Sunteți pe pagina 1din 10

Ministerul Sntii al Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie ,,N. Testemianu


Catedra de chirurgie N 2

Seful catedrei
d. h. . m. , profesor universitar,
Om Emerit, Laureat al Premiului de Stat
Vladimir Hotineanu

Foaie de observaie clinic a bolnavului


Supostat Serghei Vladimir

Conducatorul grupei: Conferentiar Universitar,dr.st.med.


A.Iliadi
Studentul curator: Ardeleanu Denis
Anul V, gr 1525
Facultatea: Medicin General

Chiinu 2014

I. Date generale

Date de paaport:
Numele i prenumele: Soltan Maria Nicolae
Vrsta: 53ani
Nscut: 11. 06. 1961
Sex: f
Naionalitatea: moldovan
Locul de trai: or. Anenii Noi
Starea social: cstorit
Profesia: contabil
Data internrii:25.09.2014 ora:9h-23min
Acuze la internare:
- Astenie fizica
- Discomfort abdominal
- Balonari postprandiale
- Epistakis periodic

II. Date subiective

Istoricul actualei boli ( anamnesis morbi):


Pacienta se considera bolnava din 2012, cind desinestatator a efectuat markerii virali,
stiind ca in copilarie a avut HBV ,s-a depistat antiHBV si antiHCV. La efectuarea ARN
HCV cantitativ 3331157 copii/ml . In dinamica ARN HCV cantitativ 5116468
=>14530800. La moment 26547836 copii/ml.
In mai 2013 a fost spitalizata in SCR, sectia hepatologie stabilindu-se diagnosticul :
Hepatita cronica virala HBV+HBC , faza de reactivare a virusului C, urmind tratament
in stationar cit si la domiciliu.
La moment se interneaza in SCR ,sectia hepatologie pentru investigatie si alegerea
schemei de tratament , punerea in rind la tratament antiviral.

Istoricul vieii bolnavului (anamnesis vitae):


Date biografice, condiii de via :
1. Pacientul s-a nascut in Moldova r-ul Anenii Noi , este primul copil
intr-o familie cu doi copii , si a inceput studiile la virsta de 7 ani
, are studii medii special.Conditiile de trai sunt bune.Alimentatia
din punct de vedere cantitativ si calitativ a fost adecvata.
2. Activitatea de munc:
Este contabil.La moment nu lucreaza .invalid gr.I
3. Deprinderi nocive:
Pacienta neaga
4. Antecedente patologice:
2005 lobectomie gl.tiroida.
2007-histerectomie
5. Anamneza alergologic:

Bolnava neag prezena reaciilor alergice fa de produse


alimentare, nepturi de insecte, fa de anumite animale sau plante,
vaccinuri sau medicamente.
6. Anamneza de asigurare social:
Detine polia de asigurare medical.
7. Antecedente eredocolaterale:
In anamnesticul familiei nu sau inregistrat cazuri de maladii cu
potential de hemoragie digestiva sau de alta geneza.

III. Examenul obiectiv ( status praesens):


A. Date generale:

Starea general a bolnavului este de gravitate medie: pacientul se deplaseaza si se


deserveste singur.
Constiinta clara :raspunde adecvat la intrebari si se orienteaza in timp si spatiu.
Tipul constituional este normostenic ( unghiul epigastral este ~ 90).
Poziia bolnavului este liber.
Expresia feei obinuit
Pielea i mucoasele vizibile:
Tegumentele curate ,roz-pale, cicatrice postoperatorie pe abdomen, picaturi de
rubin
esutul adipos subcutanat:
esutul adipos este dezvoltat normal, grosimea plicii n regiunea Traube este de 2
cm. Edeme ale membrelor inferioare nu se determin.
Sistemul limfatic:
Palpator ganglionii submandibulari, cervicali, supra- i subclaviculari, axilari nu
se determin.
Muchii:
Muchii snt dezvoltai normal, tonusul i fora muscular snt puin reduse.
Oasele:
Oasele vizual i palpator fr deformaii, far puncte dureroase la per cutie.
Articulaiile:
n toate articulaiile este pstrat volumul deplin al micrilor, fr dureri sau
deformaii, palpator crepitaii nu se determin.
Gtul:
Este simetric, fr fistule externe, ganglionii limfatici cervicali palpator nu se
determin.

