Sunteți pe pagina 1din 43

FORMULAR 1

Operator economic
____________________
(denumirea/numele)

DECLARAIE PRIVIND ELIGIBILITATEA

Subsemnatul, reprezentant mputernicit al___________(denumirea/numele i sediul/adresa


operatorului economic), declar pe propria rspundere, sub sanciunea excluderii din procedur i
sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, c nu m aflu n situaia prevzut la art. 180
din Ordonana de urgen a Guvernului nr. 34/2006 privind atribuirea contractelor de achiziie
public, a contractelor de concesiune de lucrri publice i a contractelor de concesiune de servicii,
cu modificrile i completrile ulterioare, respectiv n ultimii 5 ani nu am fost condamnat prin
hotrre definitiv a unei instane judectoreti pentru participarea la activiti ale unei organizaii
criminale, pentru corupie, fraud i/sau splare de bani.
Subsemnatul declar ca informaiile furnizate sunt complete si corecte n fiecare detaliu i
neleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii si confirmrii
declaratiilor, orice documente doveditoare de care dispun.

Data completrii _____________________

Operator economic
___________________
(semntur autorizat)

FORMULAR 3
Operator economic
_____________________
(denumirea/numele)
DECLARAIE
privind nencadrarea n situaiile prevzute la art.181 din Ordonana
de Urgen a Guvernului nr.34/2006, cu modificrile i completrile ulterioare

Subsemnatul(a)............................................................................ [se insereaza numele


operatorului economic - persoana juridic], n calitate de ofertant/candidat/concurent la procedura
de . (tipul procedurii), avnd ca obiect .., cod
CPV , la data de ..................... (zi/lun/an), organizat de
., declar pe proprie rspundere c:
a) nu sunt n stare de faliment ca urmare a hotrrii pronunate de judectorul sindic;
b) mi-am ndeplinit obligaiile de plat a impozitelor, taxelor i contribuiilor de asigurri
sociale ctre bugetele componente ale bugetului general consolidat, n conformitate cu
prevederile legale n vigoare n Romnia sau n ara n care este stabilit pn la data
solicitat.................;
c) n ultimii 2 ani, mi-am ndeplinit n mod corespunztor obligaiile contractuale, fapt ce nu a
creat prejudicii beneficiarilor acestuia;
d) nu am fost condamnat, n ultimii 3 ani, prin hotrrea definitiv a unei instane
judectoreti, pentru o fapt care a adus atingere eticii profesionale sau pentru comiterea
unei greeli n materie profesional;
e) nu prezint informaii false si am prezentat toate informaiile solicitate de autoritatea
contractant n scopul demonstrrii ndeplinirii criteriilor de calificare i selecie.
Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i
neleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii
declaraiilor, orice documente doveditoare de care dispun.
neleg c n cazul n care aceast declaraie nu este conform cu realitatea sunt pasibil de
nclcarea prevederilor legislaiei penale privind falsul n declaraii.
Operator economic,
.
(semntur autorizat)

FORMULAR 4
Operator economic
_____________________
(denumirea/numele)
DECLARAIE
privind nencadrarea n situaia prevzut la art. 691
Subsemnatul(a)....................................................................................
[se
insereaza
numele
operatorului
economic-peroana juridic], n calitate
de
ofertant/candidat/ofertant
asociat/subcontractant/ter susintor participant la procedura de . (tipul procedurii),
avnd ca obiect .., cod CPV ,
la data de ..................... (zi/lun/an), organizat de ., declar pe proprie rspundere
c:
nu am membri n cadrul consiliului de administraie/organ de conducere sau de supervizare i /sau
acionari ori asociai persoane care sunt so/soie, rud sau afin pn la gradul al patrulea inclusiv
sau care se afl n relaii comerciale, astfel cum sunt acestea prevzute la art.69 lit.a) din OUG
nr.34/2006, cu modificrile i completrile ulterioare.
Persoanele din cadrul autoritatii contractante ce detin functii de decizie n ceea ce priveste
organizarea, derularea si finalizarea procedurii de atribuire sunt:
Nume si prenume

Atomei Viorel
Sisiiac Vasile
Chitac Mariana
Atitiene Didina
Cardei C-tin

Functia

Primar
Viceprimar
Secretar
Contabil sef
Consilier primar

Pintilei Costel

Responsabil achiziii publice

Bruma Liviu

Consilier

Matu Ioan
Apavaloaie Marioara
Puscasu Stelian

Consilier
Consilier
Consilier

Hututui Stelica
Besliu Ioan
Lungu Florin
Poraicu Ioan
Chitac C-tin
Stefan Marinel
Sisiiac Nicolae

Consilier
Consilier
Consilier
Consilier
Consilier
Consilier
Consilier

Gherasim Fanica

Consilier

Agache Stelica

Consilier

Gavril C-tin

Consilier

Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i


neleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii
declaraiilor orice documente doveditoare de care dispunem.
neleg c n cazul n care aceast declaraie nu este conform cu realitatea sunt pasibil de
nclcarea prevederilor legislaiei penale privind falsul n declaraii.

Operator economic,
.
(semnatura autorizat )

FORMULAR 5
Operator economic
___________________
(denumirea/numele)
CERTIFICAT
de participare la licitaie cu ofert independent
I.Subsemnatul/Subsemnaii,________________________________________________________,
reprezentant/reprezentani legali al/ai __________________, ntreprindere/asociere care va
participa la procedura de achiziie public organizat de ____________________, n calitate de
autoritate contractant, cu nr. ______ din data de ___________,
certific/certificm prin prezenta c informaiile coninute sunt adevrate i complete din toate
punctele de vedere.
II. Certific/Certificm prin prezenta, n numele ___________________, urmtoarele:
1. am citit i am neles coninutul prezentului certificat;
2. consimt/consimim descalificarea noastr de la procedura de achiziie public n condiiile n care
cele declarate se dovedesc a fi neadevrate i/sau incomplete n orice privin;
3. fiecare semntur prezent pe acest document reprezint persoana desemnat s nainteze oferta
de participare, inclusiv n privina termenilor coninui de ofert;
4. n sensul prezentului certificat, prin concurent se nelege oricare persoan fizic sau juridic, alta
dect ofertantul n numele cruia formulm prezentul certificat, care oferteaz n cadrul aceleiai
proceduri de achiziie public sau ar putea oferta, ntrunind condiiile de participare;
5. oferta prezentat a fost conceput i formulat n mod independent fa de oricare concurent, fr
a exista consultri, comunicri, nelegeri sau aranjamente cu acetia;
6. oferta prezentat nu conine elemente care deriv din nelegeri ntre concureni n ceea ce
privete preurile/tarifele, metodele/formulele de calcul al acestora, intenia de a oferta sau nu la
respectiva procedur sau intenia de a include n respectiva ofert elemente care, prin natura lor, nu
au legtur cu obiectul respectivei proceduri;
7. oferta prezentat nu conine elemente care deriv din nelegeri ntre concureni n ceea ce
privete calitatea, cantitatea, specificaii particulare ale produselor sau serviciilor oferite;
8. detaliile prezentate n ofert nu au fost comunicate, direct sau indirect, niciunui concurent nainte
de momentul oficial al deschiderii publice, anunat de contractor.
III. Sub rezerva sanciunilor prevzute de legislaia n vigoare, declar/declarm c cele consemnate
n prezentul certificat sunt adevrate i ntrutotul conforme cu realitatea.

