de evaluare

Semntura i tampila

MINISTERUL SNTII
DIRECIA DE SNTATE PUBLIC A MUNICIPIULUI BUCURETI
____________________________________________________________________________________

Adresa: str. Avrig nr.72-74, sector 2, Bucureti Romnia

Tel: 021.252.79.78; 021.252.32.16/ Fax: 021.252.55.20
Site: www.dspb.ro/ e-mail: dspb@dspb.ro

Biroul Avize-Autorizri
Tel/Fax:021.252.80.69; Tel: 021.252.79.78- int.214 ; e-mail: avize@dspb.ro

Contul pentru plat este :

RO96TREZ70020160103XXXXX
CONT DESCHIS LA DIRECTIA DE TREZORERIE M.B DIN
SPLAIUL UNIRII NR.6, SECT.4
BENEFICIAR BUGETUL DE STAT
COD FISCAL 4400956