Sunteți pe pagina 1din 22

PATOLOGIA TRACTULUI GASTROINTESTINAL

PARTEA a II-a

MALFORMAII CONGENITALE INTESTINALE


Malformaiile congenitale ale intestinului subire
I.
Atrezia i stenozele
II.
Duplicaiile (chisturile enterice)
III.
Diverticulul Meckel
IV.
Malrotaia
Malformatiile congenitale ale intestinului gros
I.
Megacolonul congenital (boala Hirschprung)
II.
Malformaiile anorectale
MALFORMAII CONGENITALE ALE INTESTINULUI SUBIRE
I. Atrezia i stenozele
Atrezia - ocluzia complet a lumenului intestinal
Se poate manifesta sub forma:
Unui diafragm subire intraluminal
Dou capete terminale, proximal i distal, unite printr-un tub
impermeabil
Dou capete terminale deconectate
Stenoza strictur incomplet ce ngusteaz lumenul intestinal, dar fr prezena ocluziei. Poate fi
determinat i de prezena unui diafragm incomplet. De obicei este asimptomatic
Atrezia intestinal sau stenoza sunt diagnosticate pe baza vrsturilor persistente nc din prima zi
de via. Intestinul fetal ocluzionat este dilatai plin cu fluid, care poate fi vizualizat radiografia.
II. Duplicaiile (chisturile enterice)
Aceste chisturi sunt structuri tubulare sau sferice ataate de tractul gastrointestinal. Se pot
prezenta fie ca structuri chistice, fie ca structuri ce comunic cu lumenul intestinal
Cel mai frecvent sunt localizate la nivelul ileonului sau jejun.
Sunt alctuite dintr-un perete cu fibre musculare netede i un epiteliu de tip gastrointestinal.
Chisturile comunicante sunt adesea tapetate de o mucoas gastric ( n acest caz pot apare
complicaii - ulcer peptic, sngerare, perforaie)
MALFORMAII CONGENITALE ALE INTESTINULUI SUBIRE
III. Diverticulul Meckel
Provine din ductul omfal-mezenteric localizat n ileon, la 90 cm de valva ileo-cecal
Este cea mai frecvent malformaie congenital i cea mai important din punct de vedere clinic.
Dou treimi din pacieni sunt mai mici de doi ani.
Majoritatea sunt asimptomatice, fiind descoperite accidental
Morfopatologic
o are o lungime de aproximativ 5 cm,cu un diametru mai mic dect ileonul. (Fig. 1). Uneorii pot
apare fistule ntre diverticul i ombilic.
o conine toate straturile peretelui intestinal (diverticul adevrat) i n 50% din cazuri conin esut
ectopic gastric, duodenal, pancreatic, biliar sau colonic
MALFORMAII CONGENITALE ALE INTESTINULUI SUBIRE
Complicaiile diverticulului Meckel
Hemoragia cea mai frecvent complicaie, ce apare ca urmare a ulcerelor peptice de la nivelul
jejunului, adiacent mucoasei ectopice gastrice.
Obstrucie intestinal - diverticulul poate determina obstrucie cel mai frecvent prin invaginare
(Fig. 2)
Diverticulit - inflamaia diverticulului Meckel determin simptome ce nu pot fi difereniate de
cele prezente la apendicita acut.
1

Perforaia poate apare ca urmare a prezenei ulcerului peptic, fie la nivelul diverticulului, fie la
nivelul ileonului, cu apariia secundar a peritonitei
Fistule de obicei la nivelul ombilicului, ce se manifest prin exteriorizarea materiilor fecale la
acest nivel.
IV. Malrotaia
Rotaia intestinal anormal n perioada fetal poate determina poziii anormale ale intestinului i
colonului, ce pot determina apariia obstruciei intestinale.
MALFORMAII CONGENITALE ALE INTESTINULUI GROS
Megacolonul congenital boala Hirschprung (megacolonul aganglionic)
Definiie este o insuficien congenital a dezvoltrii ganglionilor nervoi n submucoasa colonului
(plex Meissner) i n musculara sa (plexul Auerbach), ceea ce detemin o insuficien relaxare muscular
(obstrucie funcional a colonului), la jonciunea ano-rectal
Clinic, boala apare repede dup natere, cnd meconiul este puini abdomenul pare destin. Urmeaz
constipaia sever i vrsturile.
Radiografia intestinal evideniaz intestinul gros pn n vecintatea segmentului aganglionar (Fig. 3)
MALFORMAII CONGENITALE ALE INTESTINULUI GROS
Megacolonul congenital
Macroscopic intestinul gros prezint un segment contractat, spastic, corespunztor zonei aganglionare
Microscopic se evideniaz absena celulelor ganglionare n probele de biopsie rectal (Fig. 4 B) i
creterea accentuat a fibrelor nervose colinergice nonmielinizate la nivelul submucoasei i ntre
straturile musculare
MALFORMAII CONGENITALE ALE INTESTINULUI GROS
Malformaiile anorectale
Variaz de la ngustri uoare ale lumenului pn la defecte complexe, ce apar n urma opririi
dezvoltrii regiunii distale intestinale n primele 6 luni de via fetal
Se clasific n funcie de poziia intestinului terminal fa de muchiul ridictor anal
o malformaii nalte agenezie anorectal i atrezie rectal; intestinul se termin deasupra
muchiului ridictor anal;
o malformaii intermediare agenezia anal i stenoza anorectal
o malformaii joase anusul neperforat
INFLAMATIILE INTESTINULUI
SUBIRE I GROS
A. Inflamaiile intestinului subire ENTERITE
I. Enterite nespecifice
I.1. Enterite acute
Enterita cataral
Enterita folicular
Enterita necrotic
Enterita flegmonoas
Enterite fungice
I.2. Enterite cronice
Enterita cronic cataral
Enterita chistic
II. Enterite segmentare (localizate)
Boala Chron
III. Enterita tuberculoas
ENTERITELE
Enteritele se pot asocia cu leziuni ale stomacului, cnd poart denumirea de gastroenterite sau cu leziuni
ale colonului, denumite enterocolite.
Pot fi produse de:
o infectii bacteriene
2

o
o

alimente greu digerabile sau iritante,


apar n toxiinfectiile alimentare - produse de germeni diferiti, mai ales din grupurile
Salmonella, Shigella, Clostridium, Staphilococcus
o paraziti (mai ales la copii),
o toxine chimice ingerate accidental sau cronic, profesional.
Enterita acuta cataral
este forma cea mai frecvent

se asociaz aproape ntotdeauna cu gastrita acut


reprezint, de fapt, stadiul iniial al tuturor enteritelor
ENTERITELE NESPECIFICE
Enteritele catarale
pot fi de diferite grade, mergnd de la formele uoare, cu exsudat sero-mucos, pna la formele
grave, descuamative ce prezint alterari ale mucoasei - zone ulcerative i hemoragice (cu
sufuziuni sanguine intramucoase i chiar subseroase).
infiltratul inflamator din corion este granulocitar si densitatea sa variaza in functie de intensitatea
procesului lezional i de etapa evolutiv.
n forma hemoragic, apar alterari grave epiteliale cu permeabilizarea peretelui, cu riscul de
apariie a peritonitei.
pot apare fenomene de regenerare
ganglionii limfatici mezenterici sunt tumefiai
evoluia se face cu recuperare total
Enterita folicular
apare mai frecvent la copii, fiind localizat n special la nivelul foliculilor limfatici intramurali
Macroscopic - apar granulaii pe suprafaa mucoasei, care prezint zone de ulceraii
Microscopic hiperplazia foliculilor, alterri distrofice ale structurilor glandulare, uneori cu
prezena ulceraiilor
ENTERITELE NESPECIFICE
Enterita necrotic (Fig.5A,B )
form rar, cauzat de bacili enterotoxici, cu formare de pseudomembrane n zonele unde
mucoasa este necrozat, cu apariia ulceratiilor cu bogat infiltrat inflamator granulocitar.
prin interesarea vaselor pot s apar i hemoragii, iar prin extinderea leziunilor pot apare
perforaii, cu peritonit consecutiv.
Enterita flegmonoas (Fig.6 )
form deosebit de grav, ce se poate observa n cursul evoluiei unei ulceraii stercorale sau a unei
tumori ulcerate
agentul patogen cel mai frecvent este streptoccocul hemolitic
se caracterizeaz prin prezena unui proces supurativ, proces care duce la o ngroare a peretelui
intestinal;
ntre straturile peretelui se constat puroi cu caracter disecant
Evolutia este fatal prin rspndirea pe cale hematogen a agenilor patogeni, chiar dac se aplic o
antibioterapie corect,
prin perforare, ce determin peritonit generalizat purulent
Enteritele fungice
Apar ca urmare a utilizrii pe scar larg a antibioticelor cu spectru larg, cu dezvoltarea unor
fungi; cel mai frecvent candida albicans
Enteritele cronice
apar n urma cronicizrii enteritelor acute netratate, sau la indivizii cu boli cardiace sau hepatice,
cu staz portal
pot fi banale sau specifice, hipertrofice sau atrofice.
Forme anatomopatologice
3

