Sunteți pe pagina 1din 140

FARMACOLOGIE CLINIC

Funciile farmacologiei clinice n cercetare si n serviciile de sntate


(dup Folke Sjokvist 1999)
Cercetare - dezvoltare
Studii clinice

Evaluarea medicamentelor
Comitetul pentru formulare
Farmacoeconomie

Medicamentul adecvat
Pacient anumit
Doz adecvat
La momentul oportun
Cost adecvat
Informaii relevante

Concentraia
medicamentului
i efectele
farmacologice la
pacient

Variabilitate
farmacdinamic i
farmacocinetic
Farmacogenetic

Farmacoepidemiologie
Farmacovigilen
Cinetic
populaional
Previziune
Educaie continu i informaie
n domeniul medicamentului

Analiz asupra
medicamentului
Evaluarea efectului

Abuz de
medicamente
Droguri ilegale
Dopajul n sport

Producia de medicamente
Farmacist

Produs Medicamentos

Medic

Date despe medicamente


Utilizarea medicamentului

Probleme de diagnostic
ale medicamentului

Farmacologie clinc

Farmacologia clinic - punte de legtur dintre specialistul productor si medicul


care prescrie medicamentul, lund n consideraie att aspectele farmacologice ct
si cele medicale ale utilizrii medicamentului.

Indici de calitate n terapia medicamentoas


Alegerea medicamentelor

Complian cu asortimentul
recomandat

Costul medicamentului

Complian cu recomandrile
medicale

Posologie

Variaia interindividual
adaptat la greutate, vrst i
funcie renal a pacientului

Asocierea de medicamente

Interaciuni anticipate

Prescrierea de medicamente

Devierea de la cerinele oficiale

Informaii despre medicamente

Numrul de pacieni care nu


cunosc beneficiile si costurile
tratamentului

Nivele de evaluare a dovezilor


de eficien terpeutic
(1995, NHMRC)
Nivel I

Dovezi bazate pe analiza sistematic a unor studii clinice


randomizate, controlate, relevante. Dac este posibil cu
metaanaliz

Nivelul II

Dovezi obinute din studii bine proiectate, controlate,


randomizate

Nivel III

Dovezi obinute din studii bine proiectate, nerandomizate,


controlate; sau din studii analitice de cohort, preferabil
multicentrice i efectuate la momente diferite

Nivel IV

Opinii ale unor autoriti respectate, bazate pe experient


clinic, studii descriptive sau rapoarte ale unor comitete
de experi

Evaluarea studiilor clinice


Scopul studiului

Definit

Insuficient definit 1
Nedefinit

Marcat

Modest

Mic

Selecia pacienilor

Definite

Criterii de diagnostic i pentru alctuirea


loturilor

Isuficient definite 1

Criterii de reducere i de excludere

Nedefinite

Relevana studiului pentru sntatea public

1. Metode

Evaluarea studiilor clinice (2)


2. Control (se marcheaz ce corespunde)
Incruciat
Netratat

Grup de control separat


Placebo

Alt terapie

3. Protocol (proiect)

4. Randomizarea tratamentului

Relevant+

Inadecvat++

Fr control

Dublu orb

Simplu orb

Deschis

Adevrat+++

Inadecvat

Nerandomizat

Evaluarea studiilor clinice (3)


5. Farmacocinetic

6. Interaciuni

Studii doz efect

Lipsesc

Studii concentraie-efect

Lipsesc

Simplu orb

Deschis

Alte medicamente cu
poteniale interaciuni,
neprecizate
Interaciunile nu pot fi
excluse

Evaluarea studiilor clinice (4)


7. nregistrarea efectelor

8. nregistrarea efectelor secundare

9. Analiza statistica

Definit, relevant, variabile


reproductive

Parial definite, relevante,


variabile reproductive

Nedifinite, relevante sau


variabile reproductibile

Adecvate

Incomplet adecvate

Nedocumentate

Adecvat

ndoelnic

Eronat

Evaluarea studiilor clinice (5)


10. Concluziile autorilor

Adecvate

ndoelnice

Irelevant - Imposibile

+ Acela diagnostic, aceeai severitate a bolii, vrst i distribuia pe sexe


similare i condiii standard
++ Exemplu : efecte ale compusului activ continuate i n timpul perioadei de
control
+++ Medicamente i pacieni randomizai

When may drug treatment be called


rational?
If the drug is (relatively) efficacious
If the drug is (relatively)
Safe
Good quality
affordable

What are essential drugs?


Drugs that satisfy the health care needs of the majority
of the population
These should therefore be available at all the times in adequate
amounts and the appropriate dosage forms

Medicament nou (entitate chimic nou)


Fazele cercetrii i etapele de decizie majore
Faza

Etape de decizie

Obiective

Populaia n studiu

Faza 0
(preclinic)

Debutul cercetrii

Toxicitate
PK/PD
Index terapeutic

Animale

Faza 1

Clinic (om)

Tolerabilitate
Siguran
PK, PD

Voluntari, barbai(?),
sntoi
Pacieni (cancer etc)

Faza 2

Verificarea conceptului Pacieni cu boal


de eficacitate
int fr
Stabilirea dozelor ptr F3 comorbiditi
Siguran, PK

Fazele cercetrii i etapele de decizie majore (2)


Faza

Etape de decizie

Obiective

Populaia n studiu

Faza 3

Cercetare-dezv.
completa

Confirmare

Pacieni cu boal
int inclusiv
comorbiditi i
complicaii

eficacitate
Siguran
(beneficiu/risc)

Comparaie cu terapia
standard
Sigurana pe termen lung
Faza 4

Lansarea pe pia

Studii conduse de
investigator
Studii locale susinute de
marketing

Scop terpeutic (inta final)

Parametrii surogat

Subiectiv

TA

Funcii

Aritmii

Supravieuire

Agregare

Pacieni
Rar voluntari
sntoi

Definirea problemei pacientului

Boal sau simptom

Semn al bolii de baz


Probleme psihice sau sociale
Efecte adverse ale medicamentelor
Polipragmazie
Absena aderenei la tratament
Solicitare de tratament profilactic
Combinaii diverse ale celor de mai sus

ETAPELE
(treptele)
procesului de selecionare a tratamentului
medicamentos raional

Definirea problemei pacientului

Stabilirea obiectivului terapeutic


Ce dorii s obinei cu acest tratament?

Medicamentele uzuale sunt adecvate pentru acest pacient?


Verificai eficiena i sigurana tratamentului ales

Elaborarea prescripiei iniierea tratamentului

Informarea i instruirea pacientului asupra tratamentului i avertizarea


sa cu privire la reaciile adverse

Monitorizarea (i oprirea?) tratamentului


Eficiena
Efecte adverse
Compliana (Aderena)

Etapele alegerii unui medicament (P)


1. Precizai diagnosticul
2. Precizai obiectivul terapeutic

3. Facei un inventar al grupelor terapeutice eficiente


4. Alegei un grup eficient terapeutic, conform
criteriilor
5. Alegeti un medicament (P)

Cum alegei un medicament (P)


1.
2.
3.
4.

Definii diagnoticul (perturbarea fiziopatologic)


Precizai obiectivul terapeutic
Facei un inventar al grupelor terapeutice eficiente
Alegei un grup conform criteriilor:
Eficien

Siguran

Adecvare la obiectivul
propus

Cost

gr I
gr II
gr III

5.

Alegei un medicament (P)


Eficien

Siguran

Adecvare la obiectivul
propus

gr I
gr II
gr III

Concluzie:
Substana activ
Schema standard de administrare
Durata standard

Cost

Adecvarea medicamentului dumneavoastr


A.
B.
C.

Substana activ, form i dozaj


Schema standard a posologiei
Durata standard a tratamentului

Pentru fiecare n parte verificai:

Eficien (indicaii, comoditate)

Siguran (contraindicaii, interaciuni


medicamentoase, grupe de risc mare)

Factori de risc crescut / grupe


Sarcin
Lactaie
Copii
Btrni
Insuficien renal

Insuficien hepatic
Antecedente de alergie medicamentoas
Alte boli

Alt terapie medicamentoas

Volumul de distribuie
Volumul de distribuie Vd volumul ipotetic n care ar fi distribuit
medicamentul, la o concentraie egal cu cea gsit n snge
Ex:

Vd = 5l , medicamentul este distribuit n volumul circulator

Vd minim = volumul plasmatic (4,3% din greutatea corporal)

Vd = 10-20l (sau 15-27% din greutatea corporal)


Medicamentul distribuit n lichidul extracelular
Vd = 25-30l (35-42% din greutatea corporal)
Medicamentul distribuit intracelular
Vd = 40l (60% din greutatea corporal)
Medicamentul distribuit n totalitatea lichidelor corpului
Vd > greutatea corporal depozitarea n esuturi, grsimi etc

Vd
Greutatea corporal

coeficient de distribuie valabil pentru


medicament pentru pacieni aduli,
cu greutate, nlime i statur normal

MEDICAIA ANTIHIPERTENSIV

ANTIHIPERTENSIVE

Tipul de antihipertensiv

Loc de actiune

Mecanism

Substante modificatoare ale functiilor simpato-adrenergice


Centrale
Clonidina
Guanfacina
-metil dopa
Moxonidina
Rilmenidina

Activarea receptorilor 2
centrali

Activarea receptorilor I1
imidazolinici

Activarea sistemului
depresor central
Scaderea tonuslui simpatic
periferic

Periferici
Guanetidina

Terminatia adrenergica

Blocarea transmisiei adrenergice

Ganglioblocante

Ganglioni vegetativi

Blocarea transmisiei ganglionare

1 blocante adrenergice
- Selective
Prazosin
Doxazosin

Receptori 1 adrenergici periferici

Blocaj selectiv al receptorilor 1


adrenergici periferici: vasodilatatie

Receptori 1 adrenergici periferici

Scad debitul cardiac prin blocarea


receptorilor 1 cardiaci
Scad secretia de renina pri blocarea
receptorilor 1 juxtaglomerulare