Ofertant,
_________________________
Reprezentant/Reprezentani legali
(semnturi)
______________________

Data
________________

FORMULAR 6
Operator economic
_____________________
(denumirea/numele)
INFORMAII GENERALE

1. Denumirea/numele:
2. Codul fiscal:
3. Adresa sediului central:
4. Telefon:
Fax:
E-mail:
5. Certificatul de nmatriculare/nregistrare _________________________________
(numarul,
data
si
locul
de
inmatriculare/inregistrare)
6. Obiectul de activitate, pe domenii: ______________________________________
(in conformitate cu prevederile din statutul propriu)
7. Birourile filialelor/sucursalelor locale, dac este cazul: ______________________
(adrese complete, telefon/fax, certificate de nmatriculare/nregistrare)
8. Principala pia a afacerilor:
9. Cifra de afaceri pe ultimii 3 ani:

Anul

Cifra de afaceri global


la sfritul perioadei
prevzute
(lei)

1. 2011
2. 2012
3. 2013
Media globala anual:

Operator economic,
_______________
(semnatura autorizat)

Cifra de afaceri
global la sfritul
perioadei prevzute
(echivalent euro)

FORMULAR 7
Operator economic
_____________________
(denumirea/numele)

DECLARAIE
PRIVIND PARTEA/PRILE DIN CONTRACT CARE SUNT NDEPLINTE DE
SUBCONTRACTANI I SPECIALIZAREA ACESTORA

Subsemnatul, reprezentant mputernicit al,


(denumirea/numele i sediul/adresa candidatului/ofertantului), declar pe propria rspundere, sub
sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, c datele prezentate n tabelul anexat sunt reale.
Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i
neleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii
declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n
scopul verificrii datelor din prezenta declaraie.
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte
persoane juridice s furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai . (denumirea si
adresa autoritatii contractante),, cu privire la orice aspect tehnic i financiar n legtur cu
activitatea noastr.
Prezenta declaraie este valabil pn la data de ________________________________.
(se precizeaz data expirrii perioadei de valabilitate a ofertei)

Operator economic,
......................................
(semntur autorizat )

Anexa la FORMULAR 7

Nr.
Crt.

Denumire subcontractant

Partea/prile din
contract ce urmeaz a fi
subcontractante

Operator economic,
......................................
(semntur autorizat )

Acord subcontractor cu
specimen de semnatur

FORMULAR 8

ACORD DE ASOCIERE
Nr.....................din..................................

CAPITOLUL I - PRILE ACORDULUI


Art. 1 Prezentul acord se ncheie ntre :
S.C....................................................................., cu sediul n.,
str. ....................................., nr..................., telefon ..................... fax ........................., nmatriculata
la Registrul Comerului din......................................... sub nr..........................., cod unic de
nregistrare............................................................ cont ..................................................................
deschis la............................................................... reprezentata de..
avnd funcia de.......................................... . n calitate de asociat - LIDER DE ASOCIERE
i
S.C.....................................................................,cu sediul n ,
str..................................... nr..................., telefon ..............................fax ............................................,
nmatriculata la Registrul Comerului din ........................................ sub nr...................................,
cod unic de nregistrare...................................., cont............................................. deschis
la........................reprezentat de.................................................avnd funcia de............n calitate de
ASOCIAT
CAPITOLUL II - OBIECTUL ACORDULUI
Art. 2. Obiectul prezentului acord l constituie asocierea n vederea..conform
documentaiei de atribuire puse la dispoziie de catre UAT Hudesti, judetul Botosani
CAPITOLUL III - TERMENUL ACORDULUI
Art. 3. Prezentul acord ramne n vigoare pna la expirarea duratei de valabilitate a contractului,
respectiv pna la stingerea tuturor datoriilor legate de acesta.
CAPITOLUL IV - ALTE CLAUZE
Art. 4. Partenerii convin ca liderul de asociere s fie.......................................................................... .
Contractul de achiziie cu achizitorul va fi semnat de ctre liderul de asociere
................., desemnat ca fiind reprezentantul autorizat s
primeasc instruciunile pentru i n numele oricruia i tuturor membrilor asocierii. Plata lucrrilor
se va face ctre liderul asociaiei.
Art. 5. Prile vor rspunde solidar i individual n faa Beneficiarului n ceea ce privete toate
obligaiile i responsabilitile decurgnd din sau n legatur cu Contractul.
Art. 6. In caz de adjudecare, asociaii au convenit ca cotele de participare n cadrul asocierii vor fi
urmtoarele:
............................................................................................. % (in litere),
............................................................................................. % (in litere)

Art. 7. Asociaii convin s se susin ori de cte ori va fi nevoie pe tot parcursul realizrii
contractului, acordndu-i sprijin de natur tehnic, managerial sau/i logistic ori de cte ori
situaia o cere.
Art. 8. Nici una dintre Pri nu va fi ndreptit s vnd, cesioneze sau n orice alt modalitate s
greveze sau s transmit cota sa sau parte din aceasta altfel dect prin efectul legii si prin obinerea
consimmntului scris prealabil att al celorlalte Pri ct i a Beneficiarului.
Art. 9. Prezentul acord se completeaz n ceea ce privete termenele i condiiile de prestare a
lucrrilor, cu prevederile contractului ce se va ncheia ntre ............................................... (liderul
de asociere) i Beneficiar.
Prezentul acord de asociere s-a ncheiat astzi .................................. n .....................exemplare.

LIDER ASOCIAT
semntura

ASOCIAT 1
semntura

Nota: Prezentul Acord de Asociere conine clauzele obligatorii, prile putnd aduga i alte
clauze.

FORMULAR 9
Operator economic
_____________________
(denumirea/numele)

DECLARAIE
PRIVIND LISTA PRINCIPALELOR
LUCRRI SIMILARE, EXECUTATE N ULTIMII 5 ANI

Subsemnatul, reprezentant imputernicit al ............................................................


(denumirea/numele si sediul/adresa candidatului/ofertantului) declar pe propria rspundere, sub
sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice c, datele prezentate n tabelul anexat sunt reale.
Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i
nteleg c, autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii
declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n
scopul verificrii datelor din prezenta declaraie.
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banca, alte
persoane juridice s furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai . (denumirea si adresa
autoritatii contractante),, cu privire la orice aspect tehnic i financiar n legtur cu activitatea
noastr.

Operator economic,
......................
(semntur autorizat)

Anexa la Formularul 9
Nr.
Crt.

Obiectul
contractului

Codul
Denumirea/numele
Calitatea
Preul total al
CPV beneficiarului/clientului executantului contractului
Adresa
*)
2

Procent
ndeplinit de
executant
%

Cantitatea
(U.M.)

Perioada de
derulare a
contractului
**)

1
2
.....

Operator economic,
......................
(semntura autorizat)
*) Se precizeaz calitatea n care a participat la ndeplinirea contractului care poate fi de: contractant unic sau contractant conductor (lider de asociaie);
contractant asociat; subcontractant.
**) Se va preciza data de ncepere i de finalizare a contractului.

