Metodologia cercetrii tiinifice

VALOAREA ANESTEZIEI N
PRACTICA STOMATOLOGIC

CUPRINS:

I.

Introducere

II.

Istoric

III.

Clasificare

IV. Mecanismul de aciune al anestezicelor

V.

Cnd este necesar anestezia n stomatologie?

VI. Pregtirea pacientului n vederea anesteziei

VII. Accidente ale anesteziei locale i loco-regionale
VIII. Caracteristicile anestezicului ideal
IX. Privire n viitor
X.

Rezumat. Concluzii

CUVINTE CHEIE:
- tehnic, transmisie, recepie, durere, siguran, anxietate, sedare, blocaj, potenial,
depolarizare, influx, incontien, cercetri, infiltraie, troncular, percepie, stimul, psihic, risc,
accidente, complicaii, toxicitate, oc (anafilactic), alergie.

I. Introducere
Anestezia reprezint ansamblul de tehnici care permit efectuarea unor
intervenii dureroase prin:
- suprimarea recepiei, transmisiei sau percepiei durerii (n funcie de tehnic)
- suprimarea unor manifestri neurovegetative corelate cu sensibilitatea
dureroas
Metodele de anestezie utilizate n stomatologie i chirurgia oro-maxilofacial
se pot clasifica n funcie de diveri parametri:
A. n raport cu locul de aciune al substanei anestezice:

a. Anestezie local i loco-regionala;

b. Anestezie general;
B. n raport cu metoda utilizat:
a. Anestezie cu substane chimice;
b. Hipnoza;
c. Anestezie prin acupunctur;
d. Electroanalgezia;
e. Audioanalgezia;
n practica stomatologic zilnic se pune problema alegerii uneia dintre
tehnicile de anestezie care s permit linitea operatorie n condiii de securitate
pentru pacieni. (1)
Administrarea sedativelor i a anestezicelor generale a reprezentat o parte
integrant a practicii stomatologice nc din anii 1840. Debutul practicilor anestezice
n medicin si stomatologie a fost realizat prin introducerea protoxidului de azot de
ctre Horace Wells, dentist in Hartford, Connetticut, i demonstrarea proprietilor
anestezice ale eterului, de ctre William Morton, studentul lui Wells. Stomatologia a
construit n continuare n jurul acestei pietre de temelie prin dezvoltarea unor tehnici
anestezice sigure i eficiente, care s permit accesul a milioane de oameni la
terapia stomatologic. Fr aceste metode, numeroase grupe de pacieni, spre
exemplu copiii, indivizii cu handicap fizic sau psihic i muli alii, nu ar putea avea
acces la ngrijiri medicale n scopul nlturrii durerii sau al restaurrii morfofuncionale. Utilizarea sedrii i a anesteziei de ctre dentiti competeni continu s
dein un remarcabil record al siguranei. Este deosebit de important s nelegem c
putem aborda anxietatea, durerea i cooperarea deopotriv prin mijloace psihologice
ct i prin tehnici farmaceutice i anestezice locale, care reprezint baza controlului
durerii n medicina dentara. Sedarea poate diminua frica i anxietatea, dar nu
blocheaz rspunsul dureros, i de aceea sunt necesare cunotiine aprofundate de
farmacologie i de tehnici de anestezie. (2)
(1). Ion Maftei Atlas de tehnici uzuale de anestezie loco-regional n stomatologie, Editura
Cerma (2000)
(2). http://www.ada.org/prof/resources/positions/statements/useof.asp#intro