- Neselective
Fentolomina
blocante adrenergice
- Neselective
Propranolol

- Selective
Atenolol
- blocante
Labetalol
Carvediol

Receptorii 1 si 1 adrenergici
periferici

Mixte
Rezerpina

Neuroni centrali, terminatii


adrenergice

Insumeaza efectele si blocarii


adrenergice

Blocarea recaptarii NA si golirea


depozitelor de NA

Diuretice
Tiazidice
Diuretice de ansa
-Furosemid
-Acid etacrinic
Antagonisti de aldosteron
-Spironolactona

Alte diuretice care retin K


-Triamteren
-Amilorid

Tub distal

Blocheaza reabsortia de
Na, Cl si K

Ansa Henle (ramura


ascendenta)

Blocheaza reabsortia de Cl
si Na

Tub distal, receptorii


pentru aldosteron

Blocheaza schimbul de
Na/K: se elimina Na, se
retine K

Tub distal si colector

Blocheaza schimbul de
Na/K: se elimina Na, se
retine K

Vasodilatatoare
Directe

Activarea canalelor de K

Hiperpolarizare membranara

Canalele de calciu

Blocheaza influxul de calciu


vasodilatatie

-Hidralazina
-Dihidralazina
-Minoxidil
-Diazoxid
-Nitroprusiat
Indirecte
-Antagonistii de calciu (calciublocante)
- Inhibitori ai sistemului reninaangiotensina
Inhibitorii enzimei de
conversie a angiotensinei I
Blocanti ai receptorilor
angiotensinei II
Losartan
Valsartan
Ibesartan

Enzima de conversie

Receptorii angiotensinei II

Blocheaza geneza
angiotensinei II

Blocheaza receptorii pentru


angiotensina II

Antagonisti de serotonina
Ketanserina

Receptorii serotoninici 5-HT2

Blocarea receptorilor 5-HT2 vasodilatatie

Selectia in trepte a antihipertensivelor


(modificat dupa Opie 2001)

Optiunea clasica

Noua abordare

1. Diuretic sau beta-blocant

1. Diuretic (doze mici)

2. Asocierea acestora

2. Beta-blocant

3. Vasodilatatoare

3. Calciu-blocant

4. Compusi cu efect central

4. IEC
5. Blocanti ai receptorilor pentru AgII

Antihipertensive de prima alegere


Diuretice

Centrale

Alfa-blocante

Beta-blocante

IEC

Calciu
bloc.

Efecte
hemodinamice

Scadere vol.
plasmatic
Vasodilatatie
periferica

Scaderea
debitului cardiac

Vasodil perif.

Scadere DC

Vasodilatatie
periferica

Vasodilatatie
periferica

Ef. secundare
evidente

Slabiciune
Palpitatii

Sedare
Uscaciune gura

Ameteala
posturala

Bronhospasm
Oboseala
Slabiciune

Tuse
Tulb. gust
Inrosire

Edem local
Constipatie
(verapamil)

Ascunse

HipoK
Hipercolest.
Intol. glucoza
Hiperuricemie

Sdr. Intrerupere
Sdr. Autoimun
(alfa metildopa)

Intol. glucoza
HiperTG.
Scad HDL

Leucopenie
Proteinurie

Tulb.cond. AV
(verapamil,
diltiazem)

Contraindicatii

Vol. plasmatic
redus
preexistent

Astm
Blocuri cardiace

Sarcina

Precautii

Diabet
Guta
Intox.
digitalica

Ischemie perif.
Diabet ID
Alergie
Spasm coronar.

Insuf. Renala
Afectare renovasc.

IC

Avantaje
speciale

Eficiente
varstnici
Potenteaza
alte antiHTA

Scad incidenta
crizele anginoase
Scad anxietatea
Ef. antianginos
Antimigrenos
Antiglaucomatos

Fara efect SNC


Tratam. IC
Scad incidenta
crizelor
anginoase si
dezv IC
Protectie renala

Eficiente la
varstnici
Fara efecte
SNC
Coronodilatat
oare

Nu altereaza
lipidele sang.
Nu produce
retentie
hidrosalina

Nu scad DC.
Nu altereaza
lipidele sang.
Fara sedare
Amelioreaza
simpt. hipertens.

Indicatiile si contraindicatiile antihipertensivelor de prima alegere


Clasa

Indicatii certe

Indicatii
posibile

CI certe

CI posibile

Diuretice

IC
Varstnici
HTA sistolica
Insuficienta renala

Diabet

Guta

Dislipidemie

Beta-blocante

Angina
Post-IMA
Tahiaritmie

IC
Sarcina
Diabet

Astm si blocuri
cardiace

Dislipidemie
Atleti sau pacienti
activi fizic
Boli vasculare
periferice

IEC

IC
Disfunctie VS
Post-IMA
Nefropatie diabetica

IC

Sarcina
HiperK
Stenoza arteriala
renala bilaterala

Antagonisti de Ca

Angina
Varstnici
HTA sistolica

Boli vasculare
periferice

Blocuri cardiace

Alfa-blocante

Hipertrofie prostatica

Intol glucoza
Dislipidemie

Blocanti receptori
pentru Ag II

Tuse

IC

IC

hTA ortostatica
Sarcina
Stenoza arteriala
renala bilaterala
HiperK

Indicaiile i contraindicaiile principalelor clase de


medicamente antihipertensive (Ghidul ESH/ESC 2007)
Clasa

Condiii care favorizeaz


utilizarea

Diuretice (tiazidice) Insuf. cardiac cong.

Contraindicaii
Obigatorii

Posibile

Guta

Sarcina

Hipertensivi vrstnic
HTA sistolic izolat

Hipertensivi de origine
african
Diuretice (de ans)

Diuretice
(antialdosteronice)

Insuficien renal
Insuf. cardiac congestiva

Insuficien renal

Insuf. cardiac congestiva

Hiperpotasemie

Indicaiile i contraindicaiile principalelor clase de


medicamente antihipertensive (Ghidul ESH/ESC 2007)
(2)
Clasa

Condiii care
favorizeaz utilizarea

Contraindicaii
Obigatorii

Beta Blocante

Angin Pectoral, Post


IM, Insuficiena cardiac
congestiv, Sarcin,
Tahiaritmie

Calciu Blocante
Angin Pectoral,
(verapamil, diltiazem) Ateroscleroz
carotidian, Tahiaritmie
supraventricular
IEC

Insuf. cardiac
congestiva, Disfuncie
VS, Post IM, Nefropatie
nondiabetic, Nefropatie
diabetic tip I, proteinurie

Astm bronic, Boal


pulmonar cronic
obstructiv, Bloc A-V
(gr. 2 sau 3)

Bloc A-V (gr. 2 sau 3)


Insuf. cardiac
congestiv
Sarcin,
Hiperpotasemie,
Stenoz bilateral de
arter renala

Posibile
Boal vascular
periferic,
Intoleran la
glucoz, atlei
sau persoane
fizice active

Indicaiile i contraindicaiile principalelor clase de


medicamente antihipertensive (Ghidul ESH/ESC 2007)
(3)
Clasa

Condiii care
favorizeaz utilizarea

Contraindicaii
Obigatorii

Blocani ai
receptorilor de
angiotensin

Alfa-Blocante

Nefropatie diabetic tip II,


microalbuminurie
diabetic, proteinurie,
hipertrofie VS, tuse la
IEC

Sarcin,
Hiperpotasemie,
stenoz bilateral a
arterelor renale

Hiperplazie prostatic,
hiperlipemie

Hipotensiune
ortostatic

Posibile

Insuficien
cardiac cong.

Alegerea medicamentului antihipertensiv


(concluzii din studii clinice randomizate cu placebo
sau comparative)

Principalul beneficiar al tratamentului antihipertensiv scderea


valorilor tensionale per se (practic independent de
medicamentele utilizate)
Totui:
Diferitele clase de medicamente pot avea efecte diferite pe
termen lung asupra unor grupe speciale de pacieni.
Antihipertensive din clase diferite produc efecte adverse diferite,
n corelaie cu reactivitatea individual

Alegerea medicamentului antihipertensiv


(concluzii din studii clinice randomizate cu placebo
sau comparative) (2)
Exemple:

IEC

Sunt mai eficieni n prevenirea AVC dect beta-blocantele sau alte


terapii, in particular la pacienii cu HVS sau la vrstnici

Diureticele
tiazidice

Singure sau asociate sunt mai eficiente dect alte medicamente n


prevenirea insuficienei cardiace congestive

IEC si
Blocani ai
R de Ag

ntrzie progresia deteriorrii renale la diabetici i non-diabetici

Blocani ai
R de Ag

Sunt mai eficieni dect beta-blocantele n regresia hipertrofiei


ventriculare stngi

Blocante de Sunt mai eficiente dect diureticele sau beta-blocantele si IEC mai
calciu
eficente dect diureticele n diminuarea progresiei aterosclerozei
carotidiene

Alegerea medicamentului antihipertensiv


(concluzii din studii clinice randomizate cu placebo
sau comparative) (3)

Efortul de a alege prima clas de antihipertensive este probabil


depit de necesitatea de a utiliza 2 sau mai multe
medicamente n asociere, pentru a atinge valoarea adecvat a
tensiunii arteriale
Alegerea medicamentului este influenat de muli ali factori:
Experiena prealabil a pacientului n utilizarea
antihipertensivelor
Costul medicamentelor; acesta nu este prioritar n raport cu
eficacitatea sau tolerabilitatea
Profilul riscurilor cardio-vasculaculare ale pacientului, prezena
sau absena sau absena leziunilor n organele int, boli
cardio-vasculare, renale sau diabet
Preferina pacientului

IEC - Indicaii

Insuficien cardiac toate formele


HTA, n special la pacienii cu risc nalt i diabetici

IMA, postinfarct cu disfuncie de ventricul stng


Nefropatie, n special la diabetici
Protecie cardiovascular

IEC Efecte adverse

Tuse (uzual)
Hipotensiune (n caz de stenoza a arterei renale sau insuficienta cardiaca
severa)
Deteriorarea functiei renale
Angioedem (rar, potential fatal)
Insuficienta renala (rara in prezenta stenozei de a.renala bilateral)
Hiperpotasemie (in insuficienta renala, in special cu diuretice care retin K)
Reactii cutanate (in special la captopril)