1. Enterita cronic cataral


2. Enterita chistic
1. Enterita cronic cataral
are o evoluie lent i se caracterizeaz din punct de vedere clinic prin diaree sau constipaie,
aproape permanente;
morfologic se constat dou forme:
1. forma hipertrofic, uneori chiar cu formarea unor polipi inflamatori
2. forma atrofic cu subierea peretelui intestinal,cu catar mucos i descuamativ, infiltrat
limfoid i reacie sclerogen
la nivelul mucoasei se gsesc leziuni distrofice, de degenerescent gras, mergnd pn la
realizarea integrala a atrofiei, care poate interesa toate straturile peretelui intestinal, avnd drept
urmare atonia.
2. Enterita chistic apare n urma obliterrii glandelor, chisturile coninnd o substan mucoid.
COLITELE
Inflamaia acut sau cronic a colonului poate interesa ntreg intestinul gros sau poate fi localizat
la nivelul unor segmente: cec, colon transcvers, sigmoid, rect
Pericolitele sunt frecvente prin extinderea infeciei de-alungul peretelui colonic, cu difuzarea la
nivelul peritoneului.
Etiologia colitelor - este asemntoare cu cea a enteritelor, parazitozele reprezentnd cauza cea mai
frecvent.
I.1. Colita acuta superficiala
o reprezit leziunea incipient
o are caracterul unei inflamaii cu exsudat sero-fibrinos, care intereseaza fie o parte cu zone sub
form de insule, fie are un caracter generalizat;
o microscopic se observa o hiperemie a mucoasei, cu edem i infiltrat inflamator granulocitar, iar
foliculii limfoizi apar hipertrofiati, presrai, de asemenea, cu elemente granulocitare; dac
leziunea este mai profunda infiltratul are caracter fiibrino-leucocitar.
I.2. Colita acuta profund
o este localizata adesea la nivelul cecului i ansei sigmoide, fiind mai rar Ia nivelul colonului
transvers;
o se caracterizeaza prin prezenta infiltratului inflamator granulocitar n straturile profunde ale
mucoasei, uneori cu fenomene de pericolit i procese de celulit.
COLITELE
I.3. Colita acuta ulceroasa. (Fig.7A,B )
prezint leziuni ulcerative multiple, superficiale sau profunde, avnd uneori un caracter
dizenteriform; cele profunde pot duce la perforare i peritonit.
Microscopic
o Apar procese catarale descuamative,
o zone de necrobioz
o bogat infiltrat inflamator granulocitar ce intereseaz zonele nvecinate i baza ulceraiilor,
inclusiv tunica muscular, ajungnd pn la nivelul seroasei, care apare edemaiat, hiperemic i
cu un accentuat infiltrat inflamator granulocitar (pericolita)
I.4. Colita flegmonoas
o reprezint un proces supurativ cu extindere n toate straturile intestinului gros, n zone limitate,
disociind structurile respective, Ia nivelul crora apar alterri distrofice grave. Reacia peritoneal
este precoce i duce la perforare, cu peritonit generalizat.
I.5. Colita gangrenoasa
o este forma cea mai grav fiind rezultatul aciunii unor microbi anaerobi, cu procese de necroza,
care duc rapid la perforare; focarul poate fi unic sau mulltiplu; n acelai timp poate exista
peritonit difuz prin propagare (permeabilizare) sau perforare.
COLITELE
4

AFECIUNI INFLAMATORII INTESTINALE IDIOPATICE


Definiie afeciunile intestinale inflamatorii idiopatice desemnific un grup de afeciuni inflamatorii
cronice, ce apar n urma activrii inadecvate i persistente a sistemului imun de la nivelul mucoasei,
declanat de prezena unei flore intraluminale anormale

afeciunile cuprinse n acest grup sunt boala Crohn (BC) i rectocolita ulcero-hemoragic
(RUH), afeciuni inflamatorii cronice, recidivante. BC este o afeciune autoimun ce poate afecta
orice segment gastrointestinal, de la esofag la anus, dar cel mai frecvent sunt afectate poriunea
distal a intestinului subire i colonul. RUH este o afeciune inflamatorie cronic limitat la
colon i rect. Ambele prezint manifestri inflamatorii extraintestinale
deoarece etiologia exact a afeciunilor intestinale inflamatorii idiopatice nu este pe deplin
cunoscut, diagnosticul i diferenierea dintre BC i RUH se bazeaz pe manifestrile clinice,
examinarea radiografic, modificrile de laborator i examinarea morfopatologic a probelor de
biopsie. Nu exist niciun test specific, i n anumite situaii nu se poate face distincia clar dintre
cele dou afeciuni. Totui, modificrile histopatologice, att din punct de vedere macroscopic
ct i microscopic, au un rol important n stabilirea diagnosticului final.
BOALA CHRON
BC apare n principal la nivelul poriunii distale a intestinului subire sau la nivelul colonului (n
special colonul ascendent), dar poate afecta orice poriune a tractului gastrointestinal i chiar esuturi
extraintestinale
Denumiri sinonime:
ileita terminal i ileita regional cnd este afectat n principal ileonul
Colita granulomatoas i colita transmural cnd colonul este cel mai afectat
Epidemiopatologie
o Apare mai frecvent n rile vestice bine dezvoltate
o Poate apare la orice vrst, dar cu un vrf al incidenei n decada a doua a treia de via i n
decada a 6-a a 7-a de via, sexul feminin fiind mai frecvent afectat
Manifestri clinice - sunt variate i depind de localizarea bolii la nivelul tractului gastrointestinal
Cele mai frecvente simptome: durere abdominal, diaree, febr recurent
Dac este afectat difuz intestinul subire malabsoria i malnutriia
Afectarea colonului determin diaree, uneori cu sngerare
Afectarea regiunii anorectale se prezint frecvent cu fistule anorectale
Complicaii
Obstrucie intestinal, fistule, risc crescut pentru cancer colorectal i la nivelul intestinului subire
BOALA CHRON
Caracteristici morfopatologice
Boala Chron se caracterizeaz prin prezena a dou mari modificri histo-patologice, ceea ce o
difereniaz de alte afeciuni inflamatorii gastrointestinale
1. Inflamaia de obicei este prezent n toate straturile peretelui intestinal inflamaie
transmural
2. Afectarea intestinului este discontinu, segmente de esut inflamat sunt separate de
intestin aparent normal
Macroscopic
din punct de vedere al localizri la nivelul intestinului:
1) 50% din cazuri sunt afectate n pincipal ileonul i cecul, frecvent la tineri
2) 15% din cazuri este afectat numai intestinul subire
3) 20% din cazuri este afectat colonul, frecvent la pacienii mai n vrsr colita Crohn
4) 15% din cazuri este afectat regiunea anorectal
5) Foarte rar duodenul, stomacul, esofagul sau chiar cavitatea oral
BOALA CROHN
Aspect macroscopic
5