II. Istoric

Efectul inhalrii eterului, cloroformului i a oxidului nitros i altor ageni similari

a fost botezat de medicul i poetul Oliver Wendell Holmes (1809-94). ntr-o
scrisoare adresat pionierului eterizrii, William Morton, care i solicitase opinia,
Holmes a folosit cuvintele "ansthetic" si "ansthesia", provenite din limba greac
(an, adic fr i esthesia, adic sensibilitate). Denumirea de anestezie nu era
una nou cuvntul i metoda erau utilizate nc din timpurile Greciei antice, spre
exemplu de ctre chirurgul i medicul botanist Dioscorides (c.40-c.90 AD). Cu toate
acestea, cel care a consacrat termenul de anestezie ca fiind starea de incontien
indus prin inhalare de gaz n scopul abolirii durerii intraoperator a fost Wendell
Holmes.
n vremea lui Herodot (c.484-c.432 BC), n scopul inducerii strii de
incontien, sciii utilizau un amestec de ageni stupefiani precum alcoolul etilic,
mandragora, cannabis i opiu. Chirurgii asirieni ajungeau aproape s asfixieze copiii
ce urmau s fie supui operaiei de circumcizie, ceea ce prea un act n aceeai
msur de barbar precum operaia n sine.
n lucrrile medicale redactate de Apuleius n sec. V se recomanda ca oricui
urmeaz s i se taie sau s i se ard un membru, s i se dea de but jumtate de
uncie de vin, apoi sa fie lsat s doarm pn membrul i este tiat, fr s simt
durere. Din pcate, durerea extrem de puternic produce un efect imediat de trezire.
n evul mediu, alchimistul i doctorul Arnold de Villanova (c.1238-c.1310)
meniona folosirea n combinaie a opiului i mandragorei pentru a obine lipsa
sensibilitii la durere, astfel nct pacientul poate fi tiat i nu va simi durere, ca i
cum ar fi mort.
Mai trziu, n perioada Iluminrii, au fost fcute cercetri (ce aduceau mai
degrab cu experiene) n scopul introducerii eterului sau a oxidului nitros pe post de
anestezice, nsa Biserica s-a opus vehement, sub pretextul c durerea este preul pe
care toi oamenii trebuie s l plteasc pentru pcatul originar.
n Japonia au fost fcute progrese n acest domeniu n paralel cu restul lumii.
Astfel, la 13 octombrie 1804, doctorul Seishu Hanaoka (1760-1835), a extirpat o
tumora de sn, pacienta aflndu-se sub anestezie. Cu toate acestea, cea mai rapid
evoluie a anesteziologiei se petrece n Lumea Nou, unde medicul dentist Horace
Wells utilizeaz oxidul nitros ca anestezic chiar n extracia propriului molar de minte,
cu scopul demonstrrii proprietilor extraordinare ale gazului.
n era noastr, experienele prin care treceau primii pacieni ai dentitilor cu
secole n urm sunt privite ca anecdote. n acele vremuri, ghinionistul pacient era
adus pe un cmp deschis, inut de doi-trei brbai puternici, iar dintele ce trebuia
extras era legat cu o sfoar de un cal ce galopa! Astzi, anestezia a evoluat odat cu
civilizaia, majoritatea interveniilor realizndu-se sub anestezie, astfel nct
pacientul modern se bucura de tratament fr a resimi mult-temuta durere. (1)

(1). http://www.ada.org/prof/resources/positions/statements/useof.asp#intro

III. Clasificare
Se pot identifica trei tipuri de tehnici anestezice, dintre care o vom alege pe
cea mai potrivit fiecrui caz:
1. Anestezia local i loco-regional;
2. Anestezia general;
3. Tehnici alternative de anestezie;
1.

