NOTIUNI DE INGRIJIRE PALIATIVA

una din cele mai vechi forme de ingrijire medicala in anii 60 recunoscuta oficial disciplina de ingrijiri paliative, care readuce in
atentie latura psiho-emotionala si spirituala pe langa aspectele fizice, ca parte integranta a tratamentului
OMS

Ingrijirea activa si totala a pacientilor a caror boala nu mai raspunde la tratament curativ.

Contolul durerii si al simptomelor, asistenta psihologica, sociala si spirituala sunt esentiale.

Scopul ingrijirii paliative este asigurarea calitatii vietii pacientului si familiei acestuia

cancer in faze avansate

unele boli neurologice

SIDA

insuficiente de organ

geriatrie

cancer

malformatii congenitale

distrofii neuromusculare progresive

insuficiente de organ

SIDA

fibroza chistica

Adulti

Copii

-alinarea suferintei fizice, psihice si spirituale.

-inlaturarea durerii.
-imbunatatirea calitatii vietii bolnavului terminal.
-suportul acordat familiei inainte si dupa decesul celui drag.
PRINCIPII DE INGRIJIRE PALIATIVA
Tratament paliativ- cat mai devreme

atitudini

ingrijiri

Pacientul in centrul atentiei

respect individual pentru fiecare pacient

consideratii culturale, etnice

respectarea dorintei pacientului

ingrijire pe cat posibil acolo unde bolnavul isi doreste

Calitatea vietii

satisfactia subiectiva resimtita sau exprimata de individ

echilibru intre asteptari si realitate

DUREREA
30 40% la pacientii cu cancer la diagnostic
65 85% la cei cu boala avansata
Unul din cele mai frecvente si de temut simptome
Definitie = experienta senzoriala si emotionala neplacuta insotita de leziuni tisulare actuale / potentiale sau descrisa in astfel de
termeni.
Este prin definitie subiectiva. Este ceea ce pacientul spune ca este.
Durere totala

simptome fizice +

psihologic-emotionale +

social +

cultural +

spiritual.

Etiologie
Invazie tumorala (70%)

Invazie osoasa

Obstructii de organ sau ducte

Ulceratii ale mucoaselor

Obstructie sau invazie vasculara

invazie sau compresie neurala

Asociata tratamentului (20%)

Proceduri de diagnostic si stadializare

Chirurgie

Radioterapie (mucozita, enterita, nevrita)

Chimioterapie (mucozita, nevrita)

Sindroame datorate cancerului (<10%)

Debilitate (constipatie, tenesme rectale sau vezicale)

Nelegate de boala sau tratament (<10%)

Fiziopatologie

Durere nociceptiva: excitarea nociceptorilor

Durere somatica

Durere viscerala

Durere neuropatica: lezarea tesutului nervos

Evaluare
La sfarsitul evaluarii trebuie sa se poata preciza:

Daca este cauzata de cancer sau de o alta patologie

Constituie un sindrom neoplazic specific

Este nociceptiva, neuropatica sau mixta

Este sau nu insotita de elemente de suferinta psihologica

Are impact negativ asupra apartinatorilor

Principii de evaluare:

Pacientul trebuie crezut intotdeauna

Daca sunt mai multe focare fiecare durere se evalueza separat

Trebuie incurajata discutia despre durerea lui; daca pacientul nu poate discuta ne orientam dupa elemente ajutatoare:
observatiile apartinatorilor, semne verbale (gemete, suspine), expresii faciale sau posturi, modificarea unor valori
fiziologice (TA), raspunsul la o doza test de analgetic

Anamneza trebuie detaliata urmarind toate caracteristicile durerii (PQRST):

Factori care calmeaza sau accentueaza durerea, inclusiv antialgice utilizate

Caracteristica durerii, cum e resimtita

Iradierea

Severitatea, intensitatea

Variatii temporale (constanta/ intermitenta) si evolutia ei in timp

Durerea unui pacient se masoara subiectiv, conventional, folosind scale. Scala trebuie folosita de catre bolnav nu de
catre apartinator. Scalele pot fi unidimensionale (scara verbala, numerica, analog vizuala, scale faciale pentru copii sub
8 ani) sau multidimensionale (care evalueaza si calitatea durerii).

