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PROTOCOLOS CLNICOS
UTI-NEONATAL
HOSPITAL UNIVERSITRIO JLIO MLLER
JANEIRO - 2014
CUIAB - MT
Contedo
NORMATIZAO DA ASSISTNCIA AO ........................................................................................................ 4
RECM NASCIDO - HUJM ............................................................................................................................ 4
ESTIMATIVA DA IDADE GESTACIONAL - CAPURRO .................................................................................... 11
CURVAS DE CRESCIMENTO INTRAUTERINO .............................................................................................. 13
AVALIAO DA IDADE GESTACIONAL ....................................................................................................... 20
PELO MTODO DO NOVO DE BALLARD(NEW BALLARD)............................................................................ 20
EXAME FSICO NEONATAL ....................................................................................................................... 27
EXAME NEUROLGICO ............................................................................................................................. 27
GRFICO PARA ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO DO RN PR-TERMO .......................................... 38
IDENTIFICAO DA GESTAO DE ALTO RISCO ......................................................................................... 39
HIDRATAO DO RECM NASCIDO ........................................................................................................... 41
HIPOCALCEMIA ......................................................................................................................................... 45
HIPERCALCEMIA........................................................................................................................................ 49
HIPOMAGNESEMIA ................................................................................................................................... 50
HIPERMAGNESEMIA ................................................................................................................................. 52
HIPOGLICEMIA NEONATAL ....................................................................................................................... 53
HIPERGLICEMIA NEONATAL ...................................................................................................................... 57
ALIMENTAO DO PR-TERMO ................................................................................................................ 59
PRODUTOS QUMICOS E ALEITAMENTO MATERNO .................................................................................. 65
DROGAS QUE CONTRA-INDICAM O ALEITAMENTO ................................................................................... 68
ICTERCIA NEONATAL ................................................................................................................................ 70
DIFICULDADE RESPIRATRIA DO RN ......................................................................................................... 80
TAQUIPNIA TRANSITRIA DO RN ............................................................................................................ 82
MEMBRANA HIALINA................................................................................................................................ 84
SURFACTANTE EXGENO .......................................................................................................................... 86
ASPIRAO DO LQUIDO AMNITICO ....................................................................................................... 88
HIPERTENSO PULMONAR PERSISTENTE (HPP) ........................................................................................ 90
APNIA ..................................................................................................................................................... 95
ENTEROCOLITE NECROSANTE ................................................................................................................... 97
NUTRIO PARENTERAL ......................................................................................................................... 102
REANIMAO NEONATAL ....................................................................................................................... 109
CATETERISMO DE VEIA UMBILICAL NA REANIMAO EM SALA DE PARTO ............................................. 110
TABELAS PARA REANIMAO NEONATAL ..................................................................................................... 111
ASFIXIA PERINATAL ................................................................................................................................. 112
CONVULSES NO RECM-NASCIDO ........................................................................................................ 114
SEPSE NEONATAL .................................................................................................................................... 116
NORMATIZAO DA ASSISTNCIA AO
RECM NASCIDO NO HUJM
1 - Na Sala de Parto
1.1 - Enfermagem do Centro Obsttrico
1.1.1 - Acolher a gestante e seu acompanhante na sala de pre-parto/PPP
1.1.2 - Avisar ao residente de planto da Pediatria e ao Pediatra do setor
de Neonatologia sobre a admisso de gestante em trabalho de Parto,
informando sobre a classificao de risco realizada e dados passadas
pelo obstetra;
1.1.3 - Checar material previamente preparado para ateno do RN antes
de cada parto:
Material para
reanimao
(checado
e pronto
para
uso no
NO
PERMITINDO
NUNCA
SADA
DO
CENTRO
1.2 - Interno/Pediatria
1.2.1 - Manter-se informado sobre a evoluo das gestantes em trabalho de
parto internadas no centro obsttrico;
1.2.5 - No caso de RN a Termo, LA claro, RN chorando e vigoroso COLOCAR O BEB NO ABDOME MATERNO - CONTATO PELE A
PELE,
AGUARDAR
CORDO,
ENQUANTO
MINUTOS
ISTO,
PARA
SECAR
CLAMPEAMENTO
O
BEB
DE
AVALIANDO
SOROLOGIAS
MATERNA
SE
HOUVER
NDICE DE APGAR
SINAIS
0
Batimentos Ausentes
Cardacos
Respirao Ausente
Tnus
muscular
Reflexos
Cor
Atonia,
hipotonia
Resposta
ausente
Palidez ou
cianose
1
FC menor que 100 bpm
2
FC maior que 100 bpm
Irregular, superficial,
hipoventilao
Certa flexo de
extremidades
Alguns movimentos
Choro ativo
Cianose de extremidades
Movimentos ativo,
membros em flexo
hiperreatividade ou
hiperreflexia
Completamente rsea
2 - Alojamento Conjunto
2.1 - Enfermagem:
2.1.1 - Acolher o RN, a purpera e seu/sua acompanhante no Alojamento
Conjunto (AC), conduzindo-os ao local onde ficaro, conferindo a ficha
do RN com os dados escritos nas pulseiras;
2.1.2 - Checar peso, estatura, permetro ceflico e torcico de todo RN;
2.1.3 - Realizar as anotaes no livro de registro de enfermagem;
7
2.2 - Internos/Pediatria:
2.2.1 - Preencher e manter atualizado o livro de registro de nascimento
do setor;
2.2.2 - Realizar o 1 exame do RN no AC entre 12 e 24 horas de vida,
poca que ser feita a avaliao da idade gestacional pelo mtodo de
Capurro (somtico + neurolgico) e descrever esse exame na folha de
observao clnica do RN;
2.2.3 - Realizar visita diria aos RNs em alojamento conjunto, avaliando,
dentre outros dados: alimentao, sinais vitais, presena e grau de
ictercia;
2.2.4 - Realizar o registro no pronturio, em folha de evoluo especfica
para o Alojamento Conjunto, no deixando de observar:
Registro da Idade em horas at 72 horas e em dias a partir da;
Peso do dia com variao nas 24 horas e percentual de dficit em
relao ao peso de nascimento;
Listagem de diagnsticos ou problemas;
Tipagem da me e do RN / VDRL da me;
Tempo de uso de medicao especfica, caso haja;
Evoluo dos dados anotados pela enfermagem nas ltimas 24
horas;
Exame fsico sumrio e objetivo;
Impresso - anlise;
Conduta teraputica e propedutica.
da
criana,
"Caderneta
da criana"
DEVIDAMENTE
OBSERVAES:
dos
sinais
vitais,
pesagem,
higienizao
ou
outros,
10
Forma da orelha
0 Chata, disforme, pavilho no encurvado
8 Pavilho parcialmente encurvado na borda
16 Pavilho parcialmente encurvado em toda
parte superior
24 Pavilho totalmente encurvado
Ndulo mamrio
0 No Palpvel
5 Palpvel, menor que 5 mm
10 Entre 5 e 10 mm
15 Maior que 10 mm
Sinal do cachecol
0 Cotovelo alcana a linha axilar anterior do
lado oposto
6 Cotovelo situado entre a linha axilar anterior
do lado oposto e a linha mdia
12 Cotovelo situado na linha mdia
18 Cotovelo situado entre a linha mdia e a linha
axilar anterior do mesmo lado
Pregas Plantares
0 Sem Pregas
5 Marcas mal definidas sobre a metade anterior
da planta
10 Marcas bem definidas sobre a metade anterior
da planta e sulcos no tero anterior
15 Sulcos na metade anterior da planta
20 Sulcos em mais da metade anterior da planta
CAPURRO SOMTICO
Textura da pele
+
Forma da orelha
+
Ndulo mamrio
+
Pregas plantares
+
+
Formao do mamilo
+ 204 = K
K 7 = Idade gestacional em semanas
11
CLASSIFICAO
RN de extremo baixo peso
RN de muito baixo peso
RN de baixo peso
classificao
RN pr-termo extremo
RN muito prematuro
RN pr-termo tardio
RN de termo
RN ps-termo
Utilizamos curva proposta por Olsen IE, Groveman SA, Lawson L, Clark RH, Zemel BS. Pediatrics
2010;125:e214e224
Se:
Peso de nascimento acima do percentil 90 RN GIG (grande para a idade gestacional)
Peso de nascimento entre os percentis 10 e 90 RN AIG (adequado para a idade gestacional)
Peso de nascimento abaixo do percentil 10 RN PIG (pequeno para a idade gestacional)
Se RN PIG ou, se apesar de ser AIG, parece ter crescimento assimtrico (magro para a estatura)
Avaliar ndice ponderal
ndice ponderal de Rohrer = IP
Se:
IP abaixo do percentil 10 RCIU assimtrico
IP entre percentis 10 e 90 RCIU simtrico
12
MENINAS - PESO
13
Olsen IE, Groveman SA, Lawson L, Clark RH, Zemel BS. Pediatrics
2010;125:e214e224
MENINAS - COMPRIMENTO / PC
14
Olsen IE, Groveman SA, Lawson L, Clark RH, Zemel BS. Pediatrics
2010;125:e214e224
MENINOS - PESO
15
Olsen IE, Groveman SA, Lawson L, Clark RH, Zemel BS. Pediatrics
2010;125:e214e224
MENINOS - COMPRIMENTO E PC
16
17
18
PERCENTIL
10
PERCENTIL
50
PERCENTIL PERCENTIL
90
95
20
249
275
412
772
912
21
280
314
433
790
957
22
330
376
496
826
1023
23
385
440
582
882
1107
24
435
498
674
977
1223
25
480
558
779
1138
1397
26
529
625
899
1362
1640
27
591
702
1035
1635
1927
28
670
798
1196
1977
2237
29
772
925
1394
2361
2553
30
910
1085
1637
2710
2847
31
1088
1278
1918
2986
3108
32
1294
1495
2203
3200
3338
33
1513
1725
2458
3370
3536
34
1735
1950
2667
3502
3697
35
1950
2159
2831
3596
3812
36
2156
2354
2974
3668
3888
37
2357
2541
3117
3755
3956
38
2543
2714
3263
3867
4027
39
2685
2852
3400
3980
4107
40
2761
2929
3495
4060
4185
41
2777
2948
3527
4094
4217
42
2764
2935
3522
4098
4213
43
2741
2907
3505
4096
4178
44
2724
2885
3491
4096
4122
Alexander, G.R.; Himes, J.H.; Kaufman, R.B.; MOR, J.; Kogan. M.K. Obstet Gynecol. V.87, n.2; p.163-168
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INCONVENIENTE
O NBS superestima significativamente em 0,6 a 1,7 semanas a IG de RN
entre 32 e 37 semanas de IG, sendo atribudo ao stress intra-uterino que acelera
a maturao fetal.
Estudo recente de Donovan e cl, a cada semana (de 22 a 28 semanas de
idade gestacional pela histria menstrual precoce), o NBS excedeu a idade
gestacional por 1,3 a 3,3 semanas, havendo uma grande variabilidade (6,8 a 11,9
semanas). Vejam, assim que, na ausncia de pr-natal iniciado precocemente,
deve ser suspeita a acurcia da avaliao da idade gestacional nos RN prtermos extremos.
EXAME NEUROLGICO
POSTURA Com o RN em repouso, observar a atitude dos 4 membros.
1. O. Deflexo total dos 4 membros.
20
21
EXAME CLNICO
No item superfcie plantar medir o comprimento dos ps, da extremidade do
primeiro artelho at a extremidade do calcanhar. Atribuir pontuao menos 1
quando a medida obtida estiver entre 40 e 50 mm e pontuao menos 2
quando a medida encontrada for inferior a 40 mm.
No item olhos-orelhas avaliar o grau de dificuldade encontrado para a
abertura forada das plpebras. Frouxamente aderidas no caso de uma ou
ambas poderem ser separadas com leve trao. Fortemente aderidas quando
ambas as plpebras no so separadas por leve trao.
22
23
PONTUAO
-10
-9
-8
-7
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
IDADE EM
SEMANAS
20 SEMANAS
20 + 3 d
20 + 6 d
21 + 1 d
21 + 4 d
22 SEMANAS
22 + 3 d
22 + 6 d
23 + 1 d
23 + 4 d
24 SEMANAS
24 + 3 d
24 + 6 d
25 + 1 d
25 + 4 d
26 SEMANAS
26 + 3 d
26 + 6 d
27 + 1 d
27 + 4 d
28 SEMANAS
28 + 3 d
28 + 6 d
29 + 1 d
29 + 4 d
30 SEMANAS
30 + 3 d
30 + 6 d
31 + 1 d
31 + 4 d
32 SEMANAS
32 + 3 d
32 + 6 d
33 + 1 d
33 + 4 d
34 SEMANAS
34 + 3 d
34 + 6 d
35 + 1 d
35 + 4 d
36 SEMANAS
36 + 3 d
36 + 6 d
37 + 1 d
24
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
37 + 4 d
38 SEMANAS
38 + 3 d
38 + 6 d
39 + 1 d
39 + 4 d
40 SEMANAS
40 + 3 d
40 + 6 d
41 + 1 d
41 + 4 d
42 SEMANAS
42 + 3 d
42 + 6 d
43 + 1 d
43 + 4 d
44 SEMANAS
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REFERNCIAS
1. Ballard JN, Novak KK, Driver M. A simplified score for assessment of fetal maturation of
newborn infant. J Pediatr 95: 769-774, 1979.
2. Ballard JN, Koury JC, Wedig K, Wang I, Eilers-Walsman BL, Lipp R . New Ballard Score
expanded to include extremely premature infants. J Pediatr 119: 417-423, 1991.
3. Donovan ET, Tysan JE. Inacouracy of Ballard score before 28 weeks gestation. J Pediatr 135:
147-52, 1999.
4. Alexander GR, Himes AG, Kaufman RB, Mor J, Kogan M. A new growth chart for preterm
babies: Babson and Benda's chart updated with recent data and a new format. Obstet
Gynecol. 1996; 87 (2): 163 - 168.
5. Pessoto MA, Marba STM. Apndices (Mtodo do New Ballard). IN. Marba STM, Filho
Mezzacappa F. Manual de Neonatologia ,UNICAMP, Revinter, Rio de Janeiro, 1998,pg 372373.
6. MORAES, Claudia Leite & REICHENHEIM, Michael E. Validade do exame clnico do recmnascido para a estimao da idade gestacional: uma comparao do escore New Ballard com
a data da ltima menstruao e ultra-sonografia. Cad. Sade Pblica [online]. 2000, vol.16,
n.1, pp. 83-94.
7. Fenton TR. A new growth chart for preterm babies: Babson and Benda's chart updated with
recent data and a new format. BMC Pediatrics 2003, 16 (3):13.
8. Olsen IE, Groveman SA, Lawson L, Clark RH, Zemel BS. Pediatrics 2010;125:e214e224
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Histrico materno
Paridade, antecedentes maternos (uso de drogas, tabagismo, lcool), informaes sobre
gestaes, trabalho de parto e partos anteriores, intercorrncias no pr-natal.
Histrico familiar
Enfermidades atuais e significantes em membros da famlia, consanginidade.
Histrico neonatal
Ocorrncias no pr-parto e sala de parto, Boletim de Apgar, necessidade de reanimao,
amamentao.
Placenta
Peso, colorao, odor, relao do peso da placenta com peso do RN
(classificao da
placenta e do RN atravs das respectivas curvas- consultar o capitulo Avaliao da Idade
Gestacional), cordo umbilical.
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Avaliao da
ANTROPOMETRIA AO NASCIMENTO
* Peso
* Comprimento
* Permetro ceflico: dever ser a maior medida da circunferncia craniana. cerca de 2 cm maior
na apresentao plvica. At 32 semanas maior que o permetro abdominal, de 32 a 36 semanas
so aproximadamente iguais, e aps 36 semanas ser menor.
* Pemetro torcico
Lembrar sempre de Classificar o RN (consulte captulo de Avaliao da Idade Gestacional)
EXAME FSICO
Iluminao e aquecimentos adequados
Inspeo cuidadosa do RN e avaliar sempre: estado geral: fcies, atitude espontnea, postura e
choro.
-
Superfcie plantar: avaliam-se as rugas que se dirigem dos dedos para o calcanhar. Quando h
oligoidrnmio, acentuam-se as rugas.
