Preul unitar (fr crt. sau a serviciilor UM Cantitatea TVA) Valoarea 0 1 2 3 4 5(3x4) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Date privind expediia Numele delegatului: Total din care: accize Buletin / carte de identitate seria, nr Semntura de primire Expedierea s-a efectuat n Total de plat prezena noastr la data de (col.5+col.6) ora Semntura i tampila furnizorului Semnturile