MODEL 3

CTRE,
INSPECTORATUL PENTRU SITUAII DE URGEN
DEALU SPIRII AL MUNICIPIULUI BUCURETI
Domnului inspector ef

CERERE
pentru emiterea avizului de protecie civil
nr. ______________ din ___________201__

Subsemnatul/Subsemnata ___________________________, CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|,

cu domiciliul n judeul _______________________________, municipiul/oraul/comuna
_______________________________________, sectorul/satul __________________,
Str. ___________________________________ nr. _________, bl. ____, sc.___, et. ___,
ap. _____, codul potal _________, telefon/fax ________________________________, email _______________________, n calitate de __________________________ la
_____________________________________________________________________, n
conformitate cu prevederile art. 20 alin. (1) lit. k din Legea nr. 481/2004 privind protecia
civil, republicat, cu modificrile ulterioare i ale Hotrrii Guvernului nr. 560/2005,
solicit emiterea avizului de protecie civil pentru adpostul/punctul de comand din
construcia __________________________________________________, amplasat n
judeul
_________________________,
municipiul/oraul/comuna
________________________, sectorul/satul _______, Str. _______________________
nr. _________, codul potal _____________.
Anexez documentele prevzute n Normele metodologice de avizare i autorizare privind
securitatea la incendiu i protecia civil, aprobate prin Ordinul ministrului administraiei i
internelor nr. 3/2011, conform opisului.
Declar pe propria rspundere c documentele prezentate n copie sunt conforme cu
originalul.

Data ________________

Semntura ________________