segmentul intestinal afectat este ngroat i edemaiat, seroasa de aspect granular, de culoare gricenuie, frecvent esutul adipos mezenteric nconjurnd suprafaa intestinal
mezenterul segmentului afectat este de asemenea ngroat, edemaiat, uneori fibrotic
peretele intestinal este ngroat, de consisten cauciucat ca urmare a edemului, inflamaiei,
fibrozei i hipertofiei muscularei proprii, cu ngustarea secundar a lumenului (Fig. 8A)
o caracteristic important segmentele intestinale afectate sunt bine delimitate de segmentele
adiacente normale (Fig. 8C)
pentru stadiul incipient al bolii sunt caracteristice:
ulcere focale la nivelul mucoasei, asemntoare cu ulcerle aftoase (ancre orale)
(Fig.8D)
edem
pierderea texturii normale a mucoasei.
Ca urmare a edemului, fibrozei i ulceraiilor mucoasei ce alterneaz cu zone de mucoas
normal, aceasta capt un aspect rugos, pietruit (Fig. 8 B,E,F).
BOALA CROHN
Aspect macroscopic
O dat cu progresia bolii, ulcerele se unesc formnd ulcere lungi, lineare, cu traiect ntortocheat,
care tind s se orienteze paralel cu axul lung al intestinului. Ele pot duce la apariia fisurilor,
uneori cu afectarea ntregii grosimi a peretelui intestinal,formnd fistule
Aspect microscopic
n fazele precoce ale bolii,
inflamaia este limitat la nivelul mucoasei i submucoasei
apar ulceraii mici, superficiale la nivelul mucoasei (ulcere aftoase)
edem i creterea numrului de limfocite, celule plasmocitare i macrofage la nivelul
mucoasei i submucoasei
frecvent, are loc distrugerea arhitecturii normale a mucoasei, cu apariia modificrilor
regenerative la nivelul criptelor i cu distorsionarea vililor.
la nivelul intestinului subire, colonului i rectului se poate ntlni metaplazie piloric i
hiperplazia celulelor Paneth.
n fazele mai avansate de boal se pot observa ulcere adnci, hialinizare vascular i fibroz
Trstura histopatologic caracteristic pentru BC este prezena agregatelor limfoide nodulare
transmurale asociate cu modificri proliferative ale muscularei mucoasei (Fig.9 A,B)
se pot ntlni, n special la nivelul submucoasei, granuloame noncazeoase, (Fig. 9 C, D)
alctuite din agregate de celule epitelioide, limitate de cteva limfocite. Pot fi prezente celule
multinucleate. Centrul granuloamelor prezint de obicei material hialin i, foarte rar, necroz
! Dei prezena granuloamelor este puternic sugestiv pentru diagnosticul de BC, totui absena
lor nu exclude acest diagnostic.
Reprezentarea schematic a principalelor caracteristici a bolii Crohn, la nivelul intestinului subire
COLITA ULCERATIV
(RECTOCOLITA ULCERO HEMORAGIC )
Definie
afeciune ulceroinflamatorie limitat la colon, ce afecteaz mucoasa i submucoasa, cu excepia
cazurilor severe. Spre deosebire de BC, rectocolita ulcero-hemoragic (RUH) se extinde ntr-un
mod continuu, de la nivelul rectului spre segmentele proximale. Granuloamele sunt absente.
afeciune sistemic, care la unii paciieni se asociaz cu poliartrit migratorie, sacroileit,
spondilit anchilozant, uveit, afectare hepatic (pericolangit i colangit sclerozant primar
) i leziuni cutanate
din punct de vedere clinic se caracterizeaz prin diaree cronic i sngerri rectale, cu perioade
de exacerbare i de remisiune, cu posibilitatea apariiei complicaiilor locale i sitemice
Etiopatogenie
De obicei apare la tineri, cu un vrf al incienei n decada a treia de via
6

Cauza RUH este necunoscut; s-a sugerat posibilitatea unui rspuns imun anormal
RECTOCOLITA ULCERO - HEMORAGIC Manifestri clinice
Evoluia manifestrilor clinice variaz de la un pacient la altul.
70% prezint atacuri intermitente, cu perioade alternative de remisiune parial sau complet
10% din pacieni prezint o perioad lung de remisiune (civa ani) dup primul atac
20% din pacieni nu prezint perioade de remisiune
I. RUH UOAR
este prezent la aproximativ jumtate din pacieni,
principalul simptom sngerarea rectal , uneori asociat cu tenesme.
de obicei afeciunea este limitat la rect, dar se poate extinde i la poriunea distal a colonului
sigmoid.
complicaiile extraintestinale sunt rare
II. RUH MODERAT
este prezent la aproximativ 40% din pacieni.
se caracterizeaz prin episoade recurente (ce dureaz de la cteva zile la cteva sptmni) de
crampe abdominale, scaune moi, sngerri rectale cronice, febr medie.
poate apare un grad moderat de anemie feripriv, ca urmare a sngerrilor rectale cronice
RECTOCOLITA ULCERO - HEMORAGIC Manifestri clinice
III.
RUH SEVER
(Colit ulcerativ fulminant)
aproximativ 10% din pacieni prezint o evoluie fuminant, cu 6 20 de scaune moi/ zi, cu
hemoragii rectale, febr i alte manifestri sistemice
pierderile de lichide i hemoragia determin apariia anemiei, deshidratare i depleie de
electrolii
reprezint o urgena medical (15% din pacieni decedeaz n acest stadiu)
o complicaie periculoas este megacolonul toxic, caracterizat printr-o dilataie extrem a
colonului, cu risc crescut de perforaie. (Fig. 10)
RECTOCOLITA ULCERO - HEMORAGIC Manifestri extraintestinale
Artrite prezent la 25% din pacieni
Inflamaii oculare (n principal uveit)
Leziuni cutanate cel mai frecvent eritem nodos i pioderma gangrenoas (afeciune
noninflamatorie caracterizat prin ulcere cutanate, purulente, necrotice)
Afectare hepatic n principal colangit sclerozant primar, ce prezint un risc crescut pentru
dezvoltarea colangicarcinomului
Tromboze, n special la nivelul sistemului venos profund.
COLITA ULCERATIV
(RECTOLITA ULCERO -HEMORAGIC- RUH)
Morfopatologie
RUH se caracterizeaz prin 3 trsturi majore, ce ajut att la stabilirea diagnosticului ct i la
diferenierea fa de alte afeciuni inflamatorii intestinale.
I. RUH afeciune difuz
de obicei se extinde de la nivelul poriunii distale a rectului spre regiunile proximale, pe o
distan variabil (Fig. 11 )
dac este afectat doar rectul afeciunea este denumit proctit ulcerativ
Dac procesul se extinde la nivelul flexurii splenice a intestinului gros se folosete
termenul de proctosigmoidit sau pancolit
!Neafectarea rectului sau afectarea colonului drept sugereaz un alt diagnostic, ca boala Chron
(Fig 12)
II. Inflamaia n RUH este n general limitat la colon i rect
rar afecteaz intestinul subire, stomacul sau esofagul
7

dac este afectat cecul, atunci afeciunea este limitat la nivelul valvei ileocecale, dei s-a
semnalt uneori o uoar inflamaie i la nivelul ileonului adiacent
III. RUH este n principal o afeciune a mucoasei
Straturile profunde sunt rar afectate, dar acest lucru se poate ntmpla mai ales n cazurile cu
evoluie fulminant, cnd de obicei se asociaz cu megacolonul toxic
RECTROCOLITA ULCEROHEMORAGIC
RECTOCOLITA ULCERO - HEMORAGIC
Evoluia RUH
I. RUH precoce
Macroscopic
suprafaa mucoasei este roie, de aspect granular, ce sngereaz uor, fiind frecvent
acoperit de un exudat glbui. (Fig. 13)
pot apare, mai trziu, eroziuni superficiale mici sau ulcere, care se pot uni formnd arii
ulcerate, ce par a nconjura insule de mucoas normal
RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGIC
II. RUH PRECOCE
Microscopic
1. congestia mucoasei, edem i hemoragii
2. infiltrat inflamator cronic cu dispunere difuz la nivelul laminei proprii
3. afectarea i distrugerea criptelor colorectale, care adesea sunt nconjurate de un infiltrat
inflamator neutrofilic. Necroza supurativ de la nivelul epiteliului criptelor determin
apariia caracteristic a abceselor criptice, care apar sub forma unor cripte dilatate pline
cu neutrofile (Fig. 14 A,B,C)
RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGIC
II. RUH PROGRESIV
Macroscopic
Progresia afeciunii determin dispariia pliurilor mucoasei (atrofie)
Extensia lateral i unirea abceselor criptice determin apariia ulcerelor la nivelul
mucoasei, n zonele denudate dezvoltndu-se un esut de granulaie. Insule izolate de
mucoas regenerativ proemin n lumen, determinnd apariia pseudopolipilor sau
polipi inflamatori (Fig. 15 A)
! stricturile caracteristice pentru boala Chron sunt absente
Microscopic
criptele colorectale pot fi ramificate, ntortocheate, iar n stadiile finale scurtate.
mucoasa poate fi difuz atrofic (Fig. 15 B)
RECTOCOLITA ULCERO-HEMORAGIC
III. RUH AVANSAT
Macroscopic
n cazurile cu evoluie ndelungat, intestinul gros este adesea scurtat, n special la nivelul
colonului descendent.
pliurile mucoasei nu se mai evideniaz, mucoasa fiind nlocuit de o mucoas complet atrofic,
de aspect neted sau granular (Fig. 16)
APENDICITA
Definiie afeciune inflamatorie a peretelui apendicelui vermicular al cecului, ce duce la inflmaie
transmural, ce poate evolua spre perforaie cu peritonit
Etiopatogenie,
1. Majoritatea cazurilor de apendicit au ca mecanism obstrucia lumenului apendicular. Presiunea
determinat de cantitatea mare de secreii favorizeaz scderea capacitii de aprare a mucoasei
apendiculare la invazia microorgansmelor. Apar astfel leziuni ale mucoasei ntr-o anumit zon, ce
evolueaz spre ulcer, inflamaia rspndindu-se din acel loc. Obstrucia lumenului unui apendic cu o
8