Reevaluarea este absolut necesara, cu atat mai des cu cat durerea este mai severa. Probabilitatea ca tratamentul initial
sa fie neadecvat creste cu intensitatea durerii.

0 4 = durere usoara

4 7 = durere medie

7 10 = durere severa

Principii de abordare

plan multidisciplinar (durerea totala)

tratament adecvat stadiului bolii

consecventa in tratament

toate modalitatile de tratament potrivite trebuie luate in discutie (tratamente anticanceroase, tratamente locale,
fizioterapie, psihoterapie)

tratamentul durerii trebuie facut si in timp ce se fac investigatiile

obiective realiste (primul = pe timpul noptii; al doilea = si in timpul zilei in repaus; al treilea = si in timpul miscarii, al
activitatii)

reevaluare frecventa

Durerea nociceptiva
Tratament

Etiologic

Chirurgie

Radioterapie

Chimioterapie

Simptomatic

Tratament symptomatic

Medicamentos:

Analgetic

adjuvante analgetice (coanalgetice)

Tehnici neurodistructive

Fizioterapie/ relaxare

Principii de tratament

per os de cate ori este posibil

la intervale regulate (legate de durata de actiune a medicamentului folosit) pentru prevenirea reaparitiei durerii

respectand scara OMS

doze individualizate, adecvate

cu atentie la detalii (instructiuni clare, prevederea acutizarilor break trough)

schema trebuie sa fie cat mai simpla si clara; pacientul si familia trebuie preveniti asupra efectelor adverse probabile

Scara OMS de terapia durerii

treapta I pana la VAS 4 durere usoara; tratament cu aspirina, paracetamol, AINS; +/- adjuvante

treapta II pana la VAS 7 durere moderata; se poate adauga la tratamentul de treapta I; opioid minor: codeina,
dihidrocodeina, tramadolul; +/- adjuvante

treapta III peste VAS 7 durere severa; se inlocuieste opioidul de treapta II; opioid major: morfina, hidromorfon,
metadona, fentanyl; +/- adjuvante

Analgetice

Non-opioide:

Paracetamol

Acid acetil-salicilic

Opioide minore:

Codeina

Tramadol

Opioide majore:

Morfina

Methadona

Fentanyl

Efecte adverse opioizi

Frecvente

constipatia

greata si varsaturile

sedarea si ameteala

Ocazionale

sindrom confuzional

mioclonii

xerostoma

colici biliare

retentie acuta de urina

transpiratii

prurit

depresie respiratorie.

Strategii de reducere a efectelor adverse:

supraveghere pana la aparitia tolerantei la efectul secundar respectiv

tratarea efectelor secundare

schimbarea cu alt opioid

reducerea dozelor prin asocierea unei alte medicatii sau tratament non-farmacologic

Dependenta fizica = aparitia sindromului de sevraj la reducerea brusca a dozei sau la administrarea unui antagonist.

Clinic debuteaza cu anxietate, iritabilitate, frisoane alternand cu bufeuri, hipersecretie lacrimala, salivara, sudorala;
simtomele apar la 6 12 ore de la intreruperea medicatiei sau mai repede la administrarea unui antagonist.

La apogeu apar greturi, varsaturi, crampe abdominale, insomnii, la 24 72 ore de la intrerupere.

Dependenta psihologica = sindrom psihologic si comportamental caracterizat prin dorinta necontrolata de a avea un opioid
pentru inducerea unui efect psihic cum este cel euforizant cat si comportamentul aberant legat de medicament: cautarea
nestapanita a acestuia, utilizarea necontrolata, utilizarea lui in ciuda unor efecte negative.
Toleranta = pierderea efectului farmacologic in utilizare indelungata (cresterea progresiva a dozelor pentru obtinerea aceluiasi
efect). In cancer dozele de morfina cresc de obicei datorita progresiei bolii. Poate fi un efect pozitiv de adaptare la efectele
adverse.