Descrise la captopril:
Tulburari de gust
Neutropenie
Proteinurie
Leziuni orale (rar)

IEC i blocani ai receptorilor de angiotensin


Contraindicaii
Sarcina (atentie speciala)
Insuficienta renala severa (creatinina 2,5-3mg/100ml)
Hiperpotasemie
Stenoza bilaterala de a. renala

Hipotensiune preexsitenta
Stenoza aortica severa sau cardiomiopatie

Clasificarea antagonistilor de calciu utilizati ca antihipertensive

Grup
(selectivitate
tisulara)

Generatia II-a
Generatia I-a

Generatia III-a
Formulari noi II
a

Nifedipina
Nicardipina

Nifedipina EL
Felodipina EL
Nicardipina EL

Benzotiazepine
(arterial=cardiac)

Diltiazem

Diltiazem EL

Fenilalkilamine
(arterial<cardiac)

Verapamil

Verapamil EL

Dihidropiridine
(arterial>cardiac

Noi compusi II
b
Benidipina
Isradipina
Lecarnidipina
Manidipina
Nilvadipina
Nimodipina
Nisoldipina
Nitrendipina

Galopamil

Amlodipina
Lacidipina
Falodipina

Selectia blocantelor de calciu in HTA asociata cu alte afectiuni


HTA
Hiperlipemie

Diabet

HVS

Postinfarct miocardic

Ateroscleroza periferica
(carotida sau alte teritorii)

Insuficienta cadiaca congestiva

Insuficienta cardiaca non complianta

Generatia II-a

Generatia III-a

Majoritatea neutre metabolic

Toate sunt neutre

Majoritatea nu afecteaza glicemia


sau sensibilitatea la insulina
Non-dihidropiridinele preferabile in
nefropatia diabetica

Usoara ameliorare la insulina

Date comparative intre


dihidropiridine si nondihidropiridine neconcludente
vizand regresia HVS

Toate par sa produca regresia HVS,


simular cu generatia II-a

Verapamilul neutru sau favorabil


in privinta mortalitatii postinfarct
miocardic

Nu sunt date pe studii extinse

Se prefera cele cu debut lent


progresiv al efectului (se evita
hipotensiunea si furtul de flux
sanguin)

Lacidipina efecte
antiaterosclerotice, intarzie progresia
bolii

Date controversate

Lacidipina si amlodipina cu dovezi


clinice de siguranta in utilizare

Preferabila o singura administrare


pe zi

Efecte de lunga durata real:


lacidipina, amlodipina

HTA plus Aritmie

Atenie la scderea potasiului (ectopii ventriculare)


Se recomand:

Beta1-blocante
Verapamil, Diltiazem

HTA plus Afeciuni cerebro-vasculare

Se evit scderea sub 160/100 mm Hg


Labetalol
Nitroprusiat Na perfuzie (creterea p. intracraniene?)
Prevenia primara a AVC:
IECA, calciu blocante, diuretice, alfa1-blocante
Prevenie secundar
IECA, alfa1-blocante

HTA plus HVS

HVS consecutiv aciunii CA si angiotensinei II


Antihipertensive cu efecte de regresie a HVS:

IEC
Blocani ai receptorilor angiotensinei II
Beta1-blocante
Beta1+alfa-blocante
Clonidin, -metildopa

HTA plus Angina Pectoral

Calciu blocante cu efecte prelungite (nu generaia I)


Beta-blocante

Nitrai
IECA (inclusiv prevenie secundar)

HTA plus Insuficien cardiac

IECA
Scad mortalitatea cu 1/6 n IC
Scad morbiditatea corelat cu IC

Beta1-blocantele scad mortalitatea cu 1/4

Antihipertensive n dislipidemie
Se prefer medicamentele care:

Nu cresc LDL
Nu scad HDL

IECA
Calciu-blocante

Simpatolicele centrale
Alfa1-blocante

Posibil

Benzotiazepinele
Diuretice de ans

LDL, VLDL
HDL nemodif.

HDL

Indapamid nu modific fraciunile lipidice


Beta-blocantele LDL nemodif, Scad HDL, Cresc LDL
Cele cu activ intrinsec fr modificri

HTA plus Boal arterial ischemic periferic

Scderea suplimentar a TA agraveaz ischemia


periferic
IECA,
calciu blocante cu efecte prelungite
Alfa1-blocante tolerate mai bine
Diureticele hemoconcentraie
Beta-blocantele pot agrava ischemia

HTA plus Insuficien renal


Scderea TA la 130/85 mm Hg

Diureticele tiazidice sunt eficiente dac FG > 30 ml/min*


Diureticele de ans (FG pn la 5 ml/min)
Diureticele care rein K: atenie la hiperpotasemie
Beta-blocantele adrenergice cu eliminare renal: scderea
dozei cu 25-30%
Calciu-blocante cu ajustarea dozelor
IECA

Controversat efectul protector renal


Reducerea dozelor corelat cu scderea Cl creatininei
Creterea iniial a creatininei
Terapia asociat conine diuretic

*N = 125 ml/min

HTA plus Diabet


Diabet tip I sau II la tineri

Diabet tip II la vrstinici

Scop

Scdere agresiv a TA
(<140/90 mm Hg)

Scdere lent a TA
(160/90 mm Hg)

Medicamente,
monoterapie

IEC
**Beta1-blocante
Calciu-blocante

IEC
Calciu-blocante
*Diuretice tiazidice
(+diuretice care rein K)
Beta1-blocante

Terapii asociate

Diverse permise

Diverse permise

* Tiazidice doze mici (exist rezerve pentru grup)

** Beta1-blocante cresc riscul hipoglicemiei


Scad glicogenoliza, mascheaz tahicardia
IECA scad TA, microalbuminuria, nefropatia diabetic, rezistena
la insulin n diabetul tip II, amelioreaz utilizarea glucozei
Calciu-blocante scad microalbuminuria, nu influeneaz tolerana
la glucoz

HTA n sarcin
(TA > 170/110 mm Hg pericol AVC sau eclampsie)
I. Alfa-metildopa 250 mg x 2/zi maxim 2g/zi
I. Labetalol, prazosin, sulfat de magneziu
I. Calciu-blocante : Nifedipina, Verapamil
II. Beta-blocante (a-2-a alegere)
Atenolol mx 100 mg/zi
Metoprolol mx 200 mg/zi
Acebutolol mx 400 mg/zi
Efecte adverse n utilizarea de lung durat asupra ftului

Contraindicaii efecte toxice


IECA si Blocani ai R AT tulburri de cretere ale ftului,
insuficien renal la ft
Diuretice reduc volumul plasmatic,
altereaz circulaia placentar

ASOCIERI ANTIHIPERTENSIVE
RECOMADABILE
1. Diuretice + betablocante
2. Diuretice + IEC

3. Calciu-blocante (dihidropiridine) + beta-blocante


4. Calciu-blocante + IEC
5. Alfa-blocante + beta-blocante
Principiul:
Sinergism efecte pozitive (2 mecanisme diferite)
Antagonism efecte adverse
NERECOMANDABILE
1. Diuretice + Calciu-blocante neoptimala
2. Verapamil sau Diltiazem + beta-blocant risc de
bradicardie, blocuri

Cauzele hipertensiunii refractare la


tratamentul medicamentos

Cauz secundar neidentificat (insuficien renal, cauze


endocrine)

Aderena slab la tratament

Administrarea concomitent de medicaie antagonic (AINS,


corticosteroizi etc)

Stil de via neadecvat

Greutate corporal
Alimentaie
Alcoolism

Suprancrcare lichidian

Terapie diuretic inadecvat


Insuficien renal progresiv
Ingestie exagerat de NaCl

ANTIARITMICE

Clasificarea antiaritmicelor
Clasa (Vaughan- Williams
Clasa I

Mecanism de actiune

Efecte
electrofiziologice

IA

Chinidina
Procainamida
Disopiramida

Blocante canale Na
++

Incetineste faza O de
depolarizare
> t. repolarizare

IB

Lidocaina
Mexiletina
Tocainida
Moricizina
Fenitoina

Blocante canale Na
+

Scurteaza faza 3 de
repolarizare

Flecainida
Propafenona

Blocante canale Na

IC

< t. repolarizare

+++

Incetineste marcat faza


O de depol.
t. repolarizare nm

II

Beta-blocante adrenergice
-Atenolol
-Propranolol
-Metoprolol

Blocheaza receptorii beta1

Supreseaza (deprima)
faza 4 de depolarizare

III

Blocanti canale de K
Amiodaron
Sotalol
Tonsilat de bretiliu

Blocheaza canale de K

Prelungeste faza 3 de
repolarizare
> t. repolarizare

IV

Blocante canale de Ca
Verpamil, Diltiazem

Blocheaza canale de Ca

Scurteaza potentialul
de actiune

Antiaritmice
(Therap. Guidelines cardiovascular 2003 Australia)

Cls.I Compui care inhib canalele rapide de sodiu


Cls. II Compui care inhib sistemul simpato-adrenergic
Cls III Compui care prelungesc potenialul de aciune
Cls IV Compui care inhib influxul lent de calciu
Clasa I se divide n subgrupe corelat cu efectul asupra duratei potenialului de
aciune

I A creterea duratei P.A


I B scderea duratei P.A.
I C fr efecte asupra P.A

Clasificarea antiaritmicelor dupa locul de actiune


(dupa Gabriel Khan, 2000)

Nodul sinusal Atriu

Ventricul

Beta-blocante

Lidocaina

Digoxin

Procainamida

Disopiramida

Disopiramida

Chinidina

Beta-blocante

Amiodarona

Amiodarona

Procainamida

Mexiletin

Verapamil

Chinidina
Fenitoina
Tocainid

Clasificarea antiaritmicelor dupa locul de actiune


(dupa Gabriel Khan, 2000)