B. Examinarea pe sisteme de organe:


Sistemul respirator:

Inspecia:Cile respiratorii superioare nu prezint schimbri patologice. Vocea nu


este schimbat. Forma cutiei toracice este normostenic. Respiraia este ritmic,
frecvena micrilor respiratorii este de 18/min., se observa retinerea in respiratie a
hemitoracelui drept.

Palpaia: Elasticitatea toracelui este pstrat..


Percuia: Pe toata aria pulmonara - sunet clar pulmonar
Auscultatie :Frecvena respiraiei este 20/min., corelaia inspir : expir este 3: 1.
Respiraia este diminuat cu raluri umede pe hemitoracele drept.Suflu
amforic(sdr.cavitar)
Sistemul cardiovascular:
Pulsul: Pulsul este de 72/min.,ritmic.
Auscultaia cordului: Frecvena contraciilor cardiace este de 72/min. Contraciile
snt ritmice,sonore . Se auscult suflu diastolic funcional.
Inspecia venelor: Venele jugulare - nu se determin pulsaie patologic sau
turgescen. Pe membrele inferioare vizual i palpator nu se determin segmente
de vene dureroase sau mrite n volum. Nu se atest semne de tromboflebit sau
flebotromboz.
Tensiunea arterial: TAesteJ30/90mm. Hg. Sistemul
digestiv:
Inspecia cavitii bucale: Mucoasa giingiilor este roz-pal, curat. Limba umed,
usor saburata.
Inspecia abdomenului: Forma abdomenului - abdomenul simetric, particip n
actul de respiraie. Colaterale venoase (capul meduzei) nu se determin.
Palpaia superficial: La palpaia superficial n decubit abdomenul este suplu,
sensibil palpator in epigatru. Semne peritoneale ( defans i semnul ciotkin Blumberg) nu se determin.
Palpaia profund glisant dup Obrazov - Strajesco: Colonul sigmoid
lapalpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, indolor. Cecul cilindric,
indolor, moale, cu suprafa neted. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor,
moale, cu suprafa neted. Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu
suprafa neted, puin mobil. Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu
suprafa neted, puin mobil. Stomacul i regiunea bulbului duodenal lapalpare
moale, indolor.
Percuia: La percuie se determin sunet timpanic n toate regiunile abdomenului,
n cavitatea abdominal nu se determin lichid liber sau ncapsulat.
Auscultaia: La auscultaie se determin garguiment intestinal. Frotaie peritoneal
nu se auscult.
Splina
Inspecia:La inspecie nu se determin proeminen n hipocondrul stng.
Percuia -.Dimensiunile splinei - longitudinal aproximativ 9cm, transversal
aproximativ 7cm.

Palpaia: Splina la nivelul rebordului costal.


Ficatul i vezica biliar
Inspectia:Proeminen sau pulsaie n rebordul costal drept i hipocondrul drept nu
se detmin.
Percutia:Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre punctul 1 i 2 -13cm; ntre
punctul 3 i 4 - 12 cm; ntre punctul 3 i 5 -10 cm.
Palpaia:Ficatulcu 2 cm de la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted,
consistena moale, indolor. Vezicula biliar nu se palpeaz.
Sistemul uro - genital:
Inspecia regiunii lombare: Nu se determin modificri - hiperemie, tumefiere
sau retractil n regiunea lombelor.
Percuia regiunii lombare: Simptomul Jordani negativ bilateral.
Auscultaia regiunii lombare: Deasupra rinichilor suflu nu se auscult.
Sistemul nervos:
Reacia fotomotorie direct i reciproc este normal. Zone de hipo-, an~ i
hiperstezii cutanate nu se determin. Dureri pe parcursul nervilor periferici nu
se determin. Mersul este coordonat, vorbirea clar, coordonat, vocea este
ngroat, bolnavul rspunde clar i adecvat la ntrebrile pus, nemoria este
pstrat.
Sistemul endocrin '.esutul subcutanat este dezvoltat normal, uniform pe tot
corpul. Pe tegumente nu se observ suprafee hiperpigmentate sau depigmentate.

