ANATOMIE- PATOLOGICA: 4 etape: - congestie

- supuratie
- necroza
- reparatie.
I) congestie osoasa: etapa reversibila a procesului inflamator.
- d.p.d.v. clinic- congestie puternica, edem inflamator periostal.
histologic - hiperemie
- vasodilatatie.
- daca aceasta etapa este recunoscuta clinic si se instituie tratamentul cauzal
si cel antibiotic se poate suprima evolutia procesului inflamator.!!
II) supuratie osoasa: urmeaza congestiei osoase, daca nu s-a intervenit.
* sectorul microvascular:
- edemul existent compreseaza vasele sangvine.=> scade fluxul sangiv => este
favorizata producerea de tromboze capilare septice si dezvoltarea germenilor
patogeni.
* sectorul medular:
- necroza tesutului medular => aparitia de microabcese, care se extind.
* sectorul periostal:
- apare edemul => decolari intinse si deperiostari largi,extinderea edemului spre
partile moi periosoase => supuratii
- tulburari vasculare.

III) necroza osoasa( etapa de sechestrare):

- existenta tulburarilor de circulatie si a trombozelor vasculare va favoriza
instalarea necrozei, astfel ca sectorul de os ischemiat va fi izolat de organism
ducand la aparitia sechestrului .Radiologic acesta apare ca si o zona de
radioopacitate, dat fiind faptul ca in aceasta zona nu mai exista vase si circulatie,
ceea ce duce la inactivarea proceselor de demineralizare.
- in jurul sechestrului functia vasculara exista => osul se demineralizeaza => zona
va fi radiotransparenta, inconjurand osul necrozat precum un sarcofag.
- daca sechestrul este complet delimitat, se va elimina la exterior prin intermediul
fistulelor( tegumentara sau la nivelul mucoasei), o data cu colectia purulenta.
IV) reparatie osoasa: se instaleaza posteliminare proces patologic(colectie si/sau
sechestru)

- supuratia scade in dimensiuni.

Are 2 directii: - din interiorul osului prin proliferarea tesutului fibroconjunctiv si de
neoosteogeneza
- din exteriorul osului prin intermediul periostului, care dispune de o
remarcabila capacitate osteogenetica.
!!proces hiperactiv de depunere osoasa la tineri poate duce la aparitia de
deformari osoase care trebuie diagnosticate diferential, avand aspect
pseudotumoral.

a)osteomielita supurat acut

Aspecte clinice
Afeciunea apare brusc cu alterarea strii generale (febr, frison, insomnie,
tahicardie). Durerea se amplific rapid, devenind paroxistic i iradiind la nivelul
hemicraniului. La examenul local se constat o tumefacie difuz, cu tegumente
acoperitoare destinse, lucioase i indurate. Procesul supurativ determin
mobilitatea dintelui cauzal i deformarea ambelor corticale osoase. n cazul
osteomielitei cu localiazare mandibular apare precoce anestezia labiomentonier (semnul Vincent dAlger). n osteomielita maxilarului se instaleaz
hipoestezie sau anestezie n teritoriul de distribuie al nervului
infraorbitar.Simptomatologia se amelioreazn momen tul fistulizrii mucotegumentare, cnd se evacueaz secreie purulent i chiar unele sechestre
lameliforme. Tumefacia i semnul Vincent persist chiar i dup fistulizare. La
explorarea traiectelor fistuloase se deceleaz un os moale, osteitic. Osteomielita
supurat acut a maxilarului se poate extinde sinusal (se adaug tabloului clinic
semnele clinice de sinuzit maxilar acut) sau orbitar (cu apariia diplopiei,
chemozisului, edemului palpebral inferior). Semnele radiologice de osteomielit
apar dup un interval de aproximativ o sptmn, cnd se produce o
demineralizare osoas de 30 - 60%. Imaginile radiologice sunt de os marmorat"
sau de miez de pine", n care alterneaz zonele de osteoliz cu zonele de
osteocondensare, avnd un contur neregulat.Imaginea radiologic clasic de
sarcofag" este reprezentat de o zon de radiotransparen (osteoliz), ce
nconjoar la distan o zon de radioopacitate (fragment de os condensat sechestru) (Fig. 7.40).
Diagnostic diferenial
osteita dup procese infecioase dento-parodontale, n care simptomatologia oral
este strict localizat, iar simptomatologia general este absent.
supuraii periosoase, care au o evoluie de scurt durat i sunt precedate de
simptome legate de factorul cauzal.
b)Osteomielita supurat cronic