Nodul A-V

Ci accesorii

Digoxin

Disopiramida

Beta-blocante

Amiodarona

Verapamil

Flecainida

Diltiazem

Procainamida

Encainid
Flecainid
Lorcainid
Propafenona

Antiaritmice neclasificate

Antiaritmic

Indicaii

Atropina

Bradicardie sinusal

Adrenalina

Stop cardiac

Izoprenalina

Blocuri cardiace

Digoxina

Fibrilaie atrial

Adenozina

Tahicardie supraventricular

Clorura de Calciu

TV prin hiperpotasemie

Clorura(Sulfat) de Magneziu

Fibrilaie ventricular
Intoxicaie digitalic

ANTIARITMICE - INDICAII

CLASA I
Grupa I A
Chinidina Scade viteza fazei 0
Procainamida Prelungete potenialul de aciune

Disopiramida Scade viteza de conducere

Indicaii Tahiaritmii atriale si AV joncionale i ventriculare

Grupa I B
Lidocaina Scade durata potenialului de aciune
Mexiletina - Scurtarea fazei 3 (de repolarizare)
Tocainida

Indicaii
Tahicardie ventricular (lidocaina) prevenirea fibrilaiei ventriculare n infarct
Tahicardie ventricular, aritmie ventricular cronic

ANTIARITMICE - INDICAII

Grupa I C
Flecainida

Deprim marcat viteza fazei O

Propafenona

Indicaii
Ectopii ventriculare
Aritmie ventricular refractar
Propafenona spectru larg antiaritmic (A.V, A.SV., WPW, F.A)

ANTIARITMICE - INDICAII

CLASA II
Propranolol

Deprim panta fazei 4 (deprim automatismul, scderea frecvenei i


contractilitii)

Metoprolol
Pindolol
Timolol

Indicaii
Tahiaritmii prin predominen simpato-adrenergic (inclusiv din infarct)
Fibrilaie atrial
Flutter atrial
Tahicardie nodal reintrant

ANTIARITMICE - INDICAII

CLASA III (blocante canale K)


Sotalol

Prelungirea fazei 3 de repolarizare (prelungirea duratei potenialului de


aciune, prelungirea perioadei refractare efective)

Bretiliu
Amiodarona

Indicaii
Tulburri de ritm postinfarct sau din ischemie (Sotalol)
Aritmie ventriculara cu risc vital, fibrilaie ventricular (Bretiliu)
Tahiaritmii ventriculare sau supraventriculare (amiodarona toxicitate mare)

ANTIARITMICE - INDICAII

CLASA IV (blocante canale Ca)


Verapamil

Scderea depolarizarii spontane (faza 4)

Diltiazem

Scderea vitezei de conducere (AV)


Scurtarea potenialului de aciune

Indicaii
Tahicardie paroxistic supraventricular (verapamil), pentru scderea frecvenei
ventriculare n fibrilaia atrial

ANTIARITMICE EFECTE ADVERSE


(dupa Melmon si Morrellis 2000)
Compusul

Efecte adverse majore

Boli de fond cu
contraindicatii relative

Extracardiace

Afeciuni pulmonare
Afeciuni hepatice avansate
Neuropatie

Beta-blocante

Caracteristicele grupului

Astm, DZID

Calciu-blocante

Insuf cardiac congestiv


Bloc A-V

Disfuncie ventricular
Tulburri de conducere

Disopiramida

Insuf cardiac congestiv

Disfuncie ventricular
Prelungirea QT
Hipopotasemie

Amiodarona

Flecainida
Moricizina

Torsada varfurilor
Creterea mortalittii
postinfarct
Bradiaritmie

Boal coronarian

ANTIARITMICE EFECTE ADVERSE


(dupa Melmon si Morrellis 2000)
Compusul
Lidocaina, Mexiletina,
Tocainida
Procainamida

Propafenona

Chinidina
Sotalol

Efecte adverse majore

Boli de fond cu
contraindicaii relative

Extracardiace

Parkinson
Afeciuni convulsive

Extracardiace

Artita cronic
Discrazie sanguin

Extracardiace
Insuf cardiac congestiv
Bradiaritmie

Astm
Disfunctie VS
Tulburari de conducere

Torsada vrfurilor

Prelungirea QT
Hipopotasemie

Caracteristic beta-blocrii

Astm, DZID
Prelungirea QT

Torsada vrfurilor

Hipopotasemie

ANTIARITMICE CONTRAINDICATII

Conditia patologica

Excludere/utilizare prudenta

Cardiace
Insuficienta cardiaca

Disopiramida, flecainida

Disfunctie sinusala sau AV

Digitalice, verapamil, diltiazem, beta-blocante,


amiodarona

WPW

Digitalice verapamil, diltiazem

Tulburari de conducere infranodale

Blocante canale Na, amiodarona

Antecedente de infarct miocardic

Flecainida

QT prelungit

Chinidina, Procainamida, Disopiramida, Sotalol

Transplant cardiac

Adenozina

Necardiace
Diaree

Chinidina

Afectiuni prostatice
Glaucom

Disopiramida

ANTIARITMICE CONTRAINDICATII

Conditia patologica

Excludere/utilizare prudenta

Artrita

Procainamida cronic

Afectiuni pulmonare

Amiodarona

Tremor

Mexiletina, Tocainida

Constipatie

Verapamil

Astm bronsic

Beta-blocante

Ischemie periferica

Propafenona

Geneza torsadei vrfurilor

Blocante ale canalelor de K


Antihistaminice
Fenotiazine
Antidepresive triciclice
Ketokonazol
Diet proteic lichid

Largirea QT apariia de complexe ventriculare prematur (CVP) pauz


CVP mai frecvente alungirea suplimentar a QT apariia unde U
gigante
Torsada vrfurilor responsabil de 20% din totalul morilor subite
Se evit Clasa IA
Medicamente utile:
Sulfat de Mg 2g n 1-2 min, se repet la 5-10 min
Alternativ:
Izoprotenerol sau pacing
Se administrez K, scurtarea potenialului de aciune

PROBLEME MAJORE ALE SELECTIEI CLINICE A


ANTIARITMICELOR

Pot genera o noua/noi aritmie/aritmii

Cresc riscul mortii subite (la cei cu risc de FV)


Proaritmie generata prin mai multe mecanisme
Sindroamele proaritmice necesita:
- Identificare
- Intreruperea compusilor proaritmici
- Terapie bazata pe identificarea mecanismelor

ASOCIEREA ANTIARITMICELOR
ASOCIERI RECOMANDATE
Clasa IB ( canale de Na inactivate)
+
Clasa IA (canale de Na activate)

Exemple
Mexiletina + Chinidina
Mexiletina + Procainamida
Cea mai frecventa asociere Clasa I + beta-blocant

ASOCIEREA ANTIARITMICELOR
ALTE ASOCIERI
Propranolol + Flecainida este diminuar efectul proaritmic al
flecainidei dar este redus si inotropismul

Mexiletin sau Procainamida

+
Sotalol sau Amiodarona

Clasa IA + Sotalol (date clinice inca incomplete)

ASOCIEREA ANTIARITMICELOR
ALTE ASOCIERI
Mexiletina + Propranolol

Chinidina + Verapamil (hipotensiune !!!)

Verapamil + Disopiramida

Propafenona + Chinidina / Procainamida

ASOCIEREA ANTIARITMICELOR
ASOCIERI INTERZISE (NERECOMANDATE)
NU se asociaza compusi din aceeasi clasa sau subclasa !!!

Exemple:
IA + IC
Pentru intervalul QT prelungit, nu se adauga:
Cl. IA sau Amiodarona sau Sotalol

NU se asociaza Amiodarona cu beta-blocant (efecte betablocante aditive)

ANGINA PECTORALA

COMPARATIE INTRE TREI GRUPE


DE MEDICAMENTE UTILIZATE IN
ANGINA PECTORALA
EFICACITATE
ADECVARE LA SCOP

SIGURANTA

NITRATI
FARMACODINAMIE
CONTRAINIDCATII
VASODILATATIE PERIF.
I.C. Hta, hTA, HIC
TOLERANTA
ANEMIE

EFECTE ADVERSE
CONGESTIE, CEFALEE
TAHICARDIE TRANZITORIE
INTOXICATIE CU NITRATI
IN ADM. PRELUNGITA

FARMACOCINETICA
METABOLIZARE HEPATICA
MASIVA LA PRIMA TRECERE
ABSORBTIE ORALA VARIABILA
FORME CU EFECT RAPID
NITROGLICERINA ESTE VOLATILA:

COMPARATIE INTRE TREI GRUPE


DE MEDICAMENTE UTILIZATE IN
ANGINA PECTORALA
EFICACITATE
ADECVARE LA SCOP

SIGURANTA

-BLOCANTE
FARMACODINAMIE
EFECTE ADVERSE
CONTRAINDICATII
REDUCEREA CONTRACTILITATII
hTA, I.C. CONGESTIVA
Hta, I.C. CONGESTIVA
REDUCEREA FRECV. CARDIACE
BRADICARDIE SINUSALA
BRADICARDIE, BLOC AV
BLOC AV
SND. SINUSULUI
BOLNAV
BRONHOCONSTRICTIE
DECLANSAREA UNEI CRIZE DE
ASTM
VASODILATATIE MUSCULARA,
ASTM, RACIREA EXTREMIT.
BOALA REYNAUD
INHIBITIA GLICOGENOLIZEI,
HIPOGLICEMIE
DIABET
VASODILATATIE REDUSA PENIANA
IMPOTENTA

COMPARATIE INTRE TREI GRUPE


DE MEDICAMENTE UTILIZATE IN
ANGINA PECTORALA
EFICACITAE
ADECVARE LA SCOP

SIGURANTA

BLOCANTE ALE
CANALELOR DE CA
FARMACODINAMIE
CONTRAINDICATII
VASODILATATIE
CORONARIANA
HIPOTENSIUNE
VASODILATATIE
I.C. CONGESTIVA, B
PERIFERICA (POSTSARCINA)
BLOC AV,
REDUCEREA CONTRACTILITATII
SND. SINUSULUI