Crnio
Medida e classificao nos grficos
Pode ocorrer micro, macro, hidro, e hidranencefalia
Cartilagem da orelha e plpebras: a cartilagem da orelha torna-se mais firme com o decorrer da
gestao. O descolamento da plpebra tem inicio na 22 semana e sua abertura completa ocorre
por volta da 28 semana
Face
Observar simetria, aparncia sindrmica, implantao das orelhas, distncia entre os olhos (hiper ou
hipotelorismo aumento ou diminuio da distncia), tamanho do queixo, nariz e lngua.
Olhos
Abrir as plpebras, palpar globo ocular, pregas epicnticas, verificar o reflexo vermelho normal
usando oftalmoscpio, hemorragia subconjuntival, estrabismo (freqente no RN), pupila branca
(catarata congnita, retinoblastoma, fibroplasia retrolental), opacificao da crnea (glaucoma
congnito, rubola congnita, rutura membrana de Descement), secreo ocular: at 48 horas
(credeizao) e aps, infeco.
Ouvidos
Forma, tamanho, implantao da orelha, audio, apndice pr-auriculares. Alteraes na forma e
implantao da orelha se relacionam agenesia renal.
Nariz
Forma, tamanho, permeabilidade, canal nasolacrimal, secreo nasal (se serossanguinolenta,
pensar em sfilis congnita).
Boca
Colorao dos lbios, integridade (lbio leporino), palato (fenda palatina), lngua, dentes congnitos,
rnula (tumorao cstica no assoalho da boca, sem indicao de exreses e imediata), prolas de
Epstein (pontos brancos no palato), vula bfida. A posio da mandbula (retrognatia) e o
29
Trax
Permetro torcico em RN a termo em mdia de 1 a 2cm menor que o ceflico. Simetria, maior
dimenso a antero-posterior. Discretas retraes sub e intercostais so comuns em RN sadios
pela elasticidade das paredes torcicas. Retraes supra-claviculares so sempre patolgicas.
Clavculas
Ausncia de clavculas, disostose cleido craniana (cleidocrniodisostose), ou fraturas (a maioria e
do tipo galho-verde, que podem causar pseudoparalisia do plexo braquial). A conduta
conservadora (no requer imobilizao, atadura) a no ser nos casos de fratura completa com
diminuio ou ausncia de movimentao do brao no lado afetado.
Mamas
Verificar assimetria e distncia intermamilar. Ao nascer comum o aumento das glndulas
mamrias com a secreo leitosa ou sanguinolenta. Podem observar a presena de mamilos
extranumerrios.
Aparelho cardiovascular
Inspeo: cianose, padro respiratrio (taquipnia, dispnia, amplitude respiratria), abaulamento
precordial, turgncia jugular, ictus (mais propulsivo em sobrecarga de volume e persistncia do
canal arterial (PCA).
Palpao: pulsos nos quatro membros, comparao dos superiores com os inferiores (sincronia,
ritmo e intensidade). Palpao do precrdio (ictus, sua impulsividade, frmitos).
Presso arterial: no brao e perna direitos. Presso pulstil (presso arterial sistlica - diastlica):
normal em RN a termo de 25 a 30 mmHg e em RN prematuro de 15 a 25 mmHg. Se estiver
estreitada significa falncia miocrdica ou colapso vascular. Se alargada, malformao
arteriovenosa, truncus arteriosus, PCA. Aguardar queda da presso arterial pulmonar para
avaliao.
30
Ausculta:
Identificar B1:
o bordo esternal esquerdo superior (BEE). Definir sua intensidade e presena de
desdobramento (Anomalia de Ebstein). Sua intensidade diminui na insuficincia
cardaca congestiva (ICC) e conduo atrioventricular prolongada.
o bordo esternal esquerdo inferior. Aumenta de intensidade com o aumento de fluxo
pela valva atrio-ventricular, PCA, insuficincia mitral, retorno venoso pulmonar
totalmente anmalo (RVPTA) etc.
Identificar B2:
o no bordo external esquerdo BEE superior. Hiperfonese sugere hipertenso arterial
sistmica ou pulmonar. Desdobramento amplo, pensar em estenose pulmonar,
anomalia de Ebstein, RVPTA e Tetralogia de Fallot (T4F).
Identificar B3 e B4:
o na base ou pice. O B3 surge com o aumento de fluxo pela valva trio-vantricular,
PCA e ICC. O B4 surge em miocardiopatias com menor elasticidade do ventrculo
esquerdo (VE).
Estalido:
o patolgico aps a fase de transio. Audvel em dilataes de grandes vasos:
truncus arteriosus, T4F, obstruo na sada do ventrculo esquerdo (VE) ou
ventrculo direito (VD)
Sopros:
o Identificar como sendo sistlico, diastlico ou contnuo. Quantificar de 1+ a 6+.
Identificar se proto, meso, telessistlico ou diastlico. Quanto ao timbre, informar
se suave, rude ou aspirativo. Podero estar ausentes ao nascimento mesmo em
cardiopatias graves; 60% dos RN normais tero sopro nas primeiras 48 h de vida
Exame pulmonar
Inspeo: o tem semiolgico de maior valor no exame pulmonar. Avaliar o padro
respiratrio quanto freqncia, amplitude dos movimentos, tiragem, retrao xifoidiana, batimentos
de asas do nariz, estridor expiratrio, gemido. Utilizar o Boletim de Silverman-Anderson (Fig 1)
0
Ausente
Ausente
Ausente
Retrao esternal
Ausente
Discreta
Acentuada
Balancim
Ausente
Discreto
acentuado
Parmetros
Gemncia
Batimento de asa de nariz
Tiragem intercostal
31
Abdome
Inspeo: observar a forma do abdome; se escavado (hrnia diafragmtica), se houver
abaulamento supra umbilical (atresia duodenal ou distenso gstrica), abaulamento infra-umbilical
(distenso de bexiga e graves retardos de crescimento intrauterino), circulao colateral, ondas
peristlticas.
Palpao: diastse de msculos reto abdominais, ascite, fgado, bao, rins, bexiga e massas. So
trs as principais causas de distenso abdominal no RN - ascite, visceromegalias e distenso
gasosa.
Ausculta: procurar rudos hidroareos. Sua ausncia significativa para leo paraltico.
Genitlia
Masculina : comprimento do pnis, orifcio uretral (hipo ou epispdia), prepcio, testculos (na bolsa
escrotal ou canal inguinal),presena de hrnias e hidroceles (transiluminao).
Feminina : tamanho do clitris, fuso dos grandes lbios, orifcio da vagina e uretra, distncia
anovulvar e fstulas. Quase 100% dos RN apresentam excesso de tecido himenal ao nascimento
que desaparece em semanas.
Fimose: comum no RN a aderncia do prepcio glande.
Hidrocele: aumento dos testculos com transiluminao positiva e no reduo com as manobras
habituais.
Hipospdia: meato uretral na face perineo-escrotal do pnis; excesso de pele dorsal. Associa-se a
alteraes dos testculos como criptorquidia.
Epispdia: falha no fechamento da uretra na parede dorsal. Pode acometer toda a uretra, inclusive
com extrofia vesical.
Ectopia testicular: 5% dos RN apresentam testculos no palpveis ao nascimento. Verificar os
canais inguinais.
Imperfurao himenal: pode levar reteno de secrees uterinas e vaginais e causar
abaulamento himenal e s vezes reteno urinria por compresso extrnseca.
32
Hrnias
Genitlia ambgua
Anomalias anonetais: estenose anal, nus perineal anterior, fstula anocutnea, nus vulvar, fstula
anovulvar, fstula anovestibular, fstula retrovestibular, atresia retal, imperfurao anal, estenose
anal membranosa.
* Genitlia externa: a descida testicular para a bolsa escrotal ocorre por volta do 3 trimestre e a
bolsa escrotal se toma mais enrrugada prximo ao termo. O tamanho final do cltoris adquirido
bem antes da deposio de gordura nas estruturas vizinhas e por isso aparenta falsamente
hipertrofiado.
Coluna
Colocar RN em decbito ventral. Procurar tumores, hipertricose, manchas hipercrmicas, seio
pilonidal. Correr os dedos pela coluna.
*Meningomielocele e mielocele: tumoraes planas ou pedunculadas decorrentes de falha ssea no
canal raquidiano (espinha bfida). Mais comum na regio sacral e lombar. Fazer avaliao do nvel
de sensibilidade, avaliao motora e esfincteriana. Fossetas ou hipertricose podem indicar espinha
bfida oculta.
*Teratoma sacrococcgeo: tumoraes arredondadas, de tamanho variado podendo ser gigante.
Pele que o recobre , em geral, ntegra. Passveis de malignizao.
Membros
Realizar com o RN em decbito dorsal. Verificar simetria e propores, examinar articulaes
procura de luxaes.
*Fraturas
*Paralisias: as paralisias braquiais podem ser de 3 tipos total, da parte superior do brao
(Duchenne) e do antebrao (Klumke). O brao permanece em aduo (encostado no trax). Na
paralisia de Erb-Duchenne as perturbaes sensitivas so pequenas e localizadas na parte superior
do ombro.
*Paralisia de membros inferiores rara e se deve a tocotraumatismos graves ou anomalia congnita
da medula espinhal.
*Artrogripose (imobilidade articular): pode ser congnita ou devido a dficits neurolgicos, dficits
musculares, compresso fetal por oligoidrmnio. Problemas neurolgicos parecem ser a causa
mais comum: meningomielocele, deficincia das clulas motoras da medula anterior, espasticidade
pr-natal, anencefalia, hidranencefalia e holoprosencefalia. Na histria, verificar movimentos fetais,
oligohidrmnios e exames radiolgicos.
*P torto congnito: a anomalia congnita de membros mais comum. Diferenciar entre p torto
congnito e posicional.
*Prega palmar nica: uni ou bilateral, est presente em 2,5% dos nascimentos normais.
*Osteocondrodisplasia: evidente encurtamento dos membros (nanismo diastrfico).
*Luxao congnita do quadril: o diagnstico deve ser o mais precoce possvel, pela boa resposta
ao tratamento. Pesquis-lo em todas as oportunidades do exame fsico do RN, pois poder estar
ausente em alguns momentos. Verificar simetria das pregas cutneas. Raio X.
33
EXAME NEUROLGICO
EXAME NEUROLGICO DO RECM NASCIDO DE TERMO
Avaliao do grau de maturidade neurolgica do RN, bem como faz uma busca ativa de
patologias neurolgicas ou sistmicas que repercutem no s.n.c. no perodo perinatal, estabelecendo
sua topografia.
Vitalidade
Local tranqilo, iluminao adequada, aquecida entre 24 e 27 Celsius. O RN deve ter sido
alimentado duas horas antes do exame, e neste despido paulatinamente.
Estado de sono e viglia adequado (Prechtil, 1960)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
SISTEMATIZAO
O exame neurolgico deve seguir uma seqncia estabelecida, aproveitando as melhores
oportunidades para a realizao de manobras tranqilas ou vigorosas.
34
. Observao: Em UTI neonatais, devido aos cuidados intensivos e medicaes, o exame sofre
prejuzos, assim sua realizao deve ser mais tranqila e completas possveis, evitando-se
concluses errneas.
O EXAME
OBSERVAO
Deve ser prolongada, observando-se:
o POSTURA: Flexo generalizada e lateralizao da cabea,at o final do 1- ms.
o MOVIMENTAO ESPONTNEA: Lentos sem sincronia, s vezes brusco, mais
vivos nos membros inferiores.
o EMISSO DE SONS: Choro inarticulado at o final do 1- ms.
REFLEXOS SUPERFICIAIS:
Ver CUTNEO PLANTAR.
REFLEXOS ARCAICOS:
So atividades prprias do RN de termo, sadio, caricaturas de movimentos voluntrios. A
persistncia de alguns depois de determinada idade indica patologias.
SUCO:
Observa-se at o 8- ms de vida.
CUTNEO PLANTAR:
Estimulam-se as bordas externas do p, obtendo-se a extenso do primeiro pododctilo
e/ou a abertura em leque dos demais. Obtido at o 9- ms de vida.
EXTENSO CRUZADA:
Estimula-se a planta do p do membro em extenso mantido pelo examinador, observa-se
flexo e abduo seguida de extenso e aduo do membro oposto. Obtido no 1- ms de
vida.
MANOBRA DO ARRASTO:
RN em decbito dorsal, traciona-se os braos que esto fletidos, a cabea que inicialmente
esta inclinada para trs desloca-se para a posio mediana e aps cai para frente. reflexo
at o 3- ms de vida.
35
REFLEXO DE MORO:
Observa-se at o 6- ms de vida.
APOIO PLANTAR:
Segurando-se o RN pelas axilas toca-se com a planta dos ps com leve presso a mesa de
exame obtendo-se alinhamento do corpo, observado at o 3- ms de vida.
MARCHA REFLEXA:
Bem estruturada no 1- ms, sendo observada at o 4- ms de vida.
REFLEXO DE GALANT:
O RN suspenso no ar estimulado nos flancos obtendo-se encurvamento do tronco.
PARES CRNIANOS:
So observados atravs de observao e de manobras provocadoras.
REFLEXOS MIOTTICOS:
Os mais freqentemente observados so:
NASO-PALPEBRAL, BICIPITAL,TRICIPITAL,PATELAR, AQUILEU.
36
SENSIBILIDADE
Pode ser avaliada atravs da retirada em bloco ou de um seguimento estimulao
dolorosa.
MEDIDAS DA CABEA: Permetros
Finalizando o exame neurolgico importante obter as medidas da cabea, avaliando as
DISTNCIAS ANTERO-POSTERIOR (DAP), BIAURICULAR (DBA) e o PERMETRO
CEFLICO. Avaliando-se atravs de grficos, bem como estabelecer o NDICE CEFLICO
obtido atravs da diviso do DBA pelo DPA, que constante durante todo 1- ano de vida.
37
38
40
41
PESO
< 1000g
1000 a
1500g
> 1500g
1 DIA
2 DIA
3 DIA
4 DIA
5 - 7 DIA
>7 DIA
80-100
60-80
90-110
80-110
100-130
100-130
120-150
120-140
140-160
130-155
150-180
150-180
50-75
75-100
90-120
100-130
120-150
150-180
2.2 - Eletrlitos
- Sdio: 2 a 3 mEq/kg/dia
- Potssio: 2 a 3 mEq/kg/dia
- Cloro: 4 mEq/kg/dia
- Clcio: 0,5 a 1 mEq/kg/dia;
Obs:
a) As necessidades de sdio nas primeiras 2 semanas de vida, podem ser
de at 6 a 8 mEq/kg/dia para recm-nascidos menores de 1000g;
b) Durante as primeiras 24 horas de vida, no necessrio adicionar sdio
e potssio ao plano parenteral.
3 - CONTROLE DA HIDRATAO (Para todo RN de alto risco em hidratao
venosa)
3.1 - Balano hdrico + pesagem uma vez ao dia pode ser necessrio pesagem
duas vezes ao dia em crianas mais instveis);
3.2 - Manter dbito urinrio entre 2 a 4 ml/kg/hora ou 50-100 ml/kg/dia na
ausncia de glicosria;
3.3 - Manter densidade urinria entre 1005 e 1010 (controle dirio);
3.4 - Controlar glicosria duas vezes ao dia e glicemia (ou Dextrostix) pelo menos
uma vez/dia;
3.5 - Dosar eletrlitos sricos Na+, K+ e Ca++ a cada 24 - 48 horas, conforme a
gravidade;
3.6 - Vigiar sinais de hiperhidratao: edema pr-tibial, pr-sacral e facial, ganho
de peso excessivo.
LEMBRETES:
A) difcil avaliar clinicamente o estado de hidratao de um recmnascido;
B) Monitorizao de hemoglobina e hematcrito no so bons ndices de
hiper ou hipohidratao pela maior instabilidade destes ndices nos primeiros dias
de vida;
C) Mudanas na concentrao de sdio srico frequentemente refletem
mudanas no balano de gua - hipernatremia sugere desidratao e
hiponatremia reflete hiperhidratao;
D) A insistncia em manter um balano de perto de zero durante a primeira
semana, pode levar a uma sobrecarga hdrica - espera-se balanos
hdricos negativos pelo menos nos trs primeiros dias de vida; um RN
pode perder neste perodo de 10 a 20g/kg/dia (primeira semana).