Aspecte clinice
Osteomielita supurat cronic prezint dou forme clinice distincte: osteomielita
supurat cronic a adultului i osteomielita supurat cronic a copilului.
Osteomielita supurat cronic a adultului
este urmtorul stadiu evolutiv al unei osteomielite supurate acute.Starea general a
pacientului nu este modificat, ns la examenul clinic se constat deformarea
ambelor corticale mandibulare, semnul Vincent este pozitiv (anestezie labiomentonier) i pot aprea multiple fistule cutaneo-mucoase. La explorarea fistulelor
cu stiletul butonat se obiectiveaz un os moale, osteitic. Radiologic n osteomielita
supurat cronic a adultului se deceleaz zone de radiotransparen avnd un
contur neregulat ce nconjoar sechestrele osoase.
Osteomielita supurat cronic a copilului este localizat frecvent la nivelul unghiului
mandibular.Debutul este lent, asimptomatic, fr semne infecioase nete. Ambele
corticale mandibulare sunt deformate, dar semnul Vincent este negativ.La examenul
radiologic se observ zone de radiotransparen central cu reacie periostal.
Diagnostic diferenial
Se face cu:displazia fibroas,
osteomul osteoid,
tumori benigne osoase (n special osteomul osteoid, cu aspect radiologic extrem de
asemntor),
tumori maligne osoase sau infecii specifice osoase.
Tratament
Tratamentul chirurgical se adapteaz stadiului evolutiv n care este surprins
procesul de osteomielit.
n osteomielita supurat acut tratamentul chirurgical urmrete drenarea
procesului septic prin incizia supuraiilor i lrgirea fistulelor, asociat cu irigaii
abundente cu soluii antiseptice. Antibioterapia de prim intenie va folosi
antibiotice cu spectru larg, rezultatul antibiogramei optimiznd schema terapeutic.
Extracia dinilor cauzali se face ct mai precoce.
n osteomielita supurat cronic sechestrectomia trebuie temporizat pn exist o
confirmare radiologic a delimitrii complete a sechestrului (la 3-5 sptmni de la
debut). Aceast intervenie se practic de elecie pe cale oral pentru a menaja
periostul. Corticotomia este o alt opiune terapeutic, indicat dup amendarea
fenomenelor supurative acute. Ea const n ndeprtarea corticalei avasculare
favoriznd aciunea antibioticelor asupra germenilor microbieni din medular.
Intraoperator dup sechestrectomie i/sau corticotomie se vor aplica pe suprafaa
osoas perle acrilice cu gentamicin care elibereaz lent antibioticul. Tratamentul
chirurgical va fi asociat cu antibioterapie conform antibiogramei.Osteomielita
maxilarelor este o afeciune grav ntodeauna cu evoluie variabil. Faza acut a
osteomielitei este urmat constant de perioade cu evoluie cronic. Dup eliminarea

sechestrelor exist iluzia unei vindecri, dar afeciunea de baz rmne latent
asimptomatic putndu-se acutiza oricnd.
Osteomielita cronic nesupurat (Garre)
Osteomielita cronic nesupurat este o afeciune rar i apare cu predilecie la
tineri, la care activitatea osteogenetic este nc intens.
Aspecte clinice
Pacientul prezint o tumefacie extins de-a lungul substratului osos, care este dur
la palpare i evolueaz lent progresiv.La examenul radiologic se observ ngroarea
periostului i deformarea corticalei osoase cu dispariia spaiilor medulare.
Diagnostic diferenial
Diagnosticul diferenial se face cu:osteoperiostita,care are o evoluie lent;
tumori benigne osoase;
tumori maligne osoase.
Tratament
Tratamentul const n administrarea de antibiotice, ndeprtarea oricrui posibil
focar etiologic dentar i monitorizarea deformrii timp de 4-5 luni.n timpul
manevrelor de extracie se recomand, dac este posibil, recoltarea unui fragment
osos n vederea examenului histopatologic pentru a exclude diagnosticul de
displazie fibroas. Dac nu se constat remisiunea progresiv a simptomatologiei,
se realizeaz o rezecie modelant, calea de abord preferat fiind cea oral.
Osteonecroza maxilarelor

Etiologie
Osteonecroza maxilarelor este un proces de degradare a esutului osos secundar
unor tulburri trofice. Aceste modificri apar ca urmare a aciunii unor factori
chimici sau fizici la care se supraadaug infecia.Agenii chimici sunt reprezentai de
arsenic, fosfor, mercur, bismut i bisfosfonai ce pot aciona direct la nivelul osului
pe cale hematogen sau indirect prin eliminare salivar. Bisfosfonaii sunt utilizai n
cadrul tratamentului multimodal al tumorilor maligne, dar i n tratamentul
osteoporozei. Osteonecroza maxilarelor este declanat de intervenii chirurgicalstomatologice la pacieni ce urmeaz un tratament cu bisfosfonai. Ca ageni fizici
implicai n procesul de osteonecroz putem enumera: cldura i radiaiile ionizante
folosite n tratamentul complex al tumorilor maligne cu localizare maxilofacial.Radiosensibile sunt celulele endoteliului vascular i osteocitele, astfel se
modific echilibrul dintre apoziie i resorbie osoas. De asemenea, srurile
minerale nmagazineaz radiaiile, devenind surse secundare de iradiere continund
astfel alterarea osoas. Osul iradiat are o capacitate redus de vindecare i este
foarte sensibil la infeciile secundare, ce pot apare dup traumatisme sau extracii
dentare.Osteonecroza postiradiere poate aprea precoce sau tardiv (1-10 ani dup
radioterapie).

Aspecte clinice
Durerea iradiat nu este justificat de procese acute dento-parodontale.
Osteoradionecroz este asociat cu fenomene de radiodermit i radiomucozit.
Specifice sunt leziunile ulcera- tive, extinse la nivelul mucoasei ce las un os
descoperit, rugos, cenuiu-murdar. Suprainfectarea apare frecvent i se manifest
clinic prin febr i trismus moderat. Osteoradionecroz are ntotdeauna tendin
extensiv-progresiv.Imaginea radiologic este necaracteristic.
Tratament
Profilaxia osteonecrozei include asanarea cavitii orale naintea nceperii
tratamentului multimodal al tumorilor maligne. Afeciunile dento-parodontale vor fi
tratate conservator sau radicaln funcie de situaia clinic. Majoritatea specialitilor
recomand o perioad de aproximativ dou sptmni nainte de iniierea
tratamentului multimodal.Tratamentul chirurgical const n drenajul coleciilor
supurate i ndeprtarea sechestreior osoase, la care se asociaz irigaii cu soluii
antiseptice. Tratamentul local se completeaz cu o antibioterapie cu spectru larg.