ANEXA 11

(ANEXA nr.26
la norme)
Numr de nregistrare la angajator..................data.....................
ADEVERIN
A. Date de identificare
Denumire / nume...
Codul unic de nregistrare / codul fiscal...................
Cod CAEN................................................................
Adresa.......................................................................
Telefon / fax . ..........................................................
Email / pagina internet.............................................
B. Date privind contribuiile la bugetul asigurrilor pentru omaj :
B.1. Pentru doamna / domnul , CNP , care se legitimeaz cu
actul de identitate seria numrul , sumele reprezentnd contribuia individual i contribuia datorat de angajator la bugetul
asigurrilor pentru omaj, potrivit prevederilor legale, n cotele prevzute de lege, pentru ultimele luni n care s-au datorat aceste contribuii sunt:

Nr.
Crt
1
1
...
12

Luna
i
anul

Baza de
calcul
(BC)

Suma
reprezentnd
contribuia
individual
4

Suma
reprezentnd
contribuia datorat
de angajator
5

Numrul de inregistrare a
declaratiei lunare validata

Natura veniturilor din care este

constituit baza de calcul

NOT:
- Se completeaz descresctor pentru maxim 12 luni de la data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu pentru care angajatorul are
obligatia de a vira in contul bugetul asigurrilor pentru omaj sumele reprezentnd contribuiile prevzute de lege.
- BC baza lunar de calcul asupra creia se aplic contribuia individual n cota prevzut de lege, determinat n conformitate cu dispoziiile
Titlului IX2 Contribuii sociale obligatorii din Legea nr.571/2003 privind Codul fiscal, cap I, cu modificrile i completrile ulterioare.
- Coloana 4 se completeaz cu suma reprezentnd contribuia individual la bugetul asigurrilor pentru omaj (aplicarea cotei contribuiei
individuale la bugetul asigurrilor pentru omaj prevzut de lege asupra bazei de calcul prevzute la coloana 3).

Coloana 5 se completeaz cu suma reprezentnd contribuia datorata de angajator la bugetul asigurrilor pentru omaj, pentru persoana
(aplicarea cotei contribuiei datorate de angajator, prevzut de lege, asupra sumei reprezentnd baza de calcul, a contribuiei datorate de
angajator la bugetul asigurrilor pentru omaj determinat n conformitate cu dispoziiile titlului IX^2 Contribuii sociale obligatorii din
Legea nr. 571/2003 , cu modificrile i completrile ulterioare, pentru persoana respectiv.)
B.2. n calitatea noastr de angajator (se completeaz dup caz):

ne regsim n una din situaiile prevzute la art.34 alin.(2) din Legea nr.76/2002, cu modificrile i completrile ulterioare, respectiv
........................................................perioada.................................

C. Date privind raporturile de munc / de serviciu /alte raporturi ale persoanei :

Actul n baza cruia a fost ncadrat n munc sau Actul in baza cruia s-a stabilit raportul juridic prevzut la art.17 alin.(1) lit. k) din lege,
numr i data .........................................................................................
Data angajrii / stabilirii raportului juridic prevzut la art.17 alin.(1) lit. k) din lege ......................................
Data ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu ori a raportului juridic prevzut la art.17 alin.(1) lit. k)
lege........................................................................................
Temeiul legal al ncetrii raporturilor de munc sau de serviciu (art. si act normativ).................................................
Perioade pentru care raporturile de munc sau de serviciu, respectiv dup caz raportul juridic prevzut la art.17 alin.(1) lit. k) din lege au fost
suspendate*:
Data de suspendare.................... data de ncetare a suspendarii...............motivul suspendrii **.....................
................................
*) se completeaz pentru fiecare perioad de suspendare
**) n cazul suspendrii pentru incapacitate temporar de munc se va specifica numrul de zile de concediu medical

din

Sub sanciunile aplicate falsului n acte publice, declar c am examinat ntreg coninutul acestei adeverine i n conformitate cu informaiile
furnizate, o declar corect i complet.
Administrator/Director/Reprezentant legal
Nume i prenume, funcia
(n clar)
--------------------------------------------------

Compartimentul ...................
Nume i prenume, funcia
(n clar)
--------------------------------------