FORMULAR 10
Operator economic
__________________
(denumirea/numele)

DECLARAIE PRIVIND UTILAJELE, INSTALAIILE, ECHIPAMENTELE


TEHNICE DE CARE DISPUNE OPERATORUL ECONOMIC PENTRU
NDEPLINIREA CORESPUNZTOARE A CONTRACTULUI DE LUCRRI

Subsemnatul, reprezentant mputernicit al .................................. (denumirea/numele i


sediul/adresa candidatului/ofertantului), declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicate faptei
de fals n acte publice, c datele prezentate n tabelul anexat sunt reale.
Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i
neleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii
declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul
verificrii datelor din prezenta declaraie.
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte persoane
juridice s furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai . (denumirea si adresa autoritatii
contractante), cu privire la orice aspect tehnic i financiar n legtur cu activitatea noastr.
ANEXA FORMULAR 10
LISTA
cuprinznd cantitile de utilaje, instalaii i echipamente tehnice
______________________________________________________________________________

Locatia
Nr.
crt.

Denumire
utilaj/echipament/in
stalaie

Cantita
U.M. te

Stare
tehnica(bu
na,f buna)/
An
fabricatie/
Capacitate

1.
2.
....

Operator economic,
......................
(semntur autorizat)

Forma de deinere
Proprietate

Chirie

Leasing

OPERATOR ECONOMIC
_____________________
(denumirea/numele)

FORMULAR 12

LISTA PERSONALULUI CHEIE


Titlul contractului:

Subsemnatul_____________________________,
reprezentant
legal
al..................................................... (denumirea/numele si sediul/adresa operatorului economic)
mentionez ca :
a) datele prezentate mai jos sunt reale.
b) Informatiile furnizate sunt complete si corecte in fiecare detaliu si inteleg ca autoritatea
contractanta are dreptul de a solicita, in scopul verificarii si confirmarii declaratiilor, situatiilor si
documentelor care insotesc oferta, orice informatii suplimentare in scopul verificarii datelor din
prezenta declaratie.
c) Autorizez prin prezenta orice institutie, societate comerciala, banca, alte persoane juridice sa
furnizeze informatii reprezentantilor autorizati ai . (denumirea si adresa autoritatii
contractante), cu privire la orice aspect tehnic si financiar in legatura cu activitatea noastra.
Lista personalului cheie cuprinde:
1.ef de antier:
2.Responsabil tehnic cu execuia:
3.Responsabil cu controlul Calitatii:

Data,
Operator economic,
.
(semntura autorizat i tampila)

FORMULAR 13

DECLARAIE DE DISPONIBILITATE
Titlul contractului:

Subsemnatul______________________________________________________, reprezentant
legal al....................................................................................(denumirea/numele si sediul/adresa
operatorului economic) declar c expertul ______________________________________ (numele si
prenumele expertului), propus pentru poziia .. va participa cu
ofertantul ..................................... (numele / denumirea ofertantului) la procedura de
atribuire mai sus menionat.
Declar c este capabil i va lucra pentru perioada (perioadele) prevzut pe poziia pentru care
a fost propus n contract, n situaia n care aceast ofert este cstigtoare.
Totodat, declar c am luat la cunostin de prevederile art.292 Falsul n Declaraii din
Codul Penal referitor la Declararea necorespunzatoare a adevarului, facut unui organ sau institu ii
de stat ori unei alte unitati dintre cele la care se refera art.145, n vederea producerii unei consecinte
juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cnd, potrivit legii ori mprejurarilor, declaratia facuta
serveste pentru producerea acelei consecinte, se pedepseste cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu
amenda

Data,

Operator economic,
______________________________
(semnatura autorizat i tampila)

FORMULAR 14
CURRICULUM VITAE

Rolul propus n cadrul proiectului:


1. Nume:
2. Prenume:
3. Data nasterii:
4. Naionalitate:
5. Stare civil:
6. Educaie:
Instituia
(datele de la - pn la)

Gradul (gradele) sau diploma (diplomele) obinute:

7. Aptitudini lingvistice: Indicai competena pe o scar de la 1 la 5 (1 - excelent; 5 - de baz)


Limba

Citit

Vorbit

Scris

8. Apartenen la organisme profesionale:


9. Alte aptitudini: (de ex.: cunostine de operare pe calculator etc.)
10. Poziia ocupat n prezent:
11. Ani de vechime n cadrul firmei / organizaiei:
12. Calificri cheie: (Relevante pentru contract)
13. Experiena specific n regiune:
Datele de la - pn la

ara

14. Experien profesional


Perioada de la
(lun i an)
pn la (lun i
an)*

Locul

Operatorul
economic

15. Alte informaii relevante (de ex.: publicaii)

Poziia ocupata

Descrierea proiectelor si
activitatilor desfasurate
(perioada de la luna/an
pana la luna/an) pentru
fiecare activitate/proiect
mentionata

* in cazul in care se suprapun perioadele de implementare a doua sau mai multe contracte, atunci
expertul are obligatia de a mentiona numarul de luni/zile lucratoare) pentru fiecare contract
* in cazul in care, in cadrul unei perioade de referinta au fost executate mai multe proiecte/contracte se
va prezenta detaliat pentru fiecare dintre aceste proiecte/contracte perioada alocata in formatul
(luna/an)
Data completrii

Totodat, declar c am luat la cunostin de prevederile art.292 Falsul n Declaraii din Codul
Penal referitor la Declararea necorespunztoare a adevrului, fcut unui organ sau instituii de stat
ori unei alte uniti dintre cele la care se refera art.145, n vederea producerii unei consecine juridice,
pentru sine sau pentru altul, atunci cnd, potrivit legii ori mprejurrilor, declara ia fcut servete
pentru producerea acelei consecinte, se pedepsete cu nchisoare de la 3 luni la 2 ani sau cu amend .

.
(semntura expertului cheie propus)

FORMULAR 15
ORGANIGRAMA

Titlul contractului:

1. Detaliem mai jos organigrama companiei noastre, din care reiese poziia directorilor si a personalului.

2. V prezentm informaii cu privire la numrul personalului angajat, dup cum urmeaz:


a. Personal de conducere ..............................
b. Personal administrativ ..............................
c. Personal tehnic, din care: ..............................
- Ingineri ..............................
- Topometri ..............................
- Maistri ..............................
- Mecanici ..............................
- Tehnicieni ..............................
- Operatori utilaje ..............................
- Soferi ..............................
- Alt personal calificat ..............................
- Personal necalificat ..............................
Total ..............................

Data ................................

Operator economic,
.
(semntura autorizat i tampila)

FORMULAR 16

SURSE DE MATERIALE

Titlul contractului:

V prezentm sursele de materiale avute n vedere pentru materialele utilizate la executia lucrrilor
pentru a raspunde urmatoarelor cerinte:
a) identificarea si prezentarea surselor posibile pentru lucrrile prevzute n Caietul de Sarcini:
b) realizarea si prezentarea analizei traseelor (sursa santier) care urmeaza a fi parcurse pentru
aprovizionarea cu materiale in zona santierului)
c) identificarea si prezentarea posibilelor surse pentru materialele care urmeaza a fi aprovizionate
pentru executia lucrarilor prevazute in Caietul de Sarcini.

