Sunteți pe pagina 1din 39

SINDROMUL NEFRITIC

DEFINIIE
Prin sindrom nefritic sau glomerular se nelege
un complex de manifestri clinico-biologice cu
etiologie multipl, avnd drept substrat o
inflamaie a parenchimului renal, ndeosebi
glomerular, exprimat printr-o proliferare difuz
sau localizat a celulelor endoteliale, epiteliale
i/sau mezangiale, cu depozite de
imunoglobuline, complement i fibrinogen la
nivel glomerular, caracterizat prin proteinurie
asociat cu hematurie, cilindrurie (cilindri
hematici, granuloi), edeme, HTA, cu sau fr
insuficien renal.

A Renal corpuscle
B Proximal tubule
C Distal convoluted tubule
D Juxtaglomerular apparatus
1. Basement membrane (Basal lamina)
2. Bowman's capsule parietal layer
3. Bowman's capsule visceral layer
3a. Pedicels (Foot processes from podocytes)
3b. Podocyte

4. Bowman's space (urinary space)


5a. Mesangium Intraglomerular cell
5b. Mesangium Extraglomerular cell
6. Granular cells (Juxtaglomerular cells)
7. Macula densa
8. Myocytes (smooth muscle)
9. Afferent arteriole
10. Glomerulus Capillaries
11. Efferent arteriole

CLASIFICARE
Sindromul nefritic acut se caracterizeaz prin apariia
rapid a semnelor de suferin renal, la un subiect
indemn de orice suferin renal. Sindromul nefritic acut
este remarcabil prin bruscheea sa i adesea prin
caracterul sau rapid rezolutiv. Sindromul nefritic acut
poate fi tipic sau atipic.
Formele atipice sunt reprezentate de: forme pauci - sau
monosimptomatice; forme cu IRA oligoanuric; forme
total asimptomatice .
Sindromul nefritic cronic mult vreme evolueaz cu
poliurie, hematuria este mai puin pregnant, cilindrii
granuloi sunt mai frecveni, edemele sunt prezente doar
n puseele acute, iar HTA este mult mai frecvent.

ETIOLOGIE (1)
70-80% din sindroamele nefritice nu au o
etiologie clar i, n acest caz, se vorbete de
nefropatii glomerulare primitive. n restul de 2030% din cazuri, poate fi depistat cauza, fiind
vorba de nefropatii glomerulare secundare.

ETIOLOGIE (2)
Cauze infecioase

Streptococcus (beta-hemolytic, grup A).


Serotip 12 IACRS (incidena GN 5-10%)
Serotype 49 infecii cutanate (incidena GN 25%)
Infecii non streptococice:
Bacterii: Salmonella typhosa, Brucella suis, Treponema
pallidum, Corynebacterium bovis i actinobacilli
Virusuri: HIV, Cytomegalovirus (CMV), coxsackievirus,
Epstein-Barr virus (EBV), hepatita B virus (HBV), rubeola,
rickettsii, v. urlian, rar VHA.
Fungi, parazii: Coccidioides immitis , Plasmodium malariae,
Plasmodium falciparum, Schistosoma mansoni, Toxoplasma
gondii, filarioza, trichinoza i tripanosomiaza.

ETIOLOGIE (3)
Cauze non infecioase
Boli de sistem:
Vasculite vase mici (poliangeita microscopic, Wegener,
Henoch Schonlein, Churg Strauss, crioglobulinemia,)
Colagenoze
Sindrom Goodpasture
Disproteinemii;

Cauze diverse

Sindrom Guillain-Barr
Iradiere pentru tumora Wilms
Vaccin DTP
Boala serului

PATOGENIE
Sindromul nefritic recunoate n majoritatea cazurilor o
patogenie imunologic i mai rar o patogenie
neimunologic.
Mecanismul imunologic
Faza primar specific
Glomerulonefrite prin anticorpi anti-MBG
Glomerulonefrite prin complexe imune
Faza secundar nespecific - inflamatorie
Activarea principalelor sisteme biologice ale inflamaiei
Elaborarea mediatorilor injuriei glomerulare