structur histologic normal anterioar favorizeaz apariia infeciilor mai mult dect o obstrucie a
lumenului prin fibroz.
Cauze frecvente de obstrucie: fecalom, corp strin, calcul, tumor a cecului sau chiar o tumor
primar a apendicului. La copiii de peste 10 ani i pn n peroada de adolescen, ocluzia poate fi
determinat de hiperplazia limfoid difuz.
2. Apendicita non-obstructiv apare secundar unei infecii generalizate, de obicei de etiologie viral
Clasificare n funcie de evoluie:
I.
Apendicit acut
II.
Apendicit cronic
APENDICITA ACUT
Macroscopic
o la nivelul seroasei se pot observa depozite purulente sau fibrinoase, cu vase sanguine dilatate
(Fig. 17A)
o mucoasa este hiperemic, cu arii de ulceraii
o n lumen adesa se gsete un material purulent
o obstrucia lumenului de ctre un fecalom sau un alt agent se ntlnete n aproximativ o treime
un sfert din cazuri (Fig.17 B)
Microscopic
Modificrile variaz de la o inflamaie focal minim la necroza total a peretelui apendicular,
acest lucru depinznd de timpul scurs de la debutul simptomelor pn la intervenia chirurgical
(Fig.18 A,B)
n leziunile incipiente - apar neutrofilele la baza criptelor adiacente unui mic defect la nivelul
epiteliului. Odat cu extinderea procesului inflamator la nivelul submucoasei, acesta se extinde
repede la apendicul restant. n stadiile avansate mucoase este absent, peretele apendicular este
necrotic. ntr-un sfert din cazuri se pot observa vase trombozate.
Clasificare n funcie de stadiul de evoluie:
1. Apendicit cataral
2. Apendicit flegmonoas
3. Apendicit gangrenoas (flegmonoas)
4. Empiemul apendicular
APENDICITA ACUT
Apendicita superficial
Reprezint leziunea iniial n care ntlnim afectul primar leziune necrotic limitat la
nivelul mucoasei, avnd n jur un infiltrat inflamator granulocitar n submucoas i hiperemie
Apendicita flegmonoas (Fig.19)
o reprezint propagarea infiltratului inflamator n toate straturile peretelui apendicular, disociind
structurile respective i producnd leziuni distrofice.
o apendicele este mrit de volum, cu perete edemaiat
o mucoasa prezint hemoragii punctiforme, uneori cu ulceraii acoperite de mase fibrino-purulente
(apendicit ulcero-flegmonoas)
o mezoul este intens hiperemic
Apendicita gangrenoas (Fig.20)
Apare fie n urma trombozelor inflamatorii ale vaselor apendicelui i ale mezoului (tromarterit i
tromboflebit), fie n urma infeciei cu germeni anaerobi, cu gangrena esuturilor i evoluie rapid spre
perforaie, determinnd o peritonit hipertoxic
Empiemul apendicular
o form de apendicit acut abcedat, cu coninut purulent, cu sau fr perforaie
o peretele este mult subiat, uneori cu tergerea complet a structurilor mucoasei glandulare datorit
necrozei
APENDICITA ACUT
COMPLICAII
9

! Complicaiile apendicitei acute sunt legate n principal de perforaie (Fig.21)


Abcese periapendiculare sunt frecvente
Traiecte fistuloase pot apare ntre apendicele perforat i structurile adiacente, inclusiv
intestinul subire sau gros, vezica urinar, vagin sau peretele anterior (Fig. 21)
Pileflebita (tromboflebita venelor portale intrahepatice) i abcese hepatice secundare - pot
apare deoarece sngele venos de la nivelul apendicelui este drenat prin vena mezenteric
superioar
Peritonita difuz i septicemie
Infectarea plgii postoperatorii dup apendicectomie; apare la un din patru persoane care au
avut perforaie apendicular i unul din trei persoane care au dezvoltat un abces periapendicular
Periapendicita proces inflamator acut sau cronic a seroasei apendiculare (Fig.22).Este o
complicaie aproape ntotdeauna prezent n stadiile avansate de apendicit. Mai poate apare i ca
rezultat al rspndirii unui proces inflamator de la un alt organ (ex. glandele anexe feminine);
n acest caz mucoasa apendicular nu este afectat.
APENDICITA CRONIC
Definiie reprezint fie cronicizarea formelor acute, fie un proces inflamator cronic de la nceput
! Nu trebuie confundat cu sechelele unei apendicite acute vindecate, unde rmn zone de aspect
ciatriceal
Modificri histopatologice (Fig. 23)
Infiltrat inflamator limfoid n toate straturile peretelui
Hiperplazia structurilor limfoide, care coexist cu un anumit grad de fibroz. (dac fibroza are un
caracter extensiv, atunci determin atrofia structurilor foliculare)
La nivelul structurilor glandulare se ntlnesc ulceraii i esut de granulaie
Forme particulare
1. Apendicita cronic de corp strin, cu ncapsulare prin apariia unui esut conjunctiv de granulaie,
ce prezint celule gigante de corpi strini.
2. Apendicita obliterant tip Masson are loc astuparea lumenului printr-un esut de granulaie
APENDICITA CRONIC
ENTERITA TUBERCULOAS
Apare n cursul unei tuberculoze pulmonare datorit nghiirii sputei care conine bacili
tuberculoi.
Localizarea cea mai frecvent este cea ileocecal, la acest nivel palpndu-se o formaiune
pseudotumoral n aproximativ 50% din cazuri, dar poate fi localizat att la nivelul antrumului
gastric, ct i n regiunea ano-rectal.
ENTERITA TUBERCULOAS
Aspect microscopic (Fig 25 A, B)
Leziunea debuteaz cu precdere n foliculii limfatici din intestin, formnd la nceput mici
tuberculi, care proemin prin mucoas.
Urmeaz cazeificarea i apariia de mici ulcere rotunde, care conflueaz
datorit faptului c diseminarea agentului patogen se face pe calea limfaticelor, la acest nivel se
realizeaz inele circulare n peretele intestinal i ulceraiile capt tot un aspect circular.
pot fi prezente leziuni de vasculit.
Inflamaia este tipic granulomatoas dar leziunile cazeoase nu sunt ntotdeauna prezente.
Demonstrarea bacililor acid alcoolo-rezisteni este necesar pentru stabilirea diagnosticului.
ENTERITA TUBERCULOAS
LEZIUNI INTESTINALE ASOCIATE FEBREI TIFOIDE
Aspect macroscopic (Fig. 26)
Salmonella typhimurium i Salmonella paratyphi afecteaz ileonul i colonul determinnd
congestie vascular.

10

Afectarea plcilor Peyer n ileonul terminal produce congestia, supradenivelarea sau ulceraii cu
margini ascuite i supradenivelri n platou de pn la 8 cm n diametru cu adenopatia
ganglionilor mezenterici. Ulceraiile sunt de form oval cu axul lung paralel cu axul lung al
ileonului.
n cursul infeciei cu Salmonella typhi bacteriemia i diseminrile sistemice determin
hipertrofia esutului reticulo-endotelial i limfoid.
LEZIUNI INTESTINALE ASOCIATE FEBREI TIFOIDE
Aspect microscopic (Fig. 27 A,B,C,D)
Se remarc prezena de macrofage coninnd bacterii, eritrocite fagocitate.
Se mai observ i limfocite, plasmocite n timp ce neutrofilele sunt prezente lng suprafaa
ulcerat
LEZIUNI INTESTINALE ASOCIATE FEBREI TIFOIDE
DIZENTERIA AMOEBIAN
Entamoeba histolytica este un parazit din clasa protozoare care determin o dizenterie ce se
transmite pe cale fecal-oral.
Localizare afecteaz cel mai frecvent cecul i colonul ascendent, urmate de sigmoid, rect i
apendice. n cazuri severe este afectat ntregul colon.
Entamoeba histolytica determin dizenterie atandu-se de epiteliul colonic, unde determin
apoptoza celulelor epiteliale, invadeaz criptele glandelor i ajung n lamina propria.
Manifestri clinice: dureri abdominale, diaree hemoragic, scdere n greutate
Aspect macroscopic
Mucoas intestinal cu ulceraii acoperite de exudat inflamator. Mucoasa dintre ulceraii este de
obicei normal sau cu moderat infiltrat inflamator. (Fig. 28)
DIZENTERIA AMOEBIAN
Aspect microscopic (Fig. 29)
Amoeba invadeaz criptele epiteliale i ajung n mucoas i submucoas determinnd o
inflamaie cu predominena neutrofileler. Se oprete n musculara proprie unde formeaz o ulceraie cu
margini ascuite cu baza larg cu celule inflamatorii , necroz de lichefacie extins i trofozoizi de
Entamoeba histolityca care sunt similari macrofagelor(celule rotund-ovalare, nconjurate de un halou,
dimensiuni de 6-40 nm, citoplasma abundent, cu vacuole, nuclei mici, rotunzi cu kariozomul central).
Odat cu progresia leziunii suprafaa mucoasei este deprivat de vase de snge. n unele cazuri, esutul de
granulaie circumferenial format poate determina strictura colonului.
DIZENTERIA BACILAR
Agentul etiopatogenic n marea majoritate a cazurilor, cauza bolii este reprezentat de germeni
din grupul Shigella.
boala are un caracter epidemic i este nsoit de fenomene toxice generale.
Evoluie
o fie spre cronicizare ce se instaleaz dup o dizenterie acut tratat necorespunztor,
o fie spre vindecare cu cicatrizare, care prezint n mod tipic, un caracter pigmentar (prin
dezintegrarea hematiilor i eliberarea de pigment feric).
o n general nu se complic cu perforaii.
Anatomopatologic
Macroscopic
o peretele intestinal este edemaiat, hiperemic.
o necroza mucoasei determin culoarea brun-glbuie a acesteia, cu aspect murdar i
acoperit de mucus.
o se pot observa ulcere bine delimitate.
o lumenul intestinal conine mucus
o DIZENTERIA BACILAR
Microscopic (Fig.30)
11