Opioide majore

Mituri:

Depresia respiratorie

Addictie

Toleranta

Moarte

Coanalgezice = medicamente cu alta indicatie primara decat tratamentul durerii dar care in anumite situatii au efect analgetic; la
pacientii la care se asociaza cu un opioid pentru analgezie mai buna sau pentru reducerea dozei (efectelor secundare) de opioid
Coanalgezice

antidepresive,

anticonvulsivante,

corticosteroizi,

anestezice locale,

relaxante musculare,

neuroleptice,

psihostimulante,

antibiotice,

analgezice topice,

bifosfonati, etc.

Corticosteroizi

Actiune:

Indicatii:

Inhibarea prostaglandinelor (edem)

Neurologic: hipertensiune intracraniana, compresie medulara sau nervoasa

Metastaze osoase

Compresie capsulara: metastaze hepatice, viscerale

Infiltrarea tesuturilor moi

Obstructii vasculare: sindrom de vena cava

Medicamente:

Dexamethazona

Metilprednisolon

Efecte adverse:

Generale: facies cushinoid, obezitate tronculara, pierdere musculara

Gastrointestinale: sangerari

Metabolice: hiperglicemie, diabet, retentie hidro-salina, hipoadrenalism

Infectii: candidoza orala

Dermatologice: atrofie cutanata, echimoze, cicatrizare vicioasa

Psihologice: euforie, agitatie, disforie, depresie, psihoze

AINS

Actiune:

Inhibarea sintezei de prostaglandine

Indicatii:

Durere osoasa si de parti moi

Febra de boala

Medicamente:

inhibitori de cox 1 & 2: acetati, propionati, oxicami

inhibitori de cox-2: celecoxib, rofecoxib

Efecte adverse:

Gastrointestinale:

Hemostaza:

iritatii de tract digestiv superior: dispepsie, sangerare, eroziuni

Inhibita functiilor plachetare

Renale:

retentie de fluide, insuficienta renala, nefrita

Hipersensitivitate:

Cutanate:

reactii alergice

Rash

Hematologice:

Trombocitopenia, agranulocitoza, aplazie

Tehnici neurodistructive

Bloc neurolitic:

Periferic

Plex

Maduva

Cerebral

Durerea neuropatica
Fiziopatologie

Acumularea canalelor de sodiu la nivelul neuronilor nociceptivi senzitivi lezati

Activare spontana datorita hiperexcitabilitatii

Expresia receptorilor adrenergici pe neuronii lezati

Sensibilitate la catecolaminele circulante

Hipertrofia axonilor simpatici din apropierea neuronilor senzitivi din ganglionul dorsal Inhibarea
descendenti inhibitori

Senzatie de durere in loc de atingere

Tratament

Etiologic

Chirurgie

Radioterapie

Chimioterapie

Simptomatic

Tratament symptomatic

Analgetice

Co-analgetice:

Anticonvulsante

neuronilor

Antidepresive triciclice

Stabilizatori de membrane

Anticonvulsante

Actiune:

Indicatii:

Inhiba descarcarile neuronale spontane si hiperexcitabilitatea neuronala

Durerea neuropatica cu caracter lancinat

Medicamente:

Carbamazepina

valproat de sodiu

Clonazepam

Gabapentin

Efecte adverse:

Greata si varsaturi

Sedare

Ataxie si confuzie

Antidepresive
Actiune:

Blocarea recaptarii serotoninei si noradrenalinei

Durerea neuropatica cu caracter de arsura

Indicatii:

Medicamente:

Antidepresive triciclice: amitriptilina

Efecte adverse:

Sedare, somnolenta

Efecte anticolinergice

Hipotensiune ortostatica

Ameteli

Ataxie