Data ................................

Operator economic,
.
(semntura autorizata si stampila)

FORMULAR 17

PROGRAMUL DE EXECUIE
Titlul contractului:

V prezentm programul de executie astfel cum a fost conceput pentru a raspunde


urmatoarelor cerinte:
Programul de Executie s cuprind n mod exhaustiv activittile necesare executiei
lucrrilor si ndeplinirii tuturor obligatiilor Antreprenorului asa cum sunt acestea prevzute n cadrul
Caietului de Sarcini (Grafic Gantt).
Programul de Executie s indice la nivel de activitati si sub-activitti, cantittile de lucrri
necesar a fi executate, intervalul de timp n care acestea sunt prevzute a se desfsura precum si
resursele alocate (materiale, echipament, forta de munca,mijloace de transport) pentru fiecare
dintre acestea..
Se va prezenta o descriere a metodologiei propuse in vederea indeplinirii obligatiilor contractuale
si realizarii categoriilor importante de lucrari. Vor fi indicate resursele privind echipamentele, forta
de munca si materialele in conformitate cu metodologia de lucru propusa corelat cu programul de
executie al lucrarilor .

Data ................................

Operator economic,
.
(semntura autorizat i tampila)

FORMULAR 18

ECHIPAMENT

Titlul contractului:

V prezentam echipamentul disponibil si propus pentru desfsurarea contractului


_

Nr.
crt.

DESCRIERE
(tip/provenien/model)

Putere/
Capacitate

Nr. de
uniti

Drept de
proprietate /
sau de
folosin

Ofertantul va prezenta informaii referitoare la momentele din procesul tehnologic de execuie a


lucrrilor cnd va inteniona s utilizeze aceste echipamente si va justifica propunerea sa tinand cont si de
puterea/capacitatea echipamentelor necesare pentru execuia corespunztoare a lucrrilor.
Toate echipamentele mai sus mentionate vor fi disponibile pe toata durata prevazuta in Formularul 10C.
Orice echipament va putea fi inlocuit cu un alt echipament care va avea cel putin aceleasi caracteristici
tehnice cu cele ale echipamentului inlocuit.

Data ................................

Operator economic,
.
(semntura autorizata si stampila)

FORMULAR 19

METODOLOGIA DE LUCRU

Titlul contractului:

Ofertantul va prezenta descrierea Metodologiei de lucru propuse conform cerintelor din Caietul de
Sarcini .

Data ................................

Operator economic,
.
(semntura autorizata si stampila)

FORMULAR 20

PROGRAMUL ANTREPRENORULUI DE CONTROL AL CALITATII


Titlul contractului:

Ofertantul va furniza informaii privind sistemul de management al asigurarii calitatii


conform cerintelor din Caietul de Sarcini si va prezenta sistemul de Controlul al Calitatii utilizat
prin care sa se demonstreze modul de indeplinire al contractului, precum si prezentarea unor
masuri concrete de interventie. Vor fi prezentate procedurile de lucru privind executia tuturor
categoriilor de lucrari.

Data ................................

Operator economic,
.
(semntura autorizata si stampila)

FORMULAR 21
OPERATOR ECONOMIC
_____________________
(denumirea/numele)

DECLARAIE PRIVIND RESPECTAREA LEGISLAIEI DE


SECURITATE I SNTATE N MUNCA
Titlul contractului:

Subsemnatul, ............... (nume/prenume) reprezentant imputernicit


al
............................................................................
...
(denumire/numele si sediu/adresa candidatului/ofertantului)
declar pe propria raspundere, ca pe toata durata de executie a lucrarilor, conform graficului fizic si
valoric pentru indeplinirea sarcinilor specifice prezentate in oferta financiara, voi respecta legislatia
de securitate si sanatate in munca, in vigoare, pentru tot personalul angajat in prestarea serviciilor.

Data ................................

Operator economic,
.
(semntura autorizata si stampila)

Totodata, declar ca am luat la cunostinta de prevederile art.292 Falsul in Declaratii din


Codul Penal referitor la Declararea necorespunzatoare a adevarului, facuta unui organ sau
institutii de stat ori unei alte unitati dintre cele la care se refera art.145, n vederea producerii unei
consecinte juridice, pentru sine sau pentru altul, atunci cnd, potrivit legii ori mprejurarilor,
declaratia facuta serveste pentru producerea acelei consecinte, se pedepseste cu nchisoare de la 3
luni la 2 ani sau cu amenda
Operator economic,
......................
(semnatura autorizat si stampila)

FORMULAR 10 C

FORMULAR DE PROPUNERE FINANCIAR


Titlul contractului:

Ctre,

..
Toate informaiile incluse n acest formular trebuie s fie legate numai de ofertant.
1. OFERTA DEPUS DE:
Numele si adresa (adresele) liderului si operatorului economic
(operatorilor economici) care depun aceasta oferta
Lider
Operator
economic*

etc. *
* adugai/stergei liniile suplimentare pentru membrii asocierii, dup cum este cazul. Atenie: un
subcontractant nu este considerat membru al asocierii. Dac acest formular este prezentat de un
ofertant individual, numele ofertantului va fi introdus ca lider (si toate celelalte linii vor fi
sterse).
2. PERSOANA DE CONTACT (pentru aceast procedura)
Nume
Organizatie
Adres
Telefon
Fax*
E-mail

* Eventualele clarificari din timpul perioadei de evaluare a ofertelor precum si toata


corespondenta ulterioara va fi efectuata prin fax la nr. indicat de Dvs la punctul 2
3. Preul ofertei noastre este de ______________________ (suma n litere i n cifre, n
lei), la care se adaug taxa pe valoare adugat n valoare de ____________________ (suma n
litere i n cifre) lei, din care:
4. DECLARAIA(IILE) OFERTANTULUI
Se completeaz i se semneaz de ofertant (inclusiv de fiecare membru al asocierii).
Ca rspuns la anunul dumneavoastr de participare la procedura de atribuire pentru contractul de mai sus
menionat.
Noi, prin subsemnatul, declarm c:
a. Am examinat i am acceptat n ntregime coninutul documentaiei de atribuire iniiat prin anunul de
participare cu numrul _________ din data de ____ / ____ / ____ . Prin aceasta, noi acceptm prevederile
documentaiei de atribuire n totalitatea lor, fr rezerve sau restricii.