E) Na presena de asfixia perinatal, alteraes de SNC, acidose metablica
importante, ou distrbios hidro-eletrolticos so necessrias modificaes
42
43
10 DESIDRATAO
- No caso de desidratao com reduo da diurese, expandir com soro
fisiolgico puro (SF 0,9%) em uma hora, avalinado paramtros de
controle de hidratao (item 3).
44
HIPOCALCEMIA
1. INTRODUO
Rotineiramente dispomos apenas da dosagem de clcio srico total. O
ideal seria a determinao do clcio ionizado livre, frao fisiologicamente ativa,
atravs da dosagem direta com eletrodo para clcio, mtodo agora disponvel que
vem apresentando boa correlao clnico-laboratorial.
Os valores sricos da frao ionizada so de 4,0 a 4,5 mg/dl, com
aparecimento de sintomas com nveis abaixo de 2,5 - 3,0 mg/dl. Ainda no h
consenso sobre o definio de hipocalcemia quando se utiliza o clcio ionizado.
Quando se dispem somente da dosagem do clcio srico total,
considera-se hipocalcemia como clcio abaixo de 7,0 mg/dl.
As hipocalcemias no perodo neonatal podem ser divididas em:
Precoces - ocorrem nos primeiros trs dias de vida.
Tardias - ocorrem aps o terceiro dia de vida, em geral no final da
segunda semana.
2. ETIOLOGIA
2.1. HIPOCALCEMIA PRECOCE:
Diabetes materno.
Toxemia gravdica
Deficincia materna de clcio e vitamina D
Choque
Prematuridade.
Asfixia perinatal
Trauma cerebral do RN
Aumento da administrao de cidos
graxos livres (emulses gordurosas)
Sexo masculino
Hipoglicemia
Hipomagnesemia
Hiperparatireoidismo materno
Hiperfosfatemia
Membrana Hialina
Trauma obsttrico
Alcalose metablica*
Acidose metablica tratada com
Bicarbonato de sdio*
Administrao
de
sangue
citratado*
45
46
47
48
HIPERCALCEMIA
Define-se hipercalcemia neonatal como clcio srico maior que 11 mg/dl.
1. ETIOLOGIA:
As causas de hipercalcemia no RN so extremamente raras, sendo a
IATROGENIA a mais frequente.
Outras causas:
- Hiperparatireoidismo primrio
- Hiperparatireoidismo secundrio
- Hipercalcemia idioptica
- Necrose gordurosa do tecido adiposo
2. DIAGNSTICO:
Os sinais clnicos so totalmente inespecficos: letargia, hipotonia e
hiporreflexia, recusa alimentar, vmitos, ganho ponderal deficiente, poliria e
desidratao.
3. TRATAMENTO:
O uso de hidratao e diurtico (furosemide) auxilia na excreo de clcio
urinrio:
HV - Soro Fisiolgico 0,9% - 10 ml/Kg durante 30 minutos seguido
por uma vez e meia o volume de manuteno.
Furosemide - 1 mg/Kg a cada 6 ou 8 horas.
49
HIPOMAGNESEMIA
Valor Normal de Magnsio srico = 1,5 a 2,8 mg/dl.
Hipomagnesemia = magnsio srico inferior a 1,5 mg/dl.
1. ETIOLOGIA:
1.1. APORTE INSUFICIENTE:
a) Deficincia de magnsio materna
- Retardo de crescimento intra-uterino
- Diabetes materno
- Uso de Clorotiazida e/ou Difenilhidantona pela me (maior perda urinria
de Mg++)
b) Dficit de administrao em alimentao parenteral
c) M-absoro primria
d) Sndrome de intestino curto
1.2. DISTRBIOS DA HOMEOSTASE:
a) Hipoparatireoidismmo primrio e secundrio
b) Hiperfosfatemia
c) Asfixia perinatal
1.3. EXCESSO DE PERDAS:
a) Diarrias graves
b) Distrbios hepatobiliares
c) Excreo renal aumentada
- Insuficincia renal
- Drogas (Furosemide)
d) Exsanguineotransfuso com sangue citratado
2. QUADRO CLNICO:
- Tremores, abalos e espasmos musculares;
- Irritabilidade;
- Hipertonia e hiperreflexia;
- Convulses.
3. TRATAMENTO:
Lembrar: Magnsio - 1 mEq = 12 mg
Sulfato de Magnsio 50% - 1 ml = 4 mEq de Mg
Sulfato de Magnsio BRAUN (12,3%) - 1 ml = 1
mEq
Sulfato de Magnsio 10% - 1 ml = 0,08 mEq
3.1. HIPOMAGNESEMIA COM CRISES CONVULSIVAS:
1.1. Colher sangue para dosagem de magnsio
1.2. Ataque: 1 mEq/Kg (0,25 ml/Kg do MgSO4) IM. A via endovenosa s
excepcionalmente poder ser utilizada no ataque, em infuso muito lenta e
com monitorizao contnua da ausculta e ECG - risco de arritmia, bloqueio
e parada cardaca.
50
4. ASSOCIAO HIPOMAGNESEMIA/HIPOCALCEMIA
A depleo de magnsio quase sempre se acompanha de hipocalcemia.
Estes dois problemas metablicos podem coexistir por duas razes:
#
Antecedentes
comuns
como
diabetes
materna,
hipoparatireoidismo, exsangneo-transfuso, excesso de fsforo;
# A deficincia de magnsio prejudica a produo de
paratohormnio. O magnsio parece ser importante para a homeostase do clcio
srico e sseo.
Suspeite sempre de hipomagnesemia em recm-nascidos com
hipocalcemia, sintomticos, que no melhoram com a administrao de
clcio; na presena de hipocalcemia secundria hipomagnesemia, o
tratamento insistente da hipocalcemia agrava a hipomagnesemia.
51
HIPERMAGNESEMIA
Nveis sricos de magnsio superior a 2,8 mg/dl.
1. ETIOLOGIA:
- Terapia inadequada de doena hipertensiva especfica da gestao com
MgSO4
- Enemas em RN com solues contendo magnsio
- Doses excessivas de magnsio em nutrio parenteral.
2. DIAGNSTICO:
Sinais de hipermagnesemia so incomuns em RNs termo caso nveis
sricos de Mg estejam abaixo de 6 mg/dl . Os efeitos curariformes mais comuns
incluem: apnia, depresso respiratria, letargia, hipotonia, hiporreflexia, suco
fraca, reduo da motilidade intestinal, retardo de eliminao de mecnio.
3. TRATAMENTO:
- Suspender fonte de Mg exgeno;
- Quando sintomas so acentuados - aumentar o clcio na HV - a infuso de
Ca++ pode reverter os sintomas da hipermagnesemia;
- Excepcionalmente pode-se precisar usar hiperhidratao com Furosemide para
forar diurese (vide hipercalcemia).
- Exsanguineotransfuso com sangue citratado em casos graves.
52
HIPOGLICEMIA NEONATAL
1 - DEFINIO
A hipoglicemia frequentemente definida como valores plasmticos (ou no
soro) de glicose < 25 mg/dl nos RNs pr-termo e < 35 mg/dl nos RNs termo nas
primeiras 72 horas de vida, e < a 45 mg/dl em todos os RNs a partir de 72 horas
de vida.
No entanto, vem aumentando a tendncia a se tomar como valor mnimo
aceitvel para a glicose sangunea em todo o perodo neonatal, independente de
peso ou idade gestacional, 40 mg/dl, j que nveis mais baixos de glicose so
danosos em crianas mais velhas e adultos, e no existe nenhuma evidncia de
que RNs nos primeiros 3 dias de vida estariam protegidos desses efeitos
danosos.
Os valores de glicose plasmtica excedem aqueles obtidos no sangue total
em 15% ou mais (quanto maior o hematcrito, maior ser a diferena).
O nvel de glicose da amostra de sangue deixada temperatura ambiente
pode diminuir tanto quanto18 mg/dl/hora.
2 - RECM-NASCIDOS PREDISPOSTOS
3 - QUADRO CLNICO
- Tremores
- Choro contnuo ou irritabilidade
- Apatia
- Crises de apnia ou de cianose
- Convulso
- Taquipnia
- Hipotermia
- Hipotonia
- Sonolncia
- Sudorese
- Insuficincia cardaca1
- Parada cardaca
- Recusa alimentar
53
4 - DIAGNSTICO
4.1 - Todos RNs de risco para hipoglicemia devem ser rastreados com
DEXTROSTIX na tentativa de se detect-la o mais precocemente possvel;
4.1.1 - RNs PIGs e pr-termos triar com 6,12, 24 horas de vida e 48 horas;
4.1.2 - RN filho de me diabtica: com 1, 3, 6, 12, 24 e 48 horas de vida
(seis amostras);
4.1.3 - RN com sofrimento fetal agudo grave: aps estabilizao e depois
com 6, 12, 24 e 48 horas de vida;
4.1.4 - Isoimunizao Rh: com 6 horas de vida e 6 horas aps exsangneotransfuso total;
4.1.5 - RN com sintomatologia sugestiva: em qualquer horrio;
4.2 - Sempre que o DEXTROSTIX for inferior a 45 mg/dl, colher sangue para
glicemia, de preferncia com glistab (anticoagulante e estabilizador de glicose)
ou sem anticoagulante, e encaminhar o sangue imediatamente ao laboratrio.
Se o RN apresenta sintomas sugestivos e o dextrostix inferior a 45 mg/dl,
no aguarde o resultado da glicemia para iniciar a teraputica.
5 - TRATAMENTO
No grupo de risco para hipoglicemia deve-se, paralelamente triagem para
detectar hipoglicemia, instituir-se medidas PROFILTICAS.
Em So Paulo, no Servio de Pediatria Neonatal do Instituto da Criana e
em outros servios, tem se obtido bons resultados com incio precoce da dieta,
com 2 horas de vida e em intervalos curtos de 2/2 horas, na profilaxia da
hipoglicemia.
importante ter em mente que a glicose via oral INEFICAZ no tratamento
da hipoglicemia e em altas concentraes pode causar irritao gstrica; seu uso
fica reservado a uma segunda opo na profilaxia da hipoglicemia neonatal.
Nos RNs de muito baixo peso ou naqueles cuja alimentao oral no pode
ser iniciada imediatamente, iniciar imediatamente hidratao venosa com soro
glicosado a 10%, de acordo com as necessidades hdricas e com controle de
glicemia de modo a mant-la entre 45 e 90 mg/dl.
No caso de hipoglicemia j estabelecida o tratamento ser endovenoso.
5.1 - Hipoglicemia Sintomtica - Iniciar com ataque de 200 mg/kg ou 2 ml/kg
de glicose a 10% em um minuto, aps o que se segue infuso contnua de glicose
de 8 mg/kg/min.
5.2 - Hipoglicemia Assintomtica - Iniciar com infuso contnua de 8
mg/kg/min de glicose.
5.3 - Controle do Tratamento
- 20 minutos aps incio da infuso (quer no caso 5.1 ou no 5.2)
fazer DEXTROSTIX: se > 45 mg/dl - manter a infuso (8 mg/kg/min)
- Com 6 horas de infuso, repetir DEXTROSTIX, para tentar detectar
possvel hiperglicemia. Se glicemia for maior que 125 mg/dl (dextro > 130) 54
RESUMINDO:
Incio
da
Correo
20'
6h
18 h
20'
6h
Dextro Dextro Dextro Dextro
Normal
Normal
Normal
Normal
Manter
Manter
Reduzir
Manter
Infuso
Infuso
Infuso
Infuso
6 - PROGNSTICO
A glicose o elemento mais importante para o metabolismo cerebral do
RN.
A hipoglicemia pode levar desde danos neurolgicos (diminuio do
quociente intelectual, epilepsia, ataxia, alteraes eletroencefalogrficas) at
morte. A gravidade dessas sequelas neurolgicas est relacionada com o tempo
de durao da hipoglicemia e sintomatologia. A hipoglicemia prontamente
diagnosticada e tratada pode no deixar sequelas, mas elevado o percentual de
sequelas na hipoglicemia sintomtica, principalmente se com convulso no
perodo neonatal.
55
Assim uma glicemia baixa deve ser encarada como uma emergncia,
equivalente a uma parada cardio-respiratria, quando o tempo de ao e medidas
energticas so vitais para a preservao no s da vida, mas de um encfalo
sadio.
Esses RNs devem ser acompanhados ambulatorialmente at a idade
escolar para deteco de possveis sequelas.
56
HIPERGLICEMIA NEONATAL
1 - CONCEITO
Glicose no sangue em concentrao superior a 125 mg/dl ou concentrao
de glicose plasmtica superior a 145 mg/dl.
2 - ETIOLOGIA
2.1 - Iatrognica - elevada infuso de glicose parenteral, principalmente nos
RNs de muito baixo peso (<1000g) com infuses > 6 mg/kg/min.
2.2 - Resposta anormal a uma carga de glicose - sepsis, recm-nascidos
prematuros sob condies de stress, ventilao mecnica, grandes prematuros
(idade gestacional abaixo de 30 semanas);
3 - IMPLICAES CLNICAS
Devido ao aumento na osmolaridade plasmtica podemos ter dilatao
capilar e hemorragia ventricular. Por outro lado, a hiperglicemia pode
acompanhar-se de glicosria, diurese osmtica, desidratao e piora dos
episdios de apnia.
4 - PREVENO E TRATAMENTO
- Controle rigoroso da glicemia nos RNs de risco para hiperglicemia,
procurando nesse grupo no ultrapassar infuso de 6 mg/kg/min (principalmente
nos de peso < 1500g);
- Uma vez diagnosticada hiperglicemia, diminuir a infuso venosa de
glicose usando soro menos concentrado (a 5% ou 2,5%);
- Deve-se evitar o uso de insulina porque, em virtude do seu efeito varivel,
produz frequentemente reaes acentuadas com hipoglicemia.
57
(50 CD)
5
CD%
x Z = volume de SG 5%
+
(CD 5)
50
(50-CD) + (CD 5) = y
Volume total desejado y = Z
Exemplo:
RN de 2 Kg necessitando de 100 ml/Kg/dia (200 ml/dia) e de um TIG de 6
mg/Kg/min
CD% = 6 x 2 x 144 / 200 = 8,6%
(50 8,6) = 41,4 x 4,44 = (volume de SG 5%) 184 ml
5
8,6 %
50
+
(8,6 5) = 3,6 x 4,44 = (Volume de Glicose 50%) 16 ml
y = 45
58
59
Vol. Inicial
Aumentos Intervalo
(h)
<800g
10
10
1-2
801- 1.000g
10-20
10-20
2-3
1001-1.250g
20
20
2-3
1.251-1.500g
20-30
30
2-3
1.501-1.800g
30
30-40
2-3
1.801-2.500g
40
40-50
>2.500g
50
50
Observaes:
FERRO:
A suplementao de ferro indicada para todo RN pr-termo, visto que
seus depsitos so insuficientes para manter a sntese de hemoglobina em nveis
adequados.
Inicio: Com 15 a 30 dias de vida, devendo-se manter at 12-15 meses.
Suplementao de ferro para prematuros, de acordo com o peso de nascimento:
Peso
(gramas)
< 1000
1000<1500
1500<2000
Dose de Fe
elementar
(mg/kg/dia)
4
3
2
VITAMINAS:
Deve ser iniciada a partir do 7o dia de vida
Vitamina K - deve ser administrada ao nascimento em dose nica - 1 mg, IM.
Na vigncia de jejum prolongado, com alimentao parenteral exclusiva repetir 2
vezes por semana.