Anestezia local i loco-regional

Se bazeaz pe suprimarea percepiei sau transmiterii influxurilor dureroase prin
fibre nervoase periferice.
n stomatologie se pot folosi:
a. Anestezia local:
Anestezia superficial de contact (topic);
Anestezia prin refrigeraie;
Anestezia local prin infiltraie:
o Plexal (periapical);
o Submucoas sau subcutanat;
o Intraligamentar;
o Intraseptal.
b. Anestezia loco-regional:
Anestezia loco-regional de contact (prin inhibiie);
Anestezia loco-regional prin infiltraie:
o Troncular periferic;
o Troncular bazal;
o Ganglionar.
n practica stomatologic uzual, tehnicile de anestezie local i locoregional sunt cel mai frecvent folosite, pentru c:
- sunt uor de aplicat de ctre orice medic stomatolog;
- pot fi utilizate n condiii de ambulatoriu;
- permit colaborarea cu pacientul;
- ofer o linite operatorie suficient
- dac se respect indicaiile i dozele substanelor anestezice folosite, riscul
accidentelor postanestezice este redus;
- dup finalizarea tratamentului, pacientul i poate relua activitatea chiar dac
efectul anesteziei persist nc un timp.
2.

Anestezia general
Se bazeaz pe suprimarea percepiei durerii. Mult mai rar utilizate n practica
stomatologic, tehnicile de anestezie general se recomand n urmtoarele situaii:
indicaii impuse de terenul pacientului:

o copii cu care nu se poate colabora;

o bolnavi psihic;
o unele afeciuni generale;
o contraindicaii ale anesteziei locale;
indicaii legate de tipul interveniei:
o intervenii mai ample, care ar necesita o cantitate prea mare de
anestezic local (ex: extracii n mai multe cadrane ntr-o singur
edin);
o intervenii chirurgicale majore, de lung durat i mare
complexitate: exereza tumorilor, deschiderea supuraiilor din lojile
profunde, tratamentul leziunilor traumatice severe etc.;
n principiu, anestezia general se administreaz de specialiti n anesteziereanimare, n condiii de spitalizare i n prezena unei dotri specifice
corespunztoare (aparatur, monitorizarea funciilor vitale, sursa de oxigen etc.).
3.

Tehnici alternative de anestezie

Tehnicile alternative de anestezie, cum ar fi: hipnoza, analgezia prin
acupunctura, audioanestezia etc., se folosesc mult mai rar, n cazurile n care att
anestezia local ct i cea general sunt contraindicate. Necesit o pregtire
special a celui care le aplic i de regul o dotare specific.
Dei cei care le folosesc raporteaz rezultate bune, aceste tehnici nu au intrat
n utilizarea curent. (1)

IV. Mecanismul de aciune - Fiziologia transmiterii durerii

n inactivitate o fibr nervoas prezint o diferen de potenial ntre suprafaa
intern i cea extern a membranei denumit potenial de repaus datorit
distribuiei specifice a ionilor de sodiu i potasiu.
Sub aciunea unui stimul, polaritatea membranei se schimb prin traversarea
acesteia de ctre ionii de Na+ si K+ , ceea ce genereaz un potenial de aciune,
determinnd deplasarea impulsului nervos.
Foarte rapid (milisecunde) potenialul de repaus se restabilete, fibra nervoas
redevenind capabil de a transmite un nou impuls nervos.
Anestezicele locale acioneaz la nivelul nodurilor Ranvier prevenind
depolarizarea membranei n timpul transmiterii influxului nervos. (1)

V. Cnd este necesar anestezia n stomatologie?

Multe dintre manoperele stomatologice sunt dureroase, necesitnd o
anestezie prealabil.

(1). Ion Maftei Atlas de tehnici uzuale de anestezie loco-regionala in stomatologie, Editura
Cerma (2000)

Uneori anestezia este indispensabil, fr ea nefiind posibil efectuarea

procedurilor indicate, cum ar fi:
- depulparea devital;
- prepararea cavitilor profunde;