se caracterizeaz prin leziuni inflamatorii catarale, apariia de ulceraii superficiale, dar


ntinse, cu margini neregulate i baza acoperit de un exsudat n care se observ hematii,
n mare parte dezintegrate i siderofagie consecutiv.
o se asociaz un infiltrat inflamator polimorf, avnd n profunzime leziuni vasculare, cu
sufuziuni hemoragice.
RECTITE
Etiologie
Boli cu transmitere sexual ( Chlamidia, Gonoreea, virusurile Herpes simplex 1 i 2, sifilisul,
limfogranulomatoza venerian )
Tuberculoza
Boli autoimune ale colonului: boala Crohn i rectocolita ulcero-hemoragic
Iradierea ( n cadrul cancerului de col i cancerului de prostat )
Tratamente locale
Idiopatic
Clasificare
1. Rectite acute
2. Rectite cronice
Rectitele acute
Sunt consecina unui proces inflamator care se instaleaz datorit unor condiii fovorizante, n
care n care tulburrile de circulaie sanguin (hemoroizii ) joac un rol important.
Tipul de inflamaie este n legtur cu natura agentului patogen i condiiile locale.
Pot fi inflamaii catarale, ulceroase, supurate, necrotice sau gangrenoase.
RECTITE
Aspect macroscopic al rectitelor acute (Fig. 31)
Mucoasa este edematoas, hiperemic, friabil.
Mergnd n profunzime inflamaia poate interesa i esutul conjunctiv perirectal, realizndu-se
perirectita ce poate evolua spre scleroz sau transformare flegmonoas.
Se poate observa i apariia unor abcese intramurale care se pot deschide n lumenul rectului sau
n cavitatea peritoneal, vezica urinar sau vagin realizndu-se fistule recto-vezicale sau rectovaginale.
RECTITE
Aspect microscopic al rectitelor acute
Lamina propria este edematoas cu prezena de infiltrat inflamator.
Arhitectura criptelor este pstrat.
n cazuri severe apar ulceraii cu necroza mucoasei i trombi capilari
Rectite cronice
o sunt n general hipertrofiante i stenozante
o Poate fi urmarea unei inflamaii acute trecute n faza de cronicizare sau pot apare ca atare
de la nceput.
o Forme specifice de inflamaii rectale:
Tuberculoza
Sifilisul
Aspectul macroscopic al rectitelor cronice
o se constat o ngroare a peretelui cu ngustarea lumenului (stenoza rectal ); poriunea
superioar stenozei este dilatat.
o apar ulceraii ale mucoasei cu baza muradar, nconjurate de o mucoas hipertrofic,
polipoas.
RECTITE
Rectite cronice
Aspect microscopic
o

12

Se constat prezena elementelor de inflamaie cronic asociate cu cele de inflamaie


acut recidivant.
o Se observ un infiltrat inflamator difuz limfocitar,cu dispoziie difuz i nodular, cu
caracter disecant interesnd toate straturile peretelui, inclusiv seroasa (perirectit ) cu
hiperplazie fibrocitar i i fibrinogenez intens cu scleroz intramural i formarea
unui inel fibros n jur, localizat deasupra anusului.
o n zonele cu aspect polipoid, mucoasa prezint hiperplazie adenomatoas cu axe
conjunctivo-vasculare.
Rectita tuberculoas
Este o tuberculoz localizat i nu manifest tendin la generalizare, ca leziunile intestinului
subire.
Macroscopic apar ulceraii, uneori confluente; scleroza subiacent poate s determine o retracie
a peretelui i stenoz. Pot apare fistule ano-rectale
Microscopic se observ leziuni giganto-foliculare cu cazeificri pe ntinderi variabile i ulceraii
ale mucoasei ano-rectale, interesnd att epiteliul cilindric ct i cel pavimentos, uneori cu reacii
hiperplazice papilomatoase (condiloame).
RECTITE
Sifilisul rectal
Sifilisul primar: ancrul rectal este extrem de rar; poate fi mascat de pliurile ampulei rectale.
Sifilisul secundar se poate manifesta sub forma unei rectite banale cu eroziuni mucoase adesea
asociate cu mici ulceraii
Sifilisul teriar: gomele sunt extrem de rar; sifilidele ulceroase sunt n continuitate cu sifilidele
anale.
Macroscopic
o se prezint ca plgi neregulate cu baza roie, sngernd acoperit de mucoziti. Dac aceste
leziuni nu sunt tratate de la nceput se instaleaz stenoza rectal.
o stenoza de origine sifilitic este precedat de dezvoltarea sifilomului ano-rectal.
o mucoasa este mamelonat, leziunea este situat n partea inferioar a rectului.
Microscopic
o sifilomul este constituit dintr-un esut sclero-gomos cu infiltrat limfo-plasmocitar i leziuni de
periarterit.
o n faza de cicatrizare se observ un esut fibros acoperit de un epiteliu de metaplazie
pavimentoas.
TUMORILE INTESTINULUI SUBIRE I GROS
CLASIFICARE
A. POLIPII NON-NEOPLAZICI (BENIGNI)
Polipii hiperplazici
Polipii hamartomatoi
o Polipi juvenili
o Polipi Peutz-Jeghers
Polipii inflamatori
Polipii limfoizi
B. LEZIUNI EPITELIALE NEOPLAZICE
Benigne
o Adenoame*
Maligne
o Adenocarcinoame*
o Tumori carcinoide
o Carcinomul zonei anale
TUMORILE INTESTINULUI SUBIRE
o

13

Dei intestinul subire reprezint 75% din lungimea ntregului tract gastro-intestinal, tumorile de
la acest nivel reprezint doar 3%-6% din tumorile gastro-intestinale, cu o uoar preponderen
pentru cele benigne.
Tumorile benigne de la nivelul intestinului subire includ:
Adenoamele
Sindromul Peutz-Jeghers
Tumorile mezenchimale stromale
Tumorile maligne de la nivelul intestinului subire includ:
Adenocarcinoamele
Tumorile carcinoide
Limfoamele intestinale primare
Tumorile metastatice
TUMORILE INTESTINULUI SUBIRE
ADENOAMELE
majoritatea sunt localizate la nivelul ampulei lui Vater
o apar de obicei la pacienii cu vrste cuprinse ntre 30-90 de ani, cu un vrf al incidenei n decada
a aptea
Manifestrile clinice depind de mrime i de localizare:
o Adenoamele mici sunt de obicei asimptomatice, cu excepia localizrii la nivelul ampulel lui
Vater, cnd determin obstrucia fluxului biliar.
o Adenoamele mari sunt de obicei de tip vilos i se asociaz cu obstrucie intestinal, sngerare sau
invaginare. Acestea prezint un risc mai mare de transformare malign i de aceea sunt
considerate leziuni premaligne.
o Adenoamele multiple duodenale apar frecvent n cadrul polipozei familiale multiple, dar de
obicei acestea rmn mici.
Aspectul macroscopic (Fig. 32)
Prezint acelai caracteristici ca i cele de la nivelul intestinului gros, fiind clasificate n forme
tubulare, viloase i tubuloviloase
Majoritatea sunt adenoame sesile i viloase
Aspectul microscopic se aseamn cu cel al adenoamelor de la nivelul intestinului gros, cu o uoar
preponderen a celulelor columnare de tip absorptiv. (Fig. 33)
TUMORILE INTESTINULUI SUBIRE
TUMORILE INTESTINULUI SUBIRE
SINDROMUL PEUTZ JEGHERS
Definiie afeciune congenital cu tranzmitere autozomal dominant caracterizat prin prezena
polipilor intestinali hamartomatoi si pegmentri melanice mucocutanate, localizate n special la nivelul
feei, mucoasei bucale, mini, picioare, regiunile genitale i anale.
Majoritatea polipilor sunt localizai la nivelul intestinului subire, dar se mai pot ntlni i la
nivelul stomacului i intestinului gros. De obicei sunt considerai benigni, dei n 3% din cazuri poate
apare adenocarcinomul
Manifestri clinice: de obicei este o afeciune asimptomatic, diagnosticul n unul din patru cazuri se
pune pe baza manifestrilor cutanate; totui pot apare simptome datorate obstruciei sau invaginrii.
TUMORILE INTESTINULUI SUBIRE
ADENOCARCINOAMELE
Marea majoritate a adenocarcinoamelor de la nivelul intestinului subire apar la nivelul
duodenului, n special la nivelul regiunii periampulare, pacienii prezentndu-se cu icter
nedureros, sngerare sau cu pancreatit
Afeciuni asociate cu un risc crescut de apariie a adenocarcinomului:
boala celiac,
boala Crohn,
polipoza adenomatoas familial.
14