EFECTE ADVERSE

TAHICARDIE, AMETEALA
CONGESTIE, hTA, I.C.
CONGESTIVA

EFECTE BENEFICE ALE


NITRATILOR
EFECTE BENEFICE
POTENTIALE
SCADEREA VOLUMULUI
VENTRICULAR
SCADEREA PA

REZULTATE
SCADEREA VOLUMULUI VENTRICULAR

SCADEREA TIMPULUI DE EJECTIE


VASODILATATIA CORONARELOR
EPICARDICE

SCADEREA SPASMULUI ARTERIAL


CORONAR

CRESTEREA FLUXULUI SANGVIN


COLATERAL

AMELIORAREA PERFUZIEI IN
MIOCARDUL ISCHEMIC

SCADEREA PRESIUNII
DIASTOLICE IN VS

AMELIORAREA PERFUZIEI
SUBENDOCARDICE

EFECTE ADVERSE ALE


NITRATILOR

EFECTE POTENTIAL
ADVERSE

REZULTATE

TAHICARDIE REFLEXA
CRESTEREA REFLEXA A
CONTRACTILITATII

CRESTEREA NECESARULUI
DE O2 AL MIOCARDULUI

SCADEREA TIMPULUI DE
PERFUZIE DIASTOLICA

SCADEREA PERFUZIEI
MIOCARDICE

NITRATI UTILIZATI IN
ANGINA
COMPUS
DURATA

DOZA

EF. MAXIM

DE DURATA SUCRTA

NITROGLICERINA
10-30 MIN
IZOSORBID DINITRAT
10-60MIN

0,15-1,2 mg

2,5- 5 mg

2 MIN

15 MIN

DE DURATA LUNGA

NITROGLICERINA p.o.
6-8 h

6,5-13mg

ACTIUNE PRELUNGITA

NITROGLICERINA 2%
3-6 h
NITROGLICERINA p.o
3-6 h

APLIC LA 4h
1-2 mg/4h

ELIBERARE LENTA

NITROGLICERINA
8-10 h

10-25 mg/24h

ELIBERARE LENTA, TRANSDERMIC

IZOSORBID DINITRAT p.o.

10-60mg/4-6h

35MIN

EXEMPLU DE ALEGERE A UNUI


MEDICAMENT P IN ANGINA
PECTORALA
PRECIZATI DIAGNOSTICUL
- ANGINA PECTORALA
STABILA, CAUZATA DE
CORONARIANA PARTIALA

OCLUZIE

PRECIZATI OBIECTIVUL TERAPEUTIC


CRIZELOR ANGINOASE

- OPRIREA

FACETI UN INVENTAR AL GRUPELOR TERAPEUTICE


EFICIENTE
NITRATI
-BLOCANTE
BLOCANTE ALE CANALELOR DE CA

ALEGETI UN GRUP CONFORM CRITERIILOR


MEDICAMENT
SCOP
COST

EFICACITATE

SIGURANTA

ADECVARE LA

EXEMPLU DE ALEGERE A UNUI


MEDICAMENT P IN ANGINA
PECTORALA
ALEGETI UN MEDICAMENT P
MEDICAMENT
EFICACITATE
ADECVARE LA SCOP
COST
NITROGLICERINA
cp
+
++
+
SPARY
+
+
+
IZOSORBID DINITRAT cp
+
+
+/IZOSORBID MONONITRAT cp
+
+
+/-

SIGURANTA
+/+/+/+/-

CONCLUZIE
SUBSTANTA ACTIVA, FORMA DE ADMINISTRARE:
NITROGLICERINA, cp SUBLINGUALE A 1 mg/cp LA NEVOIE;
A DOUA TABLETA DACA DUREREA PERSISTA

INSUFICIENTA CARDIACA

DISFUNCTIE
V.S.

CRESTEREA
PRESARCINII
DILATATIA V.S.

REDUCEREA
PERFUZIEI P.A.
1

EXPANSIUNE
VOLEMICA

SISTEMUL RENINA
ANGIOTENSINA
AGRAVAREA
DISFUNCTIEI
V.S.
SCADEREA
PERFUZIEI

STIMULARE
SIMPATICA
REFLEXA
INOTROPISM
CRONOTROPISM

4
AGRAVAREA
ISCHEMIEI
MIOCARDICE

CRESTE
NECESARUL DE
O2

1. I.E.C., NITIRITI; 2. DIURETICE; 3. I.E.C.; 4. NITRITI; 5. BLOCANTE ADRENERGICE; 6 DIGOXINA

MIJLOACE FARMACOLOGICE
IN INSUFICIENTA CARDIACA
VIZEAZA:
AMELIORAREA PROGNOSTICULUI;
CONTROLUL SIMPTOMELOR INSUFICIENTEI
CARDIACE,
AMELIORAREA CALITATII VIETII

MEDICAMENTE CU DOVEZI DE EFICIENTA:


1. INHIBITORII ENZIMEI DE CONVERSIE
2. DIURETICELE
3. - BLOCANTE ADRENERGICE

INHIBITORII ENZIMEI DE
CONVERSIE A
ANGIOTENSINEI

REPREZINTA PRIMA OPTIUNE LA TOTI


PACIENTII
AMELIORAREA PROGNOSTICULUI IN
TOATE FORMELE CLINICE DE
INSUFICIENTA CARDIACA
IN CAZUL INTOLERANTEI SAU C.I. LA
I.E.C. SE RECURGE LA ALTERNATIVA:
BLOCANTII RECEPTRORILOR
ANGIOTENSINEI II

POSOLOGIA I.E.C.
IN INSUFICIENTA
CARDIACA
COMPUSUL
DOZA INITIALA
DOZA DE INTRETINERE
CAPTOPRIL
50 mg X3/ZI
ENALAPRIL
10-20 mg X2/ZI
FOSINOPRIL
20-40 mg/ZI
LISINOPRIL
20-40 mg/ZI
PERINDOPRIL
4-8 mg/ZI
CHINAPRIL

6,25 mg X2/ZI
2,5 mg/ZI

5 mg/ZI
2,5 mg/ZI

2 mg/ZI
2,5 mg/ZI

DIURETICE
SE POT ASOCIA I.E.C. PENTRU A
CONTROLA SIMPTOMATOLOGIA I.C.
1. DIURETICE DE ANSA: I.C. MODERATA
- FUROSEMID 20-40 mg p.o.
- BUMETAMID 0,5 - 1 mg p.o./ZI
- AC. ETACRINIC 50 mg p.o., ZILNIC
2. TIAZIDICE SI INRUDITE PENTRU I.C. DE SEVERITATE
MEDIE:
- HIDROCLOROTIAZIDA 25 -50
mgp.o. ZILNIC
- BENDROFLUAZID 2,5 - 5 mg p.o. ZILNIC
- CLORTALIDONA 12,5 - 25 mg p.o. ZILNIC
- INDAPAMID 1,5 - 2,5 mg p.o. ZILNIC

DIURETICE
ASOCIEREA DIURETICE DE ANSA +
TIAZIDICE ==> SINERGISM INTENS
CU EFECT DIURETIC, REZERVATA
PENTRU I.C. SEVERA
OCAZIONAL: DIURETICE CARE RETIN
POTASIUL
AMILORID 5-10 mg p.o. ZILNIC
SPIRONOLACTONA 25 - 100 mg p.o. ZILNIC

CORECTAREA HIPOMAGNEZEMIEI:
ASPARTAT DE MAGNEZIU 1 -3 g p.o. ZILNIC

- BLOCANTE
ADRENERGICE IN
INSUFICIENTA
CARDIACA
DOVEZI
DE EFICIENTA IN I.C. SISTOLICA
SI CU FRACTIE DE EJECTIE
SCAZUTA

EFECTE: AMELIOREAZA STAREA CLINICA, IMBUNATATESC FRACTIA


DE EJECTIE A VENTRICOLULUI STG. SI AMELIOREAZA
PROGNOSTICUL I.C.

PARTICULARITATI: PACIENTII CU I.C. SUNT EXTREM DE SENSIBILI


LA -BLOCANTE ( AGRAVAREA I.C., HIPOTENSIUNE SEVERA,
BRADIARITMII ).

CONSECINTE:

SE INCEPE CU DOZE FOARTE MICI;


DOZELE SE CRESC GRADAT, LENT;
MONITORIZAREA PACIENTULUI, CANTARIRE ZILNICA;
CORELAREA CU ALTE TERAPII (I.E.C. DIURETICE );
SE EVITA ADMINISTRAREA SIMULTANA A VASODILATATOARELOR;

- BLOCANTE
ADRENERGICE IN
INSUFICIENTA CARDIACA

SE RECOMANDA:

BISOPROLOL 1,25 mg p.o. ZILNIC, SE


POATE DUBLA
LA
FIECARE 2-4 SAPTANI CU
CRESTERE POSIBILA LA 10 mg/ZI
CARVEDILOL 3,125 mg p.o. x2/ ZI, SE
POATE DUBLA LA
FIECARE 2-4 SAPT.
DACA
PACIENTUL ESTE STABIL,
PANA LA 25 mg X2/ZI
METOPROLOL - 12,5 mg p.o. X2/ZI SE
POATE DUBLA LA
FIECARE 2-4 SAPT.
DACA
PACIENTUL ESTE STABIL,

DIGOXINA
INDICATII:
I.C. ASOCIATA CU FIBRILATIE ATRIALA, PENTRU
A CONTROLA RITMUL VENTRICULAR
LA PACIENTI CU RITM SINUSAL DACA I.C. NU
ESTE ADECVAT CONTROLATA DE I.E.C. SI
DIURETICE
! LA ACEASTA INDICATIE DESCRESTE
MORTALITATEA SI SPITALIZAREA