63
Outras vitaminas:
Suplementao de vitaminas recomendadas para prematuros
Termo
Pr-termo
dose/dia
dose/kg/dia
Vit. A (UI)
2300
932
Vit. E (UI)
2,8
Vit. K (g)
200
80
Vit. D (UI)
400
160
80
32
Tiamina B1 (mg)
1,2
0,48
Riboflavina B2 (mg)
1,4
0,56
Piridoxina B6 (mg)
1,0
0,4
Niacina B3 (mg)
17
6,8
2,0
Biotina B7 (g)
20
0,8
Folato B9 (g)
140
56
1,0
0,4
Protovit : 1 ml = 24 gotas
Vit A
B1
B2
PP
B6
B5
H
C
D
E
5.000 UI
4 mg
1mg
10 mg
1 mg
10 mg
0,1 mg
50 mg
1000 UI
3 mg
64
GANHO PONDERAL
g/kg/dia
24-28 semanas
15 - 20
29-32 semanas
17 - 21
33-36 semanas
14 - 15
37-40 semanas
7-9
g/dia
4 sem - 3 meses
30
3 6 meses
20
6 9 meses
15
9 12 meses
10
12 - 24 meses
REFERENCIAS:
Nutrio do Recm-Nascido Pr-Termo - Pereira G., Leone C., Filho N., Filho O. 2008
Paulo R. Margotto.Assistncia ao Recm-Nascido de Risco. 3 edio, pg 170, 2013.
Lang S. et al: Alternativ Method of Infant Feeding. Arch. Dis Child., v.71, p.87, 1994
Paulo R. Margotto.Assistncia ao Recm-Nascido de Risco. 3 edio, pg 169, 2013.
Nutrio do Recm-Nascido Pr-Termo - Pereira G., Leone C., Filho N., Filho O. 2008
MINISTRIO DA SAUDE. Ateno Sade do Recm-Nascido. Volume 4, p. 71, 2011.
Revista de Medicina de Minas Gerais 2003; 13 (4 Supl. 2): S54-S9 e Perinatologia,
Conceio A. M. Segre, 2 edio, pg. 495.
65
66
67
OUTRAS
69
ICTERCIA NEONATAL
Cerca de
25 a 50% dos RNs normais e uma porcentagem
consideravelmente maior de prematuros apresentam ictercia clnica durante a
primeira semana de vida, sendo assim um dos problemas mais comuns do dia a
dia de um berrio, mas nem por isso mais simples.
1 - DETECO CLNICA
Avaliar a intensidade e a distribuio drmica da ictercia, segundo as
zonas drmicas de progresso craniocaudal da ictercia de Kramer.
OBS: A ictercia clnica observada com nveis sricos de bilirrubina > 5
mg/dl.
1 - Cabea e pescoo
2 - Tronco at umbigo
3 - Hipogstrio e coxas
4 - Joelhos at tornozelos e
braos at punhos
70
- Hemlise
- Drogas
- Septicemia
- Jejum *
- Frio *
71
5 - INVESTIGAO
-
6 - CONDUTA
CONDUTA NA HIPERBILIRRUBINEMIA DO RECM-NASCIDO 35 SEMANAS
Normograma para avaliao da gravidade em funo da idade ps-natal
72
Notas:
Usar a bilirrubina total e no subtrair a bilirrubina directa ou conjugada
Factores de Risco: hemlise (doena iso-imune ou dce de G6DP), asxia,
letargia siginicativa, instabilidade da temperatura, sepsis, acidose,
albuminemia <3,0 g/dl se doseada.
Nos RN 35-36 6/7 semanas usar a linha de interveno de risco mdio. uma
opo intervir para valores mais baixos de bilirrubina total nos RN 35
semanas e superiores nos de 37 6/7 semanas.
Fototerapia intensiva: nveis de radincia no espectro azul-verde (comprimento
de onda 430-490 nm de pelo menos 30 W /cm2 /nm (medida na pele do
RN, no centro da unidade de fototerapia), administrada na maior superfcie
possvel. No esquecer que a radincia no centro da fonte de luz muito
superior da periferia.
Se apesar da fototerapia intensiva os nveis de bilirrubina no diminuem ou
aumentam, fortemente a favor da presena de hemlise.
73
Notas:
As linhas descontinuas nas primeiras 24h indicam as incertezas relativas s
vrias circunstncias clnicas e variabilidade de respostas fototerapia
Uma exsanguino-transfuso emergente recomendada se o RN apresenta
sinais de encefalopatia bilirrubnica aguda (hipertonia, opsittonus,
hiiperextenso cervical, febre, choro gritado) ou se a bilirrubina total 5
mg/dl (85 mol/L) acima destas linhas.
Factores de Risco: hemlise (doena iso-imune ou dce de G6DP), asxia,
letargia siginicativa, instabilidade da temperatura, sepsis, acidose.
Dosear a albuminemia e calcular a relao bilirrubina/albumina.
Usar a bilirrubina total e no subtrair a bilirrubina directa ou conjugada.
Se a bilirrubina total est acima do limite para exsanguino-transfuso o RN deve
ser colocado em fototerapia intensiva e devem ser repetidas dosagens de
bilirrubina em intervalos curtos e considerar a exsanguino-transfuso se a
bilirrubina se mantm acima dos limites para exsanguino-transfuso aps
6h de fototerapia intensiva.
Se a bilirrubina se aproxima dos nveis de exsanguino-transfuso, deve ser
enviado de imediato sangue para fenotipagem e provas de compatibilidade.
O sangue para exsanguino-transfuso sangue total modicado (concentrado de
hemcias recosntitudo com plasma fresco congelado) compatveis com o
RN e a me.
74
NVEIS DE BI (mg/dl)
< 1.500
68
1.500 1.999
8 10
2.000 2.500
12 14
> 2.500
14 16
17 22
> 22
RN de Baixo Peso
13 16
16 18
18 20
Grupo Me
O*
A
B
O
O
O
O
AB
**
A ou B
B ou O
77
AB
**
A ou B
B ou O
AB,A, B ou O
* Na isoimunizao ABO fazer exsanguneotransfuso sempre com
sangue do grupo O, qualquer que seja o grupo do RN.
** Esta combinao de grupos sanguneos de me e filho no possvel
normalmente.
No tratamento da Doena Hemoltica do Recm Nascido ou de outros tipos de
anemias em crianas, s vezes torna-se necessria uma transfuso, de troca ou
simples. Por causa da natureza imunolgica e a origem dos anticorpos dos
recm-nascidos e das crianas mais novas, o sangue deve ser compatvel com o
sangue da me.
Procedimento em caso de anemia severa e hidropsia
Caso o hematcrito do RN esteja abaixo de 35%, realizar antes da
exsanguineo-transfuso total, uma exsanguineotransfuso com concentrado de
hemceas, 20 a 80 ml/kg para elevar o hematcrito do RN para 40% sem risoc
de hipervolemia.
Procedimento
Aliquotas de troca devem ser de 5 ml para RNs < 1500g. Quanto maior o
volume da alquota, maior ser a queda da bilirrubina durante a exsanguineo e
maior ser o rebote ps exsanguineotransfuso. Quanto mais grave a criana,
menor dever ser o volume das alquotas.
Guardar a primeira amostra de sangue retirada do RN para dosagem do
pH (se possvel gasometria venosa), Na+, K+, Glicemia, Hematcrito,
Hemoglobina, reticulcitos e protenas alm da dosagem de bilirrubinas e
SOROLOGIAS (se possvel guardar tambm dois tubos, um com, outro sem
heparina para realizao de exames de esclarecimento diagnstico).
A ltima amostra de sangue retirada do RN tambm deve ser analisada:
solicitar Bilirrubinas, clcio, sdio, potssio, hematcrito, hemoglobina, glicemia e
pH.
Aps a exsanguineotransfuso os nveis de bilirrubina caem para 45% dos
nveis pr-exsanguineo e em 30 a 60 minutos h um aumento para 60% dos
nveis pr-exsanguineotransfuso; isto demonstra o rpido influxo de bilirrubina
do espao extra-vascular para o vascular. Assim para determinarmos a
velocidade de aumento de bilirrubina ps-exsanguineotransfuso devemos colher
uma amostra com 2 horas e outra com 6 horas.
No h necessidade do uso rotineiro de clcio endovenoso durante a
exsanguineotransfuso.
Durante ET - deixar o material de reanimao prximo ao local do
procedimento.
No caso de hidropsia e ICC, iniciar com um dficit de 10 ml de sangue que
reposto no final do procedimento.
Ao final do procedimento, retirar cateter umbilical
78
Complicaes da ExT
A) Vasculares: Embolia gasosa ou com trombos, trombose.
B) Cardacas: Arritmias, sobrecarga de volume, parada cardaca.
C) Distrbios Hidro-eletrolticos: Hipercalemia, hipernatremia, hipoglicemia,
hipocalcemia e acidose;
D) Distrbios de Coagulao: Heparinizao excessiva, trombocitopenia;
E) Infeces: Bacterianas, hepatite srica, malria, enterocolite necrotizante;
F) Diversos: Injria mecnica s clulas do doador, perfurao pelo cateter,
hemorragia intravascular.
79
DIFICULDADE RESPIRATRIA DO RN
1 - PREDISPOSIO
(Devero ser vigiados todos os pacientes predispostos)
- Prematuros
- Filhos de me diabtica (declarados ou suspeitos)
- Presena de lquido amnitico meconial
- Sofrimento fetal (com ou sem manobras de ressucitao)
- Parto cesrio
- RN suspeitos de infeco
- Depresso neurolgica (drogas).
2 - OBSERVAO
Vigiar nos pacientes predispostos, a partir do nascimento, os 3 sinais
abaixo:
A) Frequncia respiratria acima de 60
B) Cianose ao ar ambiente
C) Sinais de dificuldade respiratria: ndice de Silverman maior ou
igual a 3.
A presena de dois dos sinais acima indica a existncia de
DIFICULDADE RESPIRATRIA.
BOLETIM DE SILVERMAN-ANDERSON
DADOS
Retrao xifidea
Tiragem intercostal
Gemncia
Batimentos asa do
nariz
Mov.
tracoabdominal
0
Ausente ou
mnima
Ausente ou
mnima
Ausente
Ausente
Sincrnico
1
Leve ou
moderada
Leve ou
moderada
Audvel com
esteto
Discreto
Declneo insp.
2
Intensa
Intensa
Audvel sem
esteto
Intenso
Balancim
3 - CONDUTA IMEDIATA
3.1 - Desobstruo das vias areas superiores com leve extenso da
cabea (posio de cheirar);
3.2 - Colocar em incubadora para estabilizao*
# Aquecimento com controle de temperatura do RN e ambiente;
80
4 - CONDUTA SUBSEQUENTE
4.1 - Avaliar quanto ao diagnstico ( histria obsttrica + exame fsico +
laboratrio + raios X);
4.2 - Pacientes estveis ou com melhora (item 3.2) - manter vigilncia,
reduzir FIO2 conforme melhora clnica, iniciar alimentao (testar suco) com
gua destilada quando a frequncia respiratria for menor ou igual a 60 IRPM
e/ou Silverman for menor ou igual a 4;
4.3 Seguir conduta propedutica e teraputica de acordo com as
hipteses diagnsticas.
5 - COMPLICAES
Se um RN com dificuldade respiratria se deteriorar de maneira inesperada,
pensar em:
- Pneumotrax
- Deslocamento do tubo traqueal, se estiver intubado
- Atelectasia
- Hemorragia intra-craniana
- Aspirao alimentar
- Infeco
- Hemorragia pulmonar
- Hipoglicemia.
81
TAQUIPNIA TRANSITRIA DO RN
Sinonmia: Sndorme do Pulmo mido
1 - PACIENTES PREDISPOSTOS
- Parto cesreo eletiva sem trabalho de parto prvio
- Prematuridade
- Filho de me diabtica
- Hiperhidratao e hiponatremia materna durante o parto
- Policitemia
- Hipoproteinemia
- Asfixia
- Insuficincia cardaca congestiva
2 - APRESENTAO
- Sinais de dificuldade respiratria leve a moderada (Silverman < 5)
- Incio imediato (em geral observados logo aps a prestao dos primeiros
cuidados)
- Imagem radiolgica: diminuio irregular da transparncia, congestao
vascular peri-hilar, radiada e simtrica, com visualizao frequente da cisura
interlobar
direita,
hiperinsuflao
pulmonar,
e,
ocasionalmente,
cardiomegaliadiscreta e/ou discreto derrame pleural.
3 CUIDADOS GERAIS
Desobstruo das vias areas superiores
Colocar em incubadora para aquecimento com controle de temperatura
Pacientes com freqncia respiratria persistentemente elevada (> 60
irpm), aqueles com dificuldade respiratria moderada (Silverman entre 4
e 5), iniciar Hidratao Venosa conforme rotina de Hidratao do RN
Iniciar alimentao quando a freqncia respiratria for menor ou igual a
60 irpm
4 OXIGENIOTERAPIA
CPAP nasal RN com BSA 5, com PaO2 pr-ductal < 89% ou PaCo2
> 60 mmHg com FiO2 50%. Iniciar com presso de 4 a 6 cmH2O, luxo
de 5 a 8 l/min, ajustando FiO2 para manter Sato entre 89 e 93%.
Ventilao mecnica indicar se h falha com CPAP nasal.
SatO2 < 89% ou PaO2 < 50 mmHg com presso de 8 a 10 e FiO2 de 0,8
PaCO2 > 65 mmHg
Apnias recorrentes
Acidose (pH , 7,2)
Deteriorao hemodinmica
4 - EVOLUO
- Na forma moderada, habitual, os sinais desaparecem entre 6 e 12 horas
- Nas formas mais severas podem durar at 36 - 48 horas
- Em todos os casos no se observa jamais agravao secundria, nem
clnica nem radiolgica
- O diagnstico no sempre evidente nas primeiras horas. Em caso de
agravamento ou persistncia alm do esperado, o diagnstico poder ser
modificado para Membrana Hialina. Pense tambm em infeco e colha exames
para avaliar esta possibilidade.
83
MEMBRANA HIALINA
1 - PACIENTES PREDISPOSTOS
- Circunstncias Habituais
- Prematuros abaixo de 36 - 37 semanas;
- Circunstncias Que Aumentam o Risco
- Asfixia perinatal
- 2 gemelar
- Cesariana com apnia secundria
- Hemorragia antes do parto (DPP)
- Diabetes mellitus (inclusive gestacional)
- Hipotermia
2 - APRESENTAO
- Dificuldade respiratria crescente desde o nascimento ou nas horas que se
seguem, em pacientes predispostos.
3 - CONDUTA IMEDIATA
5 -EVOLUO
5.1 - Ventilao Mandatria X CPAP
Nas formas moderadas ou nos pacientes em recuperao dever
ser tentado manter o paciente com respirao expontnea, entubado, apenas em
CPAP. reduza inicialmente a frequncia respiratria e posteriormente mude de
84
85
SURFACTANTE EXGENO
NA DOENA DA MEMBRANA HIALINA
Efeitos clnicos:
1. Melhora na troca gasosa
2. Aumento da complacncia pulmonar
3. Reduz incidncia de pneumotrax e enfisema intersticial
Pr-requisitos mnimos para utilizao do Surfactante Exgeno (AAP, 1991):
Presena de pessoal mdico e de enfermagem experiente em cuidados de
RNs de muito baixo peso, em particular em ventilao mecnica.
Disponibilidade de equipamento para monitorizao e tratamento.
Disponibilidade de infraestrutura laboratorial e radiolgica
Caso o servio no disponha dos pr-requisitos acima, o surfactante pode ser
utilizado desde que o RN seja imediatamente transferido para local de
referncia.
Tipos de surfactante:
NATURAL:
Homlogo Lquido amnitico (SPA, SPB, SPC)
Heterlogo (SPB, SPC)
Modificado BOVINO Survanta / Beractant
Surfacten
No Modificado
NOSSO PROTOCOLO:
Uso teraputico precoce se possvel nas primeiras 2 - 4 horas
de vida
86
87
89
90
Diagnstico
O diagnstico da HPPN deve ser rpido, preciso e resulta da combinao
de vrios exames. importante o conhecimento dos antecedentes obsttricos, o
uso de drogas pela me como os inibidores das prostaglandinas, alm dos
antecedentes neonatais, isto , histria de asfixia intraparto (causa mais
frequente), com ou sem aspirao de mecnio, tempo de incio da cianose e
evoluo do quadro clnico.
As manifestaes clnicas e o exame fsico do RN so de grande
importncia na constatao de doenas que esto associadas HPPN como a
sepse pelo Streptococcus beta-hemoltico do grupo B e hipoplasia pulmonar
associada com hrnia diafragmtica.