Aspect macroscopic
Carcinoamele ampulare se prezint sub forma unor tumori polipoide sau ulcerate .
n orice alt zon a intestinului subire, de obicei au o dispoziie circumferenial .
Aspect microscopic
Majoritatea adenocarcinoamelor sunt bine sau moderat difereniate
Se pot ntlni adenocarcinoame mucinoase, dar carcinoamele cu celule n inel de pecet
sunt rare.
Adenocarcinoamele ampulare sunt n principal de tip intestinal.
TUMORILE INTESTINULUI SUBIRE
TUMORILE CARCINOIDE (Tumori neuroendocrine - NET)
Sunt tumori considerate maligne, dar cu un potenial mic de metastazare, cu localizarea cea mai
frecvent la nivelul intestinului (cea de-a doua localizare ca frecven fiind la nivelul bronhiilor)
Frecvent, apar ntre a 5-a i a 6-a decad de via, cu o uoar preponderen la sexul feminin,
pacienii tineri i cu tumori carcinoide multiple avnd prognosticul cel mai prost.
Reprezint 20% din tumorile maligne ale intestinului subire, cu originea la nivelul celulelor
endocrine. Au o cretere lent, dar infiltreaz tot peretele intestinal determinnd ngustarea
acestuia.
La nivelul intestinului tumorile carcinoide se ntlnesc cel mai frecvent la nivelul apendicelui,
urmat de rect, n general fiind tumori de dimensiuni mici i cu o agresivitate sczut. La nivelul
ileonului, a doua localizare ca frecven, sunt de obicei tumori multiple, cu o agresivitate mai
mare.
Se caracterizeaz prin secreia activ de:
o hormoni polipeptidici: gastrina, somatostatina, colecistochinina, glucagon, bombensina,
calcitonina
o amine vasoactive: serotonina, 5-hidroxitriptamina (5-HT) care, n prezena metastazelor
hepatice, este eliberat n venele hepatice determinnd apariia sindromului carcinoid,
caracterizat prin diaree, cianoz, teleangiectazie, leziuni cutanate i leziuni cardiace
valvulare
TUMORILE INTESTINULUI SUBIRE
Aspectul macroscopic al tumorilor carcinoide (Fig. 35 A, B)
Tumorile carcinoide invadeaz peretele intestinal i mpreun cu fibroza i cu hiperplazia
muscular neted determin ngustarea lumenului intestinal
n mod tipic aceste tumori sunt galbene dup fixarea cu formalin
TUMORILE INTESTINULUI SUBIRE
Aspectul microscopic al tumorilor carcinoide
tumorile carcinoide i au originea probabil la nivelul celulelor endocrine de la nivelor bazei
criptelor, epiteliul supraiacent fiind uor elevat i uneori ulcerat
celulele tumorale
sunt mici, cu nuclei rotunzi, uniformi, cu puine mitoze atipice
n mod clasic, au un aranjament sub form de insule, n care celulele periferice pot fi
dispuse n palisad (Fig.36 A,B)
TUMORILE INTESTINULUI SUBIRE
Limfoamele intestinale primare
La nivelul intestinului se ntlnesc dou tipuri majore de limfoame, cu caracteristici
epidemiologice, clinice i patologice distincte: tipul vestic i tipul mediteranean
Limfomul de tip vestic
sunt tumori cu originea la nivelul esutului limfoid prezent n mod normal la nivelul mucoasei i
submucoasei superficiale, denumit i esut limfoid asociat mucoasei MALT
ocup locul doi ca frecvent din toate tumorile maligne ale intestinului subire n rile
industrializate
de obicei afecteaz adulii de peste 40 de ani i copii mai mici de 10 ani
15

Manifestri clinice
durere abdomianl cronic, diaree, degete n bee de toboar
diaree i scdere ponderal, ce reflect prezena unui sindrom de malabsorie
frecvent apare sngerarea ocult, dar poate apare i hemoragie masiv acut
Complicaii:
obstrucie intestinal
invaginare
perforaie
TUMORILE INTESTINULUI SUBIRE
Limfoamele intestinale primare
Limfomul de tip vestic
Aspect macroscopic (Fig. 37)
este cel mai frecvent localizat la nivelul ileonului, unde se poate prezenta sub forma:
1. unei formaiuni tumorale ce proemin n lumenul intestinal
2. unei ngroari difuze segmentale a peretelui gastric
3. formaiune tumoral elevat, ulcerat
4. noduli mucoi dispui sub form de plci
Aspect microscopic
o Se pot ntni toate variantele de limfoame
o Cele asociate cu boala celiac tind s fie limfoame cu celule T
TUMORILE INTESTINULUI SUBIRE
Limfoamele intestinale primare
Limfomul de tip mediteranean
reprezint mai mult de dou treimi din toate cancerele de la nivelul intestinului subire n trile n
curs de dezvoltare, n special la brbaii tineri cu un status socio-economic sczut.
se asociaz cu boala lanurilor grele, afeciune proliferativ a limfocitelor B ce secret
lanurile grele ale Ig A , dar fr lanurile uoare
afecteaz n special duodenul, sau chiar tot intestinul subire
TUMORILE INTESTINULUI GROS I RECTULUI
POLIPII
Definiie mas tisular ce proemin n lumenul intestinal
Clasificare (Fig.39 )n funcie de:
Modalitatea de ataare la peretele intestinal sesili sau pediculai (cu un pedicul discret)
Potenialul neoplazic benigni sau maligni
Aspectul histopatologic
o Polipii se pot forma ca urmare a unei maturaii anormale a mucoasei sau datorit
inflamaiei polipi non-neoplazici, care nu au un potenial malign (ex. polipii
hiperplazici)
o Polipii care se formeaz la nivelul epiteliului, ca urmare a unei proliferri sau displazii
epiteliale sunt denumii polipi adenomatoi sau adenoame. sunt leziuni neoplazice, cu
evoluie spre carcinom
! Anumite leziuni polipoide pot fi determinate de tumori murale sau subseroase. n orice caz, ca
i la stomac sau intestinul subire, termenul de polip este folosit doar pentru acele leziuni care i au
originea la nivelul epiteliului mucoasei.
TUMORILE INTESTINULUI GROS I RECTULUI
POLIPII
TUMORILE INTESTINULUI GROS I RECTULUI
Polipii non-neoplazici
Polipii non-neoplazici includ:
1. Polipii hiperplazici
2. Polipii hamartomatoi
16