ARGUMENTE PENTRU PATOGENIA


IMUNITAR A GLOMERULONEFRITELOR
LA OM
a)
b)
c)
d)
e)
f)

g)
h)
i)

existena nefropatiilor glomerulare experimentale prin anticorpi


anti-MBG sau prin complexe imune circulante;
intervalul liber ntre infecia acut i apariia nefropatiilor
glomerulare;
absena germenilor din rinichi i urin;
evoluia stereotip indiferent de natura i virulena antigenelor;
coexistena relativ frecvent a altor manifestri imunologice;
modificrile biologice: scderea complementului seric, prezena
complexelor imune circulante, prezena de anticorpi ( anti- MBG,
ADN), produi de degradare ai fibrinei prezeni n ser i n urin,
eozinofilie (uneori);
depozite glomerulare de imunoglobuline, complement i
fibrinogen la examenul n imunofluorescen;
recidiva glomerulonefritei pe grefa renal, care reproduce boala
iniial, clinic, histologic i serologic;
rezultate favorabile prin terapie imunosupresoare.

SISTEMELE BIOLOGICE CARE SUNT


ACTIVATE N PROCESUL INFLAMATOR
SUNT REPREZENTATE DE:

sistemul celular (celule limfoide, PMN, glomerulare,


trombocite, dendritice i reticulare);
sistemul complement-properdin;
sistemul coagulare fibrinoliz;
sistemul kalicrein-kininogen-kinine;
sistemul prostaglandinelor;
sistemul renin-angiotensin-aldosteron.

MEDIATORII INJURIEI GLOMERULARE


Solubili
Histamina
Serotonina
Complementul ( C3A, C5A)
Kininele-bradikinina
Fibrinogenul-fibrina
Prostaglandine-leucotriene
Mediatori lipidici: lipoproteina A
Endotelinele
Enzime proteolitice
Proteine ale matricei extracelulare
Radicali de oxigen
Citokine
Factori de cretere
Amine vasoactive
Factorul D
Angiotensina II
Factorul activator plachetar

Celulari
Celulele limfoide
Monocitul- M

Eozinofilul
Neutrofilul
Trombocitul
Celula dendritic
Cel. glomerulare

ANATOMIE PATOLOGIC
Leziunile histologice elementare
leziuni ale MBG,
proliferri celulare,
prezena de depozite la nivelul glomerulului,
scleroza flocculus-ului.
Alte leziuni: ischemia, infiltraia cu celule hematopoietice (ndeosebi
cu PMN) i necroza flocculus-ului.
n finalul evoluiei diferitelor forme de GN pot apare:
glomeruli hialinizai n totalitate;
glomeruli colabai;
glomeruli cu formaiuni neotubulare;
insulele lui Bright: printre glomerulii complet distrui apar glomeruli
i tubi hipertrofici;
nefroni aglomerulari, formai din tubi distali, independeni de
glomeruli.

PRINCIPALELE TABLOURI
MORFOLOGICE

NG cu leziuni glomerulare minime;


Glomeruloscleroza focal i segmentar;
GN proliferativ difuz endocapilar;
GN proliferativ focal i segmentar;
GN proliferativ mezangial (Boala Berger Ig A);
GN membrano-proliferativ;
GN extramembranoas;
GN proliferativ extracapilar;
GN fibrilare i imunotactoide.

SEMIOLOGIE
Semne de leziune glomerular
Proteinurie de tip glomerular (cel mai frecvent semn);
Hematurie superioar leucocituriei, cu hematii dismorfe
i cilindri hematici (semn patognomonic);
HTA;
Edeme brusc instalate, localizate la glezne, gambe sau
fa, iar alteori generalizate. Edemul este alb, moale,
pufos, nedureros, fiind determinat de retenia
hiperosmolar de sodiu i ap.
Insuficiena renal este constant, fie minim, cu o
discret diminuare a clearance-ului creatininei, fie
major, cu oligurie.