IV. Diagnostic prezumtiv:

In baza datelor clinico-anamnestice(acuzelor bolnavului ) Astenie fizica


Discomfort abdominal,Balonari postprandiale,Epistakis periodic
datelor din istoricul actualei boli : Pacienta se considera bolnava din 2012, cind
desinestatator a efectuat markerii virali, stiind ca in copilarie a avut HBV ,s-a depistat
antiHBV si antiHCV. La efectuarea ARN HCV cantitativ 3331157 copii/ml . In dinamica
ARN HCV cantitativ 5116468 =>14530800. La moment 26547836 copii/ml.
In mai 2013 a fost spitalizata in SCR, sectia hepatologie stabilindu-se diagnosticul :
Hepatita cronica virala HBV+HBC , faza de reactivare a virusului C, urmind tratament
in stationar cit si la domiciliu.
datelor obiective : picaturi de rubin
Splina:Percuia -.Dimensiunile splinei - longitudinal aproximativ 9cm,
transversal aproximativ 7cm.;Palpaia: Splina la nivelul rebordului costal.

Ficatul i vezica biliar:Percutia:Dimensiunile ficatului dup Curlov: ntre


punctul 1 i 2 -13cm; ntre punctul 3 i 4 - 12 cm; ntre punctul 3 i 5 -10
cm.;Palpaia:Ficatulcu 2 cm de la marginea rebordului costal, cu suprafaa neted,
consistena moale, indolor. Vezicula biliar nu se palpeaz.
Presupun diagnosticul prezumtiv :
Hepatit cronic etiologie viral HCV+HBV
Pancreatita cronica ?

V. Planul investigaiilor de laborator i instrumentale:

1. Analiza general a sngelui pentru aprecierea modificrilor


hematologice
2. Biochimia :
pentru aprecierea sdr. citolitic (ALT, AST, LDH, Fe, K, Na seric);
pentru aprecierea sdr. de colestaza (Bilirubina total, bilirubina
direct,fosfataza alcalin, GGTP, Colesterol total,)
pentru aprecierea sdr. imunoinflamator (globulinele serice)
3. Amilaza, lipaza pentru evaluarea funciei pancreatice
4. Viremia (ARN-HCV)
5. Analiza imunologica(IgA, IgG, IgM)
6. USG a organelor cavitii abdominale i a pancreasului
7. Scintigrama hepatosplenic cu izotopi de Tc99 diagnosticul diferenial
al hepatomegaliei i splenomegalie
8. FGDS

VII. Diagnosticul Rezultatele analizelor:

VIII. REZULTATELE INVESTIGAIILOR


1.Analiza general a sngelui 24.09.14
Indicii
Hemoglobina
Eritrocite
Leucocite
e

nesegmentat
segmentate
Eozinofile
bazofile
Limfocite
Monocite

Trombocite
VSH

Rezultatul
134g/l
4,22*1012/l
3.39*10 9/l
2%

Norma
130-160g/l
4-5*1012/l
4-9*10 9/l
1-6%

Interpretare
Norma
Norma
Leucopenie
Norma

60,5%
3,33%
1,16 %
24,6%
10,5%
188
2 mm/h

47-72%
0.5-5%
0-1%
19-37%
3-11%
180-360
2-10 mm/h

Norma
Norma
Norma
Norma
Norma
Norma
Norma

Concluzie: Hemoleucograma prezint o leucopenie.