b. Ne oferim s executm, n conformitate cu condiiile din documentaia de atribuire i cu condiiile i


termenele limit impuse, fr rezerve sau restricii, urmtoarele lucrri: ..
c. Recunoatem pe deplin i acceptm ca orice informaie incorect sau incomplet prezentat n mod
deliberat n aceast ofert poate duce la excluderea din acest contract.
d. Ne angajm s meninem aceast ofert valabil pentru o perioad de 90 zile (nouazeci zile) respectiv
pn la data de .. i ea va rmne obligatorie pentru noi i poate fi acceptat
oricnd nainte de expirarea perioadei de valabilitate.
e. Dac oferta noastr va fi acceptat, noi ne angajm s asigurm o garanie de bun execuie de 5% din
valoarea de contract acceptat, aa cum este stipulat prin documentaia de atribuire.
f. Ne angajm ca, n cazul n care oferta noastr este stabilit ctigtoare, s ncepem lucrrile ct mai
curnd posibil dup primirea ordinului de ncepere i s terminm lucrrile n conformitate cu graficul de
execuie anexat n _________________________ luni.
(perioada n litere si n cifre).
g. Facem aceast cerere n calitate de lider/membru n asocierea condus de ..
i pentru aceast ofert. Noi confirmm c nu participm pentru acelai contract n nicio alt ofert indiferent
sub ce forma (individual, ca membru ntr-o asociere, n calitate de subcontractant) i suntem rspunztori n
faa legii pentru executarea contractului. Noi confirmm c liderul asocierii este autorizat s mijloceasc i s
primeasc instruciuni pentru i n numele fiecrui membru al asocierii.
h. Cunoatem faptul c membrii asocierii au rspundere colectiv fa de autoritatea contractanta n privina
participrii att n procedura de atribuire ct i n orice contract atribuit nou ca rezultat al acestei proceduri.
i. Vom informa imediat autoritatea contractant, dac va aprea vreo modificare n situaiile de mai sus, la
orice moment n timpul procedurii de atribuire sau n timpul implementrii contractului.
j. Ne angajm ca, n cazul n care oferta noastr este stabilit ctigtoare, s executm lucrrile n graficul
de timp n conformitate cu cerinele din documentaia de atribuire.
k. nelegem c nu suntei obligai s acceptai oferta cu cel mai sczut pre sau orice alt ofert pe care o
putei primi.
l. nelegem c n cazul n care aceast declaraie nu este conform cu realitatea sunt pasibil de nclcarea
prevederilor legislaiei penale privind falsul n declaraii i sunt de acord cu orice decizie a autoritii
contractante referitoare la excluderea din procedura pentru atribuirea contractelor de achiziie public.
m. Pn la ncheierea i semnarea contractului de achiziie public aceast ofert, mpreun cu comunicarea
transmis de dumneavoastr, prin care oferta noastr este stabilit ctigtoare, vor constitui un contract
angajant ntre noi.

Data ................................

Operator economic,
_________________________________
(semnatura autorizat i tampila

emitent
____________
(denumirea)

FORMULAR A

INSTRUMENT DE GARANTARE
pentru participare cu ofert la procedura de atribuire a contractului de achiziie public

Ctre
..
..

Cu privire la procedura pentru atribuirea contractului avnd ca obiect


.,
avnd
cod
CPV:
.,
Noi __________________________________________ (denumirea emitentului), avnd
sediul nregistrat la _______________________________________ (adresa emitentului), ne
obligm fa de U.A.T. Hudesti s pltim suma de_______________________________
(n cifre i n litere), neconditionat/conditionat din cauza existenei uneia sau mai multora dintre
situaiile urmtoare:
a) ofertantul_____________________________________(denumirea/numele) i-a retras
oferta n perioada de valabilitate a acesteia;
b) oferta sa fiind stabilit ctigtoare, ofertantul ____________________________
(denumirea/numele) nu a constituit garania de bun execuie n perioada de valabilitate a ofertei;
c) oferta sa fiind stabilit ctigtoare, ofertantul ___________________________
(denumirea/numele) a refuzat s semneze contractul de achiziie public n perioada de
valabilitate a ofertei.
Prezenta garanie este valabil pn la data de _____________________.
Parafat de Emitent ___________________ (semntur autorizat) n ziua _______ luna
________ anul _________.

FORMULAR B

Emitent
___________________
(denumirea)

INSTRUMENT DE GARANTARE DE BUN EXECUIE


Ctre,
......................................
Cu privire la procedura de achiziie public pentru atribuirea contractului avnd ca obiect
., avnd cod CPV: , ncheiat ntre
Comuna Hudesti, n calitate de achizitor, i ________________________, n calitate de
executant,
Ne obligm, prin prezenta, s pltim n favoarea achizitorului, pn la concurena sumei de
_______reprezentnd ____% din valoarea contractului respectiv, orice sum cerut de acesta
neconditionat/conditionat , astfel cum sunt acestea prevzute n contractul de achiziie public mai
sus menionat.
Plata se va face n termenul menionat n cerere, fr nicio alt formalitate suplimentar
din partea achizitorului sau a contractantului.
Prezenta garanie este valabil pn la data de ______________.
n cazul n care prile contractante sunt de acord s prelungeasc perioada de valabilitate
a garaniei sau s modifice unele prevederi contractuale care au efecte asupra angajamentului
emitentului, se va obine acordul nostru prealabil; n caz contrar prezenta scrisoare de garanie i
pierde valabilitatea.

Parafat de Emitent _______________________


n ziua ______ luna ________ anul _____.

(semntur autorizat)

FORMULAR 23

Operator economic
_____________________
(denumirea/numele)

nregistrat la sediul
autoritii contractante
nr. _____/_____________

SCRISOARE DE INAINTARE
Ctre,

Ca urmare a invitaiei de participare aparut in SEAP, nr. _____________ din


_______________ (ziua/luna/anul) privind organizarea procedurii pentru atribuirea contractului
____________________
(denumirea contractului de achiziie public) noi _____________________________________
(denumirea/numele ofertantului) v transmitem alturat, urmtoarele:
1. Documentul _____________________ (tipul, seria/numrul, emitent) privind garania
pentru participare, in cuantumul i n forma stabilite de dumneavoastr prin documentaia de
atribuire;
2. Coletul sigilat si marcat n mod vizibil, coninnd, un original i un numr de _____ copii:
a) oferta;
b) documentele care nsoesc oferta.
Avem sperana c oferta noastr este corespunztoare si v satisface cerinele.
Data completrii _________________

Cu stim,
Operator economic,
_______________________
(semntura autorizat)

FORMULARUL 24

Operator economic
___________________
(denumirea/numele)

mputernicire
Oferta trebuie s fie nsoit de o mputernicire scris prin care persoana care a
semnat oferta pe fiecare pagin este autorizat s angajeze ofertantul n procedura de atribuire a
contractului de achiziie public.
mputernicirea poate avea i o alt form dar trebuie s conin numele, prenumele i
specimenul de semntur al reprezentantului legal i al persoanei care este mputernicit s semneze
oferta pe fiecare pagin. O traducere autorizat n limba romn va nsoi orice mputernicire n
oricare alt limb dect limba romn.
n cazul unei Asocieri un partener trebuie s fie nominalizat ca lider, iar aceast
nominalizare s fie confirmat prin naintarea mputernicirilor semnate de toi reprezentanii cu
drept de semntur ai partenerilor din cadrul Asocierii.
Opiunea 1:
Numele i prenumele _______________________________________________________
Semntura
________________________________________________________________
n calitate de _____________________________________________________________
Legal autorizat s semnez oferta pentru i n numele ______________________________
Data
___________________________

Opiunea 2:
Numele i prenumele _______________________________________________________
Semntura
________________________________________________________________
n calitate de _____________________________________________________________
Prin prezenta o/l mputernicesc pe
Numele i prenumele _______________________________________________________
Semntura
________________________________________________________________
n calitate de _____________________________________________________________
S semneze oferta pentru i n numele _________________________________________
Data
________________________