majoritatea interveniilor buco-dentare (extracii dentare,

odontectomii, rezecii apicale, chirurgie proprotetic).
Alteori anestezia este facultativ, fiind necesar numai la pacienii mai
sensibili, mai anxioi sau n condiii locale speciale. n aceste categorii sunt incluse:
- prepararea cavitilor superficiale
- detartraj;
- prepararea unor dini vitali n scopul protezrii;
- amprentarea cmpului protetic la persoanele cu reflex de
vom exagerat.
n practica zilnic de cabinet vom ine cont de dou elemente importante,
aparent antagoniste, din a cror analiz atent vom ajunge la decizia utilizrii sau
neutilizrii anesteziei pentru fiecare caz n parte.
1. Utilizarea anesteziei n cazul manoperelor potenial dureroase asigur
linitea necesar efecturii lor corecte, protejeaz psihicul pacientului i
chiar al medicului.
2. Dei pentru medic efectuarea unei anestezii reprezint o manopera
banal, pentru pacient constituie, totui, un factor suplimentar de stres.
Vom ine cont i de pericolul potenial al unor accidente sau complicaii
postanestezice.
Neutilizarea
anesteziei
n
cazurile
n
care
este
indicat:
- mpiedic efectuarea corect a manoperelor terapeutice respective;
- predispune la accidente locale datorit reflexelor de aprare ale pacientului,
pe care acesta nu le poate controla;
- predispune la accidente generale induse de reaciile sistemului nervos i
endocrin;
- determin o team ulterioar a pacientului fa de orice alt manoper
stomatologic.

VI. Pregtirea pacientului n vederea anesteziei

- va fi avertizat asupra inteniei de efectuare a anesteziei i asupra locului i
numrului de nepturi;
- va fi avertizat asupra riscului micrilor necontrolate;
- va fi instalat ntr-o poziie ct mai comod, care s permit ns accesul i
buna evideniere a reperelor locului de puncie;
- aezarea pacientului n poziie orizontal de la nceput, sau imediat dup
efectuarea anesteziei previne unele accidente postanestezice. (1)

(1). Ion Maftei Atlas de tehnici uzuale de anestezie loco-regionala in stomatologie, Editura
Cerma (2000)

VII. Accidente ale anesteziei locale si loco-regionale

n principiu se presupune c anestezia loco-regional prezint un risc minim in
inducerea unor accidente/complicaii locale,risc apreciat de majoritatea specialitilor
sub 1%.

Uneori ns, medicul este nevoit s intervin chirurgical la pacienii

decompensai sau insuficient compensai din cauza unei urgene: supuraie,
traumatisme, hemoragii etc.
n aceste situaii, ca i n cazul pacienilor examinai superficial sau a celor
care au negat existena unor afeciuni, este posibil s apar o serie de accidente sau
complicaii n momentul sau imediat dup practicarea anesteziei.
De regul, accidentele sau complicaiile anesteziei loco-regionale se
datoreaz aciunii locale a substanelor administrate, lezrii traumatice a esuturilor
sau a unor greeli de tehnic.
n scop didactic, aceste accidente i complicaii pot fi sistematizate astfel:
a) accidente locale;
b) complicaii locale;
c) accidente generale.
Accidente locale
1)
-

Durerea:
neparea trunchiului nervos sau a tecii nervoase;
neparea sau traumatizarea esuturilor;
distensia brusc sau dilacerarea esuturilor;
soluii anestezice;
anestezia n esuturi inflamate;
erori de substana.

2) Leziuni vasculare:
- neparea vaselor;
- hematomul;
3)
4)
5)
6)

Pareza facial tranzitorie;

Pareza tranzitorie a altor trunchiuri nervoase;
Tulburri oculare;
Ruperea acului;

Complicaii locale
1)
2)
3)
4)
5)
6)

Descuamarea epitelial i ulceraii ale mucoasei;

Necroza mucoasei;
Injectitele postanestezice;
Trismusul persistent;
Parestezii persistente;
Alveolita postextracional.