2. Analiza biochimic a sngelui 24.09.14
Indici
Bilirubina total
Bilirubina direct
Glucoza
ALAT
ASAT
Amilaza

Rezultatul
11.1 mkmol/l
4.7 mkmol/l
5.8 m mol/l
20.8 U/l
27.5 U/l
74.9 U/l

Norma
4,5-20,5 mkmol/l
0-8,6
3.5-5.5 mmol/l
<55 U/l
5-46 U/l
25-125 U/l

Interpretare
Norma
Norma
Norma
Majorat
Majorat
Norma

Lipaza
Fosfataza alcalin
GGTP
Proteina total
Albumina
Colesterol
Trigliceride
Ureea
Creatinina

22.2 U/l
62.3 U/l
16.1U/l
74.2g/l
42.4g/l
5.4 mmol/l
0.9 mmol/l
3.2mmol/l
67.6umol/l

8-78 U/l
40-150 U/l
9,0-64,0 U/l
54,0-83,0g/l
35,0-52,0g/l
0-5,2 mmol/l
0-1,7 mmol/l
2,5-9,2 mmol/l
50,4-110,5 umol/l

Norma
Norma
Majorat
Norma
Norma
Norma
Norma
Norma
Norma

Concluzie: n analiza biochimic a sngelui am depistat o majorare


neinsemnata a colesterolului si glucoei.sdr. hepatice nu se determina.
3. Imunoglobulinele serice :
Indici
Rezultatul
Normal
Interpretare
IgA
1.34 g/l
0,65-4,84 g/l
Norma
IgG
12.45 g/l
5,4-18,22 g/l
Norma
IgM
1.79 g/l
0,22-2,93 g/l
Norma
4.Viremia : ARN-HCV 26.547.836 UI/ml
5. USG a organelor cavitii abdominale
Ficatul : LS- 5,7 cm
LC- 3,34 cm
LD- 13,05 cm
Cile Biliare Intra Hepatice nu sunt dilatate.
Vena Port la confluen 1,00cm , n hilul hepatic 0,8 cm.
Vena Splenic la confluen 0,5 cm , n hil- 0,6 cm.
Colecistul 7,62x2,76 cm deformat, pereii 0,3 cm n grosime ,cudura
nfundat.CBP 0,3 cm.
Pancreasul : cap-2,6cm ; corp- 1,9cm ; coad-1,8 cm. Conturul net , regulat ,
parenchimul omogen , ecogenitate crescut difuz.
Splina-10 x5cm
Concluzie :ficatul marit n dimensiuni , semne de colecistit cronic
acalculoas , pancreatit cronic.
7. Scintigrama hepatosplenic cu Tc99
Nu s-a efectuat.
8. FGDS
Gastrita eritematoasa.

IX. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL


Cauza

Ciroza hepatica
-virala
- alcoolica
- colestatica
- medicamentoasa
- autoimuna
- metabolica

Hepatita toxica
- expunerea la substante
toxice

Factori de risc

Acuze

Complicatii

Tratament

- nutritionala
- vasculara
- criptogena
-alcool
-sex(m)
- infectie virala ( B,D,C)
-virsta
-patologii concomitente
- medicamente toxice
- factori genetici
- obezitate

-S. Algic ( hipocondru DR cu


iradiere in hemitorace
posterior si umarul DR)
-S.Neuroastenic
-S. Hemoragipar
-S. Dispeptic
-Simptome cutanate
( teleangioectazii pometi ,
stelute vasculare..)
-HDS
- ascita
- PBS
-SHR
-encefalopatie hepatica
1. Hepatoprotectori
2. Antibiotice
3. Beta BL
4. Diuretice
5. Tratament antiviral

-Analgezice fara
prescriptie in cantitati
exagerate
-afectiuni concomitente
hepatice
- virsta
- alcool
- sexul ( F)
- expunere la substante
toxice industriale
-Asimptomatic
-S. Icteric
-S. Neuroastenic
- S. dispteptic

Diagnosticul clinic:

HTP
varice
icterul
ciroza
Nu necesita tratament
specific

n baza acuzelor bolnavului - Dispnee la efort minim ;Tuse umeda cu expectoratii


galben-verzui cu miros fetid; Febra 38 ^ C ;Fatigabilitate; Lipsa poftei de
mincare;
datelor din istoricul actualei boli :a fost internat in spitalul raional Ciadir-Lunga cu
urmatoarele acuze : dispnee, tuse uscata astenie, fiind diagnosticat cu pneumonie
comunitara pe dreapta.S-a tratat in stationar 7 zile , fiind externat pacientul inca
acuza tuse periodica. Dupa o luna pacientul iarasi a fost internat cu aceleasi acuze si
acelasi diagnostic in spitalul raional Ciadir-Lunga.Dupa o saptamina de externare ,
dupa spusele pacientului iarasi a aparut dispnee la efort ,tuse uscata ,fatigabilitate
datelor din anamneza vietii: Deprinderi duntoare fumator 35 ani.
datelor obiective : . Vibraiile vocale snt diminuate pe dreapta.
Auscultatie : Respiraia este diminuat cu raluri umede pe hemitoracele drept.

Percuia comparativ: Asupra plmnilor, sub omoplatul drept - sunet percutor


submat. Pe restul suprafeii - sunet clar pulmonar.;
Examenelor de laborator si instrumentale : VSH 17 ,radiografie :in cimpul
pulmonar drept la nivelul lobului mediu se determina o opacitate
inelara cu nivel hidroaeric
presupun diagnosticul de : Abces acut pulmonar pe dreapta.

VIII. Tratamentul

1) Non-medicamentos
Munca cu efort minim.
Excluderea surmenajului fizic i psihic.
Odihna scurt n timpul zilei.
Renunarea la medicamentele hepatotoxice, extractele hepatice,
fizioterapia cu nclzirea regiunii ficatului, tratamentul balnear.
Alimentaia raional cu evitarea meselor abundente, fracionat de 45 ori/zi (masa 5 dup Pevzner)
1.consumul produselor de origine vegetal
2.consumul de pine, produse din cereale, paste finoase, orez sau
cartofi de cteva ori n zi
3.nlocuirea crnii grase i derivailor ei cu fasole, leguminoase
(mazre, nut, linte, soia), pete, carne de pasre sau carne slab
preparat la aburi sau fiart
4.consumul produselor lactate (chefir, brnz, iaurt, lapte acru,
telemea) degresate i nesrate.
Evitarea strict a consumului de alcool.
2) Medicamentos
I.

II.
III.
IV.
V.
VI.

Antivirale
Pegasis 180 ug/sapt. subcutan + Ribavirina 800 mg timp de 24
sapt
Hepatoprotectoare
- Capsule Ursosan 250 mg 2 capsule seara
Antifibrozante
- Sol. Pentoxifilin 5,0ml + Sol. NaCl 0,9% - 200 ml perfuzie
i/v
Inhibitorii pompei de protoni
- Capsule Lansoprazol 30 mg 2 ori/zi
Prokinetice
- Sol. Metoclopramid 2,0 i/m 2 ori/zi
Fermeni digestivi
- Tab. Mezim forte 10.000 un 3 ori/zi, n timpul mesei

XII. Recomandari
Munca cu efort minim
Excluderea surmenajului fizic i psihic.

Alimentaia raional cu evitarea meselor abundente, fracionat


de 4-5 ori/zi
Evitarea strict a consumului de alcool
Continuarea la domiciliu a tratamentului medicamentos:
- Capsule Ursosan 250 mg-2 capsule seara timp de 3 luni
- Pentoxifilina (forma retard) 400mg de 2 ori/zi timp de 1
luna
- Capsule Lansoprazol 30 mg de 2 ori/zi timp de 1 luna
- Comprimate Metoclopramid 10 mg de 3-4 ori/zi, cu 30
minute nainte de mas, a 4-a priz nainte de culcare timp
de 1 lun
- Comprimate Mezim forte 10000 UI 3 ori/zi n timpul mesei timp de
14 zile.