ANEXO 2

DIRECCION NACIONAL DE PERSONAL

FORMATO: DNSO EP-10

DIVISION NACIONAL DE SALUD OCUPACIONAL

ACTUALIZACION: 2007-03-08

FORMATO PARA ENTREGA INDIVIDUAL DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP)

DATOS DEL TRABAJADOR A QUIEN SE LE ENTREGA EL ELEMENTO

NOMBRE

CEDULA No.

CARGO

FACULTAD O
DEPENDENCIA

DEPARTAMENTO

AREA O
LABORATORIO

ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL (EPP) ENTREGADOS

ITEM

EPP ENTREGADOS:

CANTIDAD

FECHA

FIRMA RECIBIDO

DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ENTREGA DE LOS ELEMENTOS

NOMBRE

CEDULA No.

CARGO

FIRMA

COMPROMISO
Me comprometo a utilizar adecuadamente durante la jornada laboral los elementos de proteccion personal recibidos y mantenerlos en
buen estado, dando cumplimiento a las normas de salud ocupacional que contribuyen a mi bienestar fisico, psicolgico y social.
Declaro que he recibido informacin sobre el uso adecuado de los mismos.
Usando los equipos y elementos de proteccin personal (incluyendo ropa de trabajo) estoy cumpliendo con mis deberes como
trabajador definidos en la ley a travs de la siguiente normatividad: CODIGO SUSTANTIVO DEL TRABAJO; Art. 56 y Art. 58 numeral
7; LEY 9 DE 1979; Art. 88; DECRETO 1295 DE 1994: Art. 22. El presente compromiso quedar archivado en la Divisin Nacional de
Salud Ocupacional como sistema de verificacin y seguimiento del cumplimiento de mis deberes y derechos como empleado de la
Universidad Nacional de Colombia.
El presente compromiso aplica para los elementos de proteccin personal entregados.
FIRMA DE QUIEN RECIBE EL ELEMENTO Y LEE EL COMPROMISO:

CEDULA No:

Pgina 1 de 6

ANEXO 2
EPP ENTREGADOS:

ITEM

Formato elaborado por:

Ing. Alexandra Quemba Gmez

CANTIDAD

Revisado
Dra. Maria Lucia Navarro Snchez
Ing. Rosalba Moreno Isaquita

Pgina 2 de 6

FECHA

FIRMA RECIBIDO

Fecha elaboracin

Archivo:

Mayo 04/2005

FORMATOS EPP-2007.xls

ANEXO 3

DIRECCIN NACIONAL DE PERSONAL

FORMATO: DNSO EP-23

DIVISIN NACIONAL DE SALUD OCUPACIONAL

ACTUALIZACIN: 2007-03-08

FORMATO DE SOLICITUD DE REPOSICIN DE ELEMENTOS PROTECCIN PERSONAL

Fecha Solicitud:

DATOS DEL TRABAJADOR QUE SOLICITA LA REPOSICION

NOMBRE

CEDULA No.

CARGO

FACULTAD O
DEPENDENCIA

DEPARTAMENTO

AREA O
LABORATORIO

DATOS DEL ELEMENTO (S) QUE REQUIERE (N) REPOSICIN

SE DEVOLVIO EL
ELEMENTO DETERIORADO
(marque con x)

Elemento (s)

SI

NO

Causas de la reposicin:

OBSERVACIONES:

Nombre del Responsable de

la Entrega de EPP

NOMBRE JEFE
DEPENDENCIA

FIRMA

FIRMA

Espacio para uso exclusivo de DNSO

Recibido en DNSO por:

Fecha de
Recibido:

Revisado por Nombre,

cargo y firma

Fecha Revisin:

Accin tomada:

Fecha Accin:

Formato elaborado por:

Fecha elaboracin

Archivo:

Revisado

ARP SEGURO SOCIAL /

REDINTEG LTDA

NOVIEMBRE DE 2005

FORMATOS EPP-2007.xls

Grupo interdisciplinario DNSO

ANEXO 4

DIRECCIN NACIONAL DE PERSONAL

FORMATO: DNSO EP-22

DIVISIN NACIONAL DE SALUD OCUPACIONAL

ACTUALIZACIN: 2007-03-07

FORMATO DE SOLICITUD DE ELEMENTOS PROTECCIN PERSONAL Y DOTACION

Fecha Solicitud:
DE SEGURIDAD A LA DIVISION NACIONAL DE SALUD OCUPACIONAL
DATOS DEL TRABAJADOR QUE SOLICITA LOS ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL

Facultad o
Dependencia:

Departamento:

Area o Laboratorio:

Nombre
Funcionario:

Identificacin:

Cargo:

DATOS DE LOS TRABAJADORES PARA QUIENES SE SOLICITA ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL

Nombre

Cdula

Laboratorio

Actividades que realiza en el

trabajo

Tiempo de la actividad
Horas/Da

Das/
Semana

DATOS DEL JEFE DE LA DEPENDENCIA

NOMBRE

CEDULA

FIRMA

Este formato puede ser remitido va fax al numero 3165000 Ext. 18186 Divisin Nacional de Salud Ocupacional para su tramite.
Espacio para uso exclusivo de DNSO

Recibido en DNSO por:

Fecha
Recibido:

Revisado por Nombre, cargo

y firma

Fecha
Revisin:

Accin tomada:

Fecha Accin:

Formato elaborado por:

ARP SEGURO SOCIAL /
REDINTEG LTDA

Fecha elaboracin
2005-11

Archivo:

Revisado

FORMATOS EPP-2007.xls

Grupo interdisciplinario
DNSO

ANEXO 5

DIRECCIN NACIONAL DE PERSONAL

FORMATO: DNSO EP-31

DIVISIN NACIONAL DE SALUD OCUPACIONAL

ACTUALIZACIN: 2007-03-06

FORMATO DE REPORTE DE NOVEDADES DE ELEMENTOS PROTECCIN PERSONAL

Facultad o Dependencia:

Fecha Reporte:

Departamento:

Area o Laboratorio:
Nombre Funcionario que
reporta:

Identificacin:

Cargo:

REPORTE DE NOVEDADES

Describa detalladamente la Novedad que se presenta

Elemento

OTRAS NOVEDADES

Firma Funcionario Responsable

de la Dependencia

Firma Funcionario que

reporta

Espacio para uso exclusivo de DNSO

Recibido en DNSO por:

Fecha
Recibido:

Revisado por Nombre, cargo

y firma

Fecha de
revisado

Accin tomada:

Fecha de
accin

Se tuvo en cuenta para la

siguiente compra?
(marque con x)

si

no

si la respuesta en no, explique por qu?

Formato elaborado por:

Fecha elaboracin

Archivo:

Revisado

Revidao y Aprobado por:

Ing. Martha Lucia Valencia Astudillo Profesional Especializado

6 DE MARZO DE 2007

FORMATOS EPP-2007.xls

Tec. Monica Chaves - Tecnico Administrativo

Dra. Maria Lucia Navarro Sanchez - Jefe de la DNSO

ANEXO 6

DIRECCIN NACIONAL DE PERSONAL

FORMATO:DNSO EP-32

DIVISIN NACIONAL DE SALUD OCUPACIONAL

ACTUALIZACIN: 2007-03-06

FORMATO REGISTRO DE TALLAS PARA EPP Y DOTACION

(ROPA DE TRABAJO)

FECHA DE
REPORTE:

ACTUALIZACION

PRIMERA VEZ

DATOS DEL TRABAJADOR QUE SOLICITA LOS ELEMENTOS DE PROTECCIN PERSONAL

Facultad o Dependencia:

Departamento:

Area o Laboratorio:

Nombre Funcionario que diligencia el

formato:

Cdula:

Cargo:

TALLAS
H/M
DATOS DE LOS FUNCIONARIOS QUE
REQUIEREN DOTACION Y EPP

Mujer (M)

Hombre (H)

H/M

XS=6;S=8-10;M=12-14; L=16-18

S=36; M=38-40; L=42;

XL=44

XS=6 1/2;
S=7 1/2;
M=8; L=9

34-47

H/M

L; M; S
En centimetros
DNSO
diligencia

Escribir en nmeros y no en letras

APELLIDOS Y NOMBRE

CEDULA

ZAPATO

OVEROL

PANTALON

CHAQUETA / BLUSA /
BATA

GUANTE

TAMAO DE LA
CIRCUNFERENCIA DE LA
MANO

PIEZA FACIAL

OBSERVACIONES

Espacio para uso exclusivo de DNSO

Fecha
Recibido:

Recibido en DNSO por:

Fecha de
revisado:

Revisado por Nombre, cargo y

firma

Formato elaborado por:

Fecha elaboracin

Archivo:

Revisado

Revisado y Aprobado por:

Ing. Martha Lucia Valencia Astudillo

Profesional Especializado

6 DE MARZO DE 2007

FORMATOS EPP2007.xls

Tec. Monica Chaves - Tecnico Administrativo de la DNSO

Dra. Maria Lucia Navarro Sanchez - Jefe DNSO