DIGOXINA
POSOLOGIE:
DIGOXIN VARSTA SI
CREATININIC

62,5 - 500 g/ZI p.o. CORELAT CU


CLEARANCE-UL

DACA FUNCTIA RENALA ESTE NORMALA T1/2 ~ 24 h


STEADY-STATE ESTE ATINS IN 5 ZILE (5 X T1/2)
DIGITALIZARE LENTA: INITIAL 0,5 mg URMATA DE 0,25 mg LA
FIECARE
12h ( 1 mg/24 h )
DIGITALIZARE RAPIDA: INITIAL 0,5-1 mg p.o., URMAT DE 0,250,5 mg p.o. LA 4-6 ORE PANA LA DOZA TOTALA DE 1,5-2 mg IN
PRIMELE 24 h, URMATA DE 62,5-500 g ZILNIC, CORELAT CU
PARAMETRII MENTIONATI

CONDITII CARE CRESC


SENSIBILITATEA PACIENTULUI LA
DIGOXINA
- MODIFICAT DUPA G. KHAN 2000

VARSTA PESTE 70 DE ANI


MASA MUSCULARA REDUSA
HIPOPOTASEMIE
HIPERPOTASEMIE
HIPOXIE
ACIDOZA
INFARCT MIOCARDIC ACUT
HIPOMAGNEZEMIE
HIPERCALCEMIE
HIPOCALCEMIA
AMILOIDOZA

ASTMUL BRONIC

Sensibilizare

SUSCEPTIBILITATE GENETIC
Factori de mediu Infecii
Fumat

Alergeni

Iritante

ASTM
Inflamaie
Hiperreactivitate bronic

Bronhospasm

simptomatic
Medicamente
Bronhospasm
Dispnee acut
Hipersecreie de mucus
Inflamaia cilor aeriene
Hiperreactivitate bronic

FARMACOTERAPIA BRONHOSPASMULUI
CORELAT CU SEVERITATEA
Severitatea bronhospasmului

Tratament medicamentos

Uor
< 2 crize/sptmn
Mediu
> 2 crize/sptmn

Agoniti 2 adrenergici inhalator


(la nevoie)
Corticosteroizi inhalator?
Cromolin inhalator
Glucocorticoizi inhalator

Grav
crize zilnice

Glucocorticoizi inhalator
+ po (alternativ daz therapy)

Scop terapeutic:
Combaterea crizei bronhospastice
Controlul crizelor recurente
Scderea inflamaiei bronicei a hiperreactivitii asociate

ANTIASTMATICE - BRONHODILATATOARE
I LINIE
Agonitii 2 adrenergici

Antagoniti necompetitivi pentru agenii spasmogeni


Efecte reduse sau absente asupra hiperreactivitii
Exemple:
Salbutamol debut imediat (30min)
Terbutalina durata 4-6 ore (durat scurt)
perfuzie iv (status astmaticus)
Fenoterol, Albuterol utilizare la nevoie, BPCO, combaterea bronhospasmului acut
Salmeterol efecte prelungite
Formeterol durat 12 ore (inhalator)
administrare: 2 x /zi
adjuvant pentru corticoterapie
ASOCIERE SINERGIC
CONTROL SIMPTOMATIC DE LUNG DURAT

ANTIASTMATICE - BRONHODILATATOARE
LINIA II-a
Teofilina
Antagonist necompetitiv spasmogen
Fereastr terapeutic ngust
Efecte adverse cardiace, SNC, digestive
Administrare: - oral (inclusiv eliberare prelungit, t = 12 ore)
- perfuzie (status astmaticus)
Interaciuni medicamentoase (antibiotice t , antiepileptice t)

Antimuscarinice (Ipatropiu, Oxitropiu)


Administrare: inhalator, durata 5-8 ore, max. 30-60 min
Adjuvant pentru 2 adrenergice i steroizi
n bronite cronice cu bronhospasm
Fr efecte asupra inflamaiei
La vrstnici
Bine tolerate

2 ADRENERGICE UZUALE
ACIUNE SCURT MEDIE
(3 6 ORE)
METOPROTERENOL
ALBUTEROL
BITOLTEROL
PIRBUTEROL
TERBUTALIN
FENOTEROL
SALBUTAMOL

DOZA (g/puff)
650 g
90 g
370 g
200 g
200 g
200 g
100 g

ACIUNE LUNG
( > 12 ORE)
SALMETEROL
FORMOTEROL

21 g
12 g

Uzual
2 puff (4-6 ore)
Efect maxim:
> 12 puff/zi

MECANISMELE ANTIASMATICE ALE 2


ADRENERGICELOR
Bronhodilataie
Stabilizare mastocitar
Inhibarea eliberrii leucotrienelor

Scderea permeabilitii microvasculare


Scderea exudatului i edemului cilor aeriene
Creterea clearance-ului mucociliar
Creterea secreiei mucusului

EFECTE ADVERSE
ALE 2 ADRENERGICELOR
Frecven redus pentru calea inhalatorie
Frecven crescut pentru p.o. sau parenteral
Tremor
Grea, vom
Tahicardie, aritmie
TA
Hipopotasemie
Agitaie, nervozitate
Rar: cefalelee, nroirea pielii, slbiciune, transpiraie
Toleran

INIIEREA TRATAMENTULUI CU
TEOFILIN
A. Copii 6-15 ani i aduli 16-60 ani fr factor de risc
Trepte

Copii < 45kg


Doza iniial

12 14mg/kg/zi,
divizat la 12 ore

Dup 3 zile dac


tolereaz se crete la

16mg/kg/zi, pn la
max 400mg/zi
divizat la 12 ore

Dup alte 3 zile, dac


tolereaz, se crete la

20mg/kg/zi, pn la
max 600mg/zi
divizat la 12 ore

Copii > 45kg i


aduli
300mg/zi, divizat
la 12 ore
400mg/zi, divizat
la 12 ore
600mg/zi, divizat
la 12 ore

INIIEREA TRATAMENTULUI CU
TEOFILIN (II)
B. Pacieni cu factori de risc, clearance afectat, vrstnici > 60 ani
sau fr monitorizare seric
Copii 6-15 ani: Teofilina nu depete 16mg/kg/zi, pn la max
400 mg/zi
La adolesceni: 16 ani i aduli, iclusiv vrstnici, Teofilina nu
trebuie s depeasc 400mg/zi
Concentraii terapeutice plasmatice: 5-20g/ml (medii 10-15 g/ml
Aminofilina 200mg

158mg Teofilin

SIMPTOME ALE INTOXICAIEI CU TEOFILIN


(concentraie plasmatic >30g/ml)
GASTROINTESTINALE
Vom
Dureri abdominale
Diaree
Hematemez

NEUROLOGICE
Nervozitate
Tremor
Dezorientare
Convulsii

METABOLICE
Hipopotasemie
Hiperglicemie
Tulburri acido-bazice
Rabdomioliz

MOARTE

CARDIOVASCULARE
Tahicardie sinusal
Tahicardie supraventricular
Extrasistole ventriculare
Fibrilaie atrial, flutter
Tahicardie atrial multifocal
Aritmie ventricular cu instabilitate hemodinamic

TEOFILINA
interaciuni medicamentoase
T = 8 ore
T<
INDUCTORI ENZIMATICI
Fenobarbital
Rifampicin
Fenitoin
Carbamazepin
FUMTORI
ALCOOLISM CRONIC

T>
INHIBITORI CYP450
Contraceptive orale
Eritromicin
Ciprofloxacin
Blocante de calciu
Fluconazol
Cimetidin
BOLI HEPATICE
INSUFICIEN CARDIAC
INFECII VIRALE

ANTIASTMATICE - ANTIINFLAMATOARE
1. GLUCOCORTICOIZI

Nu produc bronhodilataie
Nu antagonizeaz imediat un spasmogen
Status astmaticus medicatie salvatoare
Scade dezvoltarea toleranei la ageni adrenergici (inhib reglarea
n jos a R adrenergici) sau chiar R

Administrare:
Inhalatorie -avantaje: Beclometazon, Butesonid, Fluticazon
Efect complet cteva zile
Oral astm cronic sever cur scurt (Prednisolon) + inhalator
IV hemisuccinat de hidrocortizon

ANTIASTMATICE ANTIINFLAMATOARE (II)


2. GROMOGLICAT DE SODIU, NEDOCROMIL

Profilactic (stabilizante mastocite)


Nu este bronhodilatator
Previne att spasmul, inflamaia i hiperreactivitatea bronic
Previne croza indus prin alergeni, efort sau iritante
Copiii rspund mai bine

Administrare:
Inhalatorie pulbere sau soluie
Oral absorbie foarte

ANTIASTMATICE ANTIINFLAMATOARE(III)

3. ANTILEUCOTRIENE

Antagonizeaz receptorul pentru LCT4, LTD4 i LTE4


Exemple: Zafirlukast, Pranlukast, Cinalukast, Montelukast
Inhibitori de 5-lipoxigenaz (blocarea formrii
leucotrienelor)
Exemple: Zileutin

GLUCOCORTICOIZI
Mecanisme antiinflamatorii
Nivel celular
Scade afluxul i activitatea leucocitar
Scade activitatea mononuclearelor
Scade proliferarea vaselor sanguine
Scade expansiunea clonal a limfocitelor B i T
Asupra mediatorilor inflamaiei i proceselor imune
Inhib transcripia genelor pentru COX2, citokinelor (interleukine), moleculelor de
adeziune celular
Scade sinteza eicosanoizilor
Scade sinteza de Ig G
Modific transcripia genelor pentru colagen
Rezultate:
Scderea procesului inflamator cronic
Scderea intensitii proceselor i reaciilor autoimune
Reducerea proceselor de vindecare a plgilor i a aspectelor protectoare ale
inflamaiei
Scade hiperreactivitatea bronic
mpiedic desensibilizarea R 2 adrenergici

EFECTELE CORTICOIZILOR INHALATORI ASUPRA


CONSECINELOR CLINICE ALE ASTMULUI
EFECTE CONFIRMATE
Reducerea sau eliminarea nevoii de corticoizi sistemici
Reducerea simptomelor sau exacerbrilor astmatice
Ameliorarea funciei pulmonare
Scderea variaiilor diurne ale funciei pulmonare
Scderea nevoii pentru bronhodilatatoare de urgen
Scderea crizelor nocturne
mbuntirea indicilor calitii vieii
ALTE EFECTE POSIBILE/PROBABILE
Scderea spitalizrii i cazurilor de deces
Scderea vitezei de declin a funciei pulmonare
Creterea perioadelor de remisie susinut a crizelor