CIRCUMSTANE DE DESCOPERIRE ALE


UNUI SINDROM NEFRITIC
Sindromul nefritic poate fi descoperit n cinci circumstane:
1. Examenul sistematic poate evidenia proteinurie i
hematurie microscopic la examenul de urin i HTA,
prin msurarea PA;
2. Prezena unui semn frapant, cum sunt edemele,
hematuria macroscopic;
3. Existena unei situaii critice, date de oligurie, anurie,
insuficien cardiac, encefalopatia hipertensiv;
4. Prezena unor manifestri care atest existena unei
IRC, situaie regretabil, tardiv, de descoperire a bolii;
5. Cercetarea unei atingeri glomerulare n cadrul unor
boli generale sau metabolice: diabet zaharat,
amiloidoza, LED.

EXPLORRI PARACLINICE
Investigaiile paraclinice urmresc dou obiective
fundamentale:
a) precizarea diagnosticului de sindrom nefritic;
b) etiopatogenia, tipul histopatologic i evoluia sa.
Pentru formularea diagnosticului de sindrom nefritic
sunt eseniale: examenele de urin (examen sumar
de urin, dozri n urin din 24 de ore, sediment
urinar cantitativ, uroculturi) i biopsia renal.

EXPLORRI PARACLINICE
Pentru precizarea celorlalte elemente se fac
urmtoarele determinri:

Dozarea Ig;
Se caut antigenele implicate n reacia imunitar;
Dozarea CIC; Ac anti-MBG;
Dozarea complementului i a fraciunilor sale; scderea
complementului seric i a fraciunilor sale se observ n
urmtoarele situaii: GN acut poststreptococic; GN din
endocardita bacterian, din abcesele viscerale; GN de
unt; GN din LED, din crioglobulinemia mixt esential; GN
membranoproliferativ, mai ale tip II, n care este prezent
C3 NeF.
Cercetarea PDF n ser i n urin;
PBR.

DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Se face cu:
Microangiopatii trombotice
GNC n puseu acut; densitatea urinar este
sczut, predomin cilindrii granuloi n
sediment, iar rinichii apar mici la investigaiile
imagistice;
Nefropatiile ereditare care evolueaz cu HTA ,
proteinurie, hematurie i IR. Anamneza,
examenul clinic i ecografic orienteaz
diagnosticul;

EVOLUIA PRINCIPALELOR FORME


ANATOMO-CLINICE DE NG
Evoluie obinuit ctre vindecare sau remisiune clinic
Sindrom nefrotic cu leziuni glomerulare minime
GN proliferativ endocapilar
Nefropatia gravidic
Vindecare sau remisiune clinic frecvent (evoluie rar i
lent ctre IR)
GN extramembranoas
NG din purpura reumatoid Henoch Schnlein
GN cu depozite mezangiale de IgA
Evoluie rapid, posibil sever, n procent ridicat ctre IRC
GN proliferativ extracapilar
GN membrano-proliferativ
Glomeruloscleroza focal i segmentar
GN secundare: diabet zaharat, amiloidoz, LED

TRATAMENTUL NEFROPATIILOR
GLOMERULARE (1)
Tratament profilactic
Profilaxia primar a nefropatiilor glomerulare
Prevenirea puseelor evolutive ale nefropatiilor
glomerulare cronice
Prevenirea instalrii insuficienei renale
Tratamentul curativ
1. Etiologic: eliminarea antigenelor (infecioase, toxice,
medicamentose, tumorale)
2. Patogenic-fiziopatologic

TRATAMENTUL NEFROPATIILOR
GLOMERULARE (2)
Mijloace generale de tratament nespecific
regimul igieno-dietetic (repausul, dieta)
antibiotice
asanarea focarelor de infecie
corticoizi
antiinflamatoare nesteroide
imunosupresoare
anticoagulante i antiadezivo-agregantele plachetare
antihipertensive
diuretice
inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IEC)
imunostimulante
substituie renal: hemodializa, dializa peritoneal,
transplant.

TRATAMENTUL NEFROPATIILOR
GLOMERULARE (3)
Mijloace generale de tratament specific
Eliminarea sau interferarea aciunii antigenului
responsabil de boala renal
Interferarea rspunsului imun
Interferarea formrii agregatelor imune
Interferarea reaciei inflamatorii
Interferarea fibrogenezei

TRATAMENTUL NEFROPATIILOR
GLOMERULARE (4)
3.