3. Polipii inflamatori pseudopolipi


4. Polipii limfoizi
1. Polipii hiperplazici
reprezint aproximativ 90% din toi polipii epiteliali de la nivelul intestinului gros
apar ca urmare a scderii turnoverului celulelor epiteliale i acumulrii de celule mature la
suprafa
Macroscopic sunt polipi epiteliali de dimensiuni mici (de obicei < 5cm n diametru), ce se
prezint sub forma unor formaiuni elevate ale mucoasei, sesile, de form hemisferic,cu
suprafaa neted,de obicei localizate la vrful pliurilor mucoasei (Fig.40 A)
Microscopic sunt alctuii din glande bine difereniate i cripte tapetate de celule epiteliale neneoplazice, majoritatea prezentnd o difereniere n celule caliciforme mature i celule absorptive,
dar fr displazie.Criptele sunt alungite i prezint dilataii chistice (Fig. 40 B)
TUMORILE INTESTINULUI GROS I RECTULUI
Polipii non-neoplazici
TUMORILE INTESTINULUI GROS I RECTULUI
Polipii non-neoplazici
2. Polipii hamartomatoi
Sunt malformaii ale glandelor din strom; apar sporadic sau n cadrul sindroamelor genetice
2.1. Polipii juvenili (polipii de retenie)
reprezint malformaii hamartomatoase ale epiteliului mucoasei i laminei proprii, majoritatea
aprnd la copii sub 10 ani
Macroscopic (Fig. 41)
sunt leziuni,de obicei unice, localizate n special la nivelul rectului, dar pot apare n orice
zon a intestinului,de obicei pediculate, cu un diametru de pn la 2 cm; prezint o
suprafa neted, rotund
Microscopic
se caracterizeaz prin prezena de tubuli epiteliali dilatai i chistici, plini cu mucus,
situai ntr-o strom fibrovascular (Fig. 42 A,B)
frecvent apar eroziuni la nivelul suprafeei epiteliale
2.2 Sindromul polipozei juvenile familiale
reprezint asocierea dintre un istoric familial de polipi juvenili i prezena a mai mult de 5 polipi
juvenili situai de-alungul colonului
aceti pacieni prezint un risc crescut pentru carcinomul gastrointestinal
2.3. Polipii Peutz-Jeghers
Se asociaz cu sindromul Peutz-Jegher: pigmentare muco-cutant i multiple hamartoame gastrointestinale.
TUMORILE INTESTINULUI GROS I RECTULUI
Polipii non-neoplazici
TUMORILE INTESTINULUI GROS I RECTULUI
Polipii non-neoplazici
3. Polipii inflamatori pseudopolipi
reprezint arii de mucoas regenerativ, inflamat, nconjurat de ulceraii
apar de obiei n cadrul bolii Chron sau rectocolitei ulcero-hemoragice; se mai pot ntlni i n
dizenteria bacterian sau colita amoebian
nu sunt leziuni precanceroase
Microscopic
sunt alctuii dintr-o proporie variabil de glande mucoase distorsionate i inflamate,
adesea n asociere cu un esut de granulaie
procesul de vindecare se realizeaz prin prezena unui epiteliu regenerativ alctuit din
celule mari, bazofilice.
4. Polipii limfoizi
17

reprezint o variant normal de dispoziie a esutului limfatic intramucos, frecvent ntlnit la


nivelul rectului. Sunt leziuni benigne si de obicei asimptomatice
pot apare la orice vrst,mai frecvent la sexul feminin
Macroscopic se prezinta de obicei sub forma unor noduli sesili, unici, de la civa milimetri la
5 cm n diametru. Rar, se pot ntlni leziuni multiple ce confer mucoasei un aspect pietruit
Microscopic aceti polipi sunt acoperii de o mucoas intact i sunt alctuii din foliculi
limfoizi proemineni cu centrii germinativi
TUMORILE INTESTINULUI GROS I RECTULUI
Polipii adenomatoi (ADENOAME)
Definiie - Adenoamele sunt neoplasme intraepiteliale, ce variaza ca mrime de la leziuni mici, adesea
pediculate la leziuni mari , care sunt de obicei sesile.
Prevalena
20% - 30% apar nainte de 40 de ani
40% - 50% dup 60 de ani
exist o predispoziie familiar, rudele de gradul I ale unui pacient cu adenom prezentnd
un risc de patru ori mai mare att de a avea un adenom sau un carcinom colorectal fa de
populaia general.
Clasificare n funcie de arhitectura epitelial
Adenoame tubulare
cnd adenomul este alctuit din peste 75% din glande tubulare;
sunt cele mai frecvente forme
majoritatea sunt mici i pediculate
Adenoame viloase
cnd adenomul prezint peste 50% din suprafa proiecii viloase;
reprezint 1% din adenoame
de obicei sunt leziuni mari i sesile
Adenoame tubuloviloase adenomul conine ambele tipuri de arhitectur epitelial, din care
doar 25%-50% proiecii viloase; reprezint 5% - 10% din adenoame
TUMORILE INTESTINULUI GROS I RECTULUI
Polipii adenomatoi
Riscul de transformare malign depinde de:
Mrimea polipului
Arhitectura histologic
Gradul de displazie epitelial
! Riscul este mic la leziuni mai mici de 1 cm n diametru, dar este mare la adenoamele viloase mai
mari de 4cm, acestea asociindu-se frecvent cu displazia sever a epiteliulu.
! Nu toate adenoamele sunt polipi proemineni n lumenul intestinal. Unele adenoame sunt plate
i pot fi identificate numai la examinarea histopatologic a probei tisulare. Aceste adenoame sunt
denumite adenoame plate sau adenoame microscopice.
! Aproximativ jumtate din polipii adenoamtoi ai colonului sunt localizai la nivelul regiunii
rectosigmoidiene
Manifestri clinice
o Adenoamele tubulare i cele tubuloviloase pot fi asimptomatice, dar majoritatea sunt descoperite
ca urmare a prezenei anemiei sau a sngerrilor oculte.
o Ademoamele viloase sunt mult mai frecvent simptomatice, adesea fiind descoperite datorit
rectoragiilor; rar ele pot secreta cantiti mari de mucu alctuit din proteine, potasiu, acest lucru
determinnd fie hipoproteinemie sau hipokalemie
TUMORILE INTESTINULUI GROS I RECTULUI
Polipii adenomatoi
Adenoamele tubulare
18

Majoritatea (90%) sunt localizate la nivelul colonului (restul se pot ntlni la nivelul stomacului
sau intestinului subire, n special la nivelul regiunii ampulare)
De obicei sunt unici sau se pot ntlni 2-3 polipi distribuii la ntmplare de-alungul colonului.
Macroscopic (Fig.43 A,B)
De obicei sunt leziuni pediculate, cu dimensiuni de 2 2,5 cm n diametru, cu suprafaa extern
n mod tipic neted sau uor boselat. Unele adenoame, n special cele cu dimensiuni mici sunt sesili. L a
secionare se poate observa pediculul tapetat de un epiteliu adenomatos
TUMORILE INTESTINULUI GROS I RECTULUI
Polipii adenoamtoi
Adenoame tubulare aspect microscopic
Pediculul este alctuit din esut fibroconjunctivi vase sanguine (cu originea de la nivelul
submucoasei), acoperit de obicei de o mucoas colonic normal.
Polipul propriu-zis este alctuit din tubi epiteliali, cu ramificri excesive, regulate sau
neregulate.(Fig.44 A,B). Glandele tubulare au ca suport o strom fibrovascular similar cu
lamina proprie normal.
Indiferent de mrimea adenoamelor, glandele tubulare sunt tapetate de un epiteliu displazic
(neoplazic) ce se prezint sub forma unui epiteliu nalt, hipercromatic, ce poate prezenta sau nu
vacuole cu mucin (Fig. 44 C)
Dei majoritatea adenoamelor tubulare prezint un grad mic de displazie epitelial, totui o
cincime (n special adenoamele tubulare mari) prezint leziuni displazice de grad nalt (Fig. 44
D), uneori asociate chiar cu modificri maligne, limitate la nivelul mucoasei (carcinom
intraepitelial), frecvent cu pattern cribriform sau papilar. Adenoamele cu un grad mare de
displazie prezint glande tubulare conglomerate, care variaz mult att ca mrime ct i ca form.
Invazia carcinomatoas la nivelul submucoasei pediculului reprezint un adenocarcinom invaziv
Atta timp ct zona displazic este limitat la nivelul submucoasei, leziunea este curabil doar
prin rezecia polipului.
TUMORILE INTESTINULUI GROS I RECTULUI
Polipii adenoamtoi
TUMORILE INTESTINULUI GROS I RECTULUI
Polipii adenoamtoi
TUMORILE INTESTINULUI GROS I RECTULUI
Polipii adenoamtoi
Adenoamele viloase
De obicei apar la persoanele n vrst, cel mai frecvent la nivelul rectului sau regiunea
rectosigmoidian
Aspect macroscopic (Fig. 45)
o de obicei se prezint sub forma unor leziuni elevate (1-3 cm deasupra mucoasei) mari (de
obicei peste 2 cm, dar pot ajunge la 10 -15 cm n diametru), sesile, cu o baz larg de
implantare
o suprafaa extern are aspect conopidiform
o se pot ntlni i sub forma unor leziuni mici, pediculate
TUMORILE INTESTINULUI GROS I RECTULUI
Polipii adenoamtoi
Adenoame viloase aspect microscopic
Adenoamele viloase sunt alctuite din proiecii digitiforme, subiri, nalte care se aseamn cu
vilii intestinului subire (Fig. 46 A). Ele sunt tapetate la exterior de celule epiteliale neoplazice, uneori de
un epiteliu columnar foarte dezorganizat (Fig. 46 B) i au ca suport un ax alctuit din esut conjunctiv
fibrovascular, corespunztor laminei proprii normale.
19