EFECTE ADVERSE ALE CORTICOIZILOR


INHALATORI
LOCALE
Disfonie
Candidoz oro-faringian
Iritaia gtului i tuse
SISTEMICE
Supresie CSR
Efecte asupra creterii la copil
Cstig n greutate, obezitate truncal
Atrofia pielii
Cataract, glaucom
Osteoporoz
HTA, hiperglicemie
Ulcer peptic
Alterarea dispoziiei, psihoz
Diseminarea infeciei cu virus varicelo-zosterian

EFECTE ADVERSE
METABOLICE: intoleran glucidic, obezitate, dislipidemie, proteoliz,
inhibarea sintezei proteice
OSOASE: scderea absorbiei calciului, osteoporoz, necroz avascular de
cap femural
CARDIO-VASCULARE: retenie hidrosalin, hipertensiune, ateroscleroz
SUPRESIA SISTEMULUI IMUN: vlnerabilitate la infecii
PIELE: atrofie
AP. REPRODUCTOR: hipogonadism
GASTRO-INTESTINALE: ulcer peptic
OCULARE: cataract
NEURO-PSIHICE: euforie, tratamentul prelungit depresie, tulburri de
somn, ideaie psihotic
TULBURRI DE CRETERE LA COPIL: scderea secreiei de hormoni
de cretere i mai ales inhibarea factorului de cretere de tip insulunic I
SCDEREA SECREEIE DE HORMON TIREOSTIMULANT

STRATEGII DE REDUCERE A EFECTELOR


ADVERSE ALE GC
Selectivitatea tisular (redus ca disponibilitate de compui selectivi)
Mimarea secreeiei circadiene a GC
Terapia alternant (mai ales pentru efectele antiinflamatorii)
Reduce supresia axului H-H-C
Discontinuitatea se poate manifesta i terapeutic
Se menine remisia afeciunii tratate
Se reduc i alte efecte adverse
Ins nu sunt excluse efectele adverse dependente de doza utilizat
Administrare local:
Inhalator (poten ridicat, efecte de prim trecere efecte sistemice
reduse)
Intraarticular (efect ndelungat, ex: triamcinolon hexacetonid,
metilprednisolon acetat)
Cutanat (poten nalt, ef. sistemic foarte redus)

STABILIZATORI AI MASTOCITELOR
(inhibitori ai degranulrii mastocitare)
REPREZENTANI:
CROMOGLICAT DE SODIU
NEDOCROMIL
Mecanism de aciune: inhib degranularea mastocitar probabil prin blocarea
influxului de calciu
Efecte

Suprim influxul celulelor inflamatorii


Suprim hiperreactivitatea bronic
Suprim bronhospasmul indus de efort sau aerul rece

Eficien

Prima opiune de tratament la copil


Pentru controlul de lung durat al astmului
Pentru combaterea bronhospasmului indus de efort
Nu este eficient n combaterea de urgen a bronhospasmului (este CI)
Efectul complet se instaleaz dup 1-2 sptmni de tratament sau ami mult

Administrare Inhalatorie, de 3-4 x/zi


Efecte
adverse

Cefalee, iritaie, bronhospasm tranzitoriu, tuse, gt uscat, nroire

MODIFICATORI AI LEUCOTRIENELOR
LEUCOTRIENE:
Bronhospasm
Creterea permeabilitii vasculare
Creterea secreiei de mucus
Atracia i activarea celulelor proinflamatorii

1. Inhibitori ai produciei de leucotriene (inhibitori ai 5lipooxigenazei) ZILEUTON


2. Antagoniti ai R pentru leucotriene (LCT4, LTD4, LTE4)
ZAFIRLUKAST, PRANLUKAST, CINALUKAST,
MONTELUKAST
Medicaie alternativ pentru controlul astmului persistent mediu

ADERENA (COMPLIANA) LA
TRATAMENTUL ANTIASTMATIC
Aderena la tratament scade pe msura ameliorrii simptomatice
Permiteti pacientului sa-i exprime preferinele pentru
medicamente i rspundei la acestea
Ameliorai percepia pacientului, n timp, asupra astmului. Acest
aspct nu se realizeaz dup o prim vizit
Explicai pacientului scopul tratamentului
Compliana crete n msura n care acesta corespunde dorinelor
pacientului
Tratament ct mai simplu:
Ct mai puine medicamente
Ct mai puine doze/zi
Ct mai puine efecte adverse, explicai efectele adverse
Determinai obiceiuri de administrare a tratamentului, zilnic (pentru medicaia
preventiv)

Raliai familia la acest context


Pstrai legtura cu pacientul

Farmacologia clinic a
aparatului digestiv

FARMACOTERAPIA GASTRO-INTESTINAL
PROBLEMA MEDICAL
ULCER PEPTIC

MEDICAIE PENTRU ERADICAREA H. PYLORI


ANTIACIDE
ANTISECRETOARE
PROTECTOARE

REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN

PROKINETICE

CONSTIPAIA

DIAREEA

POLIZAHARIDE CELULOZ
EMOLIENTE
LUBREFIANTE
STIMULANTE LAXATIVE
LAXATIV OSMOTICE

ANTIINFECIOASE
OPIOIDE
REHIDRATARE ORAL

EMEZA

ANTIULCEROASE
CATEGORIE / MECANISM

EXEMPLE

MECANISM ACIUNE

ANTIACIDE

Mg, OXID, HIDROXID

NEUTRALIZANT

ANTICOLINERGICE

PROPANTELINA

BLOCANT R. M.

ANTAG. R H2

CIMETIDINA

BLOCANT R. H2

PROSTAGLANDINE

MISOPROSTOL

AMPc, H+

PROTECTOARE

SUCRALFAT
BISMUT

PROTECTOR MUCOAS
SUPRESIE H.P.

INHIBITORI POMP
PROTONI

OMEPRAZOL

ATPaza(H+,K+)
H+

ANTIMICROBIENE

CLARITROMICIN

ANTI H.P.

FARMACOTERAPIA ANTIULCEROAS DIAGNOSTIC


ULCER + HP

CATEGORIE - TRATAMENT

DOZA

D. 90-95%
G. 50-80%
ANTISECRETORII
IPP
sau
Bloc. R. H2

OMEPRAZOL
LANSOPRAZOL
PANTOPRAZOL
CIMETIDINA
RANITIDINA
FAMOTIDINA

40 mg/zi
15 30 mg/zi
40 mg/zi
800 mg/zi, seara
300 mg/zi, seara
40 mg/zi, seara

PROTECTOARE

PREP BISMUT

525 mg x 4/zi

ANTIMICROBIENE
sau

METRONIDAZOL
TINIDAZOL
CLARITROMICIN
AMOXICILIN

400 mg x 3/zi

sau
PRIMA OPIUNE!

DURATA STANDARD: 2 sptmni


87 91% eradicare
BISMUT: efect anti HP!

500 mg x 2/zi
500 mg x 3/zi

ULCER HP

ANTISECRETORII

DOZA

(negativ)
DUODENAL

BLOC. R H2
sau

Durata: 4-8 sptmni


Vindecare 80-95%

GASTRIC

sau

Durata: 10-12 sptmni


Vindecare: 90%
CONTROL:
GASTROSCOPIE + BIOPSIE
SUSPICIUNE: MALIGN!
PERSISTENA ULCER: REZECIE!

CIMETIDINA
RANITIDINA
FAMOTIDINA
NIZATIDINA

800 mg/zi, seara


300 mg/zi, seara
40 mg/zi, seara
300 mg/zi, seara

CIMETIDINA
RANITIDINA

400 mg x 2/zi
150 mg x 2/zi

INTOLERAN LA SCDEREA ACIDITII


ULCER

SUCRALFAT (complex DIZAHARID CU HIDROXID Al)

Ader la baza ulcerului protector


Complex cu pepsina i srurile biliare
Producia local bicarbinat
Producia mucus
Supresie HP
Aciditatea modest redus

Doze: 1g x 4/zi,1h naintea meselor i la culcare


Durata: max.8 sptmni

TRATAMENT INTREINERE: 1g x 2/zi


Efecte adverse: Constipaie
Toxicitatea Al prin abs. Neconfirmat

MOD DE ADMINISTRARE A MEDICAMENTELOR


ANTIULCEROASE
1. ULCER ACTIV: antagoniti de R H2
CIMETIDINA
RANITIDINA
sau
NIZATIDINA
FAMOTIDINA

800 mg
300 mg

300 mg
40 mg

Se administreaz seara ntre cin i culcare


2. INHIBITORI DE POMP DE PROTONI

OMEPRAZOL
LANSOPRAZOL
PANTOPRAZOL

Se administreaz zilnic naintea micului dejun

3. TRATAMENT DE NTREINERE
a)

b)

Antagoniti de R H2
CIMETIDINA
RANITIDINA sau NIZATIDINA
FAMOTIDINA
administrare - idem

400 mg
150 mg
20 mg

Inhibitori de pomp de protoni


Idem

4. PREVENIREA ULCERULUI INDUS DE ANTIIINFLAMATOARELE NESTEROIDIENE


MISOPROSTOL
INHIBITORI DE POMP DE PROTONI

200 g x 3/zi

INTERACIUNI MEDICAMENTOASE
CIMETIDINA

ACTIV cP450

METABOLISMUL HEPATIC

RANITIDINA
FAMOTIDINA
NIZATIDINA

NU INHIB cP450

BENZODIAZEPINE
BLOCANTE CANALE Ca2+
CARBAMAZEPINA
LABETALOL
METOPROLOL
PROPRANOLOL
METRONIDAZOL
FENITOIN
ADT
CHINIDINA
TEOFILINA s.a.