O diagnstico laboratorial e radiolgico so de grande auxlio, devendo ser
realizados:
Radiografia de trax;
PaO2 pr e ps-ductal avaliao PaO2 MSD ou artria temporal pr-ductal, e em MMII ou artria umbilical ps-ductal diferena entre PaO2 >
15 a 20 mmHg significa presena de shunt direita-esquerda atravs do Canal
Arterial (CA).
Em que:
MAP = presso mdia na via area
FiO2 = frao de O2 inspirada
PaO2 = presso arterial de O2
Quando IO 20 - a oxigenao est deficiente e um dos parmetros
para utilziao de xido ntrico inalatrio.
91
Em que:
PAO2 presso alveolar de O2
PACO2 = preso alveolar de CO2
PiO2 = presso parcial de O2 inspirado = FiO2 x (Patm PvH2O)
Patm = presso atmosfrica.
PvH2O = presso parcial de vapor dgua
R = quociente respiratrio
Considerando-se a FiO2 = 1 (100%), PACO2 = PaCO2 e R = 1, a equao
pode ser simplificada:
92
93
94
APNIA
1 - DEFINIES
1.1 - Apnia: parada respiratria superior a 20 segundos, acompanhada ou
no de cianose e/ou bradicardia.
1.2 - Respirao Peridica do RN: rtmo respiratrio acompanhado de
pausas respiratrias menores que 20 segundos de durao.
2 - PACIENTES PREDISPOSTOS
- Prematuros com idade gestacional menor ou igual a 34 semanas;
- Asfixia neonatal;
- Dificuldade respiratria;
- Comprometimento do SNC;
- Infeces;
- Distrbios metablicos, cido-bsicos e hidro-eletrolticos.
3 - DETECO
Vigilncia rigorosa e contnua de todo RN predisposto.
4 - CONDUTA
4.1 - Cuidados Gerais e Imediatos:
# Aspirar VAS e cavidade gstrica;
# Estimulao mecnica;
# Suspender alimentao;
# Posio do decbito ventral;
# Perfuso venosa (ver rotina de Hidratao);
# Oxignio a 30% se o pulmo for normal;
# Manuteno rigorosa de temperatura adequada (temperatura retal
de 4/4 h);
# Deixar o ambu dentro da incubadora;
4.2 - Roteiro Diagnstico:
4.2.1 - Apnia recorrente idioptica do prematuro: aps o 2 - 4 dia
de vida;
4.2 2 - Investigar infeco: colher hemograma, plaquetas, VHS;
4.2.3 - Puno lombar: pacientes com asfixia neonatal, dificuldade
respiratria, comprometimento de SNC ou infeces;
4.2.4 - Investigar distrbios metablicos: dextrostix e/ou glicemia,
calcemia;
4.2.5 - Investigar distrbios cido-bsico: gasimetria se necessrio.
4.3 - Apnia Prolongada Por Mais de 60 Segundos:
Ventilao com mscara sob presso. Entubar quando no houver
resposta oxigenao sob presso.
4.4 - Estimulantes Respiratrios:
4.4.1 - Aminofilina: Ataque: 5 a 6 mg/kg IV, em 20 min
Manuteno venosa: 1 mg/kg/dose de 8/8 h ou 12/12 h.
Manuteno oral: 1 mg/kg/dose de 8/8 h ou 6/6 h.
95
4.4.2 - Cafena:
Manipulao citrato de cafeina - 10 mg/ml em veculo aquoso
Ataque: 10 mg/kg
Manuteno: 5 mg/kg VO 1 vez ao dia
Manipulao de cafena anidra 10 mg/ml (de cafena pura):
Ataque: 5 mg/Kg
Manuteno: 2,5 mg/Kg/dia de 24/24 horas
4.5 CAPA nasal manter presso em torno de 4-6 cmH2O
4.6 - Ventilao Mecnica
Entubar e manter no respirador em CPAP ou IMV se CPAPA nasal falhar.
5 - PROFILAXIA: Principalmente os pr-termos podem desencadear apnia por:
# Manipulao excessiva;
# Hipotermia;
# Hiperdistenso gstrica;
# Secreo na orofaringe;
# Incoordenao suco-deglutio.
96
ENTEROCOLITE NECROSANTE
A ECN a patologia cirrgica mais frequente em UTIs neonatais.
FATORES DE RISCO
Vrios so os fatores apontados como de risco para o desenvolvimento de
enterocolite necrosante. Entre eles citam-se:
- Prematuridade (principalmente idade gestacional < 34 semanas);
- Baixo peso ao nascimento (especialmente RNs < 1500 g);
- Asfixia perinatal grave (em geral Apgar < 5 no 5o minuto);
- Sndrome de angstia respiratria do RN (Mem. Hialina);
- Cateterismo de vasos umbilicais;
- Choque; Hipoxemia; Hipotermia;
- Persistncia de canal arterial ;
- Cardiopatia congnita Ciantica;
- Policitemia (ht central 65%);
- Trombocitose;
- Exsanguneotransfuso;
- Anomalias congnitas do trato gastro-intestinal;
- Grandes volumes de frmulas/Kg/dia ou rpidos aumentos do volume da
dieta oral (aumento superior a 20 ml/Kg/dia);
- Alimentao nasojejunal;
- Uso de frmulas lcteas, principalmente aquelas com osmolaridade elevada;
- Medicamentos por via digestiva com osmolaridade elevada;
- Hospitalizao durante epidemias de ECN;
Embora sejam muitos os fatores implicados como de risco para ECN,
levantamentos epidemilgicos no conseguem demonstrar claramente a
associao entre esses diversos fatores e o desenvolvimento de leso intestinal.
Os mais fortemente implicados vm sendo a PREMATURIDADE e a
POLICITEMIA.
ETIOPATOGENIA
Apesar da ECN ser uma doena conhecida desde a dcada de 60, at hoje
sua etiopatogenia no est claramente definida. No entanto o avno nos
conhecimentos a respeito da ECN nos ltimos 15 anos tem demonstrado que se
trata de uma doena complexa e multifatorial. As defesas intestinais imaturas do
hospedeiro e a imaturidadde imunolgica sistmica, que permitem a colonizao
intestinal aberrante e alteram as respostas locais s toxinas bacterianas; o maior
risco desses RNs prematuros se exporem a stress hipxico; a produo de
mediadores inflamatrios, desencadeados pela hipoxia local e/ou pelas toxinas
bacterianas, podem representar um importante mecanismo de leso intestinal.
PATOLOGIA
Embora o leo e o colo proximal sejam os locais mais frequentemente
envolvidos, qualquer parte do trato gastrointestinal pode ser atingida. O padro de
acometimento pode ser focal ou difuso com comprometimento mais intenso da
face antimesentrica. Macroscopicamente o intestino se apresenta irregularmente
dilatado, hemorrgico ou com reas de franca necrose.
97
DIAGNSTICO
A ECN pode manifestar-se de vrias formas, desde quadros leves de
intolerncia alimentar, com distenso abdominal e reteno gstrica de alimentos,
at quadros graves indistinguvel da septicemia neonatal. O incio da ECN ocorre
entre 3 e 10 dias de vida em 90% dos casos, embora possa se observar incio dos
sintomas desde as primeiras 24 horas de vida at os 3 meses de idade. A maioria
das crianas esto sendo alimentadas na poca do incio dos sintomas.
A distenso abdominal acompanhada por fezes sanguinolentas o quadro
inicial mais frequente. Outros sinais incluem: apnias, bradicardia, hiperestesia
abdominal, resduos gstricos, choque, vmitos biliosos, acidose metablica,
letargia, diarria, celulite da parede abdominal com hiperemia e edema, massa
abdominal. A presena de eritema de parede abdominal, acidose e oligria podem
estar presente em ECN avanada e esto associados a uma maior mortalidade.
Trombocitopenia e coagulao intravascular disseminada (CIVD) ocorrem entre
as crianas mais gravemente acometidas.
A presena de pneumatose intestinal em radiografias de abdome
considerada patognomnica de ECN. Gs no sistema venoso portal, presente em
15 a 30% dos casos, geralmente indicam doena extensa e mau prognstico
(mortalidade de 71%). O pneumoperitneo indica perfurao intestinal. Achados
radiolgicos inespecficos incluem distenso de alas, nveis hidro-areos dentro
do intestino, espessamento de parede das alas intestinais, ascite e alas
dialtadas e fixas, que no se alteram em radiografias seriadas.
BELL e cols. (1978) propuseram esquema de estadiamento da ECN que
estratifica a severidade, tratamento e prognstico da doena.
ESTGIO
I
SUSPEITA DE
ECN
II
ECN DEFINIDA
III
ECN
AVANADA
ACHADOS
CLNICOS
ACHADOS
RADIOLGICOS
TRATAMENTO
SOBREVIDA
(%)
Instabilidade
trmica, apnia,
bradicardia, letargia
+
Leve a moderada
distenso
abdominal+intolern
cia
alimentar+Vmitos
Achados acima +
acidose metablica
leve,
trombocitopenia
leve + marcada
distenso
abdominal e
sangramento do
trato gastrointestinal
Achados acima +
deteriorao dos
sinais vitais e
choque sptico com
CIVD e neutropenia
grave
Normal ou dilatao
abdominal; leo leve
Clnico
100%
Clnico
96%
Cirrgico
50%
Sinais acima +
pneumoperitneo+
ascite
AVALIAO LABORATORIAL
Culturas de sangue, fezes, urina e lquor;
98
TRATAMENTO CLNICO
elevadas deve-se ter cuidado com a dopamina porque ela passa a reduzir a
perfuso mesentrica. Caso seja necessrio novo apoio inotrpico, pode-se
associar a DOBUTAMINA (5 a 10 g/Kg/min), ao invs de se elevar muito a
dose da dopamina.
TRATAMENTO CIRRGICO
RECUPERAO
Na fase de recuperao, tentar a reintroduo da dieta, sempre que
possvel com leite humano, em pequenos volumes e com aumento progressivo e
lento (sempre inferior a 20 ml/Kg/dia).
100
BIBLIOGRAFIA
BELL, M.J.; TERNBERG, J.L.; FEIGIN, R.D. et al.
Neonatal necrotizing
enterocolitis: therapeutics decisions based upon clinical staging. Ann. Surg.,
187: 1 - 7, 1978.
MacKENDRICK,W.M. & CAPLAN,M. Enterocolite necrosante: novas idias sobre
a patogenia e os tratamentos potenciais. Clinicas Peditricas da Amrica do
Norte, 40 (5): 1137 - 1150, 1993.
McALMON, K.M. Enterocolite necrosante. In: CLOHERTY, J.P. & STARK, A.R
(eds.). Manual de Neonatologia, 3a ed., Editora MEDSI, Rio de Janeiro,
pp.601 - 608, 1993.
MOTIL, K.J. Necrotizing enterocolitis. In:OSKI, F.A. (ed.): Principles and practice
of pediatrics. 2nd ed. Lippincott. Philadelphia. pp. 436 - 443, 1994.
KOSLOSKE, A.M. & MUSEMECHE, C.A. Necrotizing enterocolitis of the neonate.
Clin. Perinatol., 16 (1): 97 - 111, 1989.
WALSH, M.C. & KLIEGMAN, R.M. Necrotizing enterocolitis: treatment based on
staging criteria. Peditr. Clin. North Am., 33 (1):179 - 202, 1986.
101
NUTRIO PARENTERAL
- NECESSIDADES METABLICAS
RN termo VO + 120 cal/kg/dia
EV + 100 cal/kg/dia
* O Pr-termo pode ganhar peso com at 80 cal/kg/dia.
- NECESSIDADES HDRICAS
De acordo com peso e idade
* Seguir rotina de hidratao.
FONTES CALRICAS
1. Glicose:
At 12,5% pode ser infundida em veia perifrica. Concentraes acima devem ser
infundidas em acesso venoso central. A tolerncia de glicose varia com a idade
gestacional; geralmente incia-se em torno de 4 a 6 mg/Kg/min amentando-se at
8 mg/kg/min. A glicemia deve ser monitorizada durante aumento da taxa de
infuso de glicose. H uma adaptao gradual com aumento dos nveis de
insulina. Da porque a interrupo abrupta da NP ser considerada uma
emergncia risco de hipoglicemia.
HIPERGLICEMIA glicemia 125 mg%
2.
Aminocidos:
Lipdios:
- A metabolizao no prematuro mais lenta que no termo.
Pr-termo normal - < 0,3 g/kg/hora
Pr-termo "doente" - + 0,15 g/kg/hora
Para melhorar tolerncia:
102
Infundir em 24 horas.
Iniciar com 1 g/kg/dia, no 1o dia de nutrio parenteral e, se no houver
contra-indicaes e 0,5 a 1,0 g/kg/dia at atingir 3 g/kg/dia.
Monitorizar triglicerdeos sricos:
o Se < 150 mg/dl aumentar lipdeos
o Se entre 200 250 mg/dl manter, sem progredir.
o Se > 250 mg/dl suspender por 24 48 horas e retornar com 1 g/Kg/dia
se cair para < 250 mg/dl.
Na+ 2 a 3 mEq/kg/dia
K+ 2 a 3 mEq/kg/dia
Cl- 3 a 5 mEq/kg/dia
Clcio 100 a 400 mg/kg/dia = 0,5 a 2 mEq/kg/dia = 1 a 4 ml/Kg/dia .
LEMBRAR QUE O CLCIO PODE INSTABILIZAR A SOLUO
NO PASSAR DE 10 mEq/L DE PARENTERAL.
# KCl
# Fosf. K
# Oligoelementos
VITAMINAS
Polivitaminicos Peditrico
Trezevit A Peditrico
Composio em 5 ml.
cido Ascrbico
cido Pantotnico
Riboflavina
Nicotinamida
Piridoxina
Retinol
Colecalciferol
Tocoferol
Tiamina
Vitamina K
80mg
5mg
1,4mg
17mg
1mg
2327UI
400UI
7,7UI
1,2mg
200mcg
Trezevit B Peditrico
Composio em 5 ml.
cido Flico
Biotina
Cianocobalamina
140mcg
20mcg
1mcg
105
Polivitaminicos Adulto
Trezevit A Adulto
Composio em 5 ml.
cido Ascrbico
cido Pantotnico
Riboflavina
Nicotinamida
Piridoxina
Retinol
Colecalciferol
Tocoferol
Tiamina
Vitamina K
200mg
15mg
3,6mg
40mg
6mg
3327,27UI
200UI
11UI
6mg
150mcg
Trezevit B Adulto
Composio em 5 ml.
cido Flico
Biotina
Cianocobalamina
600mcg
60mcg
5mcg
Cerne 12
Composio em 5 ml.
cido Ascrbico
cido Flico
Biotina
Cianocobalamina
cido Pantotnico
Riboflavina
Nicotinamida
Piridoxina
Tiamina
Retinol
Colecalciferol
Acetato de Tocoferol
125mg
414mcg
69mcg
6mcg
17,25mg
4,14mg
46mg
4,53mg
3,51mg
3500UI
220UI
11,21UI
Frutovitam
Composio em 10 ml.
cido Ascrbico
cido Pantotnico
500mg
25mg
106
Riboflavina
Nicotinamida
Piridoxina
Retinol
Colecalciferol
Acetato de Tocoferol
5mg
100mg
15mg
(10000UI)
(800UI)
50mg
Complexo- B
Composio em 2 ml.
Cloridrato de Tiamina (B1)
Riboflavina 5 Fosfato Sdio (B2)
Cloridrato de Piridoxina (B6)
Nicotinamida
D-Pantenol (pr-vit B5)
8mg
2mg
4mg
40mg
6mg
Acesyl
Composio em 1 ml.
Cloridrato de Tiamina (B1)
100mg
OLIGOELEMENTOS
Zinco
O zinco cofator em cerca de 70 enzimas e ajuda na manuteno do
crescimento adequado, hidratao da pele e senso de odor e tato. Os
valores normais no perodo neonatal so de 88 a 112 mcg/dl no plasma.
Dose: 150 a 300 mcg/Kg/dia.
Os sinais de deficincia so diminuio do crescimento, hipogonadismo,
paraqueratose, dermatite, alopecia, hipogeusia, anosmia. Os sinais de
intoxicao so nusea, vmitos, dor abdominal, desidratao,
desequilbrio eletroltico, tontura, letargia e incoordenao.