Accidente generale

Exist 3 mecanisme principale prin care substanele chimice produc reacii

adverse:
1) Toxicitate produs prin extinderea direct a efectelor farmacologice uzuale ale
medicamentelor constau in:
a) efecte adverse;
b) reacii de supradozare;
c) efecte toxice locale.
2) Toxicitatea produs prin metabolizarea substanei n organism, indus de:
a) afeciunea patologic (disfuncie hepatic, insuficien cardiac congestiv);
b) tulburri emoionale;
c) aberaii genetice (hipertermie malign);
d) idiosincrazie;
3) Toxicitatea produs prin rspunsurile alergice la substan.

Accidente generale:
1) reacii de supradozare;
2) angina pectoral i infarctul miocardic;
3) criza de astm bronic;
4) criza de hipoglicemie;
5) criza de hiperglicemie;
6) criza tiroidian;
7) insuficiena suprarenal acut;
8) accident cerebral vascular;
9) criza hipertensiv;
10) alterarea cunotinei (sincopa vaso-vagal,
convulsiile);
11) reacii de hipersensibilitate.

hipotensiune

ortostatic,

Reactia alergic acut: ocul anafilactic - diagnostic i tratament de

urgen n cabinetul stomatologic.
Alergia este o reacie imunologic celular sau umoral la un antigen care nu
este recunoscut ca self" sau care este nociv.
n cabinetul stomatologic, majoritatea reaciilor alergice sunt provocate de
substanele anestezice sau de conservanii coninui de acestea. Reaciile negative
survenite n urma administrrii lor pot fi: toxice, de stimulare sau depresie a
sistemului nervos central, de vasoconstricie, de anxietate sau reacii alergice.
Semnele i simptomele ce sugereaz instalarea unei reacii alergice sunt: erupie
cutanat nsoit de prurit, edem, greutate" n piept, dispnee i rinit.

10

n cazurile n care prin anamnez se deceleaz prezena n antecedentele

pacientului a unei reacii alergice n urma utilizrii unei substane anestezice anumite,
se poate alege pentru anestezie o substan dintr-o clas diferit (esteri vs amide).
Este recomandat de asemenea un consult la alergolologie pentru stabilirea unui
diagnostic de certitudine.
La pacienii cu istoric de alergii se impun dou reguli de baz la efectuarea
anesteziilor:
1.
Introducerea anestezicului n esuturi este obligatoriu precedat de
aspirare pentru a preveni injectarea intravascular a substanei;
2.
Se infiltreaz 0,1 ml de substan anestezic i se ateapt circa 5
minute pentru eventualitatea producerii unei reacii alergice. n lipsa acesteia,
se poate continua injectarea anestezicului n esuturi.
Cazurile grave pot evolua cu ceea ce este considerat o catastrof medical
i anume, anafilaxia sau socul anafilactic. Anafilaxia este o reacie imunologic
generalizat ce apare dup o expunere la anumite substane cu care pacientul a fost
sensibilizat anterior. Reacia se dezvolt n cteva minute i se traduce printr-o
insuficien cardio-vascular i respiratorie.

Semnele i simptomele ocului anafilactic sunt urmtoarele:

1.
Cutanate: prurit nsoit de erupie cutanat i edem inflamator al esuturilor
subcutanate, pleoape, buz, limb;
2.
Respiratorii: wheezing, tuse i dispnee ca urmare a edemului laringean i al
bronhospasmului;
3.
Cardiovasculare: congestia feei, pierderea cunotinei
hipotensiunii, i aritmii, inclusiv fibrilaii ventriculare. (1)

ca

urmare

VIII Caracteristicile anestezicului ideal

1)
S produc anestezia local complet, fr afectarea nervului sau a altor
esuturi;
2)

S aib inducie rapid;

3)

Durata anesteziei s fie suficient;

(1). N. Gnu, I. Canavea, A. Garfunkel, A. Bucur, R. Cioaca, C. Malita Chirurgie oromaxilo-faciala vol.1, Editura NATIONAL (1999)

4)

S nu fie toxic;

5)

S fie uor hidrosolubil;

11

6)

S fie stabil n soluie i s aib un timp de conservare lung;