EFECTE ADVERSE:
Cefalee, somnolen, fatigabilitate, stri confuzionale, halucinaii, insomnie, grea vom, discomfort
abdominal, diaree, constipaie, trombocitopenie, alopecie, ginecomastie, impoten, artralgie

EFECTE ADVERSE
ANTIULCEROASE
ANTISECRETORII
CIMETIDINA

Cefalee, ameeal, diaree, constipaie, dureri musculare


Endocrine: efecte antiangrogene (ginecomastie, glalactoree)
Inhib cP450 i metabolismul Diazepamului, Fenitoinei, Carbamazepinei,
Imipraminei,Teofilinei, Chinidinei etc.

RANITIDINA
FAMOTIDINA

Nu interfer cu c P450
Nu au efecte semnificative antiandrogene

OMEPRAZOL
LANSOPRAZOL

Hipergastrinemie secundar
Hiperplazia mucoasei gastrice

ANTIACIDE
SARURI DE Al I Mg (hidroxid de aluminiu,
hidroxid de magneziu)

Constipaie compuii de Al
Diaree compuii de Mg

PROTECTOARE GASTRICE
SUCRALFAT

Foarte bine tolerat

BISMUT COLOIDAL

Foarte bine tolerat

MISOPROSTOL

Stimulare uterin
Diaree, grea

PROKINETICE
METOCLOPRAMIDA

INDICAII:
GASTROPAREZA DIABETIC
REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN
ANTIEMETIC

10 mg, 30 min naintea mesei i


seara, 2-8 sptmni
10-15 mg, 30 min naintea
meselor (3-4 x /zi)
10 mg i.m.

CONTRAINDICAII:
HEMORAGIE DIGESTIV
OBSTRUCTIE DIGESTIV
EPILEPSIE
EFECTE ADVERSE EXTRAPIRAMIDALE
Chimioterapie cancer:
iv lent cu 30 min naintea chimioterapiei, se repet de 2-3 x /zi
DOZA: 1-2mg/kg

CISAPRID
(Retras de FDA in
2004)

INDICAII:
REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN
CONTRAINDICAII:
idem
EFECTE ADVERSE: ARITMII CARDIACE!

15 mg x x4/zi naintea mesei i


seara

CLASIFICAREA COMPUILOR PROKINETICI


CLASA FARMACOLOGIC

EXEMPLE

MECANISM DE ACIUNE

COLINERGICE

BETANECOLUL
PROSTIGMINA i altele

ACTIVARE MUSCARINIC
CRETEREA Ach

ANTIDOPAMINERGICE

DOMPERIDON

ANTAGONISM R D2

MODULARE R SEROTONIN

METOCLOPRAMIDA

ACTIVARE R 5HT4

COMPUI MOTILIN-MIMETICI

ERITROMICINA (macrolide)

ACTIVARE R MOTILIN

MOTILINA: hormon peptidic aflat n celulele musculare netede intestinale, intens stimulator al
motilitii gastro-intestinale superioare

EFECTE ADVERSE PROKINETICE,


ANTIEMETICE
NEOSTIGMINA
-COLINERGICE

Salivaie,
Transpiraie,
Lacrimaie,
Defecaie, crampe
Agravarea astmului

METOCLOPRAMIDA
DOMPERIDON
- ANTIDOPAMINERGICE

Efecte parkinsoniene
Hiperprolactinemie
Ginecomastie
Galactoree

ANTIEMETICE
FENOTIAZINE

PROCLORPERAZINA
PROMETAZINA

METOCLOPRAMIDA
ANTIEMETICE
ANTIHISTAMINICE ANTICOLINERGICE

DIFENHIDRAMINA
CICLIZINA

DIVERSE

HIDROXIZINA
BUTIROFENONE
CORTICOIZI
(Dexametazona,
Metilprednisolon)

ANTAGONITI R. 5-HT3

ODANSETRON
GRANISETRON
DOLASETRON

INDICAII:
Terapia emetogen anticancer
Radioterapie
Postradioterapie

induce emeza, ru de micare

Iv 0,15 mg/kg x 3 (la 4-8 ore)

ANTISEROTONIN + DEXAMETAZON
METOCLOPRAMID + DEXAMETAZON

CLASIFICAREA COMPUILOR ANTIEMETICI


CLASA

EXEMPLE

EFICIENA

ANTAGONITI DE R 5HT3

ODANSETRON
GRANISETRON

Emez indus de citotoxice

ANTAGONITI DE R
DOPAMINERGICI CENTRALI

METOCLOPRAMIDA
PROMETAZINA

Emez prin citotoxice

ANTAGONITI R H1

CICLIZINA
Alte ANTIHISTAMINICE

Voma vestibular (+ ru de
micare)

BLOCANI R MUSCARINICI

SCOPOLAMINA

Ru de micare

AGONITI DE R CANABINOIZI

DRONABINOLUL

Emez prin citotoxice

CONSTIPAIE
LAXATIVE PURGATIVE
LAXATIVE DE VOLUM
EMOLIENTE
LUBREFIANTE
STIMULENTE (IRITANTE)
OSMOTICE

LAXATIVE DE VOLUM (FIBRE) (24-48 ore)


Blnde, quasifiziologice

POLIZAHARIDE VEGETALE
CELULOZA , PULBERE PSYLLIUM,
POLICARBOPHIL

LUBREFIANTE

OLEURI MINERALE (oleu de parafin)

EMOLIENTE (TIP DETERGENT)

DOCUSAT Ca SAU Na

IRITANTE (STIMULENTE) (6-8 ORE)

CASCARA, SENNA, FENOLFTALEINA,


BISACODIL, OLEU CASTOR, OLEU RICIN

OSMOTICE

Mg SULFAT, Na FOSFAT, PEG-ELECTROLII


Ind.: INTOXICAII (CRBUNE ACTIVAT)
HIPERPOTASEMII (RINI SCHIMB. IONI)
LACTULOZA (24-48 ORE)
Ind.: ENCEFALOPATIA PORTAL

ANTIDIAREICE
TRATAMENT ETIOLOGIC
TRATAMENT SIMPTOMATIC CONSECINE
1.
2.
3.

OPIACEE
PROTECTOARE
REHIDRATAREA ORAL

1. OPIACEE

DIFENOXILAT
LOPERAMID

5 mg x 4/zi
4 mg initial, 2 mg dup fiecare
evacuare, max. 16 mg/zi

CODEINA
2. PROTECTOARE

BISMUT SUBSALICILAT

3. REHIDRATARE ORAL

SOLUII POLIELECTROLII (OMS)

2 cpr x max 8 x/zi

ACIZII BILIARI
Steroizi naturali sintetizai n ficat
Efecte fiziologice: creterea fluxului biliar, feed-back negativ asupra sintezei de colesterol,
creterea eliminrii de colesterol n lichidul biliar, facilitarea eliminrii de colesterol n lichidul biliar,
facilitarea absorbiei lipidelor i vitaminelor liposolubile.
Reprezentani fiziologici (95% din acizii biliari)
Acid colic
Acid chenodeoxicolic
Acid deoxicolic
Proprieti terapeutice:
Litolitice dizolv calculii biliari formai din cristale de colesterol monohidrat, de pn la 15mm
diametru
Preparate medicamentoase:
Acid chenodeoxicolic
Acid ursodeoxicolic (13-15 mg/zi, n dou prize)
Indicaii:
Calculi biliari din colesterol
Ciroza biliar
Eficien:
Dizolvare parial a calculilor la 40-60% din pacieni
Amelioreaz parametri biochimici i imunologici n ciroza biliar

MEDICAMENTE DESTINATE BOLILOR INFLAMATORII


INTESINALE (inflamaie cronic, etiologie nedeterminat)
COLITA ULCEROAS I BOALA CROHN
1. AMINOSALICILAII
SULFASALAZINA
MESALAMINA SULFAPIRIDINA
(ACID 5-AMINOSALICILIC)

Componenta activ major n intestin, 60-80% rspuns terapeutic favorabil n forme


medii de colit ulcerativ.
Boala Crohn rspunde slab la sulfasalazin.
Doze: 4 g/zi divizat n 4 prize, treptat (iniial 500 mg x 2/)
Similare: OLSALAZINA
2. GLUCOCORTICOIZI oral i iv
Remisiuni: pn la 90% n colita ulceroas
PREDNISON 40 mg/zi
n boala Crohn remisiuni la 60-90% din cazuri

3. COMPUI IMUNOSUPRESORI (a doua opiune la pacienii care nu rspund la


glucocorticoizi)
DERIVAI DE TIOGUANIN:
6-mercaptopurin (1,5 mg/kg/zi)
Azatioprin (2-2,5 mg/kg/zi)
Eficien bun pe termen lung (3-6 luni de tratament)
METOTREXAT
Debutul aciunii mai rapid dect la 6-MP i Azatioprin, eficien bun n Boala
Crohn.
Doza: 15-25 mg/spt. Im

CICLOSPORINA
Eficien ridicat n colita ulceroas care nu rspunde la glucocorticoizi
Doza: 4 mg/kg/zi infuzie
Necesitatea monitorizrii concentraiei sangvine i meninerii la 300-400ng/ml
snge total

ALI COMPUI
TACROLIMUS
MICOFENOLAT

4. MODIFICATORI AI RSPUNSULUI BIOLOGIC


INFLIXIMAB
IMUNOGLOBULIN (oarece i om) care leag factorul de necroz tumoral alfa (TNF-)
pa care-l neutralizeaz
INDICAII:
Boala Crohn medie i sever; 2/3 din pacieni rspund dup prima infuzie

ADMINISTRARE:
Infuzie unic iv 5 mg/kg

EFECTE ADVERSE
SULFASALAZINA
Frecven: 10-45% dintre pacienii tratai
Febr, grea, cefalee, disconfort gastric, diaree
Posibil: anemie megaloblastic (mpiedic absorbia acidului folic)
Reacii alergice: artralgii, hemoliz, agranulocitoz, trombocitopenie, urticarie etc.
Noi formule farmaceutice: drajee enterosolubile frecvena i intensitatea efectelor
adverse
IMUNOSUPRESOARELE
Derivaii de tioguanin: Supresia mduvei hematopoetice
Metotrexat: Supresie medular i a epiteliului intestinal, alopecie, nefrotoxixitate
Infliximab: profil de siguran bun, infecii respiratorii superioare