Cromo
O cromo mediador das reaes da insulina e importante para a funo
nervosa perifrica. Os valores normais no soro so em torno de 5 a 17,5
ng/ml. Os sinais de deficincia so hiperglicemia, neuropatia perifrica,
ataxia e estado de confuso. Os sinais de overdose so nusea, vomito,
dano renal e heptico, convulso e coma. A dose a ser oferecida de 0,2
mcg/kg/dia, habitualmente contida na soluo de oligoelementos.
Cobre
importante na produo de transferrina, de leuccitos e formao ssea.
O nvel plasmtico descrito como entre 20 70 mcg/dL. A dose oferecida
de 20 mg/kg/dia. Os principais sinais de deficincia so anemia,
neutropenia e alteraes sseas semelhantes ao raquitismo. Os sinais de
107
Selnio
um importante componente da glutation peroxidase, pois previne a
formao do radical hidroxila e protege as membranas biolgicas. Os
valores normais no plasma so entre 70 a 120 mcg/dl. Os sinais de
deficincia so hemlise e cardiomiopatia, enquanto que os sinais de
sobredose so palidez, indigesto, irritabilidade e perda de cabelos.
Ped-element Ampolas com 4 ml. Cada ml contm: Zinco = 400 mcg / Cobre =
200 mcg / Mangans = 200 mcg / Cromo = 0,2 mcg / Iodo = 60 mcg / Fluor = 10
mcg
BIBLIOGRAFIA
Martinez, FE. Uso de nutrio parenteral no perodo neonatal: princpios e desafios.
http://www.fmrp.usp.br/rpp/downloads/rotinas/alimentacao_parenteral.pdf, acessado em novembro de 2011.
MacDonald, MG; Mulleu, MD; Seshia, MMK. Averys Neonatology: pathophysiology & management of the
newborn. 6th edition, Lippincott Williams & Wilkings, Phipadelphia, 2005.
108
REANIMAO NEONATAL
109
110
MINUTOS DE VIDA
At 5 min
5 10 minutos
> 10 minutos
SatO2 PR-DUCTAL
70 80%
80 90%
85 95%
111
ASFIXIA PERINATAL
- Todo plantonista deve estar preparado para prestar assistncia adequada ao
recm nascido asfixiado e contar com material adequado para realiz-la.
1 - MEDIDAS PRELIMINARES
1.1 - Estar informado da evoluo do trabalho de parto, principalmente
daqueles de maior risco;
1.2 - Checar o material de assistncia ao RN na sala de parto, na
passagem do planto;
1.3 - Manter constantemente preparado um leito na UTI-Neonatal para
atedimento do RN proveniente da sala de parto.
2 - AVALIAO E MEDIDAS GERAIS DE REANIMAO
2.1 - Conduzir imediatamente todo RN suspeito unidade de atendimento
ao RN na sala de parto (laqueadura precoce do cordo);
2.2 Colocar o RN sob fonte de calor radiante, enxugar, posicionar a
cabea, aspirar VAS do RN com sonda primeiro boca e depois nariz, remover
campos midos, reposionar a cabea, avaliar RESPIRAO, FC e COR;
2.3 Seguir com a reanimao caso indicado, de acordo com o fluxograma
- quadro 1.
2.4 - Avaliar a vitalidade do RN, ao primeiro minuto, usando o critrio de
Apgar (vide normatizao do atenimento do RN na sala de parto). Considerar:
- Vigoroso: Apgar de 7 a 10
- Moderadamente deprimido: Apgar de 4 a 6
- Gravemente deprimido: Apgar de 0 a 3
2.5 - Proceder a aspirao de VAS e aspirao endotraqueal em todo RN
com lquido meconial deprimido, se possvel antes da primeira incurso
respiratria.
OBS: RNs vigorosos, sem mecnio ou sangue em suas VAS, no devem ser
aspirados desnecessariamente. Aquea-os e coloque-os ao lado de suas mes.
113
CONVULSES NO RECM-NASCIDO
1 - ETIOLOGIA
A - Encefalopatia Hipxico-Isqumica
- 30 - 69% dos casos
- Ocorre nas 1as 24 hs (60% dentro das 1as 12 hs)
- Convulso clnica multifocal (RN termo) e tnica generalizada
(RN prematuro).
B - Hemorragia Intra-craniana
I - HPV/HIV - 32,4% desenvolvem convulso
- Convulso tnica generalizada (RN P+)
II - Hemorragia Subaracnoide - convulso geralmente no 2 dia "bede" bem convulses)
III - Hemorragia Subdural - 50% desenvolvem convulso nas 1as 48
horas.
C - Hematoma Intracerebral
D - Infarto Cerebral - RN termo - convulses motoras focais
E - Encefalopatia Hipertensiva - Coartao da aorta
F - Deficincia de Zinco - convulses no 5 dia de vida
G - Distrbios Metablicos:
- Hipoglicemia - Glicose plasmtica < 45 mg%
- Glicose sangunea < 40 mg%
- Hipocalcemia: Ca++ srico < 8 mg% - precoce 1os 7 dias de vida e
tardia > 7 dias
- Hipomagnesemia: Mg++ srico < 1,5 mg%
- Hiponatremia: Na+ srico < 130 mg/l
- Hipernatremia: Na+ srico > 150 mg/l
- Dependncia de Piridoxina (Vit. B6) - teste com 100 mg (EV) de Vit
B6.
H - Intoxicaes por anestsicos local: RN asfixiado, flacidez com apnia,
tintos de mecnio.
I - Infeco intracraneana: 12% dos casos de convulso : meningite
bacteriana.
J - Distrbios do desenvolvimento: - Lisencefalia
- Paquigiria
- Polimicrogiria
2 - EXAMES COMPLEMENTARES
- Sdio
- Glicose
- Clcio
- Uria
- Magnsio
- Puno lombar
- Bilirrubina
- Gasometria
- Rx crneo
- Ultrassonografia
- Tomografia
- Hemograma
114
3 - TRATAMENTO
A Corrigir distrbios metablicos e hidoreletrolticos
B Drogas Anticonvulsivantes
1. Fenobarbital endovenoso:
Ataque: 20 mg/kg EV
Manuteno: 4 a 6 mg/kg/dia, IM ou IV 12/12 h
2. Difenilhidantona
Ataque: 15 a 20mg/kg EV em 30 minutos ou dividir em duasdoses de 10
mg/Kg com intervalo de 20 minutos, para reduzir risco de arritmias.
Manuteno: 4 a 8 mg/kg/dia, EV 12/12 h
OBS: 1 - A difenilhidantona desloca a bilirrubina da albumina - usar com cautela
nos RN hiperbilirubinmicos.
2 - S pode ser usado Fenobarbital (EV) quando a soluo for aquosa.
3 - Aps controle da convulso, tentar descontinuar o Hidantal e manter o
Gardenal at que no haja mais persistncia de sinais de injria neurolgica.
3. Se a atividade convulsiva persistir
a. Midazolan 0,15 mg/kg, por via endovenosa em no mnimo 5 minutos,
seguido de manuteno de 0,1 a 0,4 mg/Kg/hora.
115
SEPSE NEONATAL
1 - DEFINIO:
Infeco grave e generalizada do RN, acompanhada pelos sinais
sistmicos de infeco, com ou sem hemocultura positiva e confirmada por outros
dados de laboratrio.
2 - SEQUNCIA DE PROCEDIMENTOS
PACIENTE PREDISPOSTO
PACIENTE COM RISCO OU
FORTEMENTE SUSPEITO
ROTURA PROLONGADA DE
MEMBRANAS > 12 HS.
NEGATIVOS
POSITIVOS
(ou forte evidncia clnica)
OBSERVAO E EVENTUAL
REPETIO
TRATAMENTO
(Reajustar aps resultado de culturas)
EXAMES DE CONTROLE:
- Hemograma com 48 hs
- PCR
- Lquor de controle, se menigite
- Outros
3 - CONDIES DE RISCO
116
4 - QUADRO CLNICO
RECUSA ALIMENTAR
LETARGIA
HIPOTERMIA
ICTERCIA
OSCILAO TRMICA
> 0,5 C
COR ACIZENTADA
APNIAS
HIPOTONIA
TAQUIPNIA
CIANOSE
PALIDEZ
ACIDOSE PERSISTENTE
ESCLEREDEMA
Aspirado Gstrico: colher sempre que houver bolsa rota > 12 horas valorizar mais de 5 polimorfonucleares/campo (objetiva 40x);
VHS: maior que a idade em dias + 3;
PCR > 10 mg/dL (ou maior que 1 mg/L)
Culturas:
o Hemocultura pelo menos uma amostra
o Lquor - idem;
o Urocultura por puno supra-pbica ou cateterismo vesical. Saco
coletor com cultura positiva no pode ser valorizado.
Avaliao do lquor ver tabela de normalidade.
117
118
119
120
Parmetros
Sangue do
cordo
16,8
53,0
5,25
107
34
31,7
3,7
500
1 dia
Hb (g/dl)
18,4
Hematcrito (%)
58,0
Eritrcitos (mm3)
5,8
VCM (fl)
108
HCM (pg)
35
CCMH (g/dl)
32,5
Reticulcitos (%)
3,7
Hemcia
nucleadas
200
(mm3)
Plaquetas (1000s/mm 3)
290
192
VCM = volume corpuscular mdio
HCM = hemoglobina corpuscular mdia
CCMH = concentrao corpuscular mdia de hemoglobina
3 dia
7 dia
14 dia
17,8
55,0
5,6
99,0
33
33
1-3
0-5
17,0
54,0
5,2
98,0
32,5
33
0-1
0
16,8
52,0
5,1
96,0
31,5
33
0-1
0
213
248
252
Nmero de
casos
134
40
145
221
59
60
414
Pacientes
Nmero de
3
plaquetas/mm
(mdia + 1 D.P.)
275.000 + 60.000
Prematuros de 27-31
semanas
Prematuros de 32-36
290.000 + 70.000
semanas
Recm-nascidos a termo
310.000 + 68.000
Adultos e crianas normais
300.000 + 50.000
* Adaptado segundo Hathaway e Bonnar, 1978.
121
Idade (hs)
Cifra global
de
leuccitos
Neutrfilos
Bastonetes
metam.
Linfcitos
RN a termo
0 10,0-26,0
5,0-13,0
0,4-1,8
3,5-8,5
12 13,5-31,0
9,0-18,0
0,4-2,0
3,0-7,0
71
5,0-14,5
2,0-7,0
0,2-0,4
2,0-5,0
144
6,0-14,5
2,0-6,0
0,2-0,5
3,0-6,0
Prematuros
0
5,0-19,0
2,0-9,0
0,2-2,4
2,5-6,0
12
5,0-21,0
3,0-11,0
0,2-2,4
1,5-5,0
72
5,0-14,0
3,0-7,0
0,2-0,6
1,5-4,0
144
5,5-17,5
2,0-7,0
0,2-0,5
2,5-7,5
* Modificado dos dados de Xanthou (1970), por Glader (1977).
Moncitos
Eosinfilos
0,7-1,5
1,0-2,0
0,5-1,0
0,7-1,2
0,2-2,0
0,2-2,0
0,2-1,0
0,2-0,8
0,3-1,0
0,3-1,3
0,3-1,2
0,5-1,5
0,1-0,7
0,1-1,1
0,2-1,1
0,3-1,2
122
LQUIDO CFALO-RAQUIDIANO
VALORES ENCONTRADOS EM RNs DE RISCO SEM MENINGITE
Determinao
Leuccitos (cls/mm3)
Mdia
Variaes
% de Polimorfonucleares
Protena (mg/100ml)
Mdia
Variaes
Glicose (mg/100ml)
Mdia
Variaes
Glicorraquia x 100 (%)
Glicemia
Mdia
Variaes
Termo
Pr-termo
8,2
0-32
61,3%
9,0
0-29
57,2%
90
20-170
115
65-150
52
34-119
50
24-63
81
44-248
74
55-105
123
124
BIL. INDIRETA
ICTERCIA
FISIOLGICA
COLESTASE NEONATAL
(Ver rotina)
ICTERCIA NO
FISIOLGICA
Hematcrito
NORMAL OU BAIXO
ALTO
Transfuso gmeo-gmeo,
me-filho, PIG, Laqueadura
Tardia (> 5 min)
ISOIMUNIZAO
- ABO
- Rh
- Sub-grupos (painel
de hemcias)
Morfologia de hemcias +
contagem de reticulcitos
ANORMAL
ANORMALIDADES
MORFOLGICAS
ESPECFICAS
- Esferocitose
- Eliptocitose
- Estomatocitose
- Picnocitose
ANORMALIDADES
NO ESPECFICAS
- Incomp. ABO
- Deficincia de Enzimas
Eritrocitrias
G-6-PD
Piruvatoquinase
- Outros
Alfa talassemia
Hemlise induzida
pela vit K3
Infeco/CID
NORMAL
- Sangue extravascular
Cfalo-hematoma, equimoses
outras hemorragias.
- Circulao entero-heptica
Estenose pilrica
Obstruo intestinal
Sangue deglutido
- Endcrino- Metablico
Crigler-Najjar
Galactosemia
Hipotireoidismo
Hipoptuitarismo e
anencefalia; Tireosinose
- Drogas e Hormnios
Ictercia do leite de peito;
RN de Me Diabtica
Asfixia e Sofrimento Respiratrio.
125
POLICITEMIA
1 - CONCEITO:
Conceitua-se Policitmico, o RN com Hb > 22g% e Ht > 65% na primeira
semana.
2 - INDIVDUOS PREDISPONENTES:
Deve ser pesquisado Policitemia em:
- Insuficincia Placentria
# RN - PIG
# RN ps-termo
# Toxemia da gestao
# Placenta prvia
- Distrbios endcrinos e metoccicos:
# Hiperplasia da Supra-renal
# Tireotoxicose Neonatal
# RN de me diabtica
- Hipertenso Placentria:
# Transfuso Gmeo-Gmeo
# Transfuso Feto-Materna
# Ligadura tardia do cordo umbilical
- Miscelnea
# Sndrome de Down e Sndrome de Beckwith
3 - QUADRO CLNICO:
Os sintomas so inespecficos e dependem da hiperviscosidade sangunea:
- Cianose
- Dificuldade Respiratria
- Tremores
- Ictercia
- Insuficincia Cardaca
- Convulses
- Trombose de veia renal
- Hipocalcemia e hipoglicemia
4 - QUADRO LABORATORIAL
Alm dos valores hemantimtricos acima relacionados, podemos encontrar
hiperbilirrubinemias, hipocalcemia, hippglicemia e trombocitopenia.
5 - TRATAMENTO
Em todos os casos de policitemia que esteja provocando sintomatologia, fazse substituio do sangue por SORO FISIOLGICO a 0,9% usando-se VEIAS
126
Volume de troca =
(ml)
Htco = Hematcrito
HTCO desejado = usar 50%
Volemia = PESO (Kg) x 80 ml/kg
127
TRANSFUSO DE CONCENTRADO DE
HEMCIAS EM RN PT
Medir hematcrito de hemoglobina do RN na admisso UTI-Neonatal
CRITRIOS RESTRITOS DE INDICAO DE TRANSFUSO SANGUNEA EM
RECM-NASCIDOS
Referncia
Melo, AMAGP & Vaz, FAC. Anemia da prematuridade. In: Vaz, FAC; Diniz, EMA;
Ceccon, MEJR; Krebs, VLJ. Pedaitria - Instituto da Criana, Hospital das Clnicas:
NEONATOLOGIA. 1a ed, Manole, So Paulo, 2011: pp. 262 - 275.