Formular nr. D
ANGAJAMENT TER SUSINTOR FINANCIAR
Ter susintor financiar
..........................
(denumirea)

ANGAJAMENT
privind susinerea financiar
a ofertantului/candidatului/grupului de operatori economici

Ctre, ................................................................................
(denumirea autoritii contractante i adresa complet)
Cu privire la procedura pentru atribuirea contractului .............................. (denumirea
contractului de achiziie public), noi .......................(denumirea terului susintor financiar),
avnd sediul nregistrat la .................. (adresa terului susintor financiar), ne obligm, n mod ferm,
necondiionat
i
irevocabil,
s
punem
la
dispoziia
................
(denumirea
ofertantului/candidatului/grupului de operatori economici) toate resursele financiare necesare
pentru ndeplinirea integral i la termen a tuturor obligaiilor asumate de acesta/acetia conform
ofertei prezentate i contractului de achiziie public ce urmeaz a fi ncheiat ntre ofertant i
autoritatea contractant.
Acordarea susinerii financiare nu implic alte costuri pentru achizitor, cu excepia celor
care au fost incluse n propunerea financiar.
n acest sens, ne obligm n mod ferm, necondiionat i irevocabil, s punem la
dispoziia .......... (denumirea ofertantului/candidatului/grupului de operatori economici) suma
de .................................................................. (valoarea total/parial din propunerea financiar),
necesar pentru ndeplinirea integral, reglementar i la termen a contractului de achiziie public.
Noi, ............................................ (denumirea terului susintor financiar), declarm c
nelegem s rspundem fa de autoritatea contractant pentru neexecutarea oricrei obligaii
asumate de ..... (denumire ofertant/grupul de operatori economici), n baza contractului de achiziie
public i pentru care ...... (denumirea ofertantului/candidatului/grupului de operatori economici) a
primit susinerea financiar conform prezentului angajament, renunnd n acest sens, definitiv i
irevocabil, la invocarea beneficiului de diviziune sau discuiune.
Noi, ..................... (denumirea terului susintor financiar), declarm c nelegem s
renunam definitiv i irevocabil la dreptul de a invoca orice excepie de neexecutare, att fa de
autoritatea contractant, ct i fa de ............ (denumire ofertant/candidat/grupul de ofertani), care
ar putea conduce la neexecutarea, parial sau total, sau la executarea cu ntrziere sau n mod
necorespunztor a obligaiilor asumate de noi prin prezentul angajament.
Noi,.................................. (denumirea terului susintor financiar), declarm c
nelegem s rspundem pentru prejudiciile cauzate autoritii contractante ca urmare a nerespectrii
obligaiilor prevzute n angajament.
Prezentul reprezint angajamentul nostru ferm ncheiat n conformitate cu prevederile art.186
alin.(2) din OUG nr.34/2006 cu modificrile i completrile ulterioare, care d dreptul autoritii
contractante de a solicita, n mod legitim, ndeplinirea de ctre noi a anumitor obligaii care decurg
din
susinerea
financiar
acordat
..............................................................
(denumirea
ofertantului/candidatului/grupului de operatori economici).
Data completrii...................................
Ter susintor,
(stampila si semntura autorizat)

Anexa la Formular nr. D


DECLARAIE ter susintor economic i financiar
Ter susintor economic i financiar
..........................
(denumirea)
Declaraie
Subsemnatul, reprezentant mputernicit al ............................. (denumirea terului
susintor economic i financiar), declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicabile faptei de
fals n acte publice, c datele prezentate n tabelul anexat privind resursele economico-financiare de
care dispun i care urmeaz a fi efectiv puse la dispoziia ofertantului pentru ndeplinirea
contractului de achiziie public............................(denumirea contractului) sunt reale.
Declar de asemenea c vom disponibiliza aceste resurse necondiionat, n funcie de
necesitile care vor aprea pe parcursul ndeplinirii contractului de achiziie public avnd ca
obiect..........................................................( obiectul contractului).
LISTA
privind resursele economico-financiare care urmeaz a fi efectiv puse la dispoziie ofertantului
pentru ndeplinirea contractului de achiziie public
Nr.
crt.

Denumire

Valoare

Forma de constituire

Prezenta declaraie este anex la Angajamentul ferm privind susinerea noastr


economico-financiar oferit .............................................. ...................................................
(denumirea ofertantului/candidatului/grupului de operatori economici).

Data completrii:.....................................
Ter susintor,
.
(stampila si semnatura autorizat)

Formular nr. E
Ter susintor al capacitii tehnice i/sau profesionale
Ter susintor tehnic si/sau profesional
..........................
(denumirea)
Angajament Ferm
privind susinerea tehnica i profesional a ofertantului

..............................................................

Ctre, ................................................................................
(denumirea autoritii contractante i adresa complet)
Cu privire la procedura pentru atribuirea contractului .................................... (se va
completa cu denumirea obiectivului), noi ............. (denumirea terului susintor tehnic i
profesional), avnd sediul nregistrat la .......... .............(adresa terului susintor tehnic i
profesional), ne obligm, n mod ferm, necondiionat i irevocabil, s punem la dispoziia..............
(denumirea ofertantului/grupului de operatori economici) toate resursele tehnice i profesionale
necesare pentru ndeplinirea integral i la termen a tuturor obligaiilor asumate de acesta, conform
ofertei prezentate i contractului de achiziie public ce urmeaz a fi ncheiat ntre ofertant i
autoritatea contractant.
Acordarea susinerii tehnice i profesionale nu implic alte costuri pentru achizitor, cu
excepia celor care au fost incluse n propunerea financiar.
n acest sens, ne obligm n mod ferm, necondiionat i irevocabil, s punem la
dispoziia
.......... (denumirea ofertantului)
resursele tehnice
i/sau profesionale
de
................................................
..................................................................necesare
pentru
ndeplinirea integral, reglementar i la termen a contractului de achiziie public.
Noi, ....................... (denumirea terului susintor tehnic i profesional), declarm c
nelegem s rspundem, n mod necondiionat, fa de autoritatea contractant pentru neexecutarea
oricrei obligaii asumate de ....................... (denumire ofertant), n baza contractului de achiziie
public, i pentru care ................ (denumire operatorul) a primit susinerea tehnic i profesional
conform prezentului angajament, renunnd n acest sens, definitiv i irevocabil, la invocarea
beneficiului de diviziune sau discuiune.
Noi, .................. (denumirea terului susintor tehnic i profesional), declarm ca nelegem
s renunm definitiv i irevocabil la dreptul de a invoca orice excepie de neexecutare, att fa de
autoritatea contractant, ct i fa de ................. (denumire ofertant), care ar putea conduce la
neexecutarea, parial sau total, sau la executarea cu ntrziere sau n mod necorespunztor a
obligaiilor asumate de noi prin prezentul angajament.
Noi,.................................. (denumirea terului susintor tehnic i profesional), declarm c
nelegem s rspundem pentru prejudiciile cauzate autoritii contractante ca urmare a nerespectrii
obligaiilor prevzute n angajament.
Prezentul reprezint angajamentul nostru ferm ncheiat n conformitate cu prevederile art.190
alin.(2) din OUG nr.34/2006 cu modificrile i completrile ulterioare, care d dreptul autoritii
contractante de a solicita, n mod legitim, ndeplinirea de ctre noi a anumitor obligaii care decurg
din susinerea tehnic i profesional acordat .............................................................. (denumirea
ofertantului).
Data ................................