TUMORILE INTESTINULUI GROS I RECTULUI


SINDROAME FAMILIALE
I.1. Sindromul FAP clasic
o este definit prin prezena a cel puin 100 de adenoame la nivelul colonului. De obicei pacienii
prezint ntre 500 2500 de adenoame(Fig. ) Multiple adenoame se pot ntlni la nivelul
ntregului tract digestiv, inclusiv la nivelul ampulei lui Vater.
o histologic, majoritatea polipilor sunt adenoame tubulare, dar uneori pot prezenta i caracteristici
viloase.
o aproape toi pacienii n momentul diagnosticului, au cancer la nivelul colonului sau rectului.
I. 2. Sindromul FAP atenuat pacienii tind s dezvolte doar civa polipi (n jur de 30), majoritatea
fiind localizai la nivelul regiunii proximale a colonului. Riscul de a dezvolta cancer este de aproximativ
50%.
TUMORILE INTESTINULUI GROS I RECTULUI
SINDROAME FAMILIALE
I.3. Sindromul Gardner const n asocierea de multiple adenoameidentice ca cele din FAP clasic
asociate cu multiple osteoame(n special la nivelul mandibulei, craniului i oaselor lungi), chisturi
epidermale i fibromatoz
I.4. Sindromul Turcot sindrom clinic rarce se caracterizeaz prin asocierea dintre polipoz
adenomatoas colonic i tumori la nivelul sistemului nervos central
II. Sindromul cancerului colorectal nonpolipozic ereditar (sindromul Lynch)
afeciune genetic cu tranzmitere autozomal dominant, ce reprezint 3% - 5% din cancerele
colorectale.
se caracterizeaz prin:
1. cancer colorectal la vrste tinere
2. numr mic de adenoame
3. peste 70% din carcinoame sunt localizate proximal de flexura splenic a
colonului
4. prezena cancerelor colorectale sincrone i metacrone
5. Cancere extracolonice cancere ovariene i endometriale, adenocarcinoame la
nivelul stomacului, intestinului subire, tractului hepatobiliar, carcinoame cu
celule tranziionale la nivelul pelvisului renal sau ureter
Histologic se caracterizeaz prin frecvena mare a carcinoamelor mucinoase, cu celule n inel
de pecet i solide (medulare)
TUMORILE INTESTINULUI GROS I RECTULUI
TUMORI MALIGNE
Din toate leziunile maligne colo-rectale, 95% sunt ADENOCARCINOAME, ce reprezint a
doua cauz de deces prin cancer (la brbai prima cauza de deces este cancerul pulmonar, iar la
femei cancerul mamar)
Vrful incidenei este dup 70 de ani (doar 20% din cazuri apar nainte de 50 de ani, fiind legate
frecvent de polipozele ereditare)
La brbai este mai frecvent cancerul rectal, iar la femei cancerul de colon (factori de risc
antecedente de cancer mamar sau genital)
Factori de risc
Dieta - cancerul colorectal este frecvent n trile industrializate i n regiunile urbane deoarece
dieta este abundent n glucide rafinate, grsimi animale i sczut n fibre ceea ce exacerbeaz
flora intestinal anaerob cu formarea de acizi biliari secundari (carcinogeni i co-carcinogeni) i,
respectiv (coninutul sczut de fibre) crete timpul decontact al epiteliului cu elemente
carcinogene.
Cancerul colorectal n antecedente
Boala Chron i rectocolita ulcero-hemoragic (riscul depinde de durata i extinderea bolii)
20

Predispoziia genetic pentru cancerul de colon este mic, dar totui sau descris familii cu
cancer de colon (ex. sindromull Lynch, polipoza familial). Cancerul colorectal apare de obicei
nainte de 40 de ani, fiind localizat mai frecvent la nivelul colonului ascendent.
TUMORILE INTESTINULUI GROS I RECTULUI
ADENOCARCINOM
Manifestri clinice
Adenocarcinomul de colon i de rect evolueaz lent, fiind nevoie de un lung interval de timp
pentru ca dimensiunile cancerului s provoace simptome. Diagnosticul precoce nu poate fi stabilit
dect prin examene paraclinice
Simptomele depind de localizarea cancerului:
La nivelul colonului drept cel mai frecvent simptom este sngerarea ocult, ocluzia
intestinal fiind tardiv. Singurele manifestri pot fi oboseala i slbiciunea secundar
unei anemii severe
La nivelul colonului stng la acest nivel, cancerul are tendina de a stenoza intestinul
determinnd constipaie care alterneaz cu scaune frecvente sau cu diaree. Simptomul
inaugural poate fi o ocluzie parial, cu dureri de tip colicativ sau ocluzie total. Scaunul
poate fi sanguinolent sau numai cu striuri sanguine
n cancerul de rect simptomul iniial cel mai frecvent este sngerarea la defecaie.
Pacientul acuz tenesme sau o senzaie de evacuare incomplet. Durerea este absent
pn la invazia esutului perirectal
TUMORILE INTESTINULUI GROS I RECTULUI
ADENOCARCINOMUL
Aspect macroscopic
Dei toate adenocarcinoamele sunt la nceput leziuni in situ indiferent de localizare, totui ele
tind s evoluaze sub forme morfologice diferite:
la nivelul colonului ascendent i cecului, adenocarcinoamele se prezint sub forma unor
formaiuni tisulare exofitice, polipoide ce se extind pe un singur perete (Fig.48 A )
Obstrucia este rar.
la nivelul colonului descendent, n momentul diagnosticului adenocarcinoamele au, n
general, o dispoziie inelar, circumferenial stenozant ce duc la obstrucia lumenului
intestinal. (Fig. 48 B) Marginile sunt n mod tipic elevate, ferme iar zona central
ulcerat. Lumenul este ngustat, iar colonul proximal poate fi destins.
Ambele forme de adenocarcinoame, n stadiile avansate, invadeaz peretele intestinal i pot apare
la nivel subseros i seros sub forma unor mase tisulare ferme, albicioase, frecvent producnd
retracia seroasei.
Foarte rar, adenocarcinoamele pot avea un pattern de cretere infitrativ, insidios n special n
cazurile care se asociaz cu colita ulcerativ. Aceste tipuri de carcinoame sunt dificil de
identificat att radiografic ct i macroscopic. Au o evoluie extrem de agresiv, cu invazia
precoce a esuturilor adiacente.
TUMORILE INESTINULUI GROS I RECTULUI
ADENOCARCINOMUL
TUMORILE INESTINULUI GROS I RECTULUI
ADENOCARCINOMUL
Aspect microscopic
Indiferent de microscopic al adenocarcinoamele colonului ascendent sau descendent sunt
asemntoare.
Gradul de difereniere poate varia de la celule columnare nalte ce se aseamn cu adenoamele,
dar care invadeaz mucoasa i stratul muscular propriu (Fig.49 A) la structuri nedifereniate,
anaplazice. (Fig. 49B)
Tumorile invazive determin o reacie stromal dezmoplazic intens ce determin consistena
ferm, caracteristic pentru majoritatea carcinoamelor colonice.
21

Multe tumori produc mucin, care este secretat n lumenele glandelor sau n interstiiul peretelui
intestinal. Deoarece secereia disec structurile peretelui intestinal, aceasta favorizeaz extensia
celulelor neoplazice i agraveaz prognosticul
Caracteristici particulare
10% din carcinoamele colorectale prezint zone de difereniere endocrin
n unele cancere celulele pot avea aspectul de celule n inel cu pecete
anumite cancere, n special cele de la nivelul colonului distal pot prezenta arii cu difereniere
celular scuamoas.
carcinoamele de la nivelul regiunii anorectale reprezint un grup distinct de tumori, n care
predomin carcinomul cu celule scuamoase.
TUMORILE INESTINULUI GROS I RECTULUI
ADENOCARCINOMUL
TUMORILE INESTINULUI GROS I RECTULUI
ADENOCARCINOMUL
Cile de metastazare
Extensie direct esutul conjunctiv al seroasei confer o rezisten minim celulelor tumorale
invazive, acestea ajungnd la nivelul esutului adipos i la nivelul seroasei departe de tumora
primar. Peritoneul este rar afectat, dar prezena metastazelor la acest nivel se poate manifesta sub
forma unor depozite multiple de-alungul abdomenului.
Extensie vascular
Invazia limfatic iniial are loc invazia limfoganglionilor regionali, situai imediat sub tumor
Invazia venoas - determin apariia metastazelor la distan, n special la nivelul ficatului
Prognosticul cancerului colorectal depinde n special de extinderea tumorii la nivelul peretelui intestinal
dect de mrimea sau de caracteristicile histopatologice.
!Stadializarea carcinoamelor colorectale folosete clasificarea TNM (tumor, limfoganglioni
regionali, metastaze)

22