128
TRANSFUSO DE PLAQUETAS NO
PERODO NEONATAL
Indicaes
Blanchette VS, Hume H, Levy GJ, e cols. AJDC, 1991: 145: 787
1. RN prematuro (< 37 semanas):
Plaquetas < 30.000/mm3 em criana estval
Plaqueta < 50.000/mm3 em criana doente
2. Todos os outros RNs
Plaquetas < 20.000/mm3
Plaquetas < 50.000/mm3 com sangramento ativo e ou necessidade de
procedimento invasivo
Plaquetas < 100.000/mm3 com sangramento ativo + CIVD ou outras desordens
de coagulao
Sangramento com defeito qualitativo de plaquetas e marcado prolongamento
do tempo de sangramento, qualquer que seja a contagem de plaquetas
Cirurgia com circulao extra-corprea com sangramento excessivo e
inexplicado, qualquer que seja a contagem de plaquetas
Concentrado de plaquetas - 10 ml/Kg a 20 ml/Kg, em no mximo 2 horas
(deveriam ser irradiadas com 1500 a 3200 rads pela presena de
aproximadamente 107 leuccitos/mm3 risco de DECH doena do enxerto
contra hospedeiro)
S administrar em VEIA PERIFRICA para evitar fenmenos trombo-emblicos
Repetir contagem de plaquetas uma hora depois. Se no aumentar indica
presena de destruio de plaquetas
Uso do fator estimulante de colnia de Granulcitos - rhG-CSF
Dose - 10 mg/Kg, uma vez por dia, por trs dias consecutivos, EV ou SC
Na administrao EV no diluir em SF, no utilizar concentraes inferiores a 2
mg/ml e se concentrao for inferior a 15 mg/ml, adicionar 0,2% de albumina
(2mg/ml). Correr em pelo menos meia hora.
129
OFTALMIA NEONATAL
Conceito
Oftalmia neonatal definida como uma conjuntivite purulenta do recm-nascido,
no primeiro ms de vida, usualmente contrada durante o seu nascimento, a partir
do contato com secrees genitais maternas contaminadas. A oftalmia neonatal
pode levar cegueira, especialmente quando causada pela N. gonorrhoeae.
Etiologia e Epidemiologia
Os agentes etiolgicos mais importantes so: Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia
trachomatis. A freqncia relativa de infeces com os dois agentes depende da
prevalncia dessas infeces em gestantes, e do uso da profilaxia ocular logo
aps o nascimento, a qual efetiva contra N. gonorrhoeae, mas freqentemente
no o contra C. trachomatis.
Se a me estiver infectada, por ocasio do parto vaginal, o risco de transmisso
para o recm-nascido est entre 30 e 50%, tanto para N. gonorrhoeae como para
C. trachomatis.
Estima-se que, nos pases em desenvolvimento, a incidncia de oftalmia neonatal
gonoccica varie entre 5 e 50 por 1.000 nascidos vivos, enquanto a incidncia de
conjuntivite por clamdia, a qual provoca menos sintomas, provavelmente a
mesma. Em pases industrializados, taxas de incidncia de oftalmia neonatal
gonoccica variam entre 0,1 e 0,6 por 1.000 nascidos vivos, e para conjuntivite
por clamdia entre 5 e 60 por 1.000 nascidos vivos.
Quadro clnico
Geralmente o recm-nascido trazido ao servio de sade por causa de eritema
e edemaciamento das plpebras, e/ou existncia de secreo nos olhos.
Conjuntivite severa que se desenvolva na primeira semana de vida , mais
provavelmente, de origem gonoccica. A conjuntivite por clamdia bem menos
severa, e o seu perodo de incubao varia de 5 a 14 dias.
Os achados objetivos incluem:
Diagnstico laboratorial
O uso do esfregao corado de exsudato conjuntival para detectar diplococos
intracelulares, fornece um mtodo de diagnstico da oftalmia neonatal gonoccica
altamente sensvel e especfico. O uso do corante Giemsa em clulas epiteliais da
130
Observaes:
132
SFILIS CONGNITA
CONCEITO
A Sfilis Congnita conseqncia da disseminao do Treponema pallidum pela
corrente sangnea, transmitido pela gestante para o seu beb. A infeco pode
ocorrer em qualquer fase da gravidez, e o risco maior para as mulheres com
sfilis primria ou secundria.
As conseqncias da sfilis materna sem tratamento incluem abortamento,
natimortalidade, nascimento prematuro, recm-nascido com sinais clnicos de
Sfilis Congnita ou, mais freqentemente, beb aparentemente saudvel que
desenvolve sinais clnicos posteriormente.
LEMBRETES
FORMAS CLNICAS
Na Sfilis Congnita Precoce, os sinais e sintomas surgem at os 2 anos de
vida: baixo peso; coriza serossanguinolenta; obstruo nasal; prematuridade;
133
EXAMES COMPLEMENTARES
A Sorologia no-Treponmica (VDRL e RPR) indicada para o diagnstico e
seguimento teraputico. O teste pode permanecer reagente por longos perodos,
mesmo aps a cura da infeco, mas apresenta tendncia a queda progressiva
nas titulaes, at sua negativao. O recm-nascido no infectado pode
apresentar anticorpos maternos transferidos atravs da placenta e, neste caso, o
teste ser reagente at o sexto ms de vida, aproximadamente.
Sorologia treponmica (FTA-Abs, TPHA, ELISA) so testes teis na excluso
de resultados de VDRL falsos-positivos. O FTA-Abs/IgG, quando reagente em
material do recm-nascido, no significa infeco pr-natal, pois os anticorpos
IgG maternos ultrapassam a barreira placentria. O FTA-Abs/IgM, por sua vez,
no ultrapassa a barreira placentria, significando, quando reagente no material
do recm-nascido, infeco fetal. Porm, tem baixa sensibilidade, podendo
resultar em exames falsos-negativos. Em geral, os testes treponmicos
permanecem reagentes por toda a vida, mesmo aps a cura da infeco, contraindicando seu uso para acompanhamento. Testes treponmicos reagentes em
crianas maiores de 18 meses confirmam a infeco.
O Raio-X de Ossos Longos demonstra alteraes sseas compatveis com
periostite, ostete e osteocondrite
O Exame do lquido cfalo-raquidiano (LCR) necessrio para detectar ou
afastar a neurossfilis. Alteraes na contagem de linfcitos (>25 leuccitos/mm3);
e na dosagem de protenas (>100 mg/dl) do recm-nascido (aps o perodo
neonatal, os valores so > 5 leuccitos e > 40 mg/dL, respectivamente)
associados ou no com VDRL reagente, definem o quadro.
134
PEVENO E CONTROLE
Antes da Gravidez
Preveno da sfilis entre a populao-geral:
Realizar VDRL ou RPR em amostra de sangue perifrico dos recmnascidos cujas mes apresentaram VDRL reagente na gestao ou parto;
ou em caso de suspeita clnica de sfilis congnita;
Tratamento imediato dos casos detectados;
Notificao e investigao dos casos detectados, incluindo os natimortos
ou aborto por sfilis.
MANEJO CLNICO
No Perodo Neonatal
vezes por dia (se tiver menos de 1 semana de vida); ou 3 vezes (se
tiver mais de 1 semana de vida), por 14 dias;
o
Recomenda-se o acompanhamento
audiolgico semestral;
oftalmolgico,
neurolgico
137
LEMBRETES
MANEJO ADEQUADO DO RECM-NASCIDO
TODA gestante deve ralizar VDRL na gestao ou ps-parto imedito.
Realizar VDRL em amostra do sangue perifrico de todos os RN cujas
mes apresentaram teste no treponmico reagente na gestao ou no
parto, independente da titulao observada;
Realizar VDRL em amostra do sangue perifrico de todos os RN com
suspeita clnica de sfilis congnita.
Iniciar tratamento imediato dos casos de sfilis congnita detectados.
Notificar e investigar os casos de sfilis congnita detectados, incluindo
os de natimortos por sfilis (todo caso de feto morto aps 20 semanas de
gestao ou com peso maior que 500g, cuja me, portadora de sfilis,
no foi tratada ou foi inadequadamente tratada).
Apesar do FTA-ABS ter maior sensibilidade e especificidade, tornandose positivo mais cedo que o VDRL, ele tambm pode ser negativo no
incio da doena ativa;
FTA-ABS IgM tambm apresenta resultados falso (+), embora num
nmero bem menor de casos (o RN pode produzir IgM anti-IgG de
origem materna, o chamado fator reumatide, responsvel pela falsa
reao do FTA-ABS IgM).
NA AVALIAO PROPEDUTICA
1. Estudo radiolgico:
O desenvolvimento sseo o mais frequente na sfilis congnita. Tende a
ser mltiplo e simtrico.
As leses incluem: osteocondrite metaepifisria com irregularidade,
serrilhamento e s vezes, formao em taa da extremidade metafisria;
osteomielite e priostite com espessamento do peristeo.
So mais frequentes nos ossos longos, mas tambm podem ocorrer no
crnio, vrtebras e costelas.
138
139
AIDS PERINATAL
HIV
Infeco causada por retrovrus de RNA o HIV tipo 1 e mais raramente, pelo
HIV tipo 2 (frica Ocidental).
Perodo de incubao idade mdia de incio dos sintomas de 12 a 18 meses.
TRANSMISSO VERTICAL
Antes do uso de anti-retrovirais TV variava de 13% (Europa) a 60%
(frica)
Infeco fetal pelo HIV poder ocorrer desde o 1o trimestre de gestao,
mas 92% das crianas so infectadas nos 2 ltimos meses de
gestao, com 65% sendo infectadas no perodo intra-parto (Estudo
colaborativo Francs, Am. J. Epidemiol. 1995; 142: 1330)
Amamentao o risco de TV de 14 a 29% (Lancet, 1992; 340: 585)
1994 Resultados do Protocolo 076 = AZT VO para a gestante a partir
da 14a semana, EV no intra-parto, VO para o RN + no
amamentao reduo da TV em 67,5% (Connor EM e cols. N.
Eng. J. Med 1994; 331: 1173)
Esquema simplificado, avaliado na Tailndia AZT VO para a gestante
a partir da 36a semana e VO no parto + no amamentao
reduo da TV em 50% (Schaffer N e cols. Lancet 1999; 331: 773)
Oferecer
141
142
Varicela
Herpesvirus varicellae
Grupo herpes Herpes simples 1 e 2, CMV, Epstein-barr, Varicela-Zoster,
Hespesvrus tipo 6.
Crianas infectadas in tero e sem a passagem de anticorpos tem risco de
doena severa com elevada mortalidade.
Assim se o parto ocorre at 5 dias depois(ou seja 5 dias antes do
parto) do rash ou o rash materno surge at 2 dias depois do parto, o
RN deve receber imunoglobulina especfica para varicela-zoster
(VZIG).
Me e beb devem ser separados e isolados isolamento respiratrio,
at desaparecimento de vesculas.
O perodo de incubao de 10 dias. A criana em geral desenvolver a doena
com 5 a 10 dias de idade. A transmissibilidade ocorre at que todas as leses
estejam na fase de crosta. Assim as pessoas susceptveis devem manter
isolamento respiratrio por 10 a 21 dias depois da exposio.
Tratamento da crianas doentes aciclovir.
RNs expostos varicela zoster, filhos de mes susceptveis tambm devem
receber VZIG, embora a morbidade nestes casos seja menor.
Hepatite
A transmisso perinatal do VHB prevenvel em 95% dos filhos de me HbsAg +.
Crianas congnitamente infectadas desenvolvem na maioria das vezes hepatite
crnica, cirrose heptica e hepato-carcinoma.
Logo aps nascimento banho com remoo de secrees + aspirao gstrica
delicada.
143
Imunoprofilaxia:
Dose inicial da vacina, 0,5 ml, IM em msculo vasto-lateral da coxa, nas
primeiras 12 horas de vida.
Gama-globulina especfica HBIG 0,5 ml, IM em local diferente, ao
mesmo tempo.
Amamentao permitida.
CMV
2% das gestantes susceptveis desenvolvem doena na gestao e destas, 40%
transmitem o CMV para seus filhos durante a gestao. Dos RNS infectados,
90% so assintomticos ao nascimento.
Ganciclovir ou foscarnet eficcia ainda no estabelecida.
Rubola
Preveno vacinao de mulheres susceptveis.
Vacinao com 15 meses de idade e ...
EUA: revacinao em escolares + revacinao de mulheres em idade frtil
susceptveis (ttulos no protetores);
Brasil: Revacinao entre 12 e 49 anos + revacinao da purpera ou ps
aborto de mulheres susceptveis.
Vacina - vrus atenuado no deve ser dada durante gestao.
Gestantes identificadas como susceptveis devem ser encaminhadas para
vacinao. Essa vacinao deve ser retardada a 6 meses ps-parto relatos de
Artropatia (?)
144
Toxoplasmose
Toxoplasma gondii
Infeco do homem ocorre primariamente pela ingesto de gua, verduras,
vegetais crus e frutas contendo oocistos ou carnes contendo cistos boi, porco
ou galinha, ovos infectados crs; Pelas mos contaminadas com oocistos.
Infeco vertical
Diagnstico:
Pesquisa de antgenos LCR, urina, sangue, lquido amnitico dificuldade para
obteno dos testes.
Sorolgico
Sabin Feldman teste com antgeno de T. gondii vivo, praticamente em
desuso
Testes com antgenos mortos imunofluorescncia indireta, ELISA,
hemaglutinao indireta.
Ig M por IF ou ELISA possibilidade de falso positivo pela presena de fator
reumatide; ISAGA (immunosorbent agglutination assay) ou Ig M ELISA DS
(duplo sanduche) - menor possibilidade de falso positivo. Ig M por IF menos
sensvel que ELISA-DS e ISAGA, e est positivo em somente 60 a 70% das
gestantes com infeco aguda e em 25 a 50% das crianas congenitamente
infectadas.
Ig G surgem precocemente, pico de ttulos com 2 meses de infeco com
declnio a aprtir da. A avidez da Ig G tambm pode ser avaliada. Avidez > 20%,
est relacionada a infeco h mais de 20 semanas. Quanto maior a avidez, mais
antiga a infeco. Assim o ideal sorologia para Toxo, Ig G associado ao teste
de avidez da Ig G no primeiro trimestre.
Teste de avidez = baixa avidez indica infeco recente / avidez alta embora seja
mais freqente na ineco tardia, pode ser vista tambm na infeco recente.
Assim alta avidez no exclui possibilidade de infeco recente.
No RN - IgM ELISA ou ISAGA
Preveno
Preveno da infeco na gestao
1. No ingerir carnes ou ovos mal cozidos;
2. Evitar tocar mucosas com as mos enquanto manipula carne
crua;
3. Lavar superfcies que entraram em contato com a carne crua;
4. Lavar frutas, verduras e legumes antes de consumi-los;
5. Eviatr contato com material potencialmente contaminado com
fezes de gato;
145
147
CONDUTA
FENTE
AO
RECM-NASCIDO
ASSINTOMTICO
AO
NASCIMENTO:
Meningite tuberculosa:
148
BIBLIOGRAFIA:
Manual de Normas para Controle da Tuberculose, Ministrio da Sade, Diviso Nacional de Pneumologia Sanitria, 3
edio revisada, 1988. Braslia, Centro de Documentao do Ministrio da Sade.37 pp.
Controle da Tuberculose - Uma proposta de Integrao Ensino-Servio. Ministrio da Sade, Diviso Nacional de
Pneumologia Sanitria, 2 edio, 1989. Rio de Janeiro - Campanha Nacional Contra a Tuberculose/Ncleo de
Tecnologia Educacional para a Sade - UFRJ.102 pp.
BEITZKE, H. - Ueber die angeborene tuberkuloese infektion. Ergeb. Gesamten. Tuberkuloseforsch, 7 : 1 - 30, 1935 /
apud / SMITH, M.H.D. & TEELE, D.W. - Tuberculosis. In REMINGTON & KLEIN (eds) - Infections diseases of
the fetus and newborn infant. p. 834 - 847. 3rd. edition, W. B. Saunders Company, Philadelphia, 1990.
HAGEMAN, J.; SHULMAN, S.; SCHREIBER, M. et al. - Congenital tuberculosis: critical reappraisal of clinical findings
and diagnostic procedures. Pediatrics, 66: 980 - 984, 1980.
HUGHESDON,M.R. - Congenital tuberculosis. Arc. Dis. Child., 21:121 - 139, 1946.
SANT'ANNA, C.C. & BETHLEM, N. - Tuberculose na Infncia. 2 edio. Editora Cultura Mdica. Rio de Janeiro, 1988,
126 pp.
149
1. CLNICO:
O quadro clnico varivel e se superpe com o de outras infeces
congnitas e at com o de doena hemoltica perinatal. s vezes a criana
infectada se encontra assintomtica no perodo neonatal. Assim, importante a
identificao do grupo de risco para doena de Chagas Congnita (Tabela 1).