Tratamentului simptomatic al:


Edemelor
HTA
Complicaiilor tromboembolice
Tulburrilor echilibrului acido-bazic
Tulburrilor echilibrului hidro-electrolitic:
Hiperkaliemia
Hipo- sau hipercalcemia
Hiperfosfatemia
Insuficienei renale

Caz clinic
Brbat, 50 de ani; fr APP; 1/01/2012 episod de
IACRS (odinofagie, frison, cefalee); autoadministrare de
AINS;
Dup 2 sptmni: edeme palpebrale i gambiere;
Medic familie: PA 160/100 mmHg, raluri de staz;
tratament cu Zinnat 2 g/zi; dup 3 zile: dispnee cu
ortopnee, tuse.

Clinic

Afebril;
PA 160/90 mmHg; AV 78/min, regulat;
Edeme gambiere; raluri subcrepitante bazal bilateral;
Depozite albe glbui la nivelul amigdalelor;
Diureza 1000 mL.

Paraclinic
Sindrom biologic inflamator (leucocitoz, trombocitoz,
CRP 278 mg/L);
Creatinina seric 1.4 mg/dL, eGFR (MDRD) 58 mL/min;
Examen de urin: frecvente hematii dismorfe (230/mm3),
rari cilindri hialini; protein/creatinin urinar 0.68 g/g;
albumin/creatinin urinar 0.5 g/g;
Teste imunologice: ASLO crescut (400 UI/mL), C3
sczut, ANCA, Ac anti ADNdc, Ac anti MBG, antigene
virale negativ.
Ecografie: rinichi simetrici, 12/6 cm, hiperecogenitate
cortical, edem de piramide

Pe baza examenului de
urin, care dintre
urmtoarele diagnostice
este cel mai probabil?
a. Sindrom nefrotic
b. Sindrom nefritic.
c. Nefritic-nefrotic.
d. Necroza tubular
acut.

frecvente hematii dismorfe


(230/mm3);
rari cilindri hialini;
protein/creatinin urinar
0.68 g/g; albumin/creatinin
urinar 0.5 g/g

Acantocite/hematii crenelate

Ce tip de cilindri pot apare n


sediment?

a. Cilindri eritrocitari
b. Cilindri leucocitari
c. Cilindri de hemoglobin
d. Cilindri granuloi

Cilindri urinari
Mulaje tubulare
Matricea format din
proteina Tamm Horsfall

Cilindrii hialini baz


pentru cilindrii celulari

Cilindrii hematici
Cilindri hialini
+
hematii
ntotdeauna patologici

Cilindrii hematici

Patognomonici
pentru sedimentul
nefritic

Cilindrii granuloi
Rezult din
degenerarea
elementelor celulare
Patologici: BCR

Examenul de urin - biopsie


in vivo
16 th century painting
by Caspar Netscher
Sick Lady and Doctor

Diagnostic pozitiv
Sindrom nefritic acut GNDA

Edeme;
HTA;
IR cu debut acut;
Sediment urinar activ de tip nefritic

Probabil post streptococic:


Episod infecios amigdalian n urm cu 2 sptmni;
ASLO crescut;
C3 sczut

Diagnostic diferenial
Alte cauze de sindrom nefritic acut:

Alte GN postinfecioase;
Crioglobulinemia;
GN membranoproliferativ;
Nefrita lupic;
GN cu Ac anti MBG.

Microangiopatii trombotice;
Embolia cu colesterol.
N interstiial alergic la AINS.

Puncie biopsie renal

Tratament
Etiologic al infeciei streptococice;
Patogenic: nu se impune; lipsa datelor
sugestive de proliferare extracapilar mare;
Fiziopatologic: tratamentul HTA i al
hiperhidratrii mecanismul fiind retenia de
sare i ap, se administreaz diuretice de ans.

Evoluie. Prognostic
La 3 luni: funcie renal normal, C3 normal,
proteinurie absent, persistena hematuriei
microscopice.
Prognostic bun n lipsa afectrii renale severe i
a sindromului nefrotic.