Ter susintor,
.
(semntura autorizata i stampila)

Anexa 1 la Formular nr. E


DECLARAIE ter susintor experien similar
Ter susintor experien similar
..........................
(denumirea)
Declaraie
Subsemnatul, reprezentant mputernicit al ............................... (denumirea terului
susintor), declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicabile faptei de fals n acte publice, c
datele prezentate n tabelul anexat privind experiena similar, ..pentru ndeplinirea
contractului de achiziie public ............................(denumirea contractului) sunt reale.
LISTA-PRINCIPALELOR LUCRRI EXECUTATE IN ULTIMII 5 ANI
Nr.
crt.

Obiect
contract

Denumirea/nume
beneficiar
/client
Adresa

Calitatea
prestatorului*)

Pre
contract
sau
valoarea
lucrrilor
executate
(n cazul
unui
contract
aflat n
derulare)

Procent Perioad
ndeplinit derulare
de
contract**)
prestator
(%)

1
2
...
Subsemnatul declar c informaiile furnizate sunt complete i corecte n fiecare detaliu i
neleg c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii
declaraiilor, situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul
verificrii datelor din prezenta declaraie.
Prezenta declaraie este anex la Angajamentul ferm privind susinerea noastr tehnic i
profesional
oferit
...................................................................................................(denumirea
ofertantului/candidatului/grupului de operatori economici).
Data completrii:..........................
Ter susintor,
.
(stampila si semnatura autorizat)
*)

Se precizeaz calitatea n care a participat la ndeplinirea contractului, care poate fi de: contractant unic sau contractant conductor (lider de
asociaie); contractant asociat; subcontractant.
**)

Se va preciza data de ncepere i de finalizare a lucrrilor.

Anexa 2 la Formular nr. E

Ter susintor tehnic i profesional


....
(denumirea/numele)
DECLARAIE
Subsemnatul, reprezentant mputernicit al .................................................... (denumirea
terului susintor tehnic i profesional), declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicabile
faptei de fals n acte publice, c datele prezentate n tabelul anexat privind logistica, utilajele,
instalaiile, echipamentele tehnice de care dispun i care urmeaz a fi folosite efectiv pentru
ndeplinirea contractului de achiziie public ............................................................. sunt reale.
Declar de asemenea c vom disponibiliza aceste resurse necondiionat, n funcie de
necesitile care vor aprea pe parcursul ndeplinirii contractului de achiziie public avnd ca
obiect ...........................................................( obiectul contractului).
LISTA
privind logistica, utilajele, instalaiile i echipamentele tehnice aflate n dotare si care
urmeaz a fi efectiv folosite pentru ndeplinirea contractului de achiziie public
Nr.
Crt.

Denumire
utilaj/echipament/instalaie

Cantitate
U.M.

Forma de deinere
Proprietate
n chirie

Prezenta declaraie este anex la Angajamentul ferm privind susinerea noastr tehnic i
profesional oferit .................................................................................................. (denumirea
ofertantului/candidatului/grupului de operatori economici).
Data completrii

Ter susintor

(semntur autorizat)

Anexa 3 la Formular nr. E

Ter susintor tehnic i profesional


..................................
(denumirea/numele)
DECLARAIE
Subsemnatul, reprezentant mputernicit al ..................................... (denumirea terului
susintor tehnic si profesional), declar pe propria rspundere, sub sanciunile aplicabile faptei de
fals n acte publice, c datele prezentate n tabelul anexat privind efectivul mediu anual al
personalului angajat i al cadrelor de conducere i care urmeaz a fi efectiv alocat pentru
ndeplinirea contractului de achiziie public ............................................................. sunt reale.
LISTA
privind personalului angajat i al cadrelor de conducere care urmeaz a fi efectiv
alocate pentru ndeplinirea contractului de achiziie public
Anul 1

Anul 2

Anul 3

Personal angajat
Din
care
personal
de
conducere
Personal efectiv alocat pentru
ndeplinirea contractului
Din
care
personal
de
conducere efectiv alocat
pentru
ndeplinirea
contractului
Anexez declaraiei, CV-urile personalului de conducere precum i ale personalului care va fi
alocat efectiv pentru ndeplinirea contractului de achiziie public.
Subsemnatul declar c informaiile furnizate, referitoare la experiena anterioar, capacitile
tehnice i personalul angajat i cel de conducere sunt complete i corecte n fiecare detaliu i neleg
c autoritatea contractant are dreptul de a solicita, n scopul verificrii i confirmrii declaraiilor,
situaiilor i documentelor care nsoesc oferta, orice informaii suplimentare n scopul verificrii
datelor din prezenta declaraie.
Subsemnatul autorizez prin prezenta orice instituie, societate comercial, banc, alte
persoane juridice s furnizeze informaii reprezentanilor autorizai ai .....................................
(denumirea i adresa autoritii contractante) cu privire la orice aspect tehnic i financiar n
legtur cu activitatea noastr.
Prezenta declaraie este anex la Angajamentul ferm privind susinerea noastr tehnic i
profesional
oferit
..................................................................................(denumirea
ofertantului/candidatului/grupului de operatori economici).
Data completrii
Ter susintor

(semntur autorizat)

Formular F
DECLARAIE
privind ncadrarea ntreprinderii n categoria ntreprinderilor mici i mijlocii
I. Date de identificare a ntreprinderii
Denumirea ntreprinderii
Adresa sediului social
Cod unic de nregistrare
Numele i funcia ................................ (preedintele consiliului de administraie, director general
sau echivalent)
II. Tipul ntreprinderii
Indicai, dup caz, tipul ntreprinderii:
|_| ntreprindere autonom - n acest caz, datele din tabelul de mai jos sunt preluate doar din situaia
economico-financiar a ntreprinderii solicitante. Se va completa doar declaraia, fr anexa nr. 2.
|_| ntreprindere partener - Se va completa tabelul de mai jos pe baza rezultatelor calculelor
efectuate conform anexei nr. 2, precum i a fielor adiionale care se vor ataa la declaraie
|_| ntreprindere legat - Se va completa tabelul de mai jos pe baza rezultatelor calculelor efectuate
conform anexei nr.2, precum i a fielor adiionale care se vor ataa la declaraie
III. Date utilizate pentru a se stabili categoria ntreprinderii1
Exerciiul financiar de referin2
Numrul mediu anual de salariai

Cifra de afaceri anual net


(mii lei/mii euro)

Active totale
(mii lei/mii euro)

Important: Precizai dac, fa de exerciiul financiar anterior, |_| Nu


datele financiare au nregistrat modificri care determin |_| Da (n acest caz se va completa i
ncadrarea ntreprinderii ntr-o alt categorie (respectiv micro- se va ataa o declaraie referitoare la
ntreprindere, ntreprindere mic, mijlocie sau mare).
exerciiul financiar anterior)
Semntura ........................ (numele i funcia semnatarului, autorizat s reprezinte ntreprinderea)
Declar pe propria rspundere c datele din aceast declaraie i din anexe sunt conforme cu
realitatea.
Data ntocmirii ..........................
Semntura ................................
_____
1
Datele sunt calculate n conformitate cu art. 6 din Legea 346/2004