7)

S fie compatibil cu alte substane, cum ar fi vasoconstrictorul;

8)

S se poat steriliza uor i s nu se decompun prin fierbere;

9)

S nu creeze dependen;

10)

S fie izotonic, izohidric fa de lichidul interstiial i s aib un pH normal;

11)

S nu produc efecte secundare. (1)

IX. Privire in viitor

n ultimii ani au fost introduse dispozitive cu jet, care permit realizarea
anesteziei fr ca pacientul s resimt neptura de ac. Deoarece administrarea
unei injecii este de cele mai multe ori un proces desfurat pe nevzute, iar
dentistul nu poate ti cu siguran dac acul a ptruns ntr-un vas de snge, n
prezent se fac eforturi pentru a ncorpora un microcip conectat la un monitor. Acest
lucru va permite dentistului s vad traseul acului i astfel s reduc riscul injectrii
ntr-un vas de snge.

X. Rezumat i concluzii
Prin rezultatele inducerii de anestezic local i loco-regional, utilizarea acestuia
se dovedete a fi indispensabil. De asemenea, anestezia confer linitea operatorie
i confortul pacientului. Putem aprecia c fr aceast procedur, medicul dentist ar
fi cu siguran cel mai de temut personaj din viaa oricrui individ ce necesit
intervenia sa.
Prin intermediul unei pregtiri corespunztoare, al bunului-sim medical, al
cunotinelor obinute de-a lungul practicii i nu n ultimul rnd al ndemnrii, un
medic dentist competent va fi capabil s obin i un remarcabil control al durerii i
anxietii.
Urmrind modalitile de clasificare a tipurilor de anestezie utilizate azi, se
poate evidenia cu uurin evoluia clar a cercetrilor i existena unor opiuni
multiple n funcie de amploarea interveniei.
(1). N. Gnu, I. Canavea, A. Garfunkel, A. Bucur, R. Cioaca, C. Malita
Chirurgie oro-maxilo-faciala vol.1, Editura NATIONAL (1999)
(2). www.ada.com

Exist o gam vast de complicaii (locale sau sistemice) care pot surveni
utilizrii anestezicelor. Momentul critic de care se poate lovi orice practician este
producerea ocului anafilactic la un pacient n timpul actului curativ. n astfel de
situaii este obligatorie cunoaterea tratamentului de urgen ce trebuie administrat i
a tehnicilor corespunztoare.

12

Evolum continuu spre un viitor fr durere. Printre proiecte se numr

eliminarea utilizrii acului n cadrul manoperelor de anestezie i inocularea de
microcipuri cu scopul controlului actului anestezic.
Bineneles, pn la abolirea complet a durerii n cabinetul stomatologic - i
nu numai - vor fi de ntmpinat (numeroase) obstacole. nsa n urmtoarele decenii,
civilizaia va dispune de mijloacele farmaceutice i genetice pentru a controla n i
mai mare msura reaciile corpului uman n faa agenilor invazivi, fie ei de natura s
lezeze sau s vindece.
Personaliti ale secolului XIX care se opuneau utilizrii anesteziei erau de
prere c durerea este esenial n diagnosticare i n chirurgie, iar abolirea
senzaiilor stinge spiritul vital al omului. ns medicina fr ramura anesteziei ar fi
ncetat cu siguran s evolueze.

13

Referinte bibliografice:

1. I. Maftei, R. Marinescu, H. Bodnar, I. M. Maftei Golopentia (2000) - Atlas de

tehnici uzuale de anestezie loco-regional n stomatologie, Editura Cerma,
Bucuresti
2. http://www.ada.org/prof/resources/positions/statements/useof.asp#intro
3. N. Ganuta, I. Canavea, A. Garfunkel, A. Bucur, R. Cioaca, C. Malita (1999) Chirurgie oro-maxilo-faciala vol.1, Editura NATIONAL, Bucuresti