Sunteți pe pagina 1din 2

ANEXA 3A

Unitatea..................................
Subunitatea............................

SE APROBA ANGAJAREA
DIN PUNCTUL DE VEDERE
AL SECURITATII MUNCII
(Semnatura si stampila)

Fisa de examinare pentru autorizarea electricienilor


din punctul de vedere al securitatii muncii Nr................./......................
Numele.........................................................
Prenumele....................................................
Domeniul: Instalatii electrice de: Producere(P) ;Transport (T) ;Distributie(D) ;Utilizare (U) ;
Specialitatea: Exploatare(E) ; Mentenanta(M) ; Constractii-Montaj(CM) ;
Grupa NPM............;
Cerinte speciale functiei pentru care se propune autorizarea : Executa: A manevre: in instalatii de jt - DA/NU; IT - DA/NU
B - lucrari in conditii speciale: sub tensiune in contact -DA/NU; la inaltime-DA/NU;
in baza ITI-PM - DA/NU; incercari cu tensiune marita -DA/NU; defectoscopie-DA/NU; masurari
electrice - DA/NU;
C - lucrari pe proprie raspundere - DA/NU; lucrari ca obligatii de serviciu -DA/NU;
Lucrari in medii nocive: hidrogen sulfurat- ; clorura de vinil- ; hidrocarburi din petrol- ;
alt mediu...........................................................
Instalatiile de IT si/sau jt in care urmeaza sa lucreze persoana autorizata: ...........................................

Solicit examinarea in vederea autorizarii persoana competenta: (nume, prenume,


functie, semnatura)__________________________________________________
NOTA: DATELE DE MAI SUS TREBUIE COMPLETATE CONFORM PRECIZARILOR DE LA
ULTIMA PAGINA A FORMULARULUI
Nr.
crt.

Data
examinarii

1.

2.

3.

Nr.
crt.
1.
2.

Data
examinarii

Rezultatul examinarii
Clinic sanatos
Apt-inapt pentru lucrul la inaltime
Apt-inapt pentru lucrul sub tensiune
Apt-inapt pentru lucrul in mediu nociv
Clinic sanatos
Apt-inapt pentru lucrul la inaltime
Apt-inapt pentru lucrul sub tensiune
Apt-inapt pentru lucrul in mediu nociv
Clinic sanatos
Apt-inapt pentru lucrul la inaltime
Apt-inapt pentru lucrul sub tensiune
Apt-inapt pentru lucrul in mediu nociv
Examinarea psihologica
Are aptitudini...................
Nu are aptitudini...............
Are aptitudini...................
Nu are aptitudini...............
Are aptitudini...................
1

Semnatura si parafa
medicului

Semnatura si parafa
psihologului

3.

Nu are aptitudini...............
Examinarea profesionala, de securitatea muncii si acordare a primului ajutor
Nr.
Data
Domeniul din
Nota acordata
Comisia sau persoana fizica atestata
crt. examinarii care se examineaza
(nume, prenume si semnaturi)
Profesional
1.
Securitatea muncii
Prim ajutor
Profesional
2.
Securitatea muncii
Prim ajutor
Profesional
3.
Securitatea muncii
Prim ajutor
Concluzii: Electricianul (nume prenume)

intruneste conditiile de autorizare pentru :


1. Grupa NPM.........; manevre-la j.t. -DA/NU; la IT-DA/NU; lucrari-sub tensiune
in contact-DA/NU; la inaltime-DA/NU; in baza ITI-PM-DA/NU; incercari cu tensiune maritaDA/NU; defectoscopie-DA/NU; masurari electrice-DA/NU;
2. Grupa NPM.........; manevre-la j.t. -DA/NU; la IT-DA/NU; lucrari-sub tensiune
in contact-DA/NU; la inaltime-DA/NU; in baza ITI-PM-DA/NU; incercari cu tensiune maritaDA/NU; defectoscopieDA/NU; masurari electrice-DA/NU;
3. Grupa NPM.........; manevre-la j.t. -DA/NU; la IT-DA/NU; lucrari-sub tensiune
in contact-DA/NU; la inaltime-DA/NU; in baza ITI-PM-DA/NU; incercari cu tensiune maritaDA/NU; defectoscopie-DA/NU; masurari electrice-DA/NU;

Presedintele comisiei sau persoana fizica atestata


1. Nume si Prenume
2. Nume si Prenume
3. Nume si Prenume
Semnatura:

Semnatura:

Semnatura:

Data.........................................

Data........................................

Data....................................

Electricianul examinat
1. Semnatura:

2. Semnatura:

3. Semnatura:

Data.........................................

Data........................................

Data....................................