Datele cu privire la numrul mediu anual de salariai, cifra de afaceri anual net i activele totale
sunt cele realizate n ultimul exerciiu financiar raportate n situaiile financiare anuale aprobate de
acionari sau asociai. n cazul ntreprinderilor nou nfiinate datele cu privire la numrul mediu anual
de salariai, cifra de afaceri anual net i activele totale se determin i se declar pe propria
rspundere.
Anexa nr. 3
CALCULUL
pentru ntreprinderile partenere sau legate
I. - Seciunile care trebuie incluse, dup caz:
- seciunea A, dac ntreprinderea solicitant are cel puin o ntreprindere partener (precum i orice
fie adiionale);
- seciunea B dac ntreprinderea solicitant este legat cu cel puin o ntreprindere (precum i orice
fie adiionale).
Calculul pentru tipurile de ntreprinderi partenere sau legate
Perioada de referin
Numrul mediu
anual de salariai

Cifra de afaceri
anual net
(mii lei/mii euro)

Total active
(mii lei/mii euro)

1. Datele1 ntreprinderii solicitante sau din


situaiile financiare anuale consolidate (se
vor introduce datele din tabelul B1 din
seciunea B2)
2. Datele cumulate1 n mod proporional ale
tuturor ntreprinderilor partenere, dac este
cazul (se vor introduce datele din seciunea
A)
3.
Datele
cumulate
ale
tuturor
1
ntreprinderilor legate (dac exist) - dac
nu au fost deja incluse prin consolidare la
pct. 1 din acest tabel (se vor introduce
datele din tabelul B2 din seciunea B)
TOTAL
Datele incluse n seciunea "Total" din tabel trebuie introduse n tabelul "Date utilizate pentru a se
stabili categoria ntreprinderii" din anexa nr. 1.
II. FIA DE PARTENERIAT
1. Date de identificare a ntreprinderii
Denumirea ntreprinderii
Adresa sediului social
Codul unic de nregistrare
Numele, prenumele i funcia ................. preedintelui consiliului de administraie, directorului
general sau echivalent
2. Date referitoare la ntreprinderea legat

Perioada de referin
Numrul mediu anual de
salariai3

Cifra de afaceri anual


net
(mii lei/mii euro)

Active totale
(mii lei/mii euro)

Total

3. Calculul proporional
a) Indicai exact proporia deinut4 de ntreprinderea solicitant (sau de ntreprinderea legat prin
intermediul creia se stabilete legtura de parteneriat), n ntreprinderea partener la care se refer
aceast fi: ............................
Indicai, de asemenea, proporia deinut de ntreprinderea partener, la care se refer aceast fi, din
capitalul social al ntreprinderii solicitante (sau n ntreprinderea legat) ...................................
b) Introducei n tabelul de mai jos rezultatul calculului proporional obinut prin aplicarea celui mai
mare dintre procentele la care se face referire la lit. a) la datele introduse n tabelul de la pct. 1.
Tabelul de parteneriat - A.2

Procent

Numrul mediu anual de


salariai

Cifra de afaceri anual


net
(mii lei/mii euro)

Active totale5
(mii lei/mii euro)

Valoare rezultat n
urma aplicrii celui mai
mare procent la datele
introduse n tabelul de la
pct. 1.
Aceste date se vor introduce n Tabelul A1.
III. Seciunea A - ntreprinderi partenere
Pentru fiecare ntreprindere pentru care a fost completat "fia de parteneriat" [cte o fi pentru
fiecare ntreprindere partener a ntreprinderii solicitante i pentru orice ntreprindere partener a
oricrei ntreprinderi legate, ale crei date nu au fost nc incluse n situaiile financiare anuale
consolidate ale acelei ntreprinderi legate], datele din aceast fi de parteneriat trebuie s fie
introduse n tabelul de mai jos.
1. Date de identificare i date financiare preliminare
Tabelul A.1
ntreprinderea partener - Date de identificare
Numele sau
denumirea
ntreprinderii
1.
2.
3.
4.
5.

Adresa
sediului
social

Cifra de
Numele i prenumele Numrul
afaceri
Active totale
mediu
Cod unic
preedintelui
anual net (mii lei/mii
anual de
de
consiliului de
(mii lei/mii
euro)
nregistrare administraie, director salariai
euro)
general sau echivalent

6.
7.
8.
Total

IV. Seciunea B - NTREPRINDERI LEGATE


1. Determinarea situaiei aplicabile ntreprinderii care solicit ncadrarea n categoria ntreprinderilor
mici i mijlocii:
|_| Cazul 1: ntreprinderea solicitant ine situaii financiare anuale consolidate sau este inclus n
situaiile financiare anuale consolidate ale unei alte ntreprinderi (tabelul B1).
|_| Cazul 2: ntreprinderea solicitant sau una ori mai multe ntreprinderi legate nu
ntocmete/ntocmesc ori nu este/nu sunt inclus/incluse n situaiile financiare anuale consolidate
(tabelul B2).
2. Metode de calcul pentru fiecare caz
Cazul 1: Situaiile financiare anuale consolidate reprezint baza de calcul. Se va completa tabelul B1
de mai jos.
Tabelul B1
Numrul mediu anual de Cifra de afaceri anual net
Active totale (mii lei/mii euro)
salariai7
(mii lei/mii euro)
Total
Datele introduse n seciunea "Total" din tabelul de mai sus se vor introduce la pct. 1 din tabelul
"Calculul pentru tipurile de ntreprinderi partenere sau legate"
Identificarea ntreprinderilor incluse prin consolidare
ntreprinderea legat
(denumire/date de
identificare)

Numele i prenumele
preedintelui consiliului de
Adresa sediului social Cod unic de nregistrare
administraie, director
general sau echivalent

A.
B.
C.
D.
E.
Cazul 2: Pentru fiecare ntreprindere legat (inclusiv prin intermediul altor ntreprinderi legate), se va
completa o "fi privind legtura dintre ntreprinderi" i se vor aduga datele din situaiile financiare
anuale ale tuturor ntreprinderilor legate, prin completarea tabelului B2 de mai jos.
Tabelul B2
ntreprinderea numrul:
1.*)
2.*)

Numrul mediu anual de


salariai

Cifra de afaceri anual


net
(mii lei/mii euro)

Active totale
(mii lei/mii euro)

3.*)
4.*)
5.*)
Total

V. FIA privind legtura dintre ntreprinderi nr. .......... din tabelul B2, seciunea B (numai pentru
ntreprinderile legate care nu sunt incluse n situaiile financiare anuale consolidate)
1. Date de identificare a ntreprinderii
Denumirea ntreprinderii
Adresa sediului social
Codul unic de nregistrare
Numele, prenumele i funcia ...................... preedintelui consiliului de administraie, directorului
general sau echivalent
2. Date referitoare la ntreprindere
Perioada de referin
Numrul mediu anual de
salariai7

Cifra de afaceri anual


net
(mii lei/mii euro)

Total
Datele trebuie introduse n tabelul B2 din seciunea B.

Active totale
(mii lei/mii euro)

S-ar putea să vă placă și