Tabela 1 - Grupos de risco para infeco chagsica congnita
1. Recm-nascidos prematuros, pequenos para a idade gestacional ou com
quadro clnico de infeco congnita, filhos de mulheres procedentes ou
residentes em rea endmica para doena de Chagas e/ou transfundidas no
passado, mesmo que assintomticas.
2. Filhos de mulheres com infeco chagsica, inclusive assintomticas.
3. Crianas amamentadas em me chagsica, ou que tiveram contato com
triatomneos ou que receberam transfuso de sangue ou de hemoderivados.
2. LABORATORIAL:
Hemograma + Plaquetas + Reticulcitos;
Protenas totais e fraes (pode haver hipoalbuminemia);
Enzimas hepticas e bilirrubinas;
Rx de crnio, trax e ossos longos - pode haver metafisite e calcificaes
intracranianas;
Puno lombar (incluindo solicitao de pesquisa de parasitas e de anticorpos
anti-T. cruzi no lquor);
Fundoscopia;
ECG e EEG.
Ultra-sonografia de crnio (possibilidade de hidrocefalia);
Nas crianas menores de seis meses de idade imprescindvel o
diagnstico parasitolgico, uma vez que reaes sorolgicas positivas podem
apenas refletir passagem passiva de anticorpos maternos.
a) - Pesquisa do parasita no sangue:
- A fresco;
- Em esfregao corado;
- Em gota espessa;
- Em creme leucocitrio (colher microhematcrito e centrifugar por um
minuto analisar a camada leucocitria).
151
152
153
DOSE DE
FERRO
ELEMENTAR
INCIO DA
TRMINO DA
SUPLEMENTAO SUPLEMENTAO
2000 - 2500 g
2 mg/Kg/dia
6 semanas
6 meses
1500 - 2000 g
2 mg/Kg/dia
30 dias
12 meses
1000 - 1500 g
3 mg/Kg/dia
30 dias
12 meses
< 1000 g
4 mg/Kg/dia
30 dias
12 meses
Controles laboratoriais:
Valores de referncia:
Saturao de transferrina: Manter > 16%
Ferritina - Manter entre 50 e 200 /l
Observaes:
A suplementao de ferro tambm recomendada em RN submetido a
mltiplas transfuses
Deveros er realizados controles laboratoriais perodicos - com 40
semanas de idade corrigida, com 6 meses de idade, 12 meses de idade e,
a partir da, a cada 6 meses at 2 anos e a cada ano at 5 anos de idade.
Bibiografia:
Berglund S, Westrup B, Domellf M. Iron supplements reduce the risk of iron
deficiency anemia in marginally low birth weight infants. Pediatrics. 2010
Oct;126(4):e874-83
Santos AMN & Cunha DHF. Anemia no recm-nascido pr-termo. In Segre,
Costa, Lippi (eds): Perinatologia, 2a ed., So Paulo, Sarvier, 2009, p. 682.
Melo, AMAGP & Vaz, FAC. Anemia da prematuridade. In: Vaz, FAC; Diniz, EMA;
Ceccon, MEJR; Krebs, VLJ. Pedaitria - Instituto da Criana, Hospital das Clnicas:
NEONATOLOGIA. 1a ed, Manole, So Paulo, 2011: pp. 262 - 275.
154
P 90%
P 30mg/kg/d
Quem?
Todo RN nascido com IG < MENOR DE 32 sem (Peso de
nascimento < 1500 GRAMAS).
Quando?
Primeira avaliao na 3a semana de vida, seguida por avaliaes
15/15 dias at alta da UTI ou 40 semanas de idade corrigida.
Como?
Dosar Clcio e Fsforo sanguneo e urinrio e Fosfatase Alcalina
sangunea, esteja o RN em alimentao parenteral ou enteral.
155
Dosagens bioqumicas:
CONDUTA
156
157
Alteraes radiolgicas
Densitometria
- fton absoro
- fton absoro dual
SEGUIMENTO PS-ALTA
Repetir avaliao bioqumica a cada 21/21 dias at 40 sem de idade psconcepcional e, seguindo depois dosegem de Ca, P e fosfatase alcalina
sangunea mensalmente at 48 sem de idade corrigida.
FRMULAS:
1 Fosfato Tricalcico a 12,5% - (xarope) = 1ml = 50 mg de Ca++ e
25 mg de Fsforo (P)
2 Pr Nan: 100ml = 70 mg de Ca++ e 46 mg de P
3 FM 85: 5 gramas de p = 51 mg de Ca++ e 34 mg de P
4 Leite Humano: 100 ml = 24 mg de Ca++ e 14 mg de P
158
RETINOPATIA DA PREMATURIDADE
Essa doena conhecida desde 1942, a principal causa de cegueira infantil nos
EUA com vrios trabalhos ainda em curso para melhor elucidao de sua
etiologia e fisiopatologia.
FATORES DE RISCO
a) Peso ao nascimento = especialmente abaixo de 1.250g
Relacionamos abaixo a incidncia por PN:
= 89% dos RN com PN < 900g (Flymn-1987)
= 72% dos RN com PN < 1000g (Reiner-1985)
= 10% dos RN com PN > 1.500 (Reiner-1985)
b) Idade Gestacional = menor que 36 sem de IG
c) Uso de Oxigenioterapia
d) Outros Fatores = deficincia de vitamina E, transfuses sangneas,
hipercapnia, hemorragia intra-ventricular e apnias recorrentes.
CLASSIFICAO:
A retinopatia da prematuridade, classificada de acordo com a localizao,
extenso e gravidade da doena.
LOCALIZAO: A retina dividida em 3 zonas:
Zona I Zona interna, rea correspondente a um crculo cujo raio mede duas
vezes a distncia do centro do disco ptico ao centro da mcula, centrado
na papila;
Zona II Zona mdia, rea que se estende da margem externa da zona I at o
limite interno de um crculo cujo raio a distncia do centro da papila ora
serrata I nasal e o equador do lado temporal;
Zona III Zona externa, estende-se da margem externa da zona 2 at a ora
serrata do lado temporal em forma de um crescente.
159
Figura 2 - Diagrama da retina demonstrando a presena de ROP limiar em AO. Linha fina
representando ROP 1 e 2 e linha mais espessa, ROP 3
SEGUIMENTO
Marcar as avaliaes para o Ambulatrio de Oftalmologia - Dr. EDUARDO
CUIABANO, de acordo com a orientao feita na avaliao pr-alta, e/ou:
a) RN com PN < 1.250g =
161
1) SBP - Sociedade Brasileira de Pediatria. Manual de Follow up. [citado 2 jan 2006].
Disponvelem:http://www.sbp.com.br/show_item2cfm?id_categoria=24&id_detalh
e=516&tipo=5.
2) Lopes SMB & Lopes JMA. Follow up do Recm-Nascido de Alto Risco. Rio de
Janeiro:Medsi; 1999.
163
ASSISTNCIA VENTILATRIA
PRINCPIOS FISIOLGICOS
} }
CAPAC.
VITAL
}VT
CRF
CAPAC.
PULM.
TOTAL
} Vol. Res.
1 . COMPLACNCIA PULMONAR
Complacncia (L/cmH20) =
volume (L) .
presso (cmH20)
2 . RESISTNCIA
R = P1 - P2/V
P1 - P2 = Gradiente de presso
V = Volume por unidade de tempo
164
3. CONSTANTE DE TEMPO
CT = C x R
100
99%
95%
80
98%
86%
60
63%
40
20
0
2
3
4
5
Constante de Tempo
Tempo
165
CPAP : - Nasal
- Traqueal
# Fluxo de 4 - 6 l/min
# Presso 4 a 6
mmHg
# FiO2 de 60%
cmH2O
Objetivo PaO2 50 - 70
FiO2 80%
CPAP 8 10 cmH2O
IPPB
DESMAME
FiO2
1 - 60%
3 - 40%
4 - 30%
Presso
2-4-5
4-2-3
6 - Suspender
CPAP HOOD (FIO2 de 35 - 40 %)
Frequncia
2 - Captao de O2
* Depende da Presso Mdia em Vias Areas
166
2
30
20
1
5
10
IPPB / IMV
Pulmes
Normais
10 - 18
23
D.M.H.
< 1.500g
18 - 20
46
> 1.500g
20 - 30
48
Hipertenso
Pulmonar
20 - 60
4 10
30 - 40
20 100
1:1
1:1 1:3
1,0
0,6 1,0
4-8
4 - 10
por perodos curtos de 2- 3
167
ESTABILIZAO INICIAL
GASOMETRIA (1 - 2h )
PaO2
< 50
FiO2
Peep
(se PCO2
ou PIP ou
FR)
50 - 80
Aguardar
GASO
45 - 65
Aguardar GASO
1-2h
PaCO2
> 80
FiO2 5%
por vez at
FiO2 40%
Peep 1 cm
H2O/vez
> 65
FR ou PIP
GASO em 20
35 - 45
PIP
1cmH2O
por vez
at 12
cmH2O
FR at
5 a 10 cpm
< 35
PIP em
2 cm H2O
GASO
COLOCAR NO HOOD COM FiO2 10% ACIMA DA FiO2 COM A QUAL ESTAVA
ANTES DE SER EXTUBADO
168
169
Bibliografia
Miyoshi, MH. Assistncia Ventilatria. In Segre, CAM; Costa, HPF; Lippi, UG. Perinatologia - Fundamentos e
prticas. 2a ed. Sarvier, So Paulo, 2009. p. 651 - 662.
MacKendrick, W; Slotarki, K; Casserly, G; Hawkins, HS; Hageman, JR. Pulmonary Care. In Goldsmith
Karotkin. Assisted Ventilation of the Neonate. 5th ed. Elsevier, Saunders. St Louis, Missouri. 2011.
pp. 107 - 125.
170
Luvas estreis
Mscara
Gaze
Clorexidine a 0.5%
ou
soro
TCNICA
a. Primeiro passo e determinar quanto do cateter dever ser introduzido
medida umbigo-ombro avaliao do grfico.
b. Preparao do local de insero do cateter: assepsia da pele ao redor e
do coto umbilical com lcool a 70% (coto cortado a cerca de 1,5 cm da
pele).
c. O coto estabilizado com frceps iris e cogulos visveis so removidos
com pina.
d. O cateter ento preenchido com soro fisiolgico 0,9% conectado a
torneira de trs vias, fechada aps preenchimento de todo cater.
e. O cateter ento inserido na veia umbilical gentilmente, em direo
ceflica, enquanto se traciona ligeiramente o coto com pina em direo
caudal.
f. Inserir at a medida planejada e a testar fluxo e refluxo de sangue pelo
cateter.
g. No ponto em que houver bom fluxo-refluxo, fixar o cater e radiografar.
171
Artria umbilical
alta
baixa
5,0
9,0
5,7
10
5,5
10,5
6,5
11
6,3
11,5
7,2
12
7,0
13,0
8,0
13
7,8
14,0
8,5
14
8,5
15,0
9,5
15
9,3
16,5
10,0
16
10,0
17,5
10,5
17
11,0
19,0
11,5
18
12,0
20,0
12,5
(cm)
Veia umbilical
172
173
ACIDOSE METABLICA
Trs mecanismos regulam a quantidade ideal de ons hidrogncio nos lquidos intra
e extracelular, objetivando manter o pH sanguneo entre 7,35 e 7,45:
Mecanismo qumico - sistema tampo;
Mecanismo respiratrio, de ao rpida, eliminando ou retendo CO2, de
acordo com o caso;
Mecanuismo renal, de ao mais lenta, com reabsoro ou eliminao de
bicarnonato (HCO3), de acordo com a situao.
Acidemia = pH sanguneo < 7,35
Alcalemia = pH sanguneo > 7.45
ACIDOSE METABLICA
Resulta da perda excessiva de bicarbonato (diaria, perda excessiva de secrees
gastrointestinais, derivao urinria, inibidores da anidrase carbnica) ou da
reteno de cidos, por adio - cetoacidose diabtica, erro inato de metabolismo
(EIM), administrao de cidos, ou por no eliminao - acidose tubular renal,
insuficincia renal.
Para diferenciar causa, calcular ANION GAP (AG):
AG = (NA + k) - (cL + hco3)
Valor normal: 5 a 15 mEq/L, em mdia: 12 mEq/L
AG acmulo de cidos fortes - cido lctico, cetoacidose diabtica, intoxicao
por salicilatos, EIM.
AG normal perda de bicarbonato, hipercloremia.
lembrar que acidose tubular renal frequente em prematuros abaixo de 32 semanas
de idade gestacional.
Lembrar tambm que:
HCO3 + H+ = H2O + CO2
Assim, com a administrao de bicarbonato de sdio h produo de CO 2.
Por isso, necessrio ventilao eficaz para, com a adminstrao de bicarbonato
corrigir acidose.
TRATAMENTO
Correo da causa etiolgica.
174
Administrao de bicarbonato
Indicao de correo com bicarbonato = pH < 7,1 ou HCO3 < 10 mEq/L
Lembrar que o uso de bicarbonato em RN prematuro aumenta muito o risco de
hemorragia intra-craniana.
Frmulas para clculo:
mEq de HCO3 = Peso (Kg) x 0,3 x (HCO3 encontrado - HCO3 desejado)
(Equao de Mellemgaard e Astrup)
175
176
ANEXOS
( Peso( kg ) X 4) 9
SC
100
Sites com clculo j estabelecido:
http://boasaude.uol.com.br/tools/superficie-corporal/
Frmulas comumente utilizadas na avaliao renal:
Clearance de Cr estimado:
CrCl (ml/min/1,73m2) = K x Comprimento (cm)
CrPlasmtica
K = 0,34 para RN 34 semanas e 0,44 para RN > 35 semanas
Clearance de Cr:
CrCl (ml/min/1,73m2) = CrU x VolU x 1,73
CrP x SC
VolU = volume urinrio
CrP = Creatinina plasmtica
CrU = Creatinina urinria
SC = superfcie corprea
DOSE
0,1 ml/kg sol.1/10.000
1g/kg
1 mg
15 mg/kg/dia
0,01 mg/kg/dose
Ataque 5 mg/kg/dose
Manuteno 1 mg/kg/dose
VIA DE
ADMINISTRAO
EV ou Intracardaca
EV diludo a 1/4
IM
IM
EV
EV
N DE VEZES
-/-/3/3 dias
2
-/3
178
DOSE
5 - 10 mg/kg/dia
-/-
2
2
3
3
3-4x
2
3
4
4
At vrias
4
3
2-3
2-3
3x
1x
VIA DE
ADMINISTRAO
IM
VO
IM
N DE VEZES
IV (equipo) IM
2x
IV
VO
Uso contnuo na
HV
4x diludo em
leite ou gua
4-6
3x
4x
3 doses (1/2
inicial + 1/4 +
1/4)
-/-/4-6
IV
IV
VO, IM, OU EV
IV
Anestesia local
Uso tpico
IM
EV 30 - 60 mn
EV
Tpico
2 - 3x
2x
1 -6x
Pode repetir em
15 min
3 - 4x
179
Nistatina suspenso
DROGA
Prednisona
Rifampicina colrio (Rifocina)
Sulfadiazina
Sulfametoxipiridazina
Violeta Genciana
DOSE
1 - 3 mg/kg/dia
-/100 mg/kg/dia
Soluo aquosa 2%
Soluo aquosa 1 %
Polivitamnicos (A, B, C, D, E, Prematuro - 10 - 12 gotas/dia
etc.)
DAPTA 12 ou PROTOVIT
VO
VO
2 - 3x
4x
VO
IV, IM
IV, IM
3 - 4x
2x
3x
IM, IV
IM, IV
2x
3x
Tpico
VO
3 - 4x
1
VIA DE
ADMINISTRAO
VO
Uso tpico ocular
VO
N DE VEZES
Pele
Boca
VO
2x
2x
2x
Uso tpico
VO
IV
VO
IV
VO
IV
IV
VO
VO
IV
Higienizao
VO
IV
VO
IV
VO
IV
IM
IM
-/Cada 3 dias
2x
-/2x
-/1x
1x
4
-/4x
Vaselina lquida
Vitamina A
Vitamina B1
Vitamina B2
Vitamina B6
(ADERMINA ampolas)
Vitamina B12
Vitamina C
Vitamina D
Vitamina K